Jefe de RCCV en el Área de Cardiología Critica

Profesor de la Universidad Austral.

Co Director de los Consensos de TEP agudo y de TEP Crónico de la SAC.

Ex Director del Consejo de Emergencia y Cardiología Critica de la SAC

Dr. Jorge Bilbao

Enfermedad Trombo-Embólica Pulmonar

¿Acompañante o Principal?

¿Todos los TEP tienen el mismo Riesgo de Mortalidad?

¿Cuál es el porcentaje y la mortalidad de los TEP de moderado –alto

riesgo ?

¿Cómo se evalúa el Riesgo de Sangrado para el tratamiento

fibrinolitico?

¿Cuál es la ventana de los trombolíticos ?

¿Cuáles son los pacientes que se deben discutir una terapia de

reperfusión en los TEP ?

¿Qué preguntas me debo hacer en el TEP?

TEP y evolución

MuerteTEP

alto riesgo

Rápido diagnóstico

Urgente Reperfusion

TEP

Moderado riesgoSHOCK

OBSTRUCTIVOY LUEGO

CARDIOGENICO

TEP

Sobrevida

Carga de trombos en el pulmón Compromiso del VD

Hipoxemia SBVM

Pronóstico del TEP

Chest 2002; 121: 877-905.

¿Hacia donde esta dirigida la

mirada del cardiólogo critico ????

VD

VI

ANGIO-TAC : TROMBOSIS BILATERAL

DE ARTERIAS PULMONARES

ECOCARDIO: FALLA SEVERA DE VD

VD

VI

¿No habría que tener 3 miradas

en el TEP agudo?

¿Cómo se calcula el riesgo

de los TEP?

Estratificación del Riesgo → PESI SCORE / PESI s

TEP. Clasificación y mortalidad

INTERMEDIO

Mortalidad

3- 15%

ALTO

Mortalidad

>15%

BAJO

Mortalidad

<1%

Jaff et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, iliofemoral deep vein Thrombosis.

A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1788-1830

¿Cuál es la mortalidad de los TEP de moderado –alto riesgo ?

RIESGO (%) Mortalidad Valor de p

BAJO (20%) 4%

0.03 (aumentado vs no-

aumentado)

0.04 (alto vs intermedio)

INTERMEDIO

*-ALTO

*-BAJO

(73%)

(37%)

(62%)

5.5%

11.7%

1.7%

ALTO (6%) 25%

TOTAL (100%) 6.6%

J Bonorino, J Bilbao, H Ferrnández, J Santucci, S Baratta. A Hita. Base de datos Unidad de Cardiología Crítica, 2017

Hospital Universitario Austral. Congreso multidisciplinario de Cardiología 2017.

Riesgo

INTERMEDIO

ALTO

Reperfusión(%) Mortalidad Valor de

p

SI

SI (17%) 9.5%NS

NO (10%) 15.3%Tendencia a menor mortalidad en los reperfundidos de riesgo Intermedio Alto

Tendencia a menor mortalidad en el TEP de riesgo intermedio-alto reperfundido 9.5% a 15.3%

n:220

¿Cómo se calcula el riesgo de

sangrado con el tratamiento del

TEP?

S Chatterjee . Thrombolysis for Pulmonary Embolism and Risk of All-Cause Mortality, Major Bleeding, and Intracranial

Hemorrhage A Meta-analysis JAMA. 2014;311(23):2414-2421. doi:10.1001/jama.2014.5990

Metaanálisis Líticos vs ACO en TEP Riesgo Intermedio: (n:1755)Menor mortalidad. Mayor sangrado especialmente en >65a.

n: 1775

16 ensayos

Menor Mortalidad con líticos en

TEP riesgo intermedio

1.39 vs 2.92%

NNT: 65

Hemorragia cerebral

0.19 – 1.46%

>65 años: NNH 11

<65 años: NNH 176

¿Por qué NO estamos obligados a utilizar fibrinolíticos

sistémicos en el TEP ?

0.9 - 4%

No disponemos de escalas validadas para valorar riesgo de

sangrado con trombolíticos.

La edad mayor de 75 años por sí sola es de alto riesgo.

EL RIESGO DE SANGRADO

No existe consenso respecto de qué escala debe

utilizarse.

Las más comúnmente utilizadas son el HAS BLED, RIETE.

VALORACION DEL RIESGO DE SANGRADO

HAS BLED score

HTA>160 1

Cr >2,6- diálisis 1

ACV previo 1

Antec. sangrado 1

RIN labil 1

Edad >65 1

Uso de aines -

antiplaquetarios

1

Alcohol 1

Hepatopatía/cirrosis 1

RIETE

Hemorragia mayor

reciente (1mes)

2.0

Cr >1,2 1.5

Anemia 1.5

Cáncer 1

Presentación clínica

de TEP

1

Edad > 75 anos 1

BAJO → 0

INTERMEDIO → 1-2

ALTO → ≥ 3

BAJO → 0 - 3

INTERMEDIO → 3- 4

ALTO → > 4

¿Cuál fué el riesgo de ACV hemorrágico en el

estudio GUSTO 1? ( estudio que comparó

trombolíticos en el IAM)

ACV hemorrágico

del 1 al 4%

Holmes et al. 1995. JACC; 26:668-74

N Engl J Med 334;481-87, 1996

¿Cuál es la ventana para la indicación

de trombolíticos ?

• Foto de

coágulos

¿Todos los Trombos tiene el mismo tiempo?

14 días ?

¿Qué dice la evidencia para elegir una

estrategia de reperfusión?

A Kesselman, W T Kuo. Catheter-Directed TherapyforAcute Submassive PulmonaryEmbolism: Summary of Current

Evidence and Protocols. Tech Vasc Interventional Rad 2017. In Press.

El Tratamiento endovascular: con FIBRINOLÍTICOS LOCALES en

dosis reducida (20mg) Tendría riesgo de hemorragia bajo. n:550

Conclusiones

Diagnostico Precoz del TEP y Rápido

tratamiento con heparina.

Estratificar el riesgo, porque hasta un 25% de

los TEP debe discutirse un tratamiento de

reperfusión con el TEP TEAM.

Incorporar el concepto de reperfusión precoz del

TEP y no debe limitarse a los líticos .

Números que hay que conocer del TEP

1- Cuánto es el % de TEP de alto riesgo

5%

2-¿Cuál es la mortalidad de alto riesgo ?

> 50%

3-Cual es el % de los TEP de moderado riesgo que ingresan con necesidad de un

cuidado critico ?

40% y son de moderado –alto riesgo 20%

4-Cuál es el riesgo de mortalidad del moderado- alto riesgo?

10-15%

5-Cuál es el riesgo de sangrado mayor y de ACV hemorrágico con tromboliticos ?

13% y 1.8 %

6-Cuál es la ventana de tratamiento para los trombolíticos?

lo antes posible , 14 días?

GPC: Tromboembolismo pulmonar agudoVersión 2018/03 – Bilbao J, Bonorino J, Santucci J, Fernández H, Telayna J, Costantini R, Álvarez J, Oliva G, Sevilla S, Princz M, Grassi M

SOSPECHA CLÍNICA DE TEP

BAJA: WELLS < 4 ALTA: WELLS ≥ 4

Dímero

D

TEP descartado

< 500 mg/l ó

10 x edad en > 50a

TEP CONFIRMADO

+

-

Bolo de Heparina5000 UI EV.

ANGIO TC con Protocolo de TEP

Diagnósticos alternativos

Avisar a UCCInt. 2890/2962

TAS < 90 ó↓ TAS > 40 del basal ó

Shock por VD

Riesgo

ALTO

Riesgo

BAJO

Riesgo

INTERMEDIO

Riesgo

AUMENTADO

TAC: VD dilatado (VD/VI > 0.9)+ 2 variables:

FC > 110 ó < 60TAS 90-100 Láctico > 2

VD moderado a severo ó trombo en tránsito

SI

NO

NO SI

Alguno presente

PESI >86 (III-IV) o sPESI ≥ 1 VD dilatado leveTroponina o pro-BNP (+) Trombos centrales , TVP ilíacaDisnea III-IV o PAFI < 300FC > 100, FC/TAS > 1 Láctico > 2, Sat venosa < 70 BCRD, T (–) V1-V3, S1 Q3 T3

He

mo

din

ám

ic

oF

un

ció

n V

DO

tra

s v

ari

ab

les d

e r

iesg

o

Ninguno

REPERFUSIÓN

-TEP crónico reagudizado

- >15 días (PSAP >60, Hipertrofia de

VD, inicio de síntomas >15 días

-VD severo con necesidad de ECMO

-Trombo en cavidad

HEMODINAMIACIRUGÍA

HEPARINA SÓDICA y Reevaluación 2 HS

HBPMPersiste inestable:

Disfunción de VD + FC > 100

Tra

tam

ien

toD

iag

nó

sti

co

Considerar ECMO

Con

sid

era

r filtro

rem

ovib

le V

CI

Heparina sódica (20.000 U / 250ml /SF 18/UI/Kg/hora

SI NO

TE

P T

ea

m

ECO

con

firma d

ilatación

de

l VD

No

trasladab

le po

r sho

ck

NO

SI

Ecocardiograma de urgencia

Ecocard

iogram

a de u

rgencia

Piso

UCC ó UCI