Seminarski rad

Predmet: Interna medicina

Tema: Plućna tromboembolija

Beograd, 2012.

Uvod

Intravaskularna tromboza i embolije su česte kliničke manifestacije u mnogim bolestima. Danas se o patogenezi tromboze zna mnogo manje nego o patogenezi krvarenja, međutim mogu se jasno definisati bolesti i stanja koja doprinose nastanku tromboembolija: imobilizacija, hirurške intervencije, kongestivna srčana oboljenja, ateroskleroza, veštečki srčani zalisci, maligne bolesti, trudnoća i dr. Tromboembolija pluća nije izolovana bolest grudnog koša već komplikacija venske tromboze. Iz toga proističe da su duboka venska tromboza i tromboembolija pluća deo istog procesa, venske tromboembolije. U više od 90% slučajeva trombni embolus potiče iz dubokih vena karlice, ileofemoralnih vena i vena potkolenica, a znatno ređe iz vena ruku ili šupljina desnog srca.

Slika 1. Tromboembolija pluća

1

Etiologija

Svi činioci koji pospešuju stvaranje intravaskularnog ugruška i time duboke venske tromboze i plućne embolije mogu se tradicionalno podeliti na one koje povećavaju koagulabilnost krvi, koji povećavaju stazu krvi i one koji deluju na anatomski i funkcionalni integritet krvnog suda. Vrlo često se uticaji pojedinih činioca međusobno prepliću.

Hiperkoagulabilnost odnosno sklonost nastanku tromboze, trombofilija, je posledica urođenih, genetskih poremećaja i stečenih abnormalnosti. Stečena hiperkoagulabilna stanja susrećemo u nekim sistemskim bolestima kao npr. sistemskom lupusu, malignim i mijeloproliferalnim bolestima, upalnim bolestim creva, kardijalnoj dekompenzaciji, gojaznosti, šećernoj bolesti, težim sistemskim infekcijama i hiperlipidemijama, u dugotrajnoj imobilizaciji, nakon hirurških zahvata, nefrotskom sindromu itd. S toga pojava venske tromboze uvek ili vrlo često nalaže vrlo opsežnu internističku obradu kako bi se otkrio ili otklonio osnovni uzrok koji predstavlja temelj za razvoj tromboze. Stečena hiperkoagulabilnost može biti i jatrogeno uzrokovana, npr. tokom većih i dugotrajnih hirurških operacija posebno starijih i bolesnijih osoba, kod politraumatizovanih bolesnika, i žena koje uzimaju estrogenske preparate, u toku primene citostatske terapije. Nastanak venske tromboze u mlađoj životnoj dobi, posebno ako nije povezan sa traumom, vrlo često je posledica hereditarne trombofilije. Zbog genetski uslovljenih defekata koji su rezultat pogrešnog koda odgovornog za sintezu pojedinih koagulacijskih činilaca u hereditarnoj trombofiliji, izostaje ravnoteža između prokoagulacijske, antikoagulantne i fibrinolitičke homeostaze koja rezultira nastankom intravaskularnih ugrušaka. Bolest se obično javlja u mlađoj životnoj dobi, vrlo često kao posledica i egzogenih stimulusa kao što je telesni napor, dugotrajno putovanje, trauma, uzimanje oralnih kontraceptiva ili peripartalno. Najozbiljniji poremećaji su deficit prirodnih antikoagulansa i to antitrombina III, proteina C i proteina S. Mutacija gena odgovornog za sintezu faktora V i faktora II će rezultirati većom sklonošću za nastanak tromboze jer će tačkasta mutacija uzrokovati uglavnom povećanje njihove funkcije.

Osim biohumoralnih činilaca precipitirajući faktori koji dovode do lezija endotela krvnih sudova ili venske staze u kontekstu mnogobrojnih bolesti i stanja sreću se znatno češće:

kod hirurških intevencija, pre svega u maloj karlici, abdomenu i kod ortopedskih operacija femura i kuka

kod produžene imobilizacije kod gojaznih osoba kod trudnica i porodilja

2

kod primene kontraceptivnih lekova pogotovo treće generacije koji sadrže progesteronsku komponentu (dezogestrel ili gestadon)

kod osoba u starijem životnom dobu kod dijabetesa melitusa kod staze uzrokovane akutnim infarktom miokarda i kongestivnom srčanom

slabošću kod hipertenzije kod poremećaja srčanog ritma i sprovođenja kod hronične opstruktivne plućne bolesti i hronične respiracijske insuficijencije kod okultnih ili evidentnih maligniteta, pre svega kod karcinoma pluća,

primarnih tumora mozga, dojke, pankreasa i ovarijuma kod hiperhomocisteinemije koja nastaje kod mutacije gena enzima koji

učestvuju u metabilizmu homocisteina ili zbog njegovog stečenog oštećenja u bubrežnoj insuficijenciji ili nefrotskom sindromu, što dovodi do oštećenja endotela i blokiranja egzogenih antikoagulantnih činioca

kod varikoziteta sa ranijim flebotrombozama ili tromboflebitisima kod akcedentalno politraumatizovanih pacijenata pogotovo neurohirurški

operisanih sa dugotrjnom mahaničkom ventilacijom i komatoznim stanjima

Patogeneza

Neposredna posledica embolizacije ugruška je potpuna ili delimična opstrukcija plućna cirkulacije praćena nizom disajnih i hemodinamskih posledica.

U ranoj fazi perfuzijsko područje začepljene plućne arterije ostaje neperfuzirano, ali je i dalje ventilirano, što dovodi do tzv. perfuzijsko-ventilacijskog poremećaja, odnosno stvaranja funkcionalno „mrtvog prostora“ koji je za ventilaciju izgubljen. Kao neposredan odgovor sledi bronhoalveolarna konstrukcija pogođenog plućnog segmenta kao homeostatski pokušaj organizma da smanji „mrtvi prostor“. Prestanak alveolarne kapilarne perfuzije dovešće u sledećih 15-24h takođe do prestanka stvaranja površinski aktivne lipoproteinske supstance u alveolama-surfaktanta, odgovorna za stabilnost alveola. Javlja se kolaps alveola neperfundiranog plućnog segmenta u obliku atelektaza. Posledica tih zbivanja je arterijska hipoksemija. Neposredne hemodinamske posledice nastaju zbog potpunog začepljenja ili značajnog smanjenja ukupne plućne vaskularne površine. Ako akutno smanjenje plućnog vaskularnog kapaciteta iznosi 50% ili više, dovodi do klinički značajnog porasta otpora plućnom protoku i posledičnog povećanja pritiska u plućnoj arteriji, insuficijencije desnog srca, pada minutnog

3

volumena i refleksne tahikardije. Iako je veličina redukcije plućne vaskularne površine presudan činilac u nastanku plućne hipertenzije, kod nekoh bolesnika srazmerno manjim embolijama i neprimerno izraženom plućnom hipertenzijom postoje dokazi za plućno vazokonstriktorno i bronhokonstriktorno delovanje snažnih vazoaktivnih supstanci oslobođenih iz trombocita na površini embolusa, posebno serotonina i tromboksana A2. Izrazita vazokonstrikcija i bronhokonstrikcija više su posledica opstrukcije manjih plućnih arterija, dok u isto vreme velike arterije ostaju prohodne.

Brzina razvoja, opseg i težina kao i klinički ishod disajnih i hemodinamskih posledica plućne tromboembolije u veliko zavise i od prethodnog stanja kardiovaskulrnog i respiratornog trakta. Manje opsežne plućne embolije koje bi kod inače zdravog i mladog bolesnika protekle bez komplikacija, mogu kod starih, srčano dekompenzovanih i hroničnih plućnih bolesnika završiti smrtonosno.

Plućni infarkt-nekroza plućnog tkiva-javlja se samo u približno 10% svih bolesnika sa plućnom embolijom jer se plućno tkivo oksigeniše putem plućne arterijske cirkulacije, bronhijalne arterijske cirkulacije i neposredno preko disajnih puteva. Šta više, ako plućna arterijska opstrukcija traje duže, bronhijalni arterijski protok se autoregulacijom značajno povećava uspostavljajući ponovo normalan protok u plućnim kapilarima i oporavak suraktana, što rezultira nestankom atelektaza. S toga uslovi za nastanak plućnog infarkta postoje tek onda kada su bronhijalna arterijska cirkulacija i disajni putevi zahvaćenog plućnog segmenta takođe kompromitovani, kao npr. U levostranoj srčanoj dekompenzaciji, mitralnoj stenozi, hroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća i sl.

Respiratorne posledice

Prva posledica okluzije dela plućnog vaskularnog krvotoka jeste da određena zona u plućima ostaje bez perfuzije, a ima očuvanu ventilaciju. Na nastali poremećaj ventilaciono/perfuzionog odnosa organizam refleksno reaguje bronhokonstrikcijom i pneumokonstrikcijom (konstrikcija glatke muskulature alveolarnih duktusa), što je izraz homeostazne reakcije organizma da bi se redukovala izgubljena ventilacija. Nakon toga uključuju se humoralni faktori oslobođeni u toku tromboembolizacije, koji deluju na okolne zdrave delove pluća. Posledica svega toga je nastanak hipoksemije, tahipneja sa sledstvenom hiperkapnijom i hipobikarbonatemijom, uz eventualni razvoj respiratorne alkaloze. Za 12 do 24 sata u

4

pogođenim zonama u kojima nema perfuzije dolazi do dilucije surfaktanta, koji se dalje više ne sekretuje usled oštećenja pneumocita u neperfundovanim zonama, što za posledicu ima nastanak atelektaza.

Ako bronhijalni kolateralni krvotok nije prethodnim bolestima lediran, ubrzo se uspostavlja perfuzija u zoni tromboembolizacije, surfaktant se obnavlja i atelektaze se povlače.

Kod pacijenata sa prethodnim respiratornim i kardiovaskularnim bolestima u kojima je arhitektonika strukture pluća i cirkulacije narušena, može nastati kongestivna nepotpuna atelektaza, bez razvoja infarkta tj. nekroze pluća, a koju karakteriše ekstrtavazacija plazme i eritrocita usled oštećenja alveo-kapilarne membrane u zoni embolizacije. Nepotpuna kongestivna atelektaza se klinički karakteriše hemoptizijama.

Kod pacijenata kod kojih su oštećenja respiratornog i kardiovaskularnog sistema znatna, dolazi do razvoja infarkta pluća sa nekrozom tkiva u nepergundovanim zonama, jer su svi izvori snabdevanja tkiva kiseonikom blokirani(plućna arterija, bronhijalna cirkulacija, disajni putevi).

Slika 2. Infarkt pluća

Hemodinamske posledice

5

Posebna karakteristika plućne vaskulature je pružanje malog otpora proticanju krvi, pa stoga okluzija čak i do 50% plućnog vaskularnog korita ne bi, sama po sebi, dovela do značajnijeg porasta pritiska (što je i eksperimentalno potvrđeno na životinjama). Međutim u patofiziološkoj evoluciji hemodinamskih posledica plućne tromboembolije, pored same redukcije plućnog vaskularnog korita. izuzetno značajnu ulogu ima i dinamska vazokonstrikcija, uzrokovana oslobođenim vazokonstriktivnim supstancama sa jedne strane, i sa druge strane hipoksemijom nastalom zbog poremećenog V/Q odnosa.

Usled redukcije plućne vaskulature i vazokonstrikcije različitog stepena nastaje porast plućne vaskularne rezistance(PVR), i plućna hipertenzija. Kod velike magnitude embolizacije nagli porast plućne hipertenzije dovodi do opterećenja pritiskom i volumenom desne pretkomore i komore, što dovodi do dilatacije desnih šupljina srca. Usled toga se intraventrikularni septum ispupčuje ka kavitetu leve komore smanjujući volumen leve komore, a samim tim i njeno punjenje. U dilatiranoj desnoj komori povećana tenzija zida kompromituje koronarni krvotok, ona ima smanjenu kontraktilnost, usled čega je smanjen njen udarni volumen, što sa svoje strane smanjuje punjenje leve komore, čija funkcija je ionako smanjena usled ispupčenja septuma unutar njenog kaviteta. Posledica svega toga je smanjenje udarnog volumena leve komora sa pojavom hipotenzije i šoknog stanja, kompromitovanje koronarnog krvotoka i eventualni razvoj ishemije miokarda.

Klasifikacija

Danas postoji više klasifikacija PTE, koje se uglavnom baziraju na kliničkim kriterijumima. Najčešće u upotrebi je sledeća:

1. Akutna masivna plućna tromboembolija (Cor pulmonale acutum)

6

2. Subakutna masivna plućna tromboembolija3. Akutna minorna plućna tromboembolija4. Hronična tromboembolična plućna hipertenzija5. Infarkt pluća6. Paradoksalna embolija pluća kod atrijalnog septalnog defekta

Morfologija

Morološke promene začepljenja pulmonalne arterije embolusom zavise od veličine embolusa i od opšteg stanja cikulacije. Veliki embolusi mogu se utisnuti u glavnu pulmonalnu arteriju ili njene velike ogranke i zapeti zajahavši bifurkaciju kao embolus jahač. Iznenadna smrt često usledi zbog bloka krvne struje kroz pluća. Smrt može takođe prouzrokovati akutna dilatacija desnog srca (cor pulmonale acutum). U slučajevima takvih iznenadnih smrti ne moraju se naći nikakve značajne promene u plućima osim možda neznatna krvarenja u alveolama, gde mogu ali ne moraju, uzrokovati stvaranje infarkta. Kod bolesnika sa adekvatnom kardiovaskularnom cirkulacijom snabdevanje krvlju putem bronhalne arterije može održavati u funkciji plućni parenhim uprkos opstrukciji sastava plućne arterije. U tim okolnostima dolazi do krvarenja, ali se ne javljaju infarkti u plućnom parenhimu. Veličina ovih krvarenja varira u promeru 5-10cm zavisno od veličine začepljenog krvnog suda. Hemoragije mogu biti u centrlnom delu pluća, ali se često protežu i na periferiju. Premda normalna građa pluća može postati nejasna zbog prožimanja krvlju, krvarenja su okarakterisana očuvanim osnovnim plućnim tkivom. Resorpcija krvi dopušta obnavljanje preegzistirajuće građe. Samo retko organizacija krvarenja dovodi do stvaranja fibroznih ožiljaka. Plućna embolija uzrokuje stvaranje infarkta, kada je već cirkulacija nedovoljna, naime kod bolesnika sa srčanim bolestima ili kod onih koji su teško bolesni od takvih bolesti kao što su uznapredovali maligni tumori. Zbog tih razloga infarkti su obično retki kod mladih osoba. Oko tri četvrtine svih infarkta zahvata donje režnjeve, a u više od polovine slučajeva su multipli. Veličina im varira od lezija jedva vidljivih golim okom do onih u kojima masivno budu zahvaćena velika područja režnja. Karakteristično je da su prošireni prema perieriji plućnog tkiva, a vrhom su okrenuti prema hilusu pluća. Tipično je plućni infarkt hemoragičan i u ranijima stadijumima izgleda kao izdignuto, crveno-modro područje. Često je pleuralna površina, koja se nalazi iznad infarkta, pokrivena fibrinskim eksudatom. Ako se začepljeni krvni sud može identifikovati, on će se naći u blizini vrha infarciranog područja. Eritrociti počinju da se rastapaju unutar 24h i modro crvena cijanotična boja infarkta postaje bleđa i konačno-kada se stvara hemosiderin postaje crveno-smeđa. S vremenom fibrozno nadomeštavanje počinje na rubovima kao sivkasto bela perierna zona i konačno pretvara čitav infarkt u ožiljak, koji je uvučen ispod površine okolnog plućnog tkiva. Histološki karakteristična osobina plućnog infarkta je ishemijska nekroza plućnog tkiva, koja se nalazi unutar

7

hemoragičnog područja. Ta nekroza ne zahvata samo alveolarne zidove nego i tkivo intersticijuma, bronhiole i krvne sudove. U ranim stadijumima lako se identifikuju eritrociti koji ispunjavaju alveole, ali se oni s vremenom raspadaju. Upalna reakcija je na rubovima posve neupadljiva i predstavlja organizaciju područja nekrotičnog tkiva.

Ako je infarkt uzrokovan inficiranim embolusom, koji potiče iz upalom zahvaćene vene ili iz bakterijskog endokarditisa desne strane srca, intenzivnija neutroilna eksudacuja i inenzivnija upalna reakcija izmeni njegov izgled. Takve se lezije nazivju septičnim infarktima, a neke se čak pretvaraju u apscese.

Klinička slika

Kliničku sliku akutnog masivnog plućnog tromboembolizma, kada se velikim trombima embolizuje više od 50% plućne vaskulature, karakteriše sledeća simptomatologija: naglo nastao bol u grudima, dispneja u miru, tahipneja. Objektivno su prisutni cijanoza centralnog tipa, hladna bleda periferija, a mogu se utvrditi hipotenzija ili šokno stanje. Stopa mortaliteta u prvim satima embolizacije je izuzetno velika i iznosi od 10%-60% i kod prethodno zdravih mlađih pacijenata, čak i kada se dijagnoza tačno postavi i pravovremeno započne terapija.

Najčešći oblik nastanka subakutnog masivnog tromboembolizma pluća je embolizacija trombima koji se u plućnoj vaskulaturi fragmentiraju, plućnim krvotokom raznose distalnije i tako u protrahovanom toku okludiraju sve veći deo plućnog vaskularnog krvotoka, ili kada akutno nastane embolizacija do 30% plućne cirkulacije. Ovu kliničku formu karakteriše subakutni tok razvoja hemodinamskog popuštanja, koje je blažeg stepena, pogotovo ako je bronhijalna cirkulacija nekompromitovana. U početku nije oštećena hemodinamika levog srca, već samo postoji disfunkcija desnog srca. Javlja se dispneja, osećaj straha, diskomfor u grudima, sinusna tahikardija (koja kompenzuje nastanak hipoksemije).

Ako se na vreme ne postavi dijagnoza i ne započne terapija kod nekih bolesnika može doći do dramatičnog pogoršanja kada nastupi okluzija preko 50% plućne vaskulature, i smrtnog ishoda kao kod masivnog tromboembolizma pluća. Kod manjeg broja bolesnika dijagnoza se ne postavi, ne sprovede se adekvatan tretman, a subakutna tromboembolija se kontrolom

8

endogenih fibrinolitičkih procesa organizma obolelog zaustavi. Najčešće nastupa fibroidna organizacija tromba na zidovima plućnih arterija, koji se mogu ali ne moraju rekanalizovati, a što trajno remeti V/Q odnos sa razvojem trajne blage plućne hipertenzije i latentne respiracijske insuficijencije koja je manifestna u naporu.

Komplikacije plućne tromboembolije

Akutni minorni PTE se kod najvećeg broja prethodno zdravih osoba oglašava veoma oskudnom simptomatologijom tipa iznenadnog, kratkotrajnog, neobjašnjivog bola u grudima, praćenog dispnejom, tahikardijom, palpitacijama i strahom. Retko se i teško dijagnostifikuje, jer je njen uzrok embolizacija jedne ili više manjih mišićnih plućnih arterija segmentalnog tipa, bez značajnih respiratornih, pogotovo hemodinamskih posledica kod prethodno zdravih osoba, dok se kod osoba sa već postojećim srčanim i respiratornim oboljenjima može razviti klinička slika insuficijencije desnog srca.

Hronična tromboembolična plućna hipertenzija se praktično može smatrati posledicom rekurentnih mikrotromboembolizacija pluća koje su bile asimptomatske, a koje su kao dugotrajnu posledicu ostavile trajno oštećenje arhitektonike plućne vaskulature. Fibronoidno organizovani trombi različite starosti zbog rekurentnosti, koji su delimično ili potpuno rekanalizovani, načinili su suženja, septa i trabekule, kroz lumen različitog broja i kalibra plućnih arterija, što dovodi do povećanja plućne vaskularne rezistance, plućne hipertenzije i hipertrofije i dilatacije desnog srca. U kliničkoj slici dominiraju ne respiratorni već simptomi popuštanja desnog srca u vidu dispneje, centralne cijanoze, otok potkolenica, jetre, poremećaji srčanog ritma i sprovođenja.

Infarkt pluća javlja se kod manje od 10% pacijenata sa plućnim tromboembolizmom, i to uglavnom kod onih kod kojih je prethodno respiratorno ili srčano oboljenje značajno oštetilo kolateralnu bronhijalnu cirkulaciju. Najčešće nastaje kada je embolizovana manja periferna grana plućne arterije. U slučaju infarkta pluća može se javiti kavitacija infarkta usled sekundarne infekcije sa piogenim ili anaerobnim mikroorganizmima na mestu infarkta.

9

Klinička slika se razvija za tri do sedam dana od embolizacije i nju karakteriše tzv. T trijas (Alenov znak): tahipneja, tahikardija, temperatura do 39°C, uz bol u grudima tipa pleuralnog bola, a mogu se javiti i hemoptizije. Nastaje kada u neperfundovanim zonama pluća nastupi oštećenje surfaktanta, nastaju atelektaze, a pošto izostaje kolateralna bronhijalna cirkulacija oštećenje je trajno i nakon izlečenja ostaje ožiljak u plućnom parenhimu. U ovako pogođenoj zoni pluća može doći do inflamacije i razvoja pleuralnog izliva. Pleuralni izliv može da bude sukrvičav ili hemoragičan,po pravilu je sterilan. Ako je izliv veliki,potrebna je njegova evakuacija.

Paradoksalna PTE javlja se kod bolesnika sa atrijalnim septalnim defektom i karakteriše je klinička slika DVT, cerebrovaskularni insult i nagli skok pritiska u plućnoj cirkulaciji. Paradoksna embolija se javlja ako je foramen ovale ostao prolazan,povišen pritisak u desnoj pretkomori usled masivne plućne embolije može da dovede do njegovog otvaranja. U tom slučaju nastaju sekundarne embolije u levoj pretkomori a zatim i u sistemskoj cirkulaciji.

Tromboza plućnih vena nastaje usled usporenog protoka krvi u plućnim venama.

DIJAGNOSTIKA PTE

Simptomi i znaci

Klinička slika PE je raznolika, od asimptomatske do dramatične. Asimptomatske su posledica začepljenja trombom manjih grana plućne arterije, a simptomi se javljaju kod submasivnih i masivnih koje su često i fatalne i nastaju kod začepljenja velikih grana.

Kod začepljenja glavnih grana plućne arterije nastaje kolaps, izrazita dispneja, tahikardija i hipotenzija, ne retko šokno stanje i smrt.

Najčešći simptomi i znaci karakteristični za PTE prema učestalosti prikazani su na sledećoj tabeli:

10

Tabela 1.

Dijagnostičke metode

Osnovne dijagnostičke metode su RTG grudnog koša, EKG, arterijske gasne analize. Ukoliko je verovatnoća za PTE i daje visoka sledeći korak je ventilaciono-perfuziona scintigrafija. Ukoliko je njen nalaz nejasan usled postojanja nekog plućnog oboljenja, radi se spiralni CT. Nalaz DVT na ultrazvučnom pregledu ukazuje na potrebu za antikoagulantnom terapijom i obično nema potrebe za drugim Dg. procedurama. Zlatni standard za dijagnozu PTE je plućna angiografija.

11

EKG: Ekg nalaz je obično nespecifičan; 33% pacijenata sa PTE ima normalan EKG. Najčešće abnormalnosti su sinusna tahikardija (18-62,5%), nespecifične promene na ST-T segmentu. Retke promene koje ukazuju na PTE su opterećenje desnog srca što uključuje inverziju T talasa u prekordijalnim odvodima od V1 do V4, tranzitorni BDG, novonastala devijacija QRS osovine, novonastala atrijalna fibrilacija ili druge pretkomorske aritmije, i EKG znaci hipertrofije desne komore ili uvećane desne pretkomore. Nalaz S1Q3T3 takođe sugeriše na postojanje PTE, ovaj nalaz opterećenja desnog srca je obično praćen inverzijom T talasa u prekordijalnim odvodima.

RTG grudnog koša: rezultati mogu biti normalni ili pokazivati nespecifične abnormalnosti: eleviranu hemidijafragmu, pleuralnu efuziju, infiltraciju. Uvećana plućna arterija unilateralno sa pojačanom transparencijom plućnog parenhima ili redukovanom vaskularnom šarom, kao i infiltrat piramidalnog oblika sa bazom ka pleuri i vrhom ka dijafragmi ( Hantonova grba) se ne sreću često.

Gasne analize arterijske krvi: PTE obično dovodi do arterijske hipoksemije usled niskog ventilaciono-perfuzionog odnosa kao posledica alveolarnog kolapsa i bronhokonstrikcije u plućnim segmentima zahvaćenih embolijom.

D-dimer: Poslednjih godina značajno mesto u dijagnostičkom algoritmu DVT i PTE zauzima određivanje D-dimera. D-dimer je marker nastale tromboze i plazminske aktivnosti a nastaje razgradnjom fibrina u toku fibrinolize. Nalazi se u vidu dimera nastalog iz D fragmenta pod dejstvom faktora XIIIa. U dijagnostici venske tromboembolije ima visoku senzitivnost, a malu specifičnost. Pozitivan test je kod PTE, DVT i DIK-a i ukazuje na potrebu sprovođenja drugih dijagnostičkih metoda da bi se ove bolesti potvrdile. D-dimer test može biti pozitivan i kod infekcija (sepsa), operacija, bubrežne insuficijencije,infarkta miokarda, subarahnoidalnog krvarenja, trudnoće,maligniteta i dr.

Plućna scintigrafija: je obično prva metoda za potvrdu dijagnoze PTE. Nalazi mogu biti interpretirani kao postojanj niske, visoke veroatnoće za PE ili nedijagnostički (neodređeni). Normalan nalaz podrazumeva da nema perfuzionih defekata i isključuje PE.

Spiralni CT grudng koša: je odličan za detekciju plućnih embolusa u centralnim plućnim arterijama. Kod acijenata sa poznatim pulmonalnim abnormalnostima ili abnormalnim RTG grudnog koša, spiralni CT ima prednost nad plućnom scintigrafijom.

Plućna angiografija: Ova metoda nije uvek neophodna. Ona je invazivna i može dovesti do renalnih komplikacija. Trebalo bi je koristiti u slučaju kada njen nalaz definitivno utiče na izbor lečenja.

Venska ultrasonografija i venografija: za pacijente sa nedijagnostičkom scintigrafijom , serijska ultrasonografija 3,7 i 14. dana može pomoći u isključivanju propagacije tromba iz vena potkolenice.

12

Prognoza

Stopa mortaliteta za hospitalizovane pacijente sa PE starije od 65 god. iznosi 21%. Ukoliko je PE osnovna dijagnoza mortalitet je 13%, a ako je sekundarna dijagnoza mortalitet je čak 31%. Mnoge bolesti, uključujući srčanu slabost, HOBP, karcinom, infarkt miokarda, CVI i prelom kuka, značajno povećavaju rizik od smrti kod hospitalizovanih pacijenata sa PTE starijih od 65 godina. Najgoru prognozu imaju pacijenti sa teškim preegzistentnim srčanim ili plućnim oboljenjem. Pte je rekurentna u 5-10% pacijenata uprkos heparinskoj terapiji. Verovatnoća njene ponovne pojave je najveća kod masivne PTE ili kod onih pacijenata sa neadekvatnom dozom antikoagulansa.

Lečenje PTE

Suportivna terapija uključuje O2, da bi se postigao PaO2 60-70mmHg, održavanje adekvatnog intravaskularnog volumena, monitoring vremena krvarenja zbog davanja antikoagulantn terapije i izbegavanje lekova koji ometaju trombocitnu funkciju.

Ukoliko je pacijent hipotenzivan treba dati volumen ekspandere, trombolitike i održavati krvni pritisak da bi se očuvao normalan koronarni arterijski protok. Kod pacijenata kod kojih je tromboliza kontraindikovana ili je neuspešna treba razmotriti transvenoznu kateter embolektomiju. Retko se radi hitna hirurška intervencija sa ciljem uklanjanja velikih tromba iz krvnih sudova velikog kalibra, ali stopa preživljavanja je niska i u ovo slučaju.

Heparin prevenira stvaranje i rast tromba. Pošto je rizik od smrti od PE najveći tokom prvih sati a kako su dijagnostičke procedure dostupne tek nakon 8-12 sati, treba svim pacijentima sa umerenom do visokom pretest verovatnoćom za PE dati heparin, dok ne stignu

13

rezultati svih dijagnostičkih metoda. Prednost s daje niskomolekularnom heparinu koji se može dati subkutano jednom do dva puta na dan i gde laboratorijski monitoring nije potreban.

Dugotrajna antikoagilantna terapija se započinje u bolnici i nastavlja i nakon otpusta, obično varfarinom.

Trombolitička terapija se razmatra za sve pacijente sa DVT kao i kod pacijenata sa masivnom PTE koji imaju značajnu plućnu hipertenziju, opstrukciju multiplih segmenata plućne cirkulacije, disfunkciju desne komore ili arterijsku hipotenziju. Liza tromba redukuje incidencu rekurentne tromboze i postflebitičkog sindroma a i plućni arterijski pritisak i opterećenje desne komore se mnogo brže vraćaju na normalne vrednosti nego kod davanja samo heparinske terapije. Trombolitička terapija, međutim, ne poboljšava preživljavanje. Rizik uključuje hemoragiju i to u 1-2% slučajeva se radi o intrakranijalnoj hemoragiji. Hemodinamski odgovor i stopa krvarenja su slični kod svih starosnih grupa.

Kontraindikacije za trombolitičku terapiju uključujući operaciju operaciju oka ili CNS-a u okviru 2 nedelje, intrakranijalnu neoplazmu ili vaskularne abnormalnosti, CVI u prethodna 2 meseca, aktivno krvarenje, tešku hipertenziju i alergiju na trombolitik.

Vena cava filter- obično se postavlja Greenfield filter i to kod pacijenata sa kontraindikacijama za antikoagulantnu terapiju, kod onih bez odgovora na antikoagulantnu terapiju, gde postoje rekurentne embolije, kod embolusa iz septičnih tromboflebitisa ili kod masivne embolizacije iz tromba u nozi.

Endarterektomija može biti korisna kod pacijenata sa hroničnom plućnom hipertenzijom koja je nastala okluzijom glavne ili lobarnih arterija trombom.

Profilaksa snižava incidencu fatalnih PTE za 2/3 kod hospitalizovanih pacijenata koji su na riziku za razvoj venskih tromboza. Niskomolekularni heparini podjednako su efikasni i bezbedni, kao i profilaktička primena subkutanog heparina i imaju manje neželjenih efekata. Postoperativna profilaksa niskomolekularnim heparinima takođe dramatično redukuje incidencu venske tromboze nakon ugradnje proteze kuka ili kolena.

14

Zaključak

Embolija plućne arterije trombom je nesumnjivo najčešće zastupljena. Posledice embolizacije zavise od kalibra začepljene arterije, kao i od veličine i broja trombnih embolusa. Embolusi su češće manjeg promera, pa kod prethodno zdravih ljudi, embolije ovakvim trombnim ugrušcima izazivaju samo prolaznu bol u grudnom košu i kašalj ili eventualno plućna krvarenja bez infarkta pluća. U suprotnosti sa tim su masivne tromboembolije koje kada nastanu mogu izazvati niz poremećaja u funkcionisanju pluća te se neretko javlja i smrtni ishod. Na osnovu toga može se zaključiti da se plućna tromboembolija mora posmatrati kao ozbiljno stanje, pogotovo kod osoba sa prethodnom istorijom plućnih i kardiovaskularnih bolesti.

15

Literatura

1.S.Ilić,Interna medicina,Medicinski fakultet Niš i DIGP Prosveta,Niš,2004.

2.Stanley L.Robbins,Patologijske osnove bolesti,školska knjiga,Zagreb,1979.

3.S.Sekulić,Plućne bolesti,Elit medica,Beograd,2000.

4.V.Tatić,Patologija,Beograd,2008.

5.V. Katić,Specijalna patologija,Medicinski fakultet Niš,2006.

16

Sadržaj

Uvod...............................................................................1

Etiologija........................................................................2

Patogeneza......................................................................3

Respiratorne posledice....................................................4

Hemodinamske posledice...............................................6

Klasifikacija....................................................................6

Morfologija.....................................................................7

Klinička slika..................................................................8

Komplikacije....................................................................9

Dijagnostika PTE...........................................................10

Lečenje PTE...................................................................13

Zaključak.......................................................................15

Literatura......................................................................16

Sadržaj.......................................................................... 17

17