SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN NEONATOS.AVANZADO EN NEONATOS.

Patricia Isis Moreno Montesdeoca3º DUE Escuela Universitaria de Enfermería.

Ceuta.2007/2008

Indice• Soporte vital básico• Reanimación neonatal básica• Anticipación• Preparación• Material para la ventilación• Factores de riesgo maternales y fetales• Factores de riesgo maternales y fetales• Manejo del RN con asfixia• Test de apgar• Como actuar en la reanimación• Ventilación• Prácticas de reanimación que no son efectivas o son

perjudiciales.

• Soporte vital avanzado• Reanimación avanzada• Intubación traqueal/endotraqueal• Equipo para la intubación• Oxígeno• Masaje cardíaco• Técnicas de masaje cardiaco• Drogas, medicación• Bibliografía.

¿Qué es el soporte vital básico en el neonato?

Es el conjunto de maniobras que sin equipo especializado, permite el mantenimiento y supervivencia de un neonato, con medidas encaminadas a mantener el funcionamiento adecuado de mantener el funcionamiento adecuado de los órganos y sistemas vitales, en especial la respiración y circulación hasta su asistencia por personal sanitario especifico con recursos materiales y farmacológicos.

Reanimación neonatal básica.

La reanimación básica efectiva re-vivirá más de ¾ de recién nacidos con asfixia en el nacimiento. Si se siguen los siguientes pasos no se retrasarán muertes o pasos no se retrasarán muertes o incrementará el número de niños discapacitados.

• Toda persona que asista al parto debe estar formada en reanimación y debe tener reanimación y debe tener equipo de reanimación en perfectas condiciones.

Anticipación.

• Esté preparado para cada nacimiento mediante la obtención de la habilidad para reanimar y el conocimiento de la política de la institución sobre la reanimación. Revise los factores de riesgo de asfixia en el nacimiento.

• Obtenga ayuda si es necesaria y si es posible. • Obtenga ayuda si es necesaria y si es posible. Decida claramente sobre las responsabilidades de cada proveedor de cuidados en salud durante la reanimación.

• Recuerde que la madre también tiene mayor riesgo de complicaciones. Su peligro mayor e inmediato es el sangrado.

Preparación para el nacimiento.

Asegúrese que lo siguiente esté disponible para el recién nacido: 2 toallas limpias (calientes) para protección térmica (secado y cubrir/envolver al recién nacido (secado y cubrir/envolver al recién nacido para prevenir la pérdida de calor) y una habitación libre de corrientes con una temperatura de al menos 25 ºC.

• Para la limpieza, utilice agua, jabón, guantes, una superficie limpia para el recién nacido y un kit limpio de partos para cuidados del cordón.

• Para la reanimación se necesita, una bolsa autoinflable (tamaño neonatal), dos mascarillas pediátricas (para recién nacidos normales y pequeños), un aparato de succión (extractor de pequeños), un aparato de succión (extractor de moco), un radiador de calor (si disponible), toallas calientes, una manta y un reloj.

• Ten siempre un kit adicional de equipamiento reservado para partos múltiples o en caso de fallo en el primer set.

Material para realizar la ventilación.

Bolsa para la ventilación.• El volumen de la bolsa debe ser el adecuado para

facilitar la ventilación con un volumen tidal pequeño (5-8 ml/kg). El tamaño para prematuros es de 250 ml y de 450-500 ml para niños a término. El tipo de bolsa es la autoinflable por su mas fácil manipulación. Esta bolsa autoinflable por su mas fácil manipulación. Esta bolsa debe llevar incorporado un reservorio, lo que permite ventilar al niño con alta concentración de oxígeno si es necesario (cercana al 100%) y una válvula liberadora de presión, que se abrirá si la presión generada supera los 30-40 cm de H2O impidiendo la sobredistención y la rotura alveolar

Mascarilla facial.

• Debe ser del tamaño adecuado, para que una vez colocada sobre la cara del niño no se apoye sobre los ojos ni sobrepase el mentón. La forma de la mascarilla puede ser redonda u ovalada, esta última es mejor en los niños mas grandes. Debe llevar un rodete almohadillado que favorezca el sellado y evite lesiones almohadillado que favorezca el sellado y evite lesiones en la cara por la presión y deben ser transparentes,para ver la colocaciónlabial y si en la boca hay secreciones. Si la ventilación con bolsa y mascarilla se prolonga mas allá de 2 minutos conviene colocar una sonda orogástrica para evitar la distensión gástrica.

Factores de riesgo maternales y fetales para la asfixia en el

nacimiento:• enfermedades maternas, i.e ETS• malaria• eclampsia (incluyendo el tratamiento)• sangrado, antes o durante el parto• fiebre intraparto• sedación materna, analgesia o anestesia• sedación materna, analgesia o anestesia• ruptura prolongada de membranas• presentación de nalgas o otras presentaciones anormales• parto prolongado• parto difícil o traumático• prolapso de cordón• líquido teñido de meconio• parto pretermino• parto post-termino• parto múltiple• anomalía congénita

Manejo del recién nacido con asfixia en el nacimiento

• Reanimación BásicaIndependientemente de la causa de asfixia y de su severidad, la acción (al menos los pasos iniciales) será la misma: ventilación. El principal objetivo es asegurar la oxigenación e iniciar la respiración espontánea. Debe establecerse una ventilación efectiva antes de realizar establecerse una ventilación efectiva antes de realizar ningún otro paso. Demasiado frecuente otros procedimientos más complicados se inician primero. Esto puede ser perjudicial para el recién nacido. Anticipación, preparación correcta, reconocimiento a tiempo y acción rápida y correcta son críticos para el éxito de la reanimación.

Evaluación y reconocimiento a tiempo del problema:

• Si el recién nacido no llora o respira en absoluto, o está suspirando tras 30 segundos del nacimiento, y después de haberlo secado, los pasos esenciales de haberlo secado, los pasos esenciales de la reanimación deberían comenzarse inmediatamente.

Test de apgar:• Signos Puntuación

• 0 1 2

• Frecuencia cardiaca ausente baja (<100/min) =>100/min

• Respiración ausente baja, irregular buena, llora

• Tono muscular flojo alguna flexión mov. Activos

• Reflejos sin respuesta muecas tose, estornuda

• Color azul o pálido cuerpo rosa/ completamente • extremidades azul rosa

Como actuar en la reanimación :

• Abre la vía aérea

Traslade al recién nacido desde el abdomen de la madre a una superficie seca, limpia y si es posible, caliente próxima a la madre. Coloque al recién nacido sobre su espalda. Coloque la cabeza de manera que está ligeramente extendida. Un trozo de tela doblado o manera que está ligeramente extendida. Un trozo de tela doblado o una toalla bajo los hombros puede ayudar a conseguir esto. Limpia la vía aérea aspirando primero la boca y luego la nariz (figura 3). Sea especialmente riguroso si hay sangre o meconio en la boca o nariz del recién nacido. El recién nacido puede que comience a respirar debido a que la succión proporciona estimulación adicional. Si es así, no se precisa ninguna otra acción inmediata. Si aún no hay respiración, comience la ventilación.

Abertura de vías aéreas .

Ventilación .

• Seleccionar la mascarilla adecuada (talla 1 para un recién nacido de peso normal, talla 0 para un recién nacido pequeño). Reposicione al recién nacido-asegúrese que el cuello esté ligeramente extendido. Coloque la mascarilla en la cara del recién nacido, de modo que cubra la barbilla, boca y nariz (figura 4). modo que cubra la barbilla, boca y nariz (figura 4). Establezca un sello entre la mascarilla y la cara del recién nacido. Presione la bolsa con sólo 2 dedos o con la mano entera, dependiendo del tamaño de la bolsa y las instrucciones del fabricante. Compruebe el sello ventilando 2 o 3 veces y observando la elevación del tórax

Ventilación.

• Si el tórax no se eleva, los obstáculos más probables son posición incorrecta de la cabeza, sello inadecuado entre la mascarilla y la cara o moco, sangre o meconio en las vías aéreas. Los pasos correctivos son recolocación de la cabeza del recién nacido, recolocación de la mascarilla, aumento de la presión de recolocación de la mascarilla, aumento de la presión de ventilación presionando la bolsa con la mano completa; exactamente cuanto presionar dependerá del tamaño de la bolsa y aspiración posterior de las vías aéreas superiores. Las primeras ventilaciones requieren una presión de insuflación más elevada que las siguientes ventilaciones.

Colocación de la mascarilla facial.

Aspiración boca nariz.

Ventilación .

• Una vez que el sello es correcto y se presenta movimiento torácico, ventile al recién nacido con una frecuencia de unos 40 ventilaciones por minuto, siendo el 40 ventilaciones por minuto, siendo el rango de 30-60 (mejor más que menos). Tras una ventilación efectiva durante 1 minuto, pare brevemente pero no retire la mascarilla y la bolsa y mire si hay respiración espontánea.

• Si no existe o es débil, continúe ventilando hasta que comience el llanto/respiración espontánea. Observe el tórax por una elevación y descenso fáciles. Mantenga la cabeza en la posición correcta para mantener la vía aérea durante la mantener la vía aérea durante la ventilación y mantenga un sello firme entre la mascarilla y la cara. Continúe ventilando. Si el tórax se eleva, la presión de ventilación es muy probable que sea adecuada.

Ventilación con mascarilla y bolsa.

Ventilación .

• Si el recién nacido comienza a llorar, detenga la ventilación pero no abandone al recién nacido. Observe la respiración cuando pare de llorar; si la respiración es normal – 30-60/min – y no hay tiraje torácico o costal y no hay quejido durante tiraje torácico o costal y no hay quejido durante 1 minuto, no se precisa más reanimación. Anude el cordón y córtelo (si no se ha hecho antes). Coloque al recién nacido en contacto piel con piel con la madre para prevenir la pérdida de calor.

Ventilación .

• Si la respiración es lenta (frecuencia <30), o si hay tiraje severo, continúe ventilando y solicite los trámites del traslado si es posible. Un recién nacido se beneficiará del traslado sólo si es ventilado adecuadamente y se mantiene ventilado adecuadamente y se mantiene caliente durante el transporte. Se necesitan 2 personas para el transporte de un recién nacido que precise ventilación: una ventilará mientras que la otra asistirá a otros asuntos. El traslado de la madre debería ser contemplado si es posible.

Ventilación.

• Si no hay suspiros o respiración tras 20 minutos de ventilación, pare de ventilar.

• Si hubo suspiros pero no respiración • Si hubo suspiros pero no respiración espontánea tras 30 minutos de ventilación, pare de ventilar.

Prácticas de reanimación que no son efectivas o son perjudiciales• aspiración rutinaria (succión) de la boca y nariz del feto

cuando la cabeza está fuera, o después si el líquido amniótico ha sido claro;

• aspiración rutinaria (succión) del estómago del recién nacido tras el nacimiento;

• estimulación del recién nacido con palmadas o • estimulación del recién nacido con palmadas o golpeando las plantas de los pies;

• drenaje postural, y golpear la espalda;• compresión torácica para extraer secreciones de las

vías aéreas;• administración rutinaria de bicarbonato sódico a recién

nacidos que no respiran;• intubación por una persona sin habilidad.

¿Qué es el soporte vital avanzado?

Es el que comprende aquellas técnicas que requieren conocimientos mas importantes y recursos específicos, incluidos fármacos, el empleo de vías incluidos fármacos, el empleo de vías venosas, un desfibrilador o un medicamento cardioactivo son ejemplos claros de esta asistencia.

Reanimación Avanzada• Una pequeña proporción de recién nacidos no responde

a la ventilación con la mascarilla y la bolsa. Esto ocurre infrecuentemente pero, cuando ocurre, debe tomarse decisiones y acciones adicionales.

• Los procedimientos avanzados se pueden introducir en una institución de cuidados de salud si se cumplen los siguientes criterios:una institución de cuidados de salud si se cumplen los siguientes criterios:

- disponibilidad de personal formado con el equipamiento necesario;

- al menos 2 personas están disponibles para llevar a cabo la reanimación;

- hay suficientes partos para mantener la habilidad;- la institución posee la capacidad de cuidar o trasladar

recién nacidos que sufren asfixia severa del nacimiento ya que se sospecha que tengan problemas tras ser reanimados.

Intubación traqueal.

• Puede estar indicada en diferentes momentos de la reanimación:

• Si se precisa aspirar tráquea en caso de meconiomeconio

• Si la ventilación ocn bolsa y mascarilla es ineficaz o prolongada

• Situaciones especiales: hernia diafragmatica y prematuriedad extrema.

• Recomendada si se precisa masaje cardiaco.

Intubación endotraqueal

• Esto ha demostrado proporcionar una ventilación más efectiva en recién nacidos deprimidos severamente. Es más conveniente para la reanimación prolongada aunque también es un procedimiento más complicado que requiere buena formación. requiere buena formación.

• La intubación endotraqueal se precisa sólo raras veces y puede ser peligroso si se realiza por personal no formado.

• Los peligros potenciales incluyen arritmias cardiacas, laringospasmos y vasospasmos de arteria pulmonar. Normalmente sólo los recién nacidos que están severamente enfermos requerirán intubación endotraqueal.

• La aspiración traqueal por un reanimador habilidoso ha mostrado reducir la morbilidad entre neonatos deprimidos nacidos con meconio en la faringe. Sin embargo, requiere una persona altamente experimentada para realizarla sin causar daños.

• A pesar de su beneficio potencial, la aspiración traqueal no está recomendada a menos que el reanimador esté muy cualificado, debido a los peligros severos asociados (hipoxia, bradicardia).

Equipo para la intubación:

• El tamaño del tubo, el número indica el mm el diámetro de la luz interna del tubo y la longitud a introducir están en relación con la edad de gestación y el peso del niño. Una forma rápida de cálculo viene dada por la fórmula: peso en kg de cálculo viene dada por la fórmula: peso en kg + 6= cm a nivel del labio.

• El laringoscopio debe ser de pala recta, del número 0 para prematuros y del 1 para niños a término

• La intubación se hace vía oral.• El niño debe estar en decúbito supino con

la cabeza en posición neutra o ligera extensión. extensión.

• Se coge el laringo con la mano izquierda y se introduce en la boca por el ángulo derecho, desplazando la lengua hacia el lado contrario mientras avanzamos

• Con la punta del laringoscopio en la vallécula vemos la epiglotis y traccionamos ejerciendo una fuerza perpendicular a la direccion del mango del laringoscopio, para ver las cuerdas vocales.

• Insertar el tubo con la mano derecha hasta • Insertar el tubo con la mano derecha hasta introducirlo 1-2 cm pasadas las cuerdas vocales, fijar el tubo y retirar el laringoscopio.

• La correcta posición del tubo se confirma observando el desplazamiento simétrico del tórax, por auscultación, o mejoría de la frecuencia cardiaca, color y tono muscular.

Compresiones torácicas

• Las compresiones torácicas no están recomendadas para la reanimación neonatal básica. No existe necesidad de evaluar el latido cardiaco antes de comenzar la ventilación.

• La bradicardia está normalmente causada por • La bradicardia está normalmente causada por carencia de oxígeno, y en la mayoría de los recién nacidos el latido cardiaco mejorará tan pronto como se establezca una ventilación eficaz. Una ventilación eficaz debería establecerse antes de comenzar las compresiones torácicas.

Compresiones torácicas.

• Se ha demostrado que es más difícil evaluar la frecuencia cardiaca con fiabilidad en recién nacidos que en niños mayores, especialmente palpando el latido (pulso) a través del tórax o arterias mayores. arterias mayores.

• Por tanto, una persona sin experiencia tiene mayor probabilidad de tomar erróneamente la frecuencia cardiaca en un recién nacido.

Compresiones

• El área óptima de aplicación de las compresiones es el tercio inferior del esternón y la profundidad de la presión debe ser 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax.del tórax.

• El ritmo de compresión/ventilación es de 3 compresiones por cada ventilación (3:1) alcanzando 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto.

Compresiones torácicas .

• Sin embargo, en neonatos con bradicardia persistente (latido cardiaco <80/min y disminuyendo) a pesar de ventilación adecuada, las compresiones torácicas adecuada, las compresiones torácicas pueden salvar la vida asegurando una circulación adecuada.

Masaje cardiaco

• La asfixia produce vasoconstricción periférica, hipoxia tisular, pobre contractilidad cardiaca, bradicardia y posible paso cardiaco.

• Se indica cuando no hay latido cardiaco o es menor de 60 l.p.m. después de 30 sg de adecuada ventilación.

• Con frecuencias > 60 l.p.m. se recomienda seguir con la ventilación

• Hay 2 formas:

Técnica :

• Técnica de los pulgares

• Técnica de los dedos medio y anular

Técnica de los dos pulgares:

• Se colocan ambas manos abrazando el tórax, con los pulgares sobre el esternón uno encima del otro (prematuros) o paralelos (niños grandes) por debajo de la paralelos (niños grandes) por debajo de la línea intermamilar, y los otros dedos abrazando el tórax

Técnica de los dedos medio y anular:

• Se colocan los dedos 2º y 3º perpendiculares al esternón, con la otra mano apoyando la espalda.

Oxígeno• El oxígeno adicional no es necesario para la reanimación básica

aunque algunos practicantes sí lo han considerado. • El oxígeno no está disponible en todos sitios ni en todo momento. • Es caro. • Los recién nacidos pueden reanimarse con éxito sin oxígeno

adicional. • Las investigaciones también sugieren que una concentración • Las investigaciones también sugieren que una concentración

elevada de oxígeno puede no ser beneficiosa en la mayoría de circunstancias.

• Cuando el color del recién nacido no mejora a pesar de ventilación eficaz, debería darse oxígeno si está disponible.

• Una concentración elevada de oxígeno es necesaria para problemas pulmonares severos tales como aspiración de meconio y pulmones inmaduros, o cuando el recién nacido no se vuelve rosa a pesar de ventilación adecuada.

Drogas

• Las drogas se necesitan rara vez para estimular el corazón, incrementar la perfusión tisular y para restaurar el balance ácido-base. Puede que se requieran para recién nacidos que no respondan a una ventilación adecuada con respondan a una ventilación adecuada con 100% oxígeno y compresiones torácicas. Los antagonistas narcóticos y expansores del plasma poseen indicaciones limitadas en la reanimación neonatal.

Medicación .

• Su uso en reanimación neonatal es infrecuente y la mayor parte de los casos evolucionan bien con la ventilación.

• La vía de elección es la vena umbilical, de • La vía de elección es la vena umbilical, de fácil acceso y se pueden administrar por ella todas las medicaciones.

• Es suficiente introducir el catéter solo unos 3-5 cm, hasta que refluya sangre.

Adrenalina:

• Indicación:• Frecuencia cardiaca < 60 l.p.m. después

de 30 sg de adecuada ventilación y masaje cardiaco.masaje cardiaco.

• Asistolia

• Dosis:• 0.1-0.3 ml/kg de la dilución al 1:10.0009ml de SF + 1 ml adrenalina al 1:1000, 0.01

– 0.03 mg/kg.Esta dosis puede repetirse cada 3-5 minutos Esta dosis puede repetirse cada 3-5 minutos

cuando este indicado• Vías de administración• Endotraqueal o intravenosa.

Naloxona :

• Indicación:• Depresión respiratoria en un recién nacido

cuya madre ha recibido narcóticos en las 4 horas previas al parto.4 horas previas al parto.

• Nunca se debe administrar la medicación sin haber iniciado la ventilación.

• En hijos de madres adictas a drogas no se debe usar esta medicación, ya que puede dar lugar a un síndrome de abstinencia.

• Dosis:• 0,1 mg/kg, la preparación comercial disponible

es de 0.4 mg/ml.

• Vías de administración:• Venosa, traqueal, intramuscular o subcutánea.• La duración de la acción del narcótico puede ser

superior a la de a la naloxona, se puede repetir esta dosis en caso de apnea recurrente.

Bicarbonato sódico

• Indicación:• Reanimación prolongada, con mala

respuesta a medidas habituales• 1-2 mEq/kg EV lento en 2-3 minutos, en • 1-2 mEq/kg EV lento en 2-3 minutos, en

prematuros extremos. • Repetir cada 10 minutos si precisa• Bicarbonato 1M (1-2 ml/kg) diluido al 50%

con agua estéril.

Expansores de volumen:

• Evidencia o sospecha de hipovolemia, con pobre respuesta a una correcta reanimación.

• 10ml/kg, EV lento en 5-10 minutos. • 10ml/kg, EV lento en 5-10 minutos. Hipovolemias muy graves pueden requerir más volumen.

• Precaución en prematuros extremos.• Sangre 0 Rh- compatible o SF.

Biblografía

• Organización Mundial de la Salud. Reanimación neonatal Básica: Una Guía Práctica. WHO/RHT/MSM/98.1. OMS. Ginebra.

• Sociedad Española de Neonatología. Recomendaciones en reanimación neonatal. Memoria SEN. 2002- 2003; 28-41.

• Sociedad Española de Neonatología. Cursos de reanimación cardiopulmonar neonatal. An Pediatr. 2003;58(3):252-256cardiopulmonar neonatal. An Pediatr. 2003;58(3):252-256

• Asociación Española de Pediatría. Recomendaciones en reanimación neonatal. An Pediatr (Barc) 2004;60(1):65-74

• Servicio de Neonatología. Instituto Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Agrupació Sanitària Hospital Clínic de Barcelona | Hospital Sant Joan de Déu. Reanimación Neonatal en sala de partos. Septiembre, 2006.