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S.C. Angiologia Medica - Messina
La gestione del rischio tromboembolico nel paziente ortopedico
S.C. Angiologia Medica - Messina
+ TVP
TVP
EP = TEV
trombo
embolo
migrazione
Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’ EP asintomatica (1)
Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l’80% dei pazienti con EP (2)
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Patient GroupsNo. of
StudiesNo. of
Patients% DVT incidence(Weighted mean)
95% CI
StrokeElective Hip ReplacementMultiple TraumaTotal Knee ReplacementHip FractureSpinal Cord InjuryRetropubic ProstatectomyPatients in ICUGeneral SurgeryNeurosurgeryGynecological Surgery MalignancyMyocardial InfarctionAbdominal Vascular SurgeryPeripheral Vascular ReconstructionIsolated Lower Limb InjuriesGynecological Surgery Benign DiseaseElective Spinal SurgeryGeneral MedicalGeriatricKnee Arthroscopy
917 47
15983
5454463642817
395851536541805458335178
4310280297180258102684460151
1026131832
56514347443532252522222219151714151298
51% to 61%48% to 54%39% to 47%42% to 51%40% to 47%31% to 39%27% to 37%19% to 32%24% to 26%17% to 27%17% to 26%16% to 28%15% to 25%9% to 23%
15% to 20%11% to 17%10% to 22%10% to 14%5% to 15%6% to 10%
IUA - International Consensus Statement 2007
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20124.3%
1.8%
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PROBLEMI NELLA DIFFUSIONEDELLA PROFILASSI DEL TEV
PROBLEMI NELLA DIFFUSIONEDELLA PROFILASSI DEL TEV
Erronea percezione/conoscenza delle dimensioni del problema
Timore delle complicanze emorragiche
Trombocitopenia da eparina
Costi delle strategie di profilassi
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PROFILASSI DEL TEV
estendere la profilassi al maggior numero possibile di
condizioni a rischio
definire le linee generali per realizzare una profilassi efficace ma proporzionata al rischio trombotico ed emorragico con il miglior rapporto costo-beneficio
favorire una valutazione del rischio tromboembolico individuale
tutelare gli operatori dal punto di vista medico-legale con adozione di procedure standard
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National Safety Agency . Risk Assessment
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PROBLEM OF COMPLIANCE WITH VTE PROPHYLAXIS GUIDELINES IN
HOSPITALSOrthopedic surgery
patients
Non-recommended
Inadequate
Compliant 52.4%
Noncompliant 47.6%
Prophylaxis 7%
Duration 36.8%
No Prophylaxis 56.3%
Yu HT, et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(1):69-76.
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Comparison of the mean delay from symptom onset to the diagnosis of DVT (n = 808) presented as a frequency distribution
plot
Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376
21 %
5 %
mean delay to diagnosis 5.6 days (upper limit of 95% confidence interval, 21 days)
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Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376
Delays in the diagnosis of acute pulmonary embolism (n = 344) presented as a frequency distribution plot
17 %
5 %
mean delay to diagnosis 4.8 days (upper limit of 95% confidence interval, 25 days)
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Profilassi ideale
EfficacePoco costosaFacile da somministrare e monitorareSenza complicanze e effetti collaterali
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Quali sono gli obbiettivi nella profilassi del TEV ?
Embolia Polmonare FataleEmbolia Polmonare non Fatale
SintomaticaAsintomatica
Trombosi Venosa ProfondaAsintomaticaSintomaticaProssimaleDistaleRicorrente
Sindrome Post-Trombotica
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Quali sono gli altri obbiettivi ?
Evitare le complicanze del trattamento Sanguinamento
ReinterventoNuovo ricoveroTransfusioni
Miglioramento outcomesDurata del ricoveroRipresa funzionale
Costi contenuti
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2012
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I limiti delle alternative terapeutiche includono:
• la possibilità di un aumento di sanguinamento (che si può verificare con fondaparinux, rivaroxaban e AVK).• la possibilità di una ridotta efficacia (ENF, AVK, aspirina e CPI da sola).• la carenza di dati di sicurezza a lungo termine (apixaban, dabigatran e rivaroxaban
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AAOS: Recommendations
Standard Risk PE/DVT +
Standard Risk Major Bleeding
• Aspirin• LMWH• Synthetic pentasaccharide• Warfarin
LEVEL III B
Elevated Risk PE/DVT +
Standard Risk Major Bleeding
• LMWH• Synthetic pentasaccharide• Warfarin
LEVEL III B
Standard Risk PE/DVT +
Elevated Risk Major Bleeding
• Aspirin• Warfarin• None
LEVEL III C
Elevated Risk PE/DVT+
Elevated Risk Major Bleeding
• Aspirin• Warfarin• None LEVEL III C
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All Patients get Regional AnaesthesiaAll Patients get Pneumatic Compression PumpsHigh risk get LMWHLow risk get ASA, 325 bidMandatory Duplex in first week
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E’ accettabile fare la profilassi sempre e
comunque ?
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Recommendations
Routine prophylaxis is not recommended unless other risk factors are present (Grade C).
Simple diagnostic arthroscopy
LMWH starting before or after surgery (Grade B).
IPC in the presence of contraindications to LMWH (Grade C) until full ambulation.
Arthroscopic surgery
Knee Arthroscopy
IUA - International Consensus Statement 2007
Recommendations
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Injury 2006 Sep;37(9):813-7.Thromboprophylaxis following cast immobilisation for lower limb injuries. Survey of current practice in United Kingdom. Batra S, Kurup H, Gul A, Andrew JG
Although the incidence of DVT in patients in plaster for lower extremity injuries is low compared to the Hip/Knee arthroplasty group, this is not insignificant. Both over and under treatment with thromboprophylaxis can have implications in terms of side effects and costs. One possible solution is to use risk stratification to identify individuals who are likely to benefit from prophylaxis. There is a substantial variation and inconsistency in practice among orthopaedic departments in United Kingdom due to a lack of clinical guidelines in this group of trauma and it remains underused even in high-risk group.
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rischio
benefici
o
danno
beneficio
Trattare i pazienti a basso rischio è una strategia molto rischiosa perché il vantaggio che il singolo individuo può ottenere da un programma di prevenzione può essere annullato dal rischio- anche minimo -che implica lo stesso intervento preventivo.
Rose G. Int. Epidemiol. 1985
Glasziou, P. P et al. BMJ 1995;311:1356-1359
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FATTORI DI RISCHIO PER TEV
ALTO GRADO GRADO INTERMEDIO BASSO GRADO
75 anni 60-75 anni 40-60 anni
Pregresso TEV Familiarità per TEV Sesso maschile
Pregressa TV superficiale Fumo (>15 sig/die) Viaggi (>6 ore)
Trombofilia Gravidanza Gruppo non 0
Puerperio Abortività Arteriopatia periferica
Chirurgia maggiore* Estroprogestinici Diabete
Chirurgia ortopedica* Obesità BPCO
Traumi* Insuff. Venosa Cirrosi
Neoplasie MICI° TIA (in terapia)
Malattie autoimmuni IRC Antipsicotici
Infarto miocardico acuto* Iperomocisteinemia
Scompenso (III-IV NYHA) S. mieloproliferative
Ictus Scompenso (I - II NYHA)
Paralisi TIA (non in terapia) * entro 3 mesi
Immobilizzazione* Bronconeumopatia acuta °malattie infiammatorie croniche dell’intestino
VenousStasis
Tourniquet
Immobilization and bed rest
VascularInjury
Surgical manipulation of the limb
Endothelial injury
Hypercoagulability Increase in
thromboplastin agents
Very High Risk
Medium/High Risk
Low/Medium Risk
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FATTORI CHE INFLUENZANO IL RISCHIO DI TEV
SOGGETTIVI SCORE LEGATI ALL’INTERVENTO SCORE
Storia di tromboembolia venosa 1,5 Chirurgia maggiore: femore, ginocchio, rachide, bacino
3,0
Età > 70 a. 1,5 Frattura femore 2,0
Trombofilia congenita o acquisita 1,5 Fattura vertebrale 2,0
Malignità 1,5 Ingessatura senza carico 2,0
Età > 60 a. 1,0 Artroscopia 1,5
Obesità 1,0 Fratture arto superiore 1,0
Pillola contraccettiva (entro 1 m) 1,0 Ingessatura con carico 1,0
Arteriopatia periferica/coronarica 1,0
Sepsi 1,0
Varici importanti 0,5
Età > 40 a. 0,5
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI
Rischio Score Profilassi Durata
Basso ≤ 1 nessuna
Moderato 1.5-2.5 nadroparina 0.3 ml/die 15 giorni
Elevato ≥ 3
nadroparina 0.3 ml/die (< 50 kg)nadroparina 0.4 ml/die (50-70 kg)nadroparina 0.6 ml/die (> 70 kg)
45 giorni