Pustulosis exantematica generalizada aguda inducida por ... por amoxicilina-clavulnico Acute generalized exanthematous pustulosis ... Varn de 79 aos, con antecedentes de demencia vascular. Vida

Download Pustulosis exantematica generalizada aguda inducida por ...  por amoxicilina-clavulnico Acute generalized exanthematous pustulosis ... Varn de 79 aos, con antecedentes de demencia vascular. Vida

Post on 07-Feb-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

TRANSCRIPT

  • Galic

    ia C

    lnic

    a | S

    ocie

    dade

    Gal

    ega

    de M

    edic

    ina

    Inte

    rna

    | 185 |Galicia Clin 2010; 71 (4): 185-186

    CASO CLNICO

    Pustulosis exantematica generalizada aguda inducida por amoxicilina-clavulnicoAcutegeneralizedexanthematouspustulosis

    duetoamoxicillinclavulanic

    Elena Solla Babo1, Oscar Manuel Surez Amor2, Javier Prez Valcrcel31ServiciodeMedicinaInterna.HospitaldaCosta,Burela,2ServiciodeDermatologa,3ServiciodeAnatomaPatolgica.ComplejoHospitalarioArquitectoMarcide,Ferrol-ACorua

    IntroduccinEn Medicina, con frecuencia, tendemos a identificar la pre-sencia de sndrome febril con un proceso infeccioso subya-cente. As mismo, en muchas ocasiones no damos la debida importancia a posibles efectos adversos de frmacos de uso habitual. Cuando unimos estas dos circunstancias, podemos pasar por alto cuadros poco frecuentes como el que presen-tamos a continuacin.

    Caso clnicoVarn de 79 aos, con antecedentes de demencia vascular. Vida basal muy limitada con encamamiento en los ltimos cuatro aos y total dependencia para actividades bsicas para la vida diaria. Ingresa en planta de Medicina Interna por insuficiencia respira-toria. A su llegada a urgencias estaba afebril, TA 115/70, Fc 95, Sat basal 89%. En el hemograma 12700 leucos (89%N), fc renal normal, Dmeros D 3222. Gasometra arterial basal: pO2 52, pCO2 23, pH 7,34, HCO3 12.6. , Rx trax sin condensaciones.

    Dada la coexistencia de insuficiencia respiratoria hipocpnica y Dmeros D elevados, se solicit angio-TAC, que descart tromboe-mbolismo pulmonar, mostrando infiltrado bibasal y en segmentos posteriores de lbulos superiores, en probable relacin con neu-mona aspirativa. Con dicho diagnstico se inicia tratamiento anti-bitico con amoxicilina-clavulnico, con importante mejora clnica y gasomtrica.

    A los 7 das del inicio del antibitico, presenta pico febril de 38,4 C junto con rash en tronco y pliegues, con pstulas milimtricas no foliculares sobre fondo eritematoso y lesiones purpricas (Figuras 1 y 2). Se apreciaban tambin algunas lesiones en resolucin, con collarete descamativo (Figura 3). A pesar que estaba hemodinmi-camente estable, el paciente estaba desorientado, con tendencia al sueo, impresionando de cuadro sistmico. No haba datos de focalidad infecciosa a nivel respiratorio, abdominal, urinario o de sistema nervioso central.

    Se realiz analtica, que mostraba intensa leucocitosis ( 20570 leucocitos, 80%N), insuficiencia renal aguda (creatinina 2,4), hi-pernatremia (Na 159), y elevacin de reactantes de fase aguda (PCR 164, VSG 90) .

    Con sospecha de Sndrome febril de origen infeccioso, se solicit nueva Rx de trax, sedimento urinario, que fueron normales, y se extrajeron urocultivos y hemocultivos, que resultaron negativos.

    Figura 1. Eritema, edema, y lesiones pustulosas

    Figura 2. Pstulas milimtricas no foliculares

    Figura 3. Lesiones descamativas en collarete

    Comocitaresteartculo:SollaBaboE,SurezAmorOM,PrezValcrcelJ.Pustulosisexantematicageneralizadaagudainducidaporamoxicilina-clavulnico. GaliciaClin2010;71(4):185-186

    Recibido: 30/09/2010; Aceptado: 22/11/2010

  • | 186 |Galicia Clin 2010; 71 (4): 185-186

    Galic

    ia C

    lnic

    a | S

    ocie

    dade

    Gal

    ega

    de M

    edic

    ina

    Inte

    rna

    Pustulosis exantematica generalizada aguda inducida por amoxicilina-clavulnico

    CASO CLNICO

    Figura 4. Pstula subcrnea

    Figura 5. Exocitosis de eosinfilo

    es desconocida, se cree que puede tratarse de una reaccin de hipersensibilidad a frmacos o agentes infecciosos. Los frmacos implicados con ms frecuencia son los antibiticos, especialmente betalactmicos y macrlidos, aunque existe una gran variedad de frmacos relacionados con esta enti-dad, entre ellos algunos de uso muy frecuente como ome-prazol, IECAS, cido acetilsaliclico, antagonistas del calcio o anticomiciales3. Entre los agentes infecciosos destacan los virus, especialmente los enterovirus, adenovirus, VEB, CMV, VHB y Mycoplasmapneumoniae. Otras posibles causas seran el mercurio y la dermatitis de contacto4. El periodo de latencia entre el inicio del fmaco y la aparicin del rash habitualmente es corto, sobre todo cuando se trata de antibiticos; en la serie de 63 casos de Roujeau et Al, obsevaron que en los casos relacionados con antibiticos la aparicin de la clnica iba des-de las 4 horas a los 15 das tras el inicio del tratamiento. Se cree que las reacciones tempranas podran deberse a un fe-nmeno de rellamada, mientras que las tardas podran ser una sensibilizacin primaria4. El diagnstico es clnico e his-tolgico, con aparicin en la biopsia de pstulas subcorneas y/o intraepidrmicas, marcado edema de la dermis papilar, junto con infiltrados perivasculares con neutrfilos y exocitosis de algn eosinfilo. Los cambios tpicos de la psoriasis, tales como acantosis y papilomatosis suelen estar ausentes1. El diagnstico diferencial habra que realizarlo fundamentalmen-te con la psoriasis pustulosa tipo Von Zumbusch, la dermatosis pustulosa subcrnea (Sneddon-Wilkinson), la vasculitis pustu-losa, el sndrome de hipersensibilidad a frmacos, la necrolisis epidermica txica y las erupciones pustulosas bacterianas1. El tratamiento de la PEGA es sintomtico, con antitrmicos, corticoides tpicos y agentes emolientes, aunque algunos au-tores postulan el uso de corticoides sistmicos, aunque no hay evidencia clara del beneficio aadido de su uso.

    El inters de este caso tiene una doble vertiente; por una parte, reflexionar acerca del hecho de que no todos los cuadros febriles tienen un origen infeccioso, y en algunas ocasiones pasamos por alto otras posibilidades diagnsti-cas. Por otro lado, remarcar la posibilidad, muchas veces olvidada, de que todos los frmacos que utilizamos a diario pueden tener potenciales efectos adversos, unos previsibles, y otros, como el caso que presentamos, imprevisibles y poco frecuentes.

    Bibliografa1. Sidoroff A, Halevy S, Bavinck JN, Vaillant L, Roujeau JC. Acute Generalizad exanthema-

    tous pustulosis (AGEP): a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol. 2001;28:113-1192. Serra-Baldrich E, Trib Boixareu MJ. Pustulosis exantemtica aguda generalizada. Act.

    Dermatolg. 1997; 7: 511-5153. Dez Recio E, Carmena Ramn R et Al. Pustulosis exantemtica aguda generalizada.

    Presentacin de dos casos. Rev Clin Esp. 2001; Vol. 201, Nm 8: 492-493 4. Roujeau JC, Bioulac-Sage P et Al. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis. Analy-

    sis of 63 cases. Arch Dermatol 1991;127: 1333-13385. Fernndez-Ruiz M, Lpez-Medrano F et Al. Pustulosis exantemtica aguda generali-

    zada inducida por diltiazem: presentacin de un caso y revisin de la literatura. Actas Dermosifiliogr. 2009;100: 719-740

    Ante la sospecha de celulitis en relacin con decbito prolongado, se instaur tratamiento con piperacilina-tazobactam. Dada la persis-tencia de la fiebre, se realiz interconsulta con Servicio de Dermato-loga, que establecen probable diagnstico de Pustulosis Exantem-tica Generalizada Aguda, y realizan biopsia cutnea.

    La biopsia demostr la existencia de pustulosis subcrnea, con ede-ma de dermis papilar, escasez de mitosis en epidermis y aislados eosinfilos (Figuras 4 y 5). Se estableci por tanto diagnstico final de Pustulosis Exantemtica Generalizada Aguda en relacin con amoxicilina-clavulnico.

    Se retir tratamiento antibitico, y se iniciaron corticoides tpicos. La evolucin fue lentamente favorable, con mejora de lesiones cu-tneas y normalizacin de parmetros analticos, hasta la completa resolucin del cuadro.

    DiscusinLa pustulosis exantemtica generalizada aguda (PEGA), es una entidad poco frecuente, cuya incidencia se estima en 1-5 casos por milln de habitantes y ao1. Consiste en la aparicin de mltiples pstulas estriles, milimtricas, no foliculares, so-bre un fondo eritematoso, y se localiza fundamentalmente en tronco y grandes pliegues. A menudo se acompaa de fiebre, junto con leucocitosis y, en algunos casos, insuficiencia renal5. Se trata de una entidad de curso benigno, con inicio sbito del cuadro, y resolucin espontnea en aproximadamente diez das, inicialmente con desaparicin de las pstulas y la fie-bre, seguido por una descamacin en collarete2. La patogenia

    Exocitosis de eosinfilo

Recommended

View more >