Toxina Botulínica

Sesión de DoctoradoCurso 2010-2011

Javier Gutiérrez Santamaría

Índice de la sesión

Introducción.Características de la toxina botulínica.Tratamiento región superior de la cara.Tratamiento región media e inferior de la cara.Tratamiento región cervical.Otras usos terapéuticos. Síndrome de Frey.Complicaciones del tratamiento con toxina botulínica.

«Las arrugas sólo deben indicar el lugar que

ocuparon las sonrisas»

Mark Twain, 1897

Introducción

ETIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO FACIAL

- Recepción crónica de luz UV (escala de arrugas de Glogau)

- Ausencia de grasa subcutánea- Cambios en la expresión facial

(arrugas hiperdinámicas)- Pérdida elasticidad tejidos- Remodelación de estructuras óseas

subyacentes

Escala de arrugas de Glogau1

Tipo I: sin arrugas (20-30 a)

Tipo II: arrugas con el movimiento

( 30-40 a)

Tipo III: arrugas en reposo (>50 a)

Tipo IV: sólo arrugas (60-70 a)

Características de la toxina botulínica: recuerdo histórico

«Botulus»(gr) = salchicha. 1895 primer brote botulismo. Parálisis flácida progresClostridium botulinum ( PM Van Ermengem)Toxina R a agentes químicos suaves, muy S a calorProducida en alimentos con alta [sal]

1920 H. Sommer: aislamiento y desarrollo de toxina1946 E. Shantz: aislamiento tipo A ejército EEUU1949 Burguen: mecanismo acción1950 V. Brooks: uso médico1970 A. Scott: desarrollo (1973 primer artículo)1979 E. Shantz: «Botox» comercial2003: aprobación por la FDA para fines estéticos

Características de la toxina botulínica: fisiología

7 tipos diferentes de toxinas: A, B, C1, D, E, F, GTodas impiden liberación de acetilcolina en unión n-m: parálisis fláccidaToxina A: la + potente en el hombre Complejo de toxina+proteínas no tóxicas (s/t hemaglutininas), f(x) protectora pH del estómago

Aumento pH sanguíneo, disocia enlaces y libera toxina: acción sobre músculo estriado

Características de la toxina botulínica: fisiología

No lesiona nervio ni producción de AcColina: Altera estructura que transmite señal (SNARE prot)

Nervios autonómicos colinérgicos (sudor,nocicepción) también se ven afectados (< medida)

Debilidad muscular tras 2-4d. Parálisis total: 7-10d

Nuevos brotes nerviosos periféricos (en mismo lugar): 28d. 3m actividad transmisión normal.

Músculo recupera actividad normal entre 2 y 5 m post inyección

Inyecciones repetidas: cierta atrofia muscular: < dosis, > intervalo

Medición en unidades de actividad biológica murínica (PENSAR EN UNIDADES, NO EN VOLUMEN)

Dosis letal: 2800-3500u1u Botox (A) = 1u Myobloc (B)= 1u Dysport (A)BTX-B menor potencia que BTX-A: dosis 50-150 veces superior

1vial= 100u de toxina A liofilizada (5ng + NaCl+ Albúmina)

No R a toxina a dosis estéticas (sí en pacientes neurológicos): >p de Ac neutralizantes -> cambiar a BTX B

¡Almacén en frigorífico!

Reconstitución con soluc. salina estéril al 0.9% (OH benzílico al 0.9% disminuye dolor inyección)

Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución

Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución

Reconstitución: 1-10ml SF (no diferencias)Estudios: dilución 0.2-10u / 0.1ml: no diferencias en eficacia

A concentraciones menores, mayor difusión (más diluido)

Uso 4h tras reconstitución (mandato genérico FDA x esterilidad)

Controversia tiempo de eficacia: 12h / 1 sem / 4 sem

Desarrollo de Ac bloqueadores en f(x) de dosis/sesión e intervalo entre sesión (>300u a intervalos frecuentes)

Recomendaciones básicas de tratamiento

Conocer expectativas del paciente y explicar en qué consiste el tratamiento

Documentación fotográfica antes y después

Jeringuillas de insulina. Desechar aguja tras seis punciones

Inyección intramuscular siempre que sea posible

Se recomienda hallar una dilución y ser fiel a ella

Disminuye tono músculo puncionado. ¡Aumenta tono músculo adyacente!

Diferente dosificación por cada paciente

Tratamiento región superior cara

ARRUGAS DEL CEÑO:60-80u (varón) / 30-40u (mujer). Inyección SIEMPRE por encima reborde orbitarioVasos supratroclearesSe recomienda posición vertical x 2-3 h y fruncir

ceñoARRUGAS HORIZONTALES FRENTE:

Puntos inyección muy por encima de cejas!!Mujeres: 48u (mitad en frontal/mitad en depresores)

MODIFICAR FORMA CEJA/ ELEVACIÓN CEJA / ASIMETRÍA CEJAPATAS DE GALLO:

12-20u por lado. 4-7u por punción (2-4 puntos)Siempre laterales a línea vertical desde cantoPedir sonrisa amplia al paciente. Inyección SIN

sonrisaHematomas (inyección + superficial en esta zona)

Tratamiento región superior cara

4-6U 4-6U

5-10U

4-7U

Tratamiento región media e inferior cara

Arrugas 1/3 sup son hiperdinámicasArrugas 1/3 medio e inferior son diferentes: dinámicas y estáticas

ACTITUD MÁS CONSERVADORA. Dosis <. Cada 2-3m.

Pacientes han de recibir tratamiento combinado: relleno / exfoliación química / rejuvenecimiento láser

Arrugas periorales y surco nasogeniano: mejor relleno dérmico

ELSAN: su inyección provoca ligero alargamiento labial

Tratamiento región media e inferior cara

2-5U

1U

Tratamiento región cervical

Músculo platisma se hipertrofia: arrugas en bandasReposicionamiento graso a nivel submental y bajo platisma

Platisma3: 75% tipo I (fibras medias se separan suprahioideas). Tipo III no hay decusación (dos músculos independientes)

Dosis de 50-100u. 3-10u por punción.

Bandas delgadas responden a 15-20u. Gruesas hasta 30u.

También área escote (línea vertical, 3-4u, 6 punciones separadas 2cm)

Tratamiento región cervical

3-10U

Otros usos terapéuticosHIPERHIDROSIS

Primaria o idiopática: axilas, palmas m/p, caraSecundaria: localizada o generalizada

Glándulas ecrinas: planta pie y frente>palmas manos y mejillas

SNSimpático, usanco AcCo como nt

Glándulas apocrinas: axila y región urogenital

Axila: 50u/axila, intradérmico, espacio 1-2cmPalmas manos: 100-200u/palma. 2u cada 2cm, intradérmicoPlantas pie:similar a manos. Necesaria A.local/troncularFacial: sd Frey (sd auriculotemporal)

Síndrome de Frey

Regeneración aberrante de fibras PS secretomotoras de glándulas sudoríparas entre pVII y ramas del n.Auriculotemporal o Auricular Mayor

Sudoración, eritema y/o flushing tras ingesta

Post-parotidectomía / traumatismo / absceso parotídeo / fractura condilar, trastorno autonómico DM, simpatectomía, HVZ

Sd Frey: 38-97.6% parotidectomías4 (según test de Minor).

Incidencia clínica << (aunque a largo plazo sí)

Tratamientos propuestos: - Botox- IQ: colgajo fascia temporoparietal / platisma- fascia ECM/ SMAS / dermis alogénica

Test de Minor

Test del yodo-almidón Sirve para delimitar las zonas que deberán tratarse

Pasos: 1. Secar la zona con alcohol o por aire caliente 2. Pintar con alcohol yodado o povidona yodada y

secar 3. Aplicar polvos de almidón 4. Esperar un tiempo prudencial para que el

paciente vuelva a sudar. Al contacto con el sudor, el almidón se vuelve azul oscuro/azul-morado

5. Con un rotulador de quirófano o violeta de genciana, delimitar la zona que va a tratarse.

Técnica de inyección

Punción intradérmica

Separación mínima de 1cm entre punciones (cuadrícula)

Dilución usada: 2.5 U/0.1ml. 2-4u por punción5

Dosis requerida para denervación se relaciona con el área afectada

Normalmente se inyectan unas 25-30u por sesión

A repetir sesiones en función de necesidad

Otros usos terapéuticos

DOLOR Y CEFALEAInhibe liberación de sustancia P, nt mediador

del dolor en neuralgia post-herpéticaInhibe liberación Péptido Relacionado con el

Gen de la Calcitonina

Uso en: CefaleaCicatrices dolorosasNeuralgia post-herpéticaDistrofia simpática refleja (dolor difuso,

pérdida funcional y disfunción autonómica)

Otros usos terapéuticos

ASIMETRÍAS FACIALES

Lesión nervio facial (s/t rama frontal y algo la marginal)

Hiperfunción muscular funcional

Hipertrofia maseterina

DISTONÍAS MUSCULARES Blefaroespasmo, parálisis cerebral, tortícolis espasmódica,…

Complicaciones del tratamiento con TxB

CONTRAINDICACIONES

Absolutas: hipersensibilidad (reacción alérgica)

Infección zona a inyectar

Alteraciones neuromusculares (miastenia gravis, Eaton-Lambert,…) ni neuropatías motoras periféricas

Relativas: Embarazo y lactancia (no estudios)

Alteraciones inflamatorias de la piel Edad >75 años (seguridad no estudiada)

Fcos: aminoglucósidos, -Colinesterasa, succCo, curare, sulfato magnésico, quinidina, bloq canales Ca, lincosamidas, polimixinas,…(interfieren en unión n-m)

Complicaciones del tratamiento con TxB

A dosis estéticas, son raras.

Dolor, edema, eritema, hematoma en punto de inyección

Anafilaxia

Cefalea, síntomas similares a gripe, náuseas,…

Resultado estético no aceptable por técnica inadecuada o difusión.

- Frente: ptosis de la ceja/palpebral- Región interciliar: ptosis párpado superior- Área periocular: hematoma! Diplopia, ptosis párpado - Región media e inferior: ptosis labial, asimetría labio

inf- Cuello: disfagia, cambio tono voz, debilidad flex

cervical

Bibliografía1. Glogau RG. Chemical peeling and aging skin. J

Geriatr Der 1994; 2 (1): 5-102. Carruthers A, Carruthers J. Toxina botulínica. 1º

edición. Canadá: Elsevier; 2005. 3. Brandt FS, Boker A. Botulinum toxin for

rejuvenation of the neck. 2003. Clinics in Dermatology; 21:513-520.

4. De Bree R, van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey's Syndrome. Head Neck. 2007 Aug, 29(8):773-8

5. Linder TE, Huber A, Schmid S. Frey's syndrome after parotidectomy: A retrospective and prospective analysis. Laryngoscope 1997;107(11):1496.

¡¡ Gracias!!