CECYTEJ

ENFERMERIA PEDIATRICA

PROCESO ENFERMERO

Guadalajara, Jalisco, Noviembre del 2014.

Índice

1ra etapa valoración

Fisiopatología Guía de valoración Indicaciones medicas Resumen de valoración

2da etapa diagnostico

Razonamiento diagnostico Jerarquización

3ra etapa planificación

Plan de cuidados

4ta etapa ejecución

Hoja de enfermería

5ta etapa evaluación

Resumen.

ETAPA 1 VALORACION

Fisiopatología: Hipospadias

Es una anomalía de nacimiento (congénita), en la cual la abertura de la uretra está

ubicada en la cara inferior del pene. La uretra es el conducto que drena la orina

desde la vejiga. En los hombres, la abertura de la uretra está normalmente en el

extremo del pene.

Causas.

El hipospadias se presenta hasta en 4 de cada 1,000 varones recién nacidos y la

causa con frecuencia se desconoce.

Algunas veces, la afección se transmite de padres a hijos.

Síntomas

Los síntomas dependen de la gravedad del problema.

Por lo regular, los niños con esta afección tienen la abertura de la uretra cerca de

la punta del pene en la cara inferior.

Las formas más serias de hipospadias se presentan cuando la abertura se

encuentra en la mitad o en la base del pene. En raras ocasiones, la abertura se

localiza en o por detrás del escroto.

Esta afección puede causar una curvatura hacia abajo del pene durante una

erección. Las erecciones son comunes en los bebés varones.

Otros síntomas abarcan:

Rociado anormal de la orina

Tener que sentarse para orinar

El prepucio hace que el pene luzca como si tuviera "capucha"

Diagnostico

Este problema casi siempre se diagnostica pronto después de nacer durante un

examen físico. Se pueden hacer exámenes imagenológicos para buscar otras

anomalías congénitas.

Tratamiento

Los bebés con hipospadias no deben ser circuncidados y se debe preservar el

prepucio para utilizarlo en una reparación quirúrgica posterior.

La cirugía generalmente se hace antes de que el niño comience su vida escolar.

En la actualidad, la mayoría de los urólogos recomienda la reparación antes de

que el niño cumpla 18 meses de edad. La cirugía se puede hacer ya a los cuatro

meses. Durante la cirugía, se endereza el pene y se corrige la abertura mediante

injertos de tejido del prepucio. La reparación puede requerir múltiples cirugías.

Indicaciones médicas

Ayuno

Rol de soluciones

Solución Hartman 250cc p/8 hrs

Tempra 100mg IV C/8 Hrs

Cefuroxima 300mg I.V. C/8 Hrs

Signos vitales cada 2 horas

CGE

Vigilar presencia de sangrado

Vigilar presencia de dolor

Reportar eventualidad

Aseo de herida quirúrgica

Si tolera la vía oral ajustar solución 50cc p/24hrs

Dieta blanda a las 8/hrs

Resumen de valoración

El paciente en área de UCIN está irritado con mucho llanto presenta hipotermia y deshidratación en grado moderado, después de haber tenido una intervención quirúrgica.

El paciente pesa 5 kilos con una talla de 50 cm.

Padres se encuentran preocupados por su estado y necesitan que su servidora este a su disposición y dispuesta a atender al paciente.

ETAPA 2 DIAGNOSTICO}

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA DE ENFERMERIA

DOMINIO Y CLASE

Temperatura 34.6°C

Taquicardia

Hipotermia r/c exposición a un entorno frio m/p temperatura 34.6°c, taquicardia

1

DOMINIO 11: seguridad/protección

CLASE 6:Termorregulacion

Irritabilidad

Dolor

Disconfort r/c efectos secundarios del tratamiento (intervención quirúrgica) m/p Irritabilidad, dolor

4

DOMINIO 12: Di confort

CLASE 1:confort físico

CLASE 2: confort del entorno

Clase 3: confort social Deshidratación Déficit de volumen de

líquidos. R/c pérdida importante de volumen de líquidos m/p deshidratación.

2

Dominio 2: Nutrición

Clase 5: Hidratación

Herida quirúrgica Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios del tratamiento(intervención quirúrgica)

3

Dominio 11: seguridad/ Protección

Clase 2: lesión física

Debilidad Protección ineficaz r/c efectos secundarios del tratamiento m/p debilidad.

5

Dominio 1: promoción de la salud

Clase 2: Gestión de la salud.

ESTAPA 3 PLANIFICACION

PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON: Hipospadias

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Hipotermia r/c exposición a un entorno frio m/p temperatura 34.6°c, taquicardia

Intervención Fundamento científico

Regulación de la temperatura

Comprobar temperatura cada 2 horas

Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración según corresponda

Utilizar un colchón de calentamiento, mantas calientes y un ambiente cálido para elevar la temperatura corporal.

Tratamiento de la hipotermia

Apartar al paciente de un ambiente frio

Aplicar recalentamiento pasivo

Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.

Prevención de la perdida de calor, recalentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal central es anormalmente baja a circunstancias no inducidas

PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON Hipospadias

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Déficit de volumen de líquidos. R/c pérdida importante de volumen de líquidos m/p deshidratación.

Intervención Fundamento científico

Manejo de electrolitos

Mantener un acceso IV permee Suministrar líquidos

Manejo de líquidos

Pesar los pañales Vigilar el estado de hidratación Administrar líquidos

Fomento del equilibrio de electrolitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles séricos de electrolitos anormales o indeseados.

Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados

PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON: Hipospadias

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios del tratamiento (intervención quirúrgica)

Intervención Fundamento científico

Cuidado de las heridas: ausencia de la cicatrización

Proporcionar un control adecuado del dolor

Observar los signos y síntomas de la herida quirúrgica

Evitar fricción con gasa durante la limpieza

Cuidados del sitio de la incisión

Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión

Limpiar de la zona más limpia a la zona menos limpia

Retirar suturas, grapas o clips si está indicado.

Cuidados paliativos de las complicaciones de una herida maligna de otro tipo cuando no es posible la cicatrización.

Limpieza seguimiento y fomento de la curación de una cerrada mediante suturas clips o grapas

PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON: Hipospadias

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Disconfort r/c efectos secundarios del tratamiento (intervención quirúrgica) m/p Irritabilidad, dolor

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO Manejo del dolor

Utilizar medidas de control del dolor antes de que este sea muy intenso.

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.

Técnica de relajación

Hablar suavemente o cantar al bebe

Coger y calmar al bebe Mecer al bebe

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Disminución de la ansiedad del paciente que presenta angustia aguda

PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON: Hipospadias

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Protección ineficaz r/c efectos secundarios del tratamiento m/p debilidad.

Intervención Fundamento

Mejora del sueño Determinar el patrón del sueño Observar el patrón y número de

horas de sueño del paciente.Cuidado de las heridas

Administrar cuidados de la herida quirúrgica

Reforzar el apósito si es necesario

Facilitar ciclos regulares del sueño

Prevención de complicaciones de heridas y estimulación de su curación

ETAPA 5 EVALUACION

Paciente reside en el área de UCIN estable con los cuidados específicos ha mejorado bastante ya no está deshidratado, presenta menos riesgo de sangrado la cicatrización de su herida quirúrgica esta mejor y sobre la hipotermia que tenia se está estabilizando pronto mejorara y se dará de alta. El plan de cuidados que le brindaron al paciente es un éxito.

Resultado Indicadores Escalas de medición

Puntuación diana

Dominio II: salud fisiológica

Clase I: regulación metabólica

Resultado: termorregulación

Hipotermia

De grave a ninguno

1 grave

2 sustancial

3 moderado

4 leve

5 ninguno

Mantener Aumentar

2

3

Resultado Indicadores Escalas de medición

Puntuación diana

Dominio III: Salud psicosocial

Clase M bien estar psicosocial

Resultado: nivel de ansiedad

Irritabilidad

De grave hasta ninguno

1 grave

2 sustancial

3 moderado

4 leve

5 ninguno

Mantener

Aumentar

3 4

Resultado Indicadores Escalas de medición

Puntuación diana

Dominio II : Salud fisiológica

Clase G:

Resultado

Hidratación

Pulso rápido

Fontanela hundida

De grave hasta ninguno

1 grave

2sustancial

3 moderado

4 leve

5 ninguno

Mantener Aumentar

3

3

4

4

Resultado Indicadores Escalas de medición

Puntuación diana

Dominio II :Salud fisiológica

Clase AA: Respuesta terapéutica

Resultado: recuperación quirúrgica: convalecencia

Hidratación

Curación de la herida

Desviación grave del rango normal hasta sin desviación del rango normal

1 Desviación grave del rango normal

2 Desviación sustancial del rango normal

3 Desviación moderada del rango normal

4 Desviación leve del rango normal

5 sin desviación del rango normal

Mantener

Aumentar

3

3

4

4

Resultado Indicadores Escalas de medición

Puntuación diana

Dominio II :Salud fisiológica

Clase L:Iintegridad tisular

Resultado: Curación de la herida

Formación de cicatriz

De grave hasta ninguno

1 grave

2 sustancial

3 moderado

4 leve

5 ninguno

Mantener

Aumentar

2

3