asma inducida por asipirina

ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIOASMA POR ASPIRINA

OBJETIVOS• Definir asma inducida por el ejercicio y asma inducida

por ASA

• Entender la fisiopatología y los mecanismos implícitos en cada uno de ellos.

• Conocer la presentación clínica y los factores precipitantes

• Conocer las nuevas opciones de tratamiento en base a la evidencia

BRONCOCONSTRICCION INDUCIDA POR EL EJERCICIO

• Es el estrechamiento de las vías respiratorias que se produce de forma aguda inducida por el ejercicio.• Una proporción sustancial de pacientes asmáticos

experimentan síntomas inducidos por el ejercicio, aunque también se ha visto en pacientes sin diagnostico de asma bronquial.

Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1, 2013

BRONCOCONSTRICCION INDUCIDA POR EL EJERCICIO

• La prevalencia exacta en pacientes con asma y BIE se desconoce, pero el ejercicio es uno de los principales desencadenantes de broncoconstricción en estos pacientes.

• La prevalencia es del 20% en pacientes sin diagnostico de asma

• En atletas de elite la prevalencia varia entre 30% y 70% Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1, 2013

FISIOPATOLOGIAEl epitelio juega un papel importante en la transferencia de agua y el calentamiento de las vías aéreas inferiores, pero la manera en que esta respuesta epitelial conduce a la activación de leucotrienos es aun desconocida.


Patogénesis• Un periodo aceptable de ejercicio de alta intensidad o

de intervalo incrementa la ventilacion minuto durante la hipernea isocapnica, desencadenando broncoconstricción, la cual ocurre predominantemente al cese de un corto periodo de hipernea y dura aproximadamente de 30 a 90 minutos sin tratamiento


PatogénesisVarios estudios demuestran que algunos sujetos predispuestos a BIE tienen:

• Niveles incrementados de oxido nítrico• Leucotrienos• Expresión genética de células de mastocitos• Descamación epitelial dentro de la luz de la vía aérea


Patogénesis• Los mediadores de la inflamación incluyendo triptasa,

histamina y leucotrienos son liberados por células que se encuentran en la vía aérea incluyendo eosinófilos y mastocitos.


TEORIA TERMICA• Se basa en la antigua teoría de Deal y McFadden,

quiénes consideraron que el asma inducido por ejercicio se iniciaba por el efecto térmico que la hiperventilación del ejercicio causa sobre las vías respiratorias .

• Sostiene que el rápido aumento de la temperatura en las vías aéreas causa congestión vascular, aumento de la permeabilidad y edema.

Javier López Silvarrey Especialista en Medicina Deportiva Subdirector de la Escuela de Medicina de la Educación Fisica y el Deporte. Facultad de

Medicina.UCM

TEORIA TERMALEl enfriamiento de la mucosa durante el ejercicio no seria un hecho aislado, si no que se acompañaría de un recalentamiento posterior al esfuerzo que justificaría algunas circunstancias no explicadas de la BIE.

Javier López Silvarrey Especialista en Medicina Deportiva Subdirector de la Escuela de Medicina de la Educación Fisica y el Deporte. Facultad de

Medicina.UCM

TEORIA HIPEROSMOLAR• La hiperventilación del ejercicio provoca en la mucosa

respiratoria, evaporación, pérdida de H2O, deshidratación, aumento de la osmolaridad intracelular, hechos que inician los eventos que conducen a la contracción bronquial.

EL ROL DEL ENTORNOLa alta prevalencia de BIE en atletas puede estar relacionada a demandas especificas del ambiente o diferentes deportes.

La prevalencia de BIE en atletas en pista de patinaje es del 30% y esto puede estar relacionado con la inhalación de aire frio y seco

La prevalencia en nadadores es del 11 al 29% y esta asociado al la inhalación de grandes cantidades de tricloroaminas


EL ROL DEL ENTORNODentro de los factores ambientales que contribuyen a la BIE están:

• Aire frio

• Aire seco

• Ozona ambiental

• Partículas transportadas por el aire.Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1, 2013

EL ROL DEL ENTORNOPoblaciones susceptibles a incremento de la fracción de partículas depositadas en los pulmones durante el ejercicio:

• Niños

• Enfermedad cardiovascular preexistente

• Enfermedad pulmonar preexistente

• Diabetes mellitus

La evidencia sostiene la relación de la hiperrespuesta de las vías aéreas y la disminución de la función pulmonar con el contacto crónico con contaminantes ambientales durante el ejercicio Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1,

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SINTOMASSon variables e inespecíficos

La presentación clínica puede incluir: opresión torácica, sibilancias, tos y disnea.

Estos síntomas pueden ser desencadenados únicamente por el ejercicio o también por ciertos circunstancias como clima frio o sumergirse en una piscina. Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1,

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SINTOMASLos síntomas suelen ser leves o moderados.

Suficientes para causar disminución de del rendimiento físico, pero no para provocar un distres respiratorio. Esto solo ha ocurrido en casos aislados.

La activación de los sensores nerviosos juega un papel importante en la

patogénesis de la BIE, y puede estar involucrado en la producción de moco de las vías aéreas después de la prueba de ejercicio.


DIAGNOSTICO• El diagnostico de la broncoconstricción inducida por el

ejercicio es establecida por lo cambios en la función pulmonar, no por los síntomas.

• Las mediciones de la función pulmonar después de ejercicio especifico o hipernea son utilizados para determinar si la BIE esta presente y el grado de severidad.


DIAGNOSTICO• Es preferible evaluar el FEV1 , porque esta medida tiene mejor repetibilidad y es

más exigente que el pico tasa de flujo espiratorio.

• La respuesta de la vía aérea se expresa como el porcentaje de disminución del FEV1 con respecto al valor basal.

• La diferencia entre el valor FEV1 pre - ejercicio y el valor más bajo FEV1 registrado en los 30 minutos después del ejercicio, se expresa como un porcentaje del valor antes del ejercicio . Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1,

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DIAGNOSTICO• El criterio para diagnostico de BIE es la caída del FEV1 > 10%.

• La severidad de la BIE se mide en leve, moderada y severa.

LEVE: >10% pero <25%

MODERADA: >25% pero <50%

SEVERA: >50%

Una caída del FEV1 del 30% o mayor en una persona que usa esteroides inhalados ya se considera severa Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1,

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DIAGNOSTICO• Se deben realizar al menos 2 maniobras de FEV1 de

forma seriada después de la prueba de ejercicio, aceptando el valor mas alto en cada intervalo.

• Se mide el FEV1 al minuto 5,10,15 y 30 después del ejercicio, pero puede ser mas frecuente si se espera una respuesta mas severa. Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1,

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PRUEBA DE EJERCICIO PARA DETERMINAR BIE

Determinantes para la respuesta de la vía aérea al ejercicio:• Tipo de ejercicio• Intensidad de ejercicio• Duración del ejercicio• Temperatura del ambiente• Cantidad de agua en el aire inspirado• Tiempo desde el ultimo ejercicio (no ejercicio al menos 4 horas

antes)• El alto nivel de ventilación sostenida alcanzada durante el

ejercicio• El contenido de agua del aire inspiradoAm J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1,

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• La ventilación requerida para que el test sea valido es al menos 17.5 veces el VEF1 y de preferencia mas de 21 veces.

• La relación entre la frecuencia cardiaca y la ventilación varia ampliamente según el estado físico del paciente Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1,

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• El protocolo ideal consiste en el incremento rápido de la intensidad del ejercicio en 2 a 4 minutos para alcanzar niveles altos de ventilación.

• Se recomienda respirar aire seco (< 10 mg H2O/L ) con un clip nasal, en un lugar donde pueda correr o andar en bicicleta con una carga suficiente para incrementar la frecuencia cardiaca al 80-90% de la frecuencia cardiaca máxima para la edad o alcanzar una ventilación 17.5-21 veces el FEV1.

• Una vez es alcanzado este nivel de intensidad el sujeto debe continuar el ejercicio por 4-6 min



Factores que pueden alterar la severidad de la respuesta a la prueba de ejercicio.

• El uso de tratamiento preventivo de corta o larga acción para pacientes asmáticos.

• Ejercicio intenso reciente o de calentamiento

• Uso reciente de antiinflamatorios no esteroideos

• Exposición reciente a alérgenos inhaladosAm J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1,

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Sustitutos del ejercicio para prueba de BIE

• Hipernea eucapnica voluntaria• Inhalacion de aire seco• Inhalacion de soluciones en aerosol hiperosmolares• Manitol en polvo seco

Ninguno de estos test son completamente sensibles o específicos para BIE, pero todos tienen utilidad para detectar la hiperreactividad bronquial que apoya el diagnostico de BIE


TRATAMIENTOMETAS:

• Aliviar los síntomas que pudieran ocurrir• Minimizar o prevenir la broncoconstricción• Permitir al atleta o paciente continuar sus actividades

físicas o deporte con mínimos síntomas respiratoriosAm J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1,

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TRATAMIENTO• Se recomienda el uso de B2 agonistas de corta acción 15 minutos

antes del ejercicio (recomendación fuerte, nivel de evidencia alto)

• Para pacientes que a pesar del B2 de corta acción continúan con los síntomas, se recomienda el uso diario de B2 de larga acción como monoterapia. (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado)


TRATAMIENTO• Para pacientes que continúan con síntomas a pesar B2 de corta

acción antes del ejercicio o que lo usan de forma diaria, se recomienda la administración diaria de un corticosteroide inhalado. (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado)

• No se recomienda el uso de corticosteroides inhalados solamente antes del ejercicio. (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado) Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1,

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TRATAMIENTO

• Para pacientes que continúan con síntomas a pesar B2 de corta acción antes del ejercicio o que lo usan de forma diaria o frecuente, se recomienda el uso de antileucotrienos. (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

• Para pacientes que continúan con síntomas a pesar B2 de corta acción antes del ejercicio o que lo usan de forma diaria o mas frecuentemente, se recomienda el uso de estabilizadores de la membrana de los mastocitos. (recomendación fuerte, nivel de evidencia alto).


TRATAMIENTO• Para pacientes con BIE y alergias, quienes continúan con síntomas a

pesar del uso de B2 de acción corta antes del ejercicio o que lo usan de forma diaria o mas frecuentemente, se recomienda el uso de antihistamínicos. (recomendación débil, nivel de evidencia moderado)

• Para pacientes no alérgicos, con las características antes mencionadas no se recomienda el uso de antihistamínicos (Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado) Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 9, pp 1016–1027, May 1,

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TRATAMIENTO• Para pacientes que continúan con síntomas a pesar B2 de corta acción antes del ejercicio o que lo usan de

forma diaria o mas frecuentemente, se recomienda el uso de anticolinérgico inhalado antes del ejercicio.

( recomendación débil, nivel de evidencia baja)

• Para todos los pacientes con BIE se recomienda ejercicio de intervalos o ejercicio de calentamiento antes de iniciar el ejercicio planeado.

• Para pacientes con BIE quienes se ejercitan en clima frio, se recomienda el uso rutinario de un dispositivo que humedezca y caliente el aire durante el ejercicio. (recomendación débil, nivel de evidencia baja)


ASMA INDUCIDA POR LA ASPIRINA

DEFINICION• El término Enfermedad Respiratoria Exacerbada por

ASA es la mejor descripción de una agresiva y continua inflamación de las vías aéreas combinada con crisis de asma y rinitis, después de la ingestión de ASA y otros AINES.

JM Drazen, E Israel, PM O'Byrne. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene

pathway. New Engl J Med 1999; 340: 197-206.

JM Drazen, E Israel, PM O'Byrne. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. New Engl J Med 1999; 340: 197-206.

EPIDEMIOLOGIA• El uso de la aspirina en un 3 – 5 % de las personas asmáticas, puede

exacerbar y empeorar el asma.

• En las personas no asmáticas la incidencia 3-22%

• Generalmente el asma asociado a intolerancia a AINES se inicia en la 3ª o 4ª década de la vida, apareciendo en niños en casos aislados.

• Cuando se estudió la prevalencia de niños asmáticos con intolerancia a AINES mediante pruebas de provocación con ASA, se obtuvo de 9 – 21%.

• El AIA es más frecuente en mujeres

PATOGENESISEl mecanismo es desconocido, no inmunológico

Se postulan 2 hipótesis:

Inhibición de la vía de la ciclooxigenasa con desviación a la vía de la 5-lipooxigenasa y posterior aumento de LTs.

La PGE2 provoca un efecto inhibitorio sobre los LTs.JM Drazen, E Israel, PM O'Byrne. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene


PATOGENESIS• La característica central de estos pacientes es su sensibilidad

a los medicamentos que inhiben la enzima COX-1.

• Las enzimas COX produce una gama de mediadores que son responsables de la regulación de las funciones normales del cuerpo (principalmente la COX-1), así como la inflamación, fiebre y dolor (principalmente la COX-2).



PATOGENESIS• Uno de los mediadores producidos por la COX-1 que regula la función

normal del cuerpo es la prostaglandina E2.

• La evidencia sugiere que la reducción de los niveles de prostaglandina E2 por los medicamentos que inhiben la COX permite la activación de una vía enzimática para producir mayores cantidades de leucotrienos. Estos leucotrienos son responsables de muchas de las manifestaciones de un ataque de asma, provocada en estos pacientes por la aspirina y los AINE.



SINTOMAS• Samter y Beer elaboraron una descripción clínica típica:

• Hacia la 3° y 4° década de la vida presenta gran sintomatología nasal con rinorrea, estornudos y obstrucción. Al cabo de unos meses la obstrucción nasal se hace continua y aparece habitualmente la hiposmia.

• El examen físico revela una degeneración polipoide en ambas fosas nasales.



SINTOMAS• El asma y la intolerancia a los AINEs aparece en estadios posteriores de la

enfermedad

• Entre unos minutos y tres horas después de la administración de ASA o AINES, se desencadena un ataque asmático agudo seguido de hidrorrea, inyección conjuntival y flushing en cara y cuello.

• Algunos pacientes pueden presentar nauseas, vomitos, taquicardia, hipotensión y hasta shock.



DIAGNOSTICOTEST DE PROVOCACION.• Oral, nasal, inhalada y VEV

• Oral: Mayor sensibilidad, se realiza con concentraciones crecientes de ASA.• 1er día placebo 3 dosis• 2do día ASA 30 mg, 60 mg y 100 mg• 3er día ASA 150 mg, 325 mg y 650 mg

• El test finaliza cuando una determinada dosis produce i del VEF1 en 20% o más, asociado con edema peri orbitario, cefalea, rinorrea y congestión nasal.

• Los síntomas ocurren en aprox. 50 min. después de la ingesta de ASA, variando de 20 a 120 min..

• El test es considerado negativo si el paciente tolera 650 mg sin alteración del VEF1 y ausencia de síntomas.



TEST DE PROVOCACION NASAL

• Mas seguro, menor sensibilidad

• Las reacciones ocurren a los pocos minutos y los síntomas son locales.

• El flujo nasal no debe mostrar una variabilidad mayor del 10% con el placebo (Sol. Fisiológica 0,9%)

• Lisina – ASA solución 0,9% en dosis acumulativas, comenzando con 16 mg hasta 182 mg con un dosímetro controlado c /30 min.

• Medir el FEV1 a los 30 min. y el flujo nasal por rinometría.

• Es positivo si el flujo es menor del 40% con respecto al valor basal y hay síntomas.



Provocación con ASA-lisina inhalada

• 1er día placebo: sol de lisina o glicina con el mismo pH que la sol L-ASA. FEV1 debe ser mayor al 70% del predicho

• 2do día: Inh c/30 min. hasta 4 h, con dosis crecientes de 15, 30, 60, 100, 150 hasta 500 mg

• Se debe medir FEV1 c/10, 20 y 30 min. antes de la dosis siguiente y la presencia de síntomas pulmonares o extrapulmonares.

• Es negativo si tolera la dosis máxima y no hay cambio en el FEV1• En todos los test de provocación podemos medir LTE4 en orina.JM Drazen, E Israel, PM O'Byrne. Treatment of

asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. New Engl J Med 1999; 340: 197-206.

TRATAMIENTO• Tratamiento para los síntomas del asma con Beta 2 agonistas inhalado:

Salbutamol o Salmeterol

• Laringoespasmo: Epinefrina subcutánea o racemica para nebulización

• Congestión nasal: oximetazolina

• antiH1 tópico y oral JM Drazen, E Israel, PM O'Byrne. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene


TRATAMIENTO• Los glucocorticosteroides continúan siendo el apoyo

principal de la terapia, mientras que los modificantes del leucotrienos pueden ser útiles para el control adicional de la enfermedad subyacente (Evidencia B).



TRATAMIENTO• Esteroides tópico y/o sistémico

• Anti Leucotrienos: Zileuton 600 mg c/6 horas

Zafirlukast 20 mg Montelukast 10 mg

• Desensibilización con ASA a dosis de 650 mg BID por 6 meses o más.



PAPEL DEL TRATAMIENTO MODIFICADOR

DE LOS LEUCOTRIENOS EN EL ASMA BRONQUIAL

• Los leucotrienos (LT) además de su gran poder broncoconstrictor (se les considera las sustancias biológicas broncoconstrictoras más potentes conocidas en la actualidad, 1.000 veces superiores a la histamina), tienen capacidad quimiotáctica de neutrófilos, eosinófilos y mastocitos, causan edema tisular, estimulan la producción de secreciones en la vía aérea, enlentecen el transporte mucociliar y estimulan la proliferación de músculo liso junto a otras células hematopoyéticas, contribuyendo, en resumen, a facilitar y mantener el componente inflamatorio de la vía aérea que padecen los pacientes afectos de asma bronquial.JR Stokes, WW Busse. Antileukotriene therapy in

asthma. Seminars in respiratory and critical care medicine, 1998; 19: 6.

• Se pueden clasificar en dos grandes familias según su capacidad para interrumpir la

producción (inhibidores de la síntesis), los cuales interrumpen la producción de

todos los LT al actuar en la enzima 5- lipoxigenasa o en la FLAP) o impedir la acción

de los LT (antagonistas de los receptores), por ahora sólo disponibles los

antagonistas de los receptores Cis-LT1, no pudiendo inhibir la acción de los LT B4)

JR Stokes, WW Busse. Antileukotriene therapy in asthma. Seminars in respiratory and critical care medicine, 1998; 19: 6.

GRACIAS

asma inducida por asipirina

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