enfermedad trombo-embólica venosa: tvp - tep 2.013

Enfermedad Tromboembólica VenosaTVP / TEP

Enfoque yManejo del

paciente con …

Jueves 25/VII/13

Enfermedad TromboEmbólica Venosa

Juan Pablo Peña Diaz, MD2.013

Trombosis Venosa Profunda&

Trombo Embolia Pulmonar

Juan Pablo Peña Diaz

TVP / TEP

Las 2 presentaciones de la Enfermedad Trombo Embólica Venosa son:

- Trombosis Venosa Profunda- Trombo Embolia Pulmonar

* Comparten los mismos factores predisponentes

* Hasta el 50% de los pacientes con TVP se les puede diagnosticar una TEP el cual es usualmente asintomático

* En el 70% de los pacientes con TEP, se puede encontrar TVP en las extremidadesinferiores

Introducción

Torbicki A et al. Guías de práctica clínica sobre diagnóstico y manejo del tromboembolismo pulmonar agudo. Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52


TVP / TEPEl TEP es una entidad difícil de diagnosticar dada su variada forma de presentación

El diagnóstico temprano es muy importante ya que es en ésta etapa donde las intervenciones tendrán más efectos

Dependiendo de la presentación, la terapia consistirá en medidas de reanimación o aquellas encaminadas a prevenir recurrencias y la muerte


TVP / TEP

La incidencia estandarizada por edad para un primer episodio de TEP era de 1,92/1.000 personas /años

Mayor en mujeres y se incrementa proporcionalmente con la edad

De 366 eventos de TEP, 191 tenían TVP asociada y por lo menos alguna condición asociada tales como:

• Cáncer: 48%• Hospitalización: 52%• Cirugía: 42%• Trauma mayor: 6%• Sin antecedentes: 48%

Epidemiología

Cushman M, Tsai AW, White RH, et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology – LITE trial. Am J Med 2004; 117:19.


TVP / TEP

En 1.102 pacientes críticos con enfermedad médica, inmovilizados se encontraron como factores de riesgo independientes que aumentan el riesgo de sufrir un TVP/TEP (usualmente asintomático):

• Presencia de enfermedad infecciosa aguda• Ser > 75 años• Cáncer• Historia de TVP/TEP previos

Alikhan R, Cohen AT, Combe S, et al. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX Study. Arch Intern Med 2004; 164:963.


TVP / TEP


TVP / TEP

Como se divide la TVP y

cual es su importancia ?


TVP / TEPLa TVP de MMII se subdivide en 2 categorías:

• TVP distal (de la pierna)

• TVP proximal (compromiso de las venas poplíteas, femorales o ilíacas)

Es ésta última la que tiene mayor importancia clínica dado que es la que más comunmente se asocia con TEP


TVP / TEP

Algunas preguntas deben hacerse ante la sospecha de TVP:

- Cual el es diagnóstico diferencial y posibles factores de riesgo de TVP ?- Cual es el mejor método diagnóstico pata confirmar una TVP ?- Cual es el tratamiento inicial más apropiado para una TVP ?- Cuando debo Hospitalizar ?- Cual es el tratamiento a largo plazo ?- Cuando deben buscarse estados hipercoagulables (en el paciente y sus familiares) ?


TVP / TEP

• Historia de inmovilización u hospitalización prolongada o reposo en cama

• Cirugía reciente• Obesidad• Antecedente de TVP• Trauma de la(s) extremidad(es)

inferior(es)• Malignidad activa• Uso de ACO o TRH• Embarazo o puerperio• ACV que provoque paresia

(discapacitante)

Factores de Riesgo de TVP


TVP / TEP


TVP / TEP

Cual es el cuadro clínico

de una TVP ?


TVP / TEP

Síntomas clásicos

* Edema* Dolor* Eritema

¡ OJO !

La localización de los síntomas no predice la localización del trombo

Cuadro clínico


TVP / TEP


TVP / TEP

Datos relevantes en la Anamnesis

- Edad

- Localización de TVPs previas

- Resultados de estudios previos

- Determinar factores de riesgo predisponentes

- Uso de ACO o TRH

- Historia obstétrica


TVP / TEP

- Enfermedades asociadas:- Enf. Del colágeno- S. Mieloproliferativos- Enf. Aterosclerótica- S. Nefrótico

- Uso de medicamentos que puedan inducir un SAF:- Hidralazina, Procainamida, Fenotiazinas

- Historia de cáncer y resultados de seguimiento

- Presencia de Síntomas Constitucionales (Neoplasia oculta)


TVP / TEP

Cuales son los Hallazgos al EFen una TVP ?


TVP / TEP Examen Físico

• Vaso venoso palpable (cordón)• Dolor en la pierna o el muslo• Edema asimétrico de MMII• Eritema, Hipersensibilidad o Calor asimétricos

en MMII• Dilatación del sistema venoso superficial• Puede haber dolor en el muslo en el territorio

venoso• Signo de Hommans ?

* Debe evaluarse muy bien el sistema cardiovascular

No siempre presente !


TVP / TEPNinguno de los síntomas o signos anteriores es específico y tienen baja agudeza diagnóstica para TVP, pero …

Según el meta-análisis de Goodacre et al en 2.005:- La presencia de asimetría en el diámetro en las

piernas tuvo un valor potencial para determinar presencia de TVP

- La ausencia de asimetría del edema y de diferencia en el diámetro de las piernas sirvieron para descartar una TVP

- Las características clínicas individuales fueron pobres predictores si no se comparan con un puntaje de riesgo

Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: The value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2005; 143:129.


TVP / TEP


TVP / TEP

• Hemograma completo• TP / TTPa• Cr / BUN• Uroanálisis• Otros ?

Laboratorios

¿ Dímero D ?


TVP / TEP


TVP / TEP

DiagnósticosDiferenciales ?


TVP / TEP

Entre un 17 a 32 % de los pacientes con sospecha clínica tendrán una TVP

Diagnósticos diferenciales

Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL, et al. The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998; 128:1

Hull R, Hirsh J, Sackett DL, et al. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation 1981; 64:622.

Gorman WP, Davis KR, Donnelly R. ABC of arterial and venous disease. Swollen lower limb-1: general assessment and deep vein thrombosis. BMJ 2000; 320:1453.

• Desgarro muscular: 40%• Edema de extremidad parética: 9%• Linfangitis o linfedema: 7%• Insuficiencia Venosa: 7%• Quiste de Baker: 5%• Celulitis: 3%• Anomalidad de la rodilla: 2%• Desconocido: 26%


TVP / TEP

ProbabilidadPre-Test ?


TVP / TEP Probabilidad Pre-testEl Ultrasonido y el Dímero D son útiles cuando sus resultados se combinan con la determinación de la probabilidad previa al estudio (Pre-Test)

El puntaje de probabilidad más usado es el Wells Score (existen otros como el Hamilton score o el AMUSE score


TVP / TEP Puntaje Wells de probabilidad pre-test para TVPCriterio Puntaje

Cáncer activo (en tratamiento, dentro de los 6 meses anteriores o en manejo paliativo)

1

Paralisis, paresia o inmovilizacion con yeso en MMII reciente 1

Reposo en cama por 3 días o más o cirugía mayor en las 12 semanas previas que requiriera anestesia general o regional

1

Hipersensibilidad a lo largo de la distribución del sistema venoso 1

Edema de la extremidad inferior (completa) 1

Edema asimétrico de la pierna > 3 cm (medido a 10 cm de la tuberosidad tibial)

1

Edema con fóvea en la extremidad sintomática 1

Ausencia de dilataciones varicosas 1

TVP previa documentada 1

Otros diagnósticos son más probables -2

0: BAJA 1 ó 2: INTERMEDIA > / = 3: ALTA

Resultado:


TVP / TEP

Para el puntaje de Wells, al obtener resultados de

• Baja probabilidad pre-test: VPN 96%

• Baja probabilidad + DD negativo: VPN 99%

Los VPP no son mayores a 75% en los diferentes estudios por lo que éstos puntajes NO SIRVEN para confirmar TVP

Probabilidad Pre-test


TVP / TEP

EstudiosDiagnósticos

TVP / TEP

• Venografía de contraste

• Pletismografía de impedancia

• Ultrasonido de compresión(Doppler venoso de MMII)

Estudios Diagnósticos



TVP / TEP

Sensibilidad y especificidad de los diferentes estudios en TVP

Ubaldini J et al. Consenso de enfermedad tromboembólica. Consenso Argentino SAC. Rev. argent. cardiol. v.77 n.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires sept./oct. 2009


TVP / TEP

Un estudio no invasivo Positivo en un paciente con primer episodio de TVP determina el diagnóstico

VPP para ECO Doppler venoso de MMII: 94 % (IC 95%: 87-98%)

Si el estudio inicial es negativo y la sospecha clínica es alta debe repetirse el estudio entre 5 a 7 días despuésVenous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role

of thrombophilia testing. NICE clinical guideline 144. Guidance.nice.org.uk/cg144. 2.012


TVP / TEP

Estudios paraTrombofilia ?


TVP / TEP

• Pacientes menores de 50 años sin un factor de riesgo claro

• Historia familiar de TVP/TEP (primer grado de consanguinidad y con TVP/TEP menores de 50 años)

• TVP/TEP recurrentes• Trombosis en localizaciones inusuales (lecho

hepatico, portal, mesentérico, cerebral)• Historia de necrosis cutánea inducida por

warfarina (sugiere deficiencia de proteina C)

Que pacientes estudiarpara Trombofilia ?


TVP / TEP

Los objetivos del tratamiento en TVP son:

• Prevenir extensión del trombo• Prevenir el TEP• Reducir el riesgo de Trombosis recurrente• Tratamiento de l trombosis iliofemoral masiva

con isquemia asociada y/o gangrena venosa asociada (Flegmasia cerulea dolens)

• Limitar las complicaciones tardias

TratamientoLa terapia anticoagulante está indicada en

pacientes con TVP proximal dado que la posibilidad de desarrollar un TEP es del 50% en pacientes no

tratados en los siguientes días o semanas


TVP / TEP

Que anticoagulantes ?Como Inicio ?


TVP / TEP

Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S.

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;

141:e419S.

• Inicio de Anticoagulación con HBPM, Fondaparinux o HNF (IV o SC)

• Meta de TTPa con HNF es de 1,5 a 2,5 veces el control

• Usar nomogramas para ajustes de dosis de HNF IV

• El uso de HNF, HBPM o Fandaparinux debe continuarse por lo menos por 5 días e iniciar Anticoagulación con Warfarina previo a sus suspensión hasta lograr metas de INR por 2 días consecutivos (2.0 – 3.0)

Inicio de Anticoagulación


TVP / TEP

Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest

2008; 133:454S.

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical

Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.

• Si se usa rivaroxaban, no se requiere su inicio simultaneo con los parenterales

• Para la mayoría de los pacientes la dosis inicial de warfarina será de 5 mg / día (excepto en pacientes con riesgo de sangrado, desnutricion, edad avanzada entre otros)

• A los pacientes que recibe heparina, se deben realizar controles de PLTs por el riesgo de Trombocitopernia Inducida por Heparina


TVP / TEP

• El uso de tromboliticos, trombectomía quirúrgica o trombectomía percutánea debe ser individualizado

• La colocación del filtro de VCI se recomienda cuando existan contraindicaciones o fallo en la terapia anticoagulante

Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest

2008; 133:454S.

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical

Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.


TVP / TEP


TVP / TEP

OtrosAnticoagulantes para uso oral ?


TVP / TEP

Dabigatrán

Se recomienda como opción a la Warfarina(aun no como primera línea)

Inhibidor directo de la Trombina

Dosis: 150 mg cada 12 h


TVP / TEP

Rivaroxaban

Se recomienda como opcion a la Warfarina(aun no como primera línea)

Inhibidor directo del factor Xa

Dosis: 15 mg dia x 3 semanas

Luego 20 mg dia


TVP / TEP

Apixaban

No está aún en las guías

Inhibidor directo del factor Xa

Otros ?

Se requieren más estudios yexperiencia clínica


TVP / TEP

Dosis deAnticoagulantes ?


TVP / TEPAnticoagulación parenteral en TVP/TEP



TVP / TEP

Duración del tratamiento anticoagulante


TVP / TEP

T romboE mboliaP ulmonar


TVP / TEP

TEP en pacientes hospitalizados (EEUU 1979 a 1999) 0,4 %

40 a 53 casos por 100.000 habitantes (EEUU)

Según autopsias: 25 % TEV y 18,3 % TEP(Malmo, Suecia)

42,5/10.000 habitantes/año

18,3 y 6/10.000 habitantes/año (Francia)

La verdadera incidencia es difícil de determinar dada la dificultad en el diagnóstico

Epidemiología


TVP / TEP

Incidencia de TEP en USA

Epidemiología


TVP / TEPLa incidencia se incrementa con la edad (personas de 80 años tienen 8 veces mas riesgo que los menores de 50 años)

Tromboprofilaxis ? (358 hospitales en 32 paises)

Solo 58,5 y 39,5 % de los pacientes que por causas médicas o quirúrgicas la requería finalmente la recibieron

Existe una asociación idiopática entre TEV y otras enfermedades trombóticas-isquémicas

Becattini C, Agnelli G, Prandoni P, Silingardi M, Salvi R, Taliani MR et al. A prospective study on cardiovascular events after acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2005;26:77–83.

Sorensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L, Baron JA, Prandoni P. Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular events: a 20-year cohort study. Lancet 2007;370:1773–1779.

Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a

multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371:387–394.


TVP / TEPTVP infrapoplítea en 30 % de los ptes POP

35 % se resolvía espontánemente40 % no avanzaba25 % llegaba a vasos proximales

El riesgo es mayor en Cx ortopédicas, es máximo en las primeras 2 semanas pero permanece elevado por 3 meses


TVP / TEP

La mayoría de pacientes con TVP sintomática tienen trombos proximales y hasta el 50 % van a tener TEP asintomático

El TEP ocurre en los siguientes 3 a 7 días después del inicio de los síntomas de TVP

10 % de los pacientes morirán 1 h después de iniciarse los síntomas


TVP / TEP

90 % de las fatalidades ocurrirán en los pacientes no tratados

0,5 a 5 % de los pacientes con TEP tratado, realizarán HTP por TEP recurrente

La tasa de recurrencia es igual sea que se presente como TEP o TVP


TVP / TEPSin anticoagulación 50 % de los pacientes tendrán una trombosis recurrente a 3 meses

Las consecuencias del TEP son de tipo hemodinámico y serán sintomáticas cuando entre el 30 al 50 % del lecho vascular pulmonar se encuentre bloqueado

Incremento súbito de la resistencia vascular pulmonar y falla cardíaca derecha (dilatación)

Puede ocurrir muerte súbita por disociación electromecánica por falla aguda del VD

Otras manifestaciones son síncope o hipotensión


TVP / TEP

Factores de RiesgoEdadHistoria previa de TEVCáncer activoDiscapacidad neurológica con paresia de extremidadEnfermedades médicas que generen reposo prolongadoTrombofilias congénitas o adquiridasTerapia de reemplazo hormonalToma de ACO

Idiopático (20 %)Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the

International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386–1389.


TVP / TEP


TVP / TEP

Fisiopatología

1. HTP subita con compensacion cardiaca(FC, dilatación y vasoconstricción sistémica)

2. Nueva desestabilización por falla de bomba (24 a 48 h después)

El aumento en las demandas de O2 genera lesión por isquemia miocardica y crea un circulo vicioso


TVP / TEP


TVP / TEPCuando se dan embolias distales y pequeñas, las manifestaciones hemodinámicas no serán lo común

Esto causa áreas de mala perfusión pulmonar, provoca hemorragia alveolar, pleuritis, derrame pleural y hemoptisis, generando lo que se conoce como infarto pulmonar


TVP / TEP

Cuadro Clínico


TVP / TEP

Síntomas más frecuentes (90 %)

- Disnea- Taquipnea

- Dolor torácico

Ningún síntoma de forma independiente Tiene la suficiente sensibilidad o especificidad como para hacer el diagnóstico de TEP

Presentaciones atípicas como el síncope es muy importante estudiarlas


TVP / TEP

En un paciente con EPOC o Asma que presente una descompensación aguda severa, el diagnóstico de TEP hay que SIEMPRE tenerlo en cuenta


TVP / TEP Prevalencia de sintomas ysígnos en pacientes con TEP


TVP / TEP


Prevalencia de sintomas en otros estudios


TVP / TEP

Escalas de predicciónPre-test

Score canadiense o de Wells

Score de Geneva


TVP / TEP


TVP / TEP

HemogramaTP / TTPCreatinina / BUNIonograma

Dímero D

BNP ?Troponina ?

Laboratorio


TVP / TEP

Imaginología

• Rayos X

• AngioCT de tórax / de venas de MMII

• Gammagrafía V/P

• Arteriografía

• ECO doppler venoso compresivo de MMII

• Venografía


TVP / TEPAnormalidades frecuentes en Rx de tórax en TEP



TVP / TEP

Manejo Inicial(depende del estado clínico)


TVP / TEP

Acostar en camilla monitorizada“Oxigeno, Vena, Monitor”EKG de 12 derivacionesEnfoque ABCDRx de tórax portátil urgente


TVP / TEP

• Coloque FiO2 altas para mantener SpO2 > 92 %

• Descarte otras posibilidades diagnósticas• Solicite “Todas las pruebas de laboratorio

disponibles”

• Inicie anticoagulación tan pronto sospeche un TEP

• Monitoreo continuo• Determine probabilidad y solicite Dímero D

vs. AngioCT• Preparese para remisión o traslado a

UCE/UCI


TVP / TEP

Decisión Clínicasegún el riesgo


TVP / TEP

Marcadores de riesgo en TEP

Estratificación del riesgo de muerte precoz


TVP / TEP


TVP / TEP

Tratamiento


TVP / TEP

Trombolisis


TVP / TEPAnticoagulación parenteral en TVP/TEP


Enfermedad TromboEmbólica Venosa

Juan Pablo Peña Diaz, MD2.013

Trombosis Venosa Profunda&

Trombo Embolia Pulmonar

UrgenciasX Semestre

enfermedad trombo-embólica venosa: tvp - tep 2.013

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