UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA CLÍNICO QUIRÚRGICO PARA EL

ADULTO Y ADULTO MAYOR BASICO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1.- DATOS INFORMATIVOS

NOMBRE DEL PACIENTE-USUARIO: CALDERON LARA CARMEN

AMELIA

EDAD: 97 AÑOS GÉNERO: FEMENINO

H.CL: 555319 CAMA: 24

ESTADO CIVIL: VIUDA SERVICIO:MEDICINA INTERNA

OCUPACION: QQDD INSTRUCCIÓN: PRIMARIA

COMPLETA

DIAGNOSTICO CLINICO: PANCREATITIS AGUDA ORIGEN BILIAR,

COLEDOCOLITIASIS

FECHA ACTUAL: 15 DE OCTUBRE DEL 2012

RESPONSABLE: ALCOCER FLORES JESSICA FERNANDA

Paciente Calderón Lara Carmen Amelia femenina 97 años nacida en

Riobamba residente en Quito hace 30 años hace un año reside en hogar

geriátrico, viuda, instrucción primaria completa, ama de casa, católica

diestra, grupo sanguíneo ARH (+)

ANTECEDENTES PERSONALES

HTA dg hace 10 años

Artritis dg hace 20 años

ECV hace 32 años

Exposición a carburantes de biomasa durante 10 años

No refiere alergias

FARMACOS QUE RECIBE

Risperidona 4gts/dia

Mirtazapina 30mg VO/HS

ANTECEDENTES QUIRURGICOS PERSONALES

Hernioplastia hace 40 años

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre con artritis reumatoide

2.- VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

1.-PATRON DE MANEJO –PERCEPCION DE LA SALUD

La paciente sufre desde hace 30 años diferentes enfermedades y toma

Risperidona y Mirtazapina . La paciente refiere que 48 horas antes de su

hospitalización sufrió dolor abdominal localizado en epigastrio, tipo cólico

de gran intensidad que se irradia a región lumbar, hija de la paciente

refiera que se acompaña de alza térmica no cuantificada y de nauseas

que llegan al vomito por tres ocasiones de contenido bilioso que no

modifican el dolor por lo que acude a esta casa de salud.

2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Generalmente come tres veces al día en poca cantidad, hay aumento en

la ingesta de líquidos 300cc en la mañana , actualmente tiene una dieta

blanda para diabético 1500 kcal, mucosas orales secas, piel suave,

edematizada en miembros superiores por venopuncion, laceración en

región lumbar abdomen suave depresible doloroso a la palpación en

región epigástrica y flanco derecho la paciente refiere que su apetito ha

disminuido pero su sed aumentado por lo que la ingesta de líquidos la

hace de forma constante.

3.-PATRON DE ELIMINACIÓN

DIURESIS: en pañal de características normales

DEPOSICIÓN: 2 veces por día blanda color marrón

La paciente presenta déficit motor lo que dificulta su movilidad por lo que

se le ha colocado pañal, la paciente siente incomodidad por el uso del

pañal ya que es capaz de utilizar el inodoro, con cierta dificultad y ayuda

física de su andador se traslada hacia él.

4.-PATRON DE ACTIVIDAD EJERCICIO

Déficit motor necesita andador para movilizarse. Necesita ayuda para la

higiene, trata de vestirse sola, presenta gran cansancio físico sin mayor

esfuerzo al trasladarse de la bañera a su cama, es independiente en su

alimentación.

5.- PATRON DE REPOSO – SUEÑO

La paciente refiere que no tiene ningún problema para conciliar el sueño

durante la noche descansa tranquila y despierta sin ningún problema,

durante la mañana duerme entre horas sin aparente molestias

6.- PATRON COGNITIVO – PERCEPTUAL

Se encuentra alerta a cualquier estimulo de contacto, desorientada en

tiempo

Estudios primarios completos

Presenta perdida de la capacidad auditiva no tiene ayuda de dispositivos

para la audición, lo que le dificulta la comunicación con las demás

personas porque no entiende lo que le dicen, perdida leve de la visión

refiere que utiliza lentes pero al momento no cuenta con ellos.

7.- PATRON DE AUTOPERCEPCIÓN - AUTONCEPTO

Siente que ha perdido mucho peso pues dice “antes yo era bien gorda y

ve como estoy ahora flaca, flaca”

Se observa un tanto preocupada y nerviosa al momento que se va

realizar algún procedimiento pues dice encontrarse bien de salud,

manifiesta: “déjenme tranquila, no quiero que me hagan nada”.

8.- PATRÓN ROL- RELACIONES

La paciente por estar desorientada en tiempo refiere que vive con su hija

pero desde hace un año reside en un hogar geriátrico en Quito

9.- PATRON DE SEXUALIDAD – REPRODUCCION

Viuda no refiere tiempo. No tiene pareja actualmente.

10.- PATRON AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS

La paciente desde hace un año reside en hogar geriátrico, tiene deterioro

de la memoria por su avanzada edad, y dice vivir con su hija que es muy

buena, al momento la paciente siente cierto grado de molestia al

momento de realizar procedimientos invasivos (extracción de sangre,

control de glucemia) refiere dolor intenso y dice que eso le está

empeorando a su salud y así nunca saldrá del hospital.

11.- PATRON DE VALORES – CREENCIAS

Católica su hija lleva al sacerdote a la casa de salud para que la paciente

no pierda la fe. La paciente refiere que con la ayudad de Dios se pondrá

bien

PATRON

FUNCIONAL

ALTERADO

DIAGNOSTICO

ENFERMERONOC NIC

FUNDAMENTACION

CIENTIFICA

NUTRICIONAL -

METABOLICO

Alteración del patrón

nutricional

metabólico

relacionada con

deshidratación

caracterizado por

descamación

Mantener la cavidad

oral sin molestias y

con capacidad

funcional

evidenciado por lo

siguiente:

Mucosa, lengua y

labios rosados,

húmedos e intactos.

Ausencia de

inflamación, lesiones,

costras

Sensación de limpieza

oral

Confort al deglutir y

hablar

Establecer un

régimen de

cuidado oral antes

y después de las

comidas y al

acostarse

Seleccionar un

cepillo dental

blando y pequeño

para eliminar los

detritos dentales

Enjuagar el cepillo

de dientes bien

después del uso y

almacenar en un

lugar fresco y

seco

Usar hisopos o

torundas de

algodón limpios

para masajear la

cavidad bucal.

Realizar

La limpieza oral es muy

importante ya que ayudara a

prevenir la infección de la

mucosa oral.

Evitará provocar abrasiones

o traumatismos en el borde

gingival y eliminara los

residuos de comida

existentes.

Evitará la acumulación de

bacterias que pueden

ocasionar una inflamación

grave como la estomatitis.

Estimulara las encías y

ayudara a la limpieza de la

cavidad bucal.

Ayudará a limpiar la boca,

reducir la flora microscópica

PATRON

FUNCIONAL

ALTERADO

DIAGNOSTICO

ENFERMERONOC NIC

FUNDAMENTACION

CIENTIFICA

AUTOPERCEPCION

- AUTOCONCEPTO

Alteración del

patrón

autopercepción –

autoconcepto

caracterizado por

insatisfacción por

su identidad

personal

Potenciación de la

imagen corporal

Brindar apoyo

emocional

Practicar el arte

terapia

Potenciación de la

conciencia de sí

mismo

Se sentirá más segura de sí

misma, y se lograra mayor

bienestar psicosocial y físico.

Producirá cambios favorables

en la situación personal del

paciente ya que ayuda a

aumentar la autoestima

Ayudará para darse cuenta

que cada persona es

individual y único.

Terapia de grupo Incrementará el interés de

relacionarse con personas

diferentes y mejorara la

aceptación de sí mismo al

verse aceptado por los

demás.

PATRON

FUNCIONAL

ALTERADO

DIAGNOSTICO

ENFERMERONOC NIC

FUNDAMENTACION

CIENTIFICA

PATRON DE

AFRONTAMIENTO -

TOLERANCIA AL

ESTRES

Alteración del patrón

de afrontamiento –

tolerancia al estrés

relacionado con

actitud negativa hacia

los cuidados de salud

caracterizado por fallo

en emprender

acciones que

prevendrían nuevos

problemas en el

estado de salud

Mantener el nivel

apropiado de

negación

evidenciado por lo

siguiente:

permanecer

apropiadamente

defendido,

Reconocer algún

grado de

problemas y

precauciones

Centrar en

establecer una

relación de

confianza con el

paciente

Determinar el

grado de

negación y su

eficacia como

estrategia de

Permitirá reducir la

ansiedad del paciente y

crear un entorno más

agradable para él, ya que

esto juega un papel

importante en la salud del

paciente.

Puede ser necesario cierto

grado de negación para el

funcionamiento y

colaboración del paciente.

afrontamiento

Estimular el

comportamiento

del paciente y

no enfrentarse

directamente

con la negativa

del paciente

Proporcionar al

paciente la

información

específica

Esto puede dar la posibilidad

de que el paciente no sea

capaz de controlar la

ansiedad resultante.

Esta información será dada

con palabras de fácil

entendimiento y con una

explicación clara y precisa,

para que su grado de

ansiedad o preocupación

disminuya

Tranquilizarle si

expresa alguna

pregunta o

preocupación.

Es importante trabajar con el

paciente de acuerdo a su

estadio de negación en cada

momento

INFORME DE ENFERMERIA

Pte. Calderón Lara Carmen Amelia 97 años con diagnostico de pancreatitis

aguda origen biliar, Coledocolitiasis

S paciente refiere dolor en región del epigastrio y flanco derecho, debilidad

muscular de leve esfuerzo siente molestias e intranquilidad al momento de

realizar procedimientos.

O: consiente orientada en persona y espacio afebril con signo vitales

constantes: T°=36,9°C, FC= 63x’, FR= 19x’, P/A= 130/60 mmHg

Cabeza: normocefalica, alopecia region frontal implantación fácilmente

desprendible

Ojos: pupilas dilatadas reactivas a la luz con movimientos oculares normales

Boca: mucosas orales secas, disminución de la salivación.

Tórax: simétrico, laceración y prurito en región lumbar

Abdomen: abdomen suave depresible doloroso a la palpación en epigastrio y

flanco derecho de intensidad leve, RHA disminuidos

Miembros superiores: dish permeable, piel edematosa por venopuncion

Miembros inferiores: simétricos, dedos y talones con presencia de eritema

A: Diuresis en pañal de características normales comienzo de ulcera por

presión en miembros inferiores.

P: Brindar confianza y seguridad en los procedimientos que le vayan a realizar

Utilizar medidas anti escaras.(colchón y crema anti escaras)

Aseo bucal después de cada comida

Cambios de posición cada dos horas.

Mantener dish permeable.

Control de ingesta y eliminación

Control de signos vitales

BIBLIOGRAFÍA

KIM MI JA., RN, PHD, FAAN, AT. GUIA CLINICA DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, EDITORIAL

HARCOURT BRACE, PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL ESPAÑA S.A.

JOHNSON M. AT, INTERRELACIONES NANDA NOC Y NIC, SEGUNDA EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER.

T. HEATHER HERMAND, PHD, RN. NANDA INTERNATIONAL. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y

CLASIFICACIÓN 2009-2011. EDITORIAL ELSEVIER.