proceso enfermero ejemplo

5/14/2018 Proceso Enfermero Ejemplo - slidepdf.com

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EQUIPO 5L.E MARITZA GONZALEZ CORDOBA.ENF. MARGARITA LUCIO CABRERA L.E JOSE LUIS MAGALLON RUIZ.L.E JOSE ANTONIO CRUZ ROMAN.



IRC paciente femenino de 32 años de edad que vive en unión libre , de religión Católica y dedicada alas labores del hogar .Escolaridad secundaria , que acude al Centro de Salud a su control prenatal . Antecedentes :Enfermedades anteriores negados, madre hipertensa y abuela paterna diabética, sin

enfermedad de importancia en embarazos previos .“Presenta dolores en cadera.”



PATRÓN 1:Percepción-Mantenimiento de la Salud

Vive en Hacinamiento en vivienda de una sola pieza con luz, agua y drenaje. La cual“asea todos los días” . Sin animales domésticos ni fauna nociva.

Hábitos Higiénicos: Baño diario, lavado de manos antes de comer y después de ir albaño, se percibe “sana” solo le molesta su espalda y al caminar sus miembrosinferiores, regularmente acude a la consulta con su esposo a excepción de estaocasión, consume acido fólico y multivitaminicos . A recibido orientación enlactancia materna .



Patrón 2

Nutricional- Metabólico

Peso anterior al embarazo 73.000 kg, actualmente de 80.800, con gananciaponderal de 7.800, con altura uterina de 8, glucemia de 79 mgl, y temperaturacorporal de 36.3 C°.Piel y mucosas hidratadas, con buena coloración de tegumentos, cabello normo

inserto, coloración normal de uñas , dentadura incompleta (faltan 2 incisivos).La alimentación habitual es a base de frutas y verduras, consumeaproximadamente 2 litros de agua al día . Intolerante a los frijoles, sigue lasindicaciones medicas en cuanto a su alimentación.



Patrón 3Eliminación

Características de la orina: amarillo claro, no turbio, de acuerdo a Examen General deOrina del 11-05-07 existe Infección de Vías Urinarias, evacuaciones 3 veces al día ,con peristalsis normal y sudoración normal.



Patrón 4 Actividad-Ejercicio

Ligeramente hipotensa, pulso débil, ritmo cardiaco regular , rítmico y sin soplos,Campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de sibilancias ni estertores.Presencia de vértigo al inicio del embarazo, actualmente presenta malestar y

debilidad con el ejercicio. Presenta limitaciones para el movimiento.

Estudios de Laboratorio y Gabinete:11-05-07 VDRL Negativo VIH NegativoGlucosa 79.3 mg/dl

Hemoglobina 13 gr/dlGrupo Sanguíneo “A” Positivo

Vida Sedentaria



Patrón 5Reposo- Sueño

Manifiesta cansancio, presencia de ojeras, diez horas de sueño nocturno , periodos dedescanso diario.

La calidad del sueño es buena



Patrón 6Cognitivo-Perceptual

Consiente, orientada en 3 esferas cognitivas , con un Glasgow de 15 puntos .

Presencia de dolor en miembros inferiores al caminar

Hipersensibilidad olfativa especialmente a los aromatizantes, refiere disminución en lapercepción de los sabores.



Patrón 7.

Autoimagen-Autoconcepto.

Presenta suspiros relacionados con el hecho de que el esposo trabaja fuera de la ciudad.El embarazo actual no es planeado, se embarazó planificando con hormonales orales, sinembargo el hijo es deseado y aceptado.En su autoimagen se siente con sobrepeso “gorda” lo cual le preocupa y antes del embarazo

estaba vigilando su alimentación, menciona que en los embarazos previos ella “sube muchode peso”. No se siente muy a gusto con su aspecto físico pero menciona que se siente bien.Está preocupada actualmente por problemas de índole familiar ya que el hijo mayor seencuentra viviendo con los abuelos maternos en otra ciudad, ella trabajaba para darledinero pero actualmente no le es posible y esto la preocupa.Se está preparando junto con su esposo para el nacimiento de su hijo ahorrando dinero.



Patrón 8Rol-Relaciones.

No tiene ningunas dificultad para comunicarse y expresar sus sentimientos, por loque no presenta cambios en su estado de ánimo, solo un poco melancólica y recordando a su hijo.

Las personas más significativas para ella son su esposo e hijos, así como suspadres, la convivencia más frecuente es con sus vecinos ya que su esposo no seencuentra con ella al trabajar fuera de la ciudad., mantiene buenas relaciones consu familia.Mantiene una relación “estable” con su pareja, manifiesta no tener dificultadescon su familia ni para cumplir con su rol de esposa y madre., solo como

trabajadora ya que actualmente no puede laborar por su embarazo y esto leangustia ya que su hijo mayor depende de ella.



Patrón 9Sexualidad-Reproducción.

Su estado físico actual:Cursa con embarazo de 17.2 semanas de gestación de acuerdo a fecha de últimaregla, con presencia de flujo vaginal normal, membranas íntegras, sin pérdidas vaginales y glándulas mamarias normales.

Menarca a los 11 años , inicio de vida sexual activa a los 19 años, con gesta 3, para 1,cesárea 1, abortos 0,episiotomia , hijos de peso adecuado al nacer, sinmalformaciones y sin patologías neonatales.El primer embarazo fue a los 19 años de edad, fecha de última menstruación 13 defebrero del 2007, periodo intergenésico de 5 años, la fecha probable de parto es el20 de noviembre del 2007.

Antecedente de uso de método anticonceptivo (hormonal oral) actualmentedesea oclusión tubaria bilateral al término del embarazo actual.Niega enfermedades de transmisión sexual, manifestando satisfacción en su vidasexual., sin mostrar dificultades en el desarrollo de su sexualidad.



Patrón 10

Afrontamiento del estrés.

manifiesta tensión muscular en cuello y en ocasiones boca seca por lo queconsume abundante líquido.Cuando presenta inquietud acostumbra salir a caminar con su hijo menor y

refiere que esto la relaja.La respuesta de la pareja al actual embarazo fue de sorpresa y actualmente deaceptación, menciona que su esposo “está contento” al igual que la familia. No ha recibido información sobre las técnicas de relajación durante el embarazopor parte del personal de salud.



Patrón 11.

Valores-creencias.

Profesa la religión católica, toma en serio los preceptos de su religión, no teniendoconflictos internos en sus creencias. Al interrogatorio no expresa ningún mito o creencia que interfiera con el cuidadode la salud en el embarazo actual.



Datos objetivos Datos subjetivos Signos vitales:T.A 90/60 mmHg.FC: 76 x1FR: 20 x1

Temperatura 36.3 ° C Disminución de la percepción de los sabores.

Peso: 80,800 kgs.Talla: 1.55 cms. Cansancio Altura Uterina 8 cms. Melancolía por la ausencia del hijo mayor Mucosas hidratadas Vértigo Ausencia de edema y de várices en miembrosinferiores. Alegría por el embarazo actual Llenado capilar adecuado. Satisfacción sexual. Exámenes de laboratorio:EGO: (+) VDRL (-) VIH (-) Glucosa 79.3 mg/dl.

Hb 13 g/dl Grupo A(+)



•Datos históricos •Datos actuales

•Parto 1 y Cesárea 1 •Signos vitales:•T.A 90/60 mmHg.•FC: 76 x1•FR: 20 x1

•Temperatura 36.3 ° C •Traumatismo en región sacra hace un año. •Peso: 80,800 kgs.

•Talla: 1.55 cms. •Primer hijo de otra pareja. • Altura Uterina 8 cms. •Menarca a las 11 años •Mucosas hidratadas •Inicio de vida sexual activa a los 19 años • Ausencia de edema y de várices en miembros

inferiores. •Gesta 3



DIAGNOSTICO

Ansiedad Relacionada con amenaza de cambio de rol manifestado porincapacidad para sustentar económicamente al hijo que vive fuera de suhogar .

Déficit de actividades recreativas relacionado con afirmaciones de lapersona de que se aburre y deseos de salir a caminar, manifestado por laindicación medica de reposo

Deterioro de la dentición relacionada con higiene oral ineficazmanifestado por perdida de 2 piezas dentales.



Diagnostico Enfermero Objetivo Acciones de Enfermería Fundamentación

Científica

Ansiedad Relacionada

con amenaza de cambiode rol manifestado porincapacidad parasustentareconómicamente al hijoque vive fuera de suhogar .

La paciente demostraráconocimientos y habilidades paramanejar las situacionesde ansiedad.

1.- Integrar a la pacienteal club de embarazadas

2.- Orientar a la pacientea que reciba atenciónpsicológica para elmanejo de susemociones

3.- Sugerir terapia

ocupacional que puedarealizar en casa

1.- Formar parte de un grupo conintereses compartidos favorece lasocialización y a la vez recibirácapacitación sobre el proceso del

embarazo y sus implicaciones enel estado de animo

2.- Favorecer la valoraciónprofesional por parte de psicologíalo cual contribuirá al manejoeficaz de sus emociones

3.- La terapia ocupacionalpermitirá el desarrollo dehabilidades que favorezcan la

autoestima y le permitan unaremuneración económica

Evaluación: Manejara de manera adecuada las situaciones que le causan ansiedad disminuyendo estasensiblemente



Diagnostico Enfermero Objetivo Acciones de Enfermería Fundamentación

Científica

Déficit de actividadesrecreativas relacionadocon afirmaciones de lapersona de que seaburre y deseos de salir acaminar, manifestadopor la indicaciónmedica de reposo

La paciente planificaraactividades recreativasde acuerdo con suscapacidades y recursos

1.- Sugerirle queintercale periodos deactividad y reposo

2.- Elaborar junto con lapaciente un listado deactividades que legustaría realizar deacuerdo a su situaciónactual

3.- Integrar a la pacienteal club de embarazadas

1.- El ejercicio contribuirá amejorar el estado emocional y físico .

2.- Explorar opciones oalternativas de actividades que lapaciente pueda realizar, lo cualdisminuirá su sensación delimitación

3.- Formar parte de un grupo conintereses compartidos favorece lasocialización y a la vez recibirá

capacitación sobre el proceso delembarazo y sus implicaciones enel estado de animo

Evaluación: Aumentara las opciones recreativas y expresara su satisfacción por las actividades realizadas



Diagnostico Enfermero Objetivo Acciones de Enfermería Fundamentación Científica

Deterioro de ladentición relacionadacon higiene oral ineficazmanifestado por perdidade 2 piezas dentales.

La paciente mejorarala higiene bucal a finde que esta seaefectiva

1.- Capacitar sobre elcepillado correcto de losdientes y el uso de hilo

dental

2.- Recomendar unadieta evitandoalimentos excesivamentecalientes, fríos, ácidos ocondimentados

3.- Aconsejar lasolicitud de ayudaprofesional

1.- El lavado correcto de losdientes favorece el arrastremecánico de bacterias, disminuyerestos alimenticios entre los

dientes, reduciendo la formaciónde placa dentobacteriana y decaries. El uso de dentífrico y dehilo dental favorecesignificativamente lo ante dicho

2.- Los cambios drasticos detemperatura dañan el esm,alte delos dientes y los alimentos ácidos y condimentados son abrasivosfavoreciendo la aparición de caries

3.- Una valoración profesional eintegral asegurara la limitación deldaño.

Evaluación : Reconocerá la importancia de las medidas higiénicas las cuales realizara demanera eficaz.



Fundamentos de enfermería. Rosales Barrera Susana y Reyes Gómez Eva.

Segunda Edición,

Editorial Manual Moderno.

México D.F-Santa Fe de Bogotá.

Fundamentos de enfermería. Rosales Barrera Susana y Reyes Gómez Eva.Tercera Edición,

Editorial Manual Moderno. México D.F-Santa Fe de Bogotá.

Diagnósticos Enfermeros. Definición y clasificación

NANDA INTERNATIONAL.

Proceso Enfermero. Aplicación actual.

Rodríguez S. Bertha AliciaSegunda edición.

Editorial Cuellar.

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