Veneuze trombo-embolie en D-dimeer bepaling

Jan Dirk Banga, internistJacqueline Klein Gunnewiek, klinisch chemicusNovember 2010

Stolling en fibrinolyse

Bouma en Meijers. J Thrombosis Haemostasis 2003; 1: 1566

Maat voor fibrinolyse: D-dimeer

D-dimeren: gevormd fibrinogeen wordt omgezet in fibrinemonomeren. Monomeren worden polymeren die gestabiliseerd worden door FXIII: fibrine prop.

Prop wordt weer opgelost door plasmine waardoor D-dimeren ontstaan.

Geen kruisreactiviteit met fibrinogeen.

D-dimeer verhogingen

Diep veneuze trombose en longembolie.

Maar ook bij:Infectie;Sepsis;Zwangerschap;Bedlegerigheid;Maligniteit;Operatie;Etc.

D-dimeer bepalingen (1)

D-dimeer bepalingen (2)

De gouden standaard, ELISA:Hoge sensitiviteit (98%); lage specificiteit (<40%).

Risch et al. The predictive characteristics of D-dimer testing in outpatients with suspected venous thromboembolism: a Bayesian approach. Clin Chim Acta 2004; 345: 79-87

Volbloed agglutinatietesten (kwalitatieve POCT)

Minder sensitief (85%).

Kunnen lage concentraties D-dimeer niet aantonen.

Hoge negatief voorspellende waarde in een populatie met een laag risico op veneuze trombose.

Adam et al. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113: 2878-2887Geersing et al. Excluding venous thromboembolism using point-of-care D-dimer tests in outpatients: a

diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339: b2990Fancher et al. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis

of deep vein thrombosis: systematic review. BMJ 2004; 329: 821

Volbloed agglutinatietesten (kwalitatieve POCT)

Echter

Studies met name uitgevoerd bij patiënten met DVT.

Grote variatie in gevonden sensitiviteit in verschillende studies met dezelfde test

Geersing et al. Excluding venous thromboembolism using point-of-care D-dimer tests in outpatients: a diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339: b2990

Aanbevelingen

Maak alleen gebruik van D-dimeer bepalingen, die zijn gevalideerd en getest in klinische studies.

Vraag een D-dimeer bepaling aan in de juiste klinische context.

Adam et al. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113: 2878-2887

vraagje

De D-dimeer test..

1) Heeft een hoge sensitiviteit2) Heeft een hoge specificiteit3) Heeft beide4) Heeft geen van beide

Casus: vrouw, 33 jaar

• Sinds 2 dagen zwelling linker onderbeen• Zij (en U) vraagt zich af:

– “Is het geen trombose?”• Voorgeschiedenis blanco; recent geen

bijzonderheden mbt gezondheid

• Wat is uw eerste stap?

Rol beslisregel, D-dimeer

Pos / neg D-dimer: afkappunt

Casus: vrouw, 33 jaar

• Actief in veldsport; geblesseerd– Rechter enkel ingetaped

sinds 3 dagen• Zwelling enkel en kuit • Zij (en U) vraagt zich af:

– “Is het geen trombose?”

• Wat is uw eerste stap?

Trombose Echografisch onderzoek

• Compressie-echo • Proximale diepe

veneuze systeem• Onderste extremiteit

Compressie echografie

zonder met compressie

‘Het Domein’

• Sinds 2 dagen zwelling linker onderbeen

• Voorgeschiedenis blanco; recent gezondheid goed

• Zij (en U) vraagt zich af:– “Is het geen trombose?”

• Wat is uw eerste stap?

• Blessure na sporten– Linker enkel ingetaped

sinds 3 dagen• Zwelling enkel en kuit • Zij (en U) vraagt zich af:

– “Is het geen trombose?”

• Wat is uw eerste stap?

Richtlijnen diagnostiek

• Denk aan diepe veneuze trombose (DVT) bij een pijnlijk, gezwollen en/of rood (onder)been.

• DD bij beenklachten: artritis, spierscheur/spierhematoom, lymfangitis, trauma, tromboflebitis, cellulitis/erysipelas, lymfoedeem, (geruptureerde) bakercyste, posttrombotisch syndroom.

• Schat bij een vermoeden van DVT het risico in met behulp van de eerstelijnsbeslisregel.

NHG standaard M86 DVT 2008

Eerstelijns beslisregel

Item Punten

1. Man 1

2. Gebruik orale anticonceptie 1

3. Aanwezigheid maligniteit 1

4. Operatie in de laatste maand 1

5. Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart 1

6. Uitgezette venen van het been 1

7. Verschil maximale kuitomvang > 3 cm 2

* Tel de punten op. * Bij een score ≤ 3: verricht een D-dimeertest zelf of in het laboratorium (cito). * Bij een score ≥ 4: geen D-dimeertest nodig

NHG standaard M86 DVT 2008

Evaluatie: beslisboom

NHG standaard M86 DVT 2008

Verdenking DVT

Toepassen eerstelijns belisregel

3 >3

Verwijs voor echo

D-dimeer

500 >500

PositiefGeen DVT Negatief

Herhaal echo na 5-7 dgn Behandelen

Wells klinische beslisregelDVT

Wells klinische beslisregellongembolie

Domein van D-dimeer test

• Zeer sensitief (hoge neg voorspellende waarde)

• Weinig specifiek – Positief in tal van situaties

• Infectie, trauma, maligniteit , ontsteking

• Daarom: alleen gebruiken in domein van– ‘gezonde patiënt, lage klinische

verdenking’

Casus: man, 33 jaar

• Wakker geworden met dyspnoe, pijn bij doorzuchten

• Komt op HAP• Onderzoek:

– ademfrekwentie 30/min. – RR 105/70– Auscultatie longen gb

• Wat nu?

Casus: man, 33 jaar

• Denk aan longembolie bij onbegrepen dyspnoe, tachypnoe, pijn vastzittend aan de ademhaling, onbegrepen hoest, hemoptoë.

• Volgende stap?

Casus: vrouw, 70 jaar

• COPD Gold III• Regelmatig LUWI• Komt met pijn thoracaal

vastzittend aan de ademhaling

• Zou zij..• Een longembolie hebben??• Uw eerstvolgende

diagnostische stap

Consultatie of verwijzing bij verdenking op longembolie

• Verwijs: – patiënten met vermoeden van

longembolie met spoed;

• Kanttekening – Bij hoge verdenking direct eerste

therapeutische dosis LMWH toedienen

Als je een D-dimer zelf doet..

Zo zit het dus