Download - Proceso enfermero (calderon carmen1)
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CLÍNICO QUIRÚRGICO PARA EL
ADULTO Y ADULTO MAYOR BASICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.- DATOS INFORMATIVOS
NOMBRE DEL PACIENTE-USUARIO: CALDERON LARA CARMEN
AMELIA
EDAD: 97 AÑOS GÉNERO: FEMENINO
H.CL: 555319 CAMA: 24
ESTADO CIVIL: VIUDA SERVICIO:MEDICINA INTERNA
OCUPACION: QQDD INSTRUCCIÓN: PRIMARIA
COMPLETA
DIAGNOSTICO CLINICO: PANCREATITIS AGUDA ORIGEN BILIAR,
COLEDOCOLITIASIS
FECHA ACTUAL: 15 DE OCTUBRE DEL 2012
RESPONSABLE: ALCOCER FLORES JESSICA FERNANDA
Paciente Calderón Lara Carmen Amelia femenina 97 años nacida en
Riobamba residente en Quito hace 30 años hace un año reside en hogar
geriátrico, viuda, instrucción primaria completa, ama de casa, católica
diestra, grupo sanguíneo ARH (+)
ANTECEDENTES PERSONALES
HTA dg hace 10 años
Artritis dg hace 20 años
ECV hace 32 años
Exposición a carburantes de biomasa durante 10 años
No refiere alergias
FARMACOS QUE RECIBE
Risperidona 4gts/dia
Mirtazapina 30mg VO/HS
ANTECEDENTES QUIRURGICOS PERSONALES
Hernioplastia hace 40 años
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre con artritis reumatoide
2.- VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
1.-PATRON DE MANEJO –PERCEPCION DE LA SALUD
La paciente sufre desde hace 30 años diferentes enfermedades y toma
Risperidona y Mirtazapina . La paciente refiere que 48 horas antes de su
hospitalización sufrió dolor abdominal localizado en epigastrio, tipo cólico
de gran intensidad que se irradia a región lumbar, hija de la paciente
refiera que se acompaña de alza térmica no cuantificada y de nauseas
que llegan al vomito por tres ocasiones de contenido bilioso que no
modifican el dolor por lo que acude a esta casa de salud.
2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
Generalmente come tres veces al día en poca cantidad, hay aumento en
la ingesta de líquidos 300cc en la mañana , actualmente tiene una dieta
blanda para diabético 1500 kcal, mucosas orales secas, piel suave,
edematizada en miembros superiores por venopuncion, laceración en
región lumbar abdomen suave depresible doloroso a la palpación en
región epigástrica y flanco derecho la paciente refiere que su apetito ha
disminuido pero su sed aumentado por lo que la ingesta de líquidos la
hace de forma constante.
3.-PATRON DE ELIMINACIÓN
DIURESIS: en pañal de características normales
DEPOSICIÓN: 2 veces por día blanda color marrón
La paciente presenta déficit motor lo que dificulta su movilidad por lo que
se le ha colocado pañal, la paciente siente incomodidad por el uso del
pañal ya que es capaz de utilizar el inodoro, con cierta dificultad y ayuda
física de su andador se traslada hacia él.
4.-PATRON DE ACTIVIDAD EJERCICIO
Déficit motor necesita andador para movilizarse. Necesita ayuda para la
higiene, trata de vestirse sola, presenta gran cansancio físico sin mayor
esfuerzo al trasladarse de la bañera a su cama, es independiente en su
alimentación.
5.- PATRON DE REPOSO – SUEÑO
La paciente refiere que no tiene ningún problema para conciliar el sueño
durante la noche descansa tranquila y despierta sin ningún problema,
durante la mañana duerme entre horas sin aparente molestias
6.- PATRON COGNITIVO – PERCEPTUAL
Se encuentra alerta a cualquier estimulo de contacto, desorientada en
tiempo
Estudios primarios completos
Presenta perdida de la capacidad auditiva no tiene ayuda de dispositivos
para la audición, lo que le dificulta la comunicación con las demás
personas porque no entiende lo que le dicen, perdida leve de la visión
refiere que utiliza lentes pero al momento no cuenta con ellos.
7.- PATRON DE AUTOPERCEPCIÓN - AUTONCEPTO
Siente que ha perdido mucho peso pues dice “antes yo era bien gorda y
ve como estoy ahora flaca, flaca”
Se observa un tanto preocupada y nerviosa al momento que se va
realizar algún procedimiento pues dice encontrarse bien de salud,
manifiesta: “déjenme tranquila, no quiero que me hagan nada”.
8.- PATRÓN ROL- RELACIONES
La paciente por estar desorientada en tiempo refiere que vive con su hija
pero desde hace un año reside en un hogar geriátrico en Quito
9.- PATRON DE SEXUALIDAD – REPRODUCCION
Viuda no refiere tiempo. No tiene pareja actualmente.
10.- PATRON AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS
La paciente desde hace un año reside en hogar geriátrico, tiene deterioro
de la memoria por su avanzada edad, y dice vivir con su hija que es muy
buena, al momento la paciente siente cierto grado de molestia al
momento de realizar procedimientos invasivos (extracción de sangre,
control de glucemia) refiere dolor intenso y dice que eso le está
empeorando a su salud y así nunca saldrá del hospital.
11.- PATRON DE VALORES – CREENCIAS
Católica su hija lleva al sacerdote a la casa de salud para que la paciente
no pierda la fe. La paciente refiere que con la ayudad de Dios se pondrá
bien
PATRON
FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGNOSTICO
ENFERMERONOC NIC
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
NUTRICIONAL -
METABOLICO
Alteración del patrón
nutricional
metabólico
relacionada con
deshidratación
caracterizado por
descamación
Mantener la cavidad
oral sin molestias y
con capacidad
funcional
evidenciado por lo
siguiente:
Mucosa, lengua y
labios rosados,
húmedos e intactos.
Ausencia de
inflamación, lesiones,
costras
Sensación de limpieza
oral
Confort al deglutir y
hablar
Establecer un
régimen de
cuidado oral antes
y después de las
comidas y al
acostarse
Seleccionar un
cepillo dental
blando y pequeño
para eliminar los
detritos dentales
Enjuagar el cepillo
de dientes bien
después del uso y
almacenar en un
lugar fresco y
seco
Usar hisopos o
torundas de
algodón limpios
para masajear la
cavidad bucal.
Realizar
La limpieza oral es muy
importante ya que ayudara a
prevenir la infección de la
mucosa oral.
Evitará provocar abrasiones
o traumatismos en el borde
gingival y eliminara los
residuos de comida
existentes.
Evitará la acumulación de
bacterias que pueden
ocasionar una inflamación
grave como la estomatitis.
Estimulara las encías y
ayudara a la limpieza de la
cavidad bucal.
Ayudará a limpiar la boca,
reducir la flora microscópica
PATRON
FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGNOSTICO
ENFERMERONOC NIC
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
AUTOPERCEPCION
- AUTOCONCEPTO
Alteración del
patrón
autopercepción –
autoconcepto
caracterizado por
insatisfacción por
su identidad
personal
Potenciación de la
imagen corporal
Brindar apoyo
emocional
Practicar el arte
terapia
Potenciación de la
conciencia de sí
mismo
Se sentirá más segura de sí
misma, y se lograra mayor
bienestar psicosocial y físico.
Producirá cambios favorables
en la situación personal del
paciente ya que ayuda a
aumentar la autoestima
Ayudará para darse cuenta
que cada persona es
individual y único.
Terapia de grupo Incrementará el interés de
relacionarse con personas
diferentes y mejorara la
aceptación de sí mismo al
verse aceptado por los
demás.
PATRON
FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGNOSTICO
ENFERMERONOC NIC
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
PATRON DE
AFRONTAMIENTO -
TOLERANCIA AL
ESTRES
Alteración del patrón
de afrontamiento –
tolerancia al estrés
relacionado con
actitud negativa hacia
los cuidados de salud
caracterizado por fallo
en emprender
acciones que
prevendrían nuevos
problemas en el
estado de salud
Mantener el nivel
apropiado de
negación
evidenciado por lo
siguiente:
permanecer
apropiadamente
defendido,
Reconocer algún
grado de
problemas y
precauciones
Centrar en
establecer una
relación de
confianza con el
paciente
Determinar el
grado de
negación y su
eficacia como
estrategia de
Permitirá reducir la
ansiedad del paciente y
crear un entorno más
agradable para él, ya que
esto juega un papel
importante en la salud del
paciente.
Puede ser necesario cierto
grado de negación para el
funcionamiento y
colaboración del paciente.
afrontamiento
Estimular el
comportamiento
del paciente y
no enfrentarse
directamente
con la negativa
del paciente
Proporcionar al
paciente la
información
específica
Esto puede dar la posibilidad
de que el paciente no sea
capaz de controlar la
ansiedad resultante.
Esta información será dada
con palabras de fácil
entendimiento y con una
explicación clara y precisa,
para que su grado de
ansiedad o preocupación
disminuya
Tranquilizarle si
expresa alguna
pregunta o
preocupación.
Es importante trabajar con el
paciente de acuerdo a su
estadio de negación en cada
momento
INFORME DE ENFERMERIA
Pte. Calderón Lara Carmen Amelia 97 años con diagnostico de pancreatitis
aguda origen biliar, Coledocolitiasis
S paciente refiere dolor en región del epigastrio y flanco derecho, debilidad
muscular de leve esfuerzo siente molestias e intranquilidad al momento de
realizar procedimientos.
O: consiente orientada en persona y espacio afebril con signo vitales
constantes: T°=36,9°C, FC= 63x’, FR= 19x’, P/A= 130/60 mmHg
Cabeza: normocefalica, alopecia region frontal implantación fácilmente
desprendible
Ojos: pupilas dilatadas reactivas a la luz con movimientos oculares normales
Boca: mucosas orales secas, disminución de la salivación.
Tórax: simétrico, laceración y prurito en región lumbar
Abdomen: abdomen suave depresible doloroso a la palpación en epigastrio y
flanco derecho de intensidad leve, RHA disminuidos
Miembros superiores: dish permeable, piel edematosa por venopuncion
Miembros inferiores: simétricos, dedos y talones con presencia de eritema
A: Diuresis en pañal de características normales comienzo de ulcera por
presión en miembros inferiores.
P: Brindar confianza y seguridad en los procedimientos que le vayan a realizar
Utilizar medidas anti escaras.(colchón y crema anti escaras)
Aseo bucal después de cada comida
Cambios de posición cada dos horas.
Mantener dish permeable.
Control de ingesta y eliminación
Control de signos vitales
BIBLIOGRAFÍA
KIM MI JA., RN, PHD, FAAN, AT. GUIA CLINICA DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, EDITORIAL
HARCOURT BRACE, PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL ESPAÑA S.A.
JOHNSON M. AT, INTERRELACIONES NANDA NOC Y NIC, SEGUNDA EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER.
T. HEATHER HERMAND, PHD, RN. NANDA INTERNATIONAL. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y
CLASIFICACIÓN 2009-2011. EDITORIAL ELSEVIER.