proceso de atención enfermero
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Como realizar el proceso de atención de enfermeriaTRANSCRIPT
Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza
Enfermería
Proceso de Atención de Enfermería
Hinojosa Hernández Iván Alfredo
3151
VespertinoIntroducción
En la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza incorporada a la Universidad
Nacional Autónoma de México en la carrera de Enfermería se me dio a la tarea
de realizar un Simulador de lo que sería un proceso de atención de enfermería
(PAE) relacionado con un caso imaginario sobre una persona llamada Sra. Juana
con 39 años de edad, es casada y padece Diabetes y en el diagnostico Medico
señala que padece Diabetes Mellitus tipo II controlada e Hipertensión Arterial
controlada.
Para comprender del por qué se tendría que realizar el Proceso de Atención
de Enfermería se tiene que comprender desde donde surgió esta propuesta; En
1979, la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, (OMS) publicó
para Europa un documento básico sobre la enfermería en el que expresa: “La
enfermería es una actividad innata y fundamental del ser humano y en su forma
organizada, Constituye una disciplina o ciencia sanitaria en sí misma.
Su responsabilidad esencial es ayudar a individuos y grupos (familia y/o
comunidades) a funcionar de forma óptima en cualquier estado de salud en que se
encuentren” También se destacó que la enfermera desempeña cuatro tareas
principales:
1. Garantiza los cuidados generales a individuos, familias y comunidades, ya
sea en el plano de fomento de la salud, de la Prevención, de la cura, de la
rehabilitación, de los cuidados paliativos o de ayuda y gestiona los cuidados de
enfermería.
2. Actúa en calidad de experto en cuidados de enfermería en el marco de un
equipo de asistencia multidisciplinar y en la sociedad.
3. Educa al personal sanitario, a los pacientes, a los clientes y a sus familias.
4. Desarrolla la práctica de los cuidados de enfermería mediante la reflexión
crítica apoyándose en la investigación.
Tras la necesidad de definir el quehacer de enfermería surgieron los cambios
generados en el sistema de salud de los Estados
La profesión de enfermería, a acorde con las demandas de la sociedad actual,
evolucionó incorporar el Proceso de Cuidados de Enfermería, también
denominada Proceso de Atención de Enfermería, como una metodología basada
En el método científico con la finalidad de sistematizar, estandarizar y fundamentar
su actividad.
Una cuestión importante en el trabajo del profesional de enfermería lo
constituye la aplicación en sus acciones de un método capaz de transformar la
serie de tareas que se realizan con el paciente y su familia.
Este Consta de 5 fases
1) Valoración de las necesidades del paciente.
Recogida de datos, valoración, organización y registro de dichos datos.
2) Diagnóstico de las necesidades humanas que la enfermería puede asistir.
Puede ser de autonomía (diagnóstico de autonomía) o de independencia
(diagnóstico de independencia). No se incluyen en este apartado los problemas de
colaboración, ya que éstos se derivan de un análisis de datos desde la perspectiva
de un modelo médico.
3) Planificación del cuidado del paciente.
Fijación de objetivos y prioridades
4) Ejecución del cuidado.
Intervención y actividades.
5) Evaluación del éxito del cuidado implementado y retroalimentación para
procesos futuros.
El PAE es el método que aplica la enfermera para identificar necesidades y
problemas del paciente, con una base dialéctica, cognoscitiva y educativa, es una
nueva forma de llevar a cabo las acciones de la enfermería y en esta sociedad
actual es necesaria y útil para esta profesión.
El uso del proceso enfermero permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso enfermero trata a la persona como un todo; el
paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas
específicamente a él y no solo a su enfermedad. El proceso enfermero es la
aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo
que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados
sistematizados, lógicos y racionales. El proceso enfermero le da a la profesión la
categoría de ciencia.
Justificación
En la actualidad la formación de los profesionales de enfermería ha sufrido
grandes cambios como se ha descrito en la historia de la enfermería, que desde
Florence Nightingale la Enfermería se profesionalizo y comenzó el reconocimiento
de la enfermería como una Disciplina Profesional y desde entonces se fue
desarrollando.
Este proceso es el fundamento en que se basa el ejercicio de la enfermería, al
considerar el método de trabajo de la especialidad que proporciona la lógica
organización para que este personal organice sus acciones, de forma tal, que la
atención que brinde pueda dar solución a las necesidades inherentes al cuidado
de la salud del individuo, la familia y la comunidad.
En el ámbito profesional el (PAE) es visto como un método novedoso e
innovador, con unos fundamentos teóricos para la práctica de la enfermería en
trabajos terapéuticos con pacientes.
En la actualidad son pocos los profesionales de enfermería que han aplicado la
metodología del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como una herramienta
Útil para el desarrollo de la práctica profesional, ya que no cuentan con un modelo
práctico que se ajuste al área donde se Desempeñan o a la epidemiología
institucional.
Desde hace varios años, la práctica de enfermería ha ido cambiando con la
aplicación del PAE como un método de prestación de cuidados, la incorporación
de sistemas estandarizados de lenguaje y diagnósticos propios incorporando la
taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),
intervenciones Nursing Interventions Classification (NIC) y por último la
incorporación de la clasificación Nursing Outcomes Classification (NOC ) que
contiene criterios de resultado sensibles a la práctica .
En Estados Unidos de América ha sido utilizado en Europa y América Latina
con el propósito de Implementar planes de cuidado en la práctica de enfermería.
Los diagnósticos enfermeros, intervenciones y resultados.
En México se han realizado intentos de implementación de Planes de Cuidados de
Enfermería en algunas unidades médicas de diferentes entidades federativas,
utilizando el PAE como una herramienta de trabajo en la práctica de enfermería y
la elaboración de planes de cuidados.
En donde la importancia del PAE es como una herramienta de soporte vital
para la profesión, caracterizado por el enfoque humanístico que abarca no sólo los
cuidados específicos de la patología, sino los componentes sociales, culturales y
espirituales que rodean al paciente, además de la vinculación de las taxonomías
NANDA, NOC y NIC como un sistema propuesto para la protocolización de
cuidados de enfermería que permite un soporte científico, disminuye el tiempo,
ahorra recursos al momento de proporcionar los cuidados y sirve como método de
desarrollo de la profesión de enfermería a la necesidad de unificar criterios en la
atención de enfermería.
Objetivos Generales
El manejo del Proceso de Atención de Enfermería es el que diferencia al personal
técnico de enfermería y a un Profesional Licenciado en Enfermería. Como
objetivos generales de este innovador método cabe destacar que proporciona la
lógica organización para que el personal Profesional de Enfermería organice sus
acciones, de tal forma, que la atención y cuidados que brinde pueda dar solución
a las necesidades inherentes en cuanto al cuidado de la salud del individuo, la
familia y la comunidad. Establecer los fundamentos teóricos y metodológicos en el
proceso docente-educativo de la Licenciatura en Enfermería, en los aspectos
relacionados con la estandarización de las categorías-diagnósticos (taxonomía),
sus patrones e indicadores que faciliten la aplicación práctica del proceso de
Atención de Enfermería en los servicios de Medicina, Ginecoobstetricia, Pediatría
y Atención Primaria, así como sus etapas y orientaciones metodológicas de
control.
Objetivos Específicos
1. Garantizar la seguridad de los pacientes.
2. Aplicar una práctica sistematizada de los cuidados de enfermería.
3. Replicar y favorecer el camino a la excelencia en los cuidados de enfermería.
4. Implementar nuevos modelos de atención centrados en la persona, familia y
comunidad.
5. Favorecer el desarrollo profesional a partir de una buena práctica.
Fisiopatología: Diabetes Mellitus Tipo 2
La diabetes tipo 2 se debe a la producción insuficiente de insulina de los islotes
pancreáticos debido a la resistencia de la insulina.
Esta última, que es la incapacidad de las células para responder adecuadamente
a los niveles normales de insulina, se produce principalmente en los músculos, el
hígado y el tejido adiposo. En el hígado, la insulina normalmente suprime la
liberación de glucosa. Sin embargo, debido a la resistencia a la insulina, el hígado
libera inapropiadamente glucosa en la sangre.
Otros mecanismos potencialmente importantes asociados con la diabetes tipo 2 y
la resistencia a la insulina incluyen: aumento de la degradación de lípidos dentro
de los adipocitos, resistencia y falta de incretina, altos niveles de glucagón en la
sangre, aumento de la retención de sal y agua por los riñones y una regulación
inadecuada del metabolismo por el sistema nervioso central.4 Sin embargo, no
todas las personas con resistencia a la insulina desarrollan diabetes, ya que
también se requiere una disfunción de la secreción de insulina por los islotes
pancreáticos.
Fisiopatología: Hipertensión Arterial
El fenómeno iniciador de la hipertensión parece ser la existencia de factores
genéticos que reducen la excreción renal de Na con presión arterial normal La
menor excreción de sodio provoca retención hídrica que lleva a aumento del gasto
cardíaco. Esta creciente elevación del gasto genera, como mecanismo de
autorregulación, vaso-constricción, para evitar riego tisular excesivo que iría
seguido de aumento incontrolado del gasto cardíaco. Sin embargo, esta
autorregulación produce aumento de resistencia periférica y con ello hipertensión.
Gracias a esta hipertensión, los riñones pueden excretar más Na, el suficiente
para igualar al Na ingerido por la dieta y con ello impide la retención de líquido. De
este modo, se logra un nivel constante aunque anormal de la excreción de Na
(reajuste de la natriuresis de presión) a expensas de la elevación de la presión
arterial. La otra hipótesis sostiene que la causa primaria es el aumento de la
resistencia periférica, ya por factores que inducen vasoconstricción funcional, ya
por factores que provocan alteraciones estructurales en la pared vascular
(hipertrofia, remodelación, hiperplasia de células musculares lisas) que terminan
en el aumento de grosor de la pared arterial y/o estrechamiento luminal.
Los estímulos vasoconstrictores pueden ser:
1) psicógenos. Estrés. 2) mayor liberación de sustancias vasoconstrictoras. 3)
mayor sensibilidad de la musculatura a los ajustes vasoconstrictores. Se ha
sugerido que esa mayor sensibilidad se debe a un defecto primario genético del
transporte de Na y Ca a través de la membrana de las células musculares lisas,
que provocaría aumento del Ca intracelular y contracción de las fibras musculares
lisas. Si los estímulos vasoconstrictores actuaran en forma prolongada o repetida
podrían engrosar
El gasto cardíaco y las resistencias periféricas son los recursos a través de los
cuales opera el sistema de regulación de la PA, intentando mantener las cifras
tensionales dentro del rango de normalidad. Cuando los mecanismos
responsables de la regulación son superados en algunas de sus etapas de
participación, las cifras tensionales quedan fuera de la posibilidad de control;
entonces, el sistema fija un nuevo valor (más alto) de regulación, se instala la HTA
(Híper Tensión Arterial), pudiendo perpetuarse y aún agravarse.
Historia Clínica
Se trata Sra. Juana 39 años de edad casada con 2 hijos uno de 22 y el otro de 13
años de edad, con escolaridad de secundaria terminada, residente de la colonia
Gelatao, cuenta con servicios Médicos de seguro popular con un ingresos
mensual de $ 2, 300.
Diagnóstico: Médico: Diabetes Mellitus tipo II controlada, Hipertensión Arterial
controlada.
Tratamiento Médico actual:
Metoprolol 1 Tableta C/ 12 horas.
Metformina 1 Tabletas C/ 24 horas.
Enalapril 1 Tableta C/ 24 horas.
Amoxicilina capsula 1 tableta c/12
horas
Vitamina K 1 tableta C/24 horas
Paracetamol 1 tableta C/ 8 horas
Clorfenenamina 1 tableta C/ 8 horas
Hidroclorotiazida 1 tableta C/ 12
horas
Ácido acetil salicílico 1 tableta C/ 24
horas
Persona que refiere enfermedades comunes de gripe, con antecedentes familiares
patológicos de hipertensión, diabetes y cáncer cervicouterino, inicia su
padecimiento el día 7 de octubre del 2015, posterior a sensación de emisión
excesiva de orina (poliuria) aumento anormal de la necesidad de comer
(polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón
aparente., causado por enojo y menciona haber recibido consulta Médica motivo
por el cual acude al hospital de Gelatao donde queda internado para recibir
tratamiento de urgencias; le Diagnóstica por primera vez Diabetes Mellitus tipo ll e
Hipertensión Arterial. Debido a elevación de glucosa de 350 mg/dl, posterior a su
egreso continúo bajo control de tratamiento en su centro de salud.
Cuenta con casa habitación de 2 cuartos, de lámina y de concreto con servicios de
luz y agua potable, drenaje, deficiente condiciones de higiene; acumulación de
basura y agua estancada.
Practica el baño diario, convive con animales domésticos; perro y gato existente
hacinamiento en el hogar y factores de riesgos para su salud.
Existen alteraciones físicas que pueden desencadenar accidente tales como:
cortadura, refiere sentirse débil y cansado, por su enfermedad. Asiste
periódicamente al Médico cada mes y lleva un tratamiento Médico a bases de
hipoglucemiante y antihipertensivos, manifiesta que por falta de desconocimiento
no realiza los cuidados pertinentes para su estabilidad de glucosa.
Actualmente su Somatometría es de: peso 70 kg, talla 156 cm. Temperatura 36.5
Cº Glucemia 250 mg /dl. Perímetro cefálico 59 cm. Perímetro abdominal 103 cm.
Segmento superior 66 cm. Segmento inferior 90 cm. Pulso Rítmico de 82 por
minutos F. R. 20 por minutos Presión Arterial 130 / 83 mmHg.
El último resultado de glucosa en sangre realizado el día 10 de Sep. del 2015 fue
de 188 mg / dl. Considera aumento de peso en los últimos meses, la alimentación
acostumbrado en el hogar es a bases de arroz, sopa de pasta, pollo, café con
azúcar, alimentación en diferentes horarios sin restricción de azúcar y sal, ingesta
habitualmente de agua natural 1 litros diarios. Orina cinco veces al día, amarrillo
claro sin ninguna molestia patológico, heces pastosas diario, sudor humedad
normal (por calor), sin alteraciones de peristaltismo intestinal, con presencia de
halitosis, glucosuria.
Manifiesta que por falta de recursos económicos no ha podido consultar a una
nutrióloga ni consumir el aporte calórico necesario se siente con debilidad y
cansancio.
A la exploración física general se encuentra paciente normocéfalo normal cabello
bien implantado escasos y delgado, ojos centrales con pupilas isocóricas, narinas
permeables mucosa oral hidratada, encías sanas, lengua y labios sin lesiones,
faringe sin patología aparentemente, no presenta alteraciones en la vista, olfato,
audición y gusto, dentaduras incompleta, amarillenta con caries, higiene oral
ineficaz, cuello con pulsos carotideo palpable sin adenomegalia, tórax
normolíneo con campos pulmonares limpios sin problemas ( expandible ) con
buen entrada y salida de oxígeno, abdomen blando a la palpación sin
visceromegalias, perístasis sin alteraciones no presenta dolor a palpación,
extremidad superiores e inferiores completo, con movimientos normales pulsos
presente con entumecimiento de los dedos del pie izquierdo para el movimiento,
con presencia de vértigos, malestar y debilidad en el ejercicio, contracturas
musculares, presenta dificultad para poder a conciliar el sueño la cual asista al
Médico y se encuentra a base de carbamacepina ½ tableta cada 24 horas.
Se encuentra en actividades consiente, bien orientado en (persona, tiempo y
espacio) con buena respuesta de reflejos.
Al interrogatorio sobre su enfermedad y cuidados se detecta déficit de
conocimiento, sobre cuidados para el control de la diabetes mellitus, nerviosismo,
enojo, con limitaciones de muchas actividades, preocupaciones por falta de
recursos económicos para solventar, gasto de consulta médica, medicamento y
transporte, temor por su problema de salud actual, inquieta.
Refiere tristeza, convive diariamente con su esposo y sus dos hijos, las cuales
son muy significativas para ella, presentan dificultades para el cumplimiento del rol
de esposa y madre por su problema de salud.
La persona se muestra interesado y, conocer más sobre su salud y en ayuda que
la enfermera puede brindarle: Consejería, emocional, psicológica y educativa.
En el patrón afrontamiento estrés manifiesta inquietud, tensión muscular, cambios
en el estilo de vida a consecuencia de su estado actual de salud.
Proceso de Atención de Enfermería
Valoración de las necesidades del paciente: Recogida de datos, valoración,
organización y registro de dichos datos.
Motivo de Ingreso: Emisión excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia ), y pérdida de peso sin razón aparente causado por enojo y menciona haber recibido consulta Médica motivo por el cual acude al hospital de Gelatao donde queda internado para recibir tratamiento de urgencias; le Diagnóstica por primera vez Diabetes Mellitus tipo ll e Hipertensión Arterial. Debido a elevación de glucosa de 350 mg/dl, posterior a su egreso continúo bajo control de tratamiento en su centro de salud.
Está tomando Medicamentos: Tratamiento Médico actual:
Metoprolol 1 Tableta C/ 12 horas.
Metformina 1 Tabletas C/ 24 horas. Enalapril 1 Tableta C/ 24 horas.
Amoxicilina capsula 1 tableta c/12 horas
Vitamina K 1 tableta C/24 horas
Paracetamol 1 tableta C/ 8 horas
Clorfenenamina 1 tableta C/ 8 horas
Hidroclorotiazida 1 tableta C/ 12 horas
Ácido acetil salicílico 1 tableta C/ 24 horas
Carbamacepina ½ tableta cada 24 horas.
Signos Vitales
Temperatura: 36.5 Cº, Pulso: 82 por minuto , Respiración: 20 por minuto ,
Presión Arterial: 130 / 83 mmHg.
Somatometrìa
Peso: 70 kg, Talla: 156 cm, Perímetro cefálico: 59 cm. Perímetro abdominal:
103 cm Segmento superior: 66 cm. Segmento inferior: 90 cm.
Glucemia
Glucemia 250 mg /dl.
Familia: Número de Miembros 3, Esposo y dos Hijos
1- Oxigenación
Estilo de Vida: Sedentaria.
¿Realiza sus Actividades cotidianas sin Fatigarse?: Presenta Debilidad
para el Ejercicio.
2- Nutrición e Hidratación
Patrones de aumento / pérdida de peso: Considera aumento de
peso en los últimos meses, sin alteraciones de peristaltismo intestinal,
con presencia de halitosis, glucosuria.
Comidas Habituales: la alimentación acostumbrada en el hogar es a
bases de arroz, sopa de pasta, pollo, café con azúcar,
Horarios de Alimentación: Alimentación en diferentes horarios.
Preferencias: Sal y Azúcar
Cantidad y tipo de líquidos que ingiere al día: 1 litro de Agua
Natural al día.
Revisión Boca, Lengua y Dientes: mucosa oral hidratada, encías
sanas, lengua y labios sin lesiones, faringe sin patología aparentemente.
3- Eliminación
Frecuencia y cantidad en 24 horas
Heces: pastosas diario,
Orina: cinco veces al día, amarrillo claro, sin ninguna molestia.
4- Termorregulación:
Sudor húmedo normal (por calor).
5- Descanso y Sueño:
Alteraciones por estados Emocionales: Dificultad para poder a
conciliar el sueño, Refiere tristeza.
6- Evitar Peligros
Recursos de Salud:
Cuenta con el Seguro Popular
Prácticas de salud, Manejo de Estrés / Ansiedad:
Se detecta déficit de conocimiento, sobre cuidados para el control de la
diabetes mellitus, nerviosismo, enojo, con limitaciones de muchas actividades,
preocupaciones por falta de recursos económicos para solventar, gasto de
consulta médica, medicamento y transporte, temor por su problema de salud
actual, inquieta. En el patrón afrontamiento estrés manifiesta inquietud, tensión
muscular, cambios en el estilo de vida a consecuencia de su estado actual de
salud.
Entorno Físico: Cuenta con casa habitación de 2 cuartos, de lámina y de
concreto con servicios de luz y agua potable, drenaje, deficiente condiciones de
higiene; acumulación de basura y agua estancada.
Practica el baño diario, convive con animales domésticos; perro y gato
existente hacinamiento en el hogar y factores de riesgos para su salud.
7 – Higiene y Protección de la Piel
Hábitos Higiénicos Diarios: Practica el baño diario, dentaduras
incompleta, amarillenta con caries, higiene oral ineficaz.
8 – Moverse y Mantener una Buena Postura
Dolor Muscular: tensión muscular, cambios en el estilo de vida a consecuencia de su estado actual de salud.
Fuerza: Refiere Cansancio, fatiga etc.
Limitaciones Físicas: Existen alteraciones físicas que pueden
desencadenar accidente tales como: cortadura, refiere sentirse débil y cansado,
por su enfermedad. Extremidad superiores e inferiores completas, con
movimientos normales pulsos presente con entumecimiento de los dedos del pie
izquierdo para el movimiento, con presencia de vértigos, malestar y debilidad en el
ejercicio, contracturas musculares.
9 – Necesidad Para comunicarse
Facilidad para expresar sentimientos: Si hay facilidad
Relaciones de familia y otras personas: La persona se muestra
interesado y, conocer más sobre su salud y en ayuda que la enfermera puede
brindarle: Consejería, emocional, psicológica y educativa. Presenta dificultades
para el cumplimiento del rol de esposa y madre por su problema de salud
10 – Necesidad de Aprendizaje
Conocimiento sobre sí mismo y necesidades básicas, su estado
de salud actual, su tratamiento y auto cuidado que se necesita:
Se detecta déficit de conocimiento, sobre cuidados para el control de la diabetes
mellitus, nerviosismo, enojo, con limitaciones de muchas actividades,
preocupaciones por falta de recursos económicos.
11- Necesidad de Trabajar y realizarse
Problemas Psicológicos Económicos: Manifiesta que por falta de
recursos económicos no ha podido consultar a una nutrióloga ni consumir el
aporte calórico necesario se siente con debilidad y cansancio.
Probelmas en olfoato, gusto , tacto, memoria, orientación: Se
encuentra en actividades consiente, bien orientado en (persona, tiempo y espacio)
con buena respuesta de reflejos. no presenta alteraciones en la vista, olfato,
audición y gusto, dentaduras incompleta, amarillenta con caries, higiene oral
ineficaz, cuello con pulsos carotideo palpable sin adenomegalia, tórax normolíneo
con campos pulmonares limpios sin problemas ( expandible ) con buen entrada y
salida de oxígeno, abdomen blando a la palpación sin visceromegalias, perístasis
sin alteraciones no presenta dolor a palpación.
DIAGNÓSTICO.
El Diagnostico Es la segunda etapa del proceso que inicia al concluir la valoración y constituye una
"función intelectual compleja", al requerir de diversos procesos mentales para establecer un juicio
clínico sobre la respuesta del individuo, familia y comunidad, así como de los recursos existentes
(capacidades).
Para realizar esta etapa se requieren de cuatro pasos fundamentales:
1. Razonamiento diagnóstico.
2. Formulación de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.
3. Validación.
4. Registro de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes
Razonamiento Diagnostico
Listado de todos los datos significativos
Presenta poliuria, polifagia, polidipsia
Presión Arterial: 130 / 83 mmHg.
Peso: 70 kg, Talla: 156 cm
Glucemia 250 mg /dl.
Estilo de Vida: Sedentaria.
Presenta Debilidad para el Ejercicio.
Consumo ineficaz de calorías, ingesta Superior.
Presencia de halitosis
Ingesta sin restricción de Sal y Azúcar
Dificultad para poder a conciliar el sueño,
Refiere tristeza Nerviosismo Enojo
Limitaciones de muchas actividades
Inquietud Tensión
muscular Drenaje
deficiente Acumulación de
basura y agua estancada.
Dentaduras incompleta, amarillenta con caries,
Higiene oral ineficaz.
Entumecimiento de los dedos del pie izquierdo
Vértigos, Malestar y
debilidad en el ejercicio, contracturas musculares.
Interés por conocer más sobre su salud
Interés por Consejería, emocional, psicológica y educativa
Dificultades para el cumplimiento
del rol de esposa y madre
Déficit de conocimiento, sobre cuidados para el control de la diabetes
Falta de recursos económicos
Relacionado con Hipertensión Arterial
Presión Arterial: 130 / 83 mmHg. Peso: 70 kg, Talla: 156 cm Presenta Debilidad para el Ejercicio Ingesta sin restricción de Sal Nerviosismo Enojo Inquietud Tensión muscular Entumecimiento de los dedos del pie izquierdo Vértigos, Malestar y debilidad en el ejercicio, contracturas musculares.
Es un problema interdependiente El usuario sufre de Hipertensión Arterial
Relacionado Con Diabetes Mellitus Tipo 2
Presenta poliuria, polifagia, polidipsia Peso: 70 kg, Talla: 156 cm Glucemia 250 mg /dl. Estilo de Vida: Sedentaria. Presenta Debilidad para el Ejercicio. Presencia de halitosis Ingesta sin restricción de Azúcar Limitaciones de muchas actividades
Es un problema interdependiente
El usuario sufre de Diabetes Mellitus Tipo 2
Relacionado con el Dominio 1 de Promoción de la Salud (NANDA)
Interés por conocer más sobre su salud Interés por Consejería, emocional, psicológica y educativa Estilo de Vida: Sedentaria. Falta de recursos económicos
Dominio 1: Promoción de la Salud.
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
Diagnostico Enfermero: Estilo de Vida: Sedentario. (00168)
Factores Relacionados: Nivel Socioeconómico Bajo
Dominio1: Promoción de la Salud
Clase 2: Gestión de Salud;
Diagnostico Enfermero: Disposición para mejorar la gestión propia de la salud
(00186)
Características Definitorias: Manifiesta deseo de manejar la enfermedad
Interés por conocer más sobre su salud
Interés por Consejería, emocional, psicológica y educativa
Relacionado Con el Dominio 2 Nutrición (NANDA)
Consumo ineficaz de calorías, ingesta Superior.
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
Diagnostico Enfermero: Desequilibrio Nutricional, Ingesta superior a las
necesidades (00001)
Definición: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas
Características Definitorias: Comer en respuesta a claves internas distintas al
hambre (Como la ansiedad); Estilo de vida Sedentario.
Relacionado con el Dominio 4: Actividad/Reposo (NANDA)
Dificultad para poder a conciliar el sueño, Refiere tristeza Dificultades para el cumplimiento del rol de madre
Dominio 4 Actividad/ReposoClase 1 Sueño/Reposo
Diagnostico Enfermero: Insomnio (00095)
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora en funcionamiento
Características definitorias: Expresa tener disminución del estado de salud; Expresa Dificultad para conciliar el sueño;
Factores Relacionados: Ansiedad, Depresión, Responsabilidades Parentales, medicamentos Estrés.
Relacionado con el Dominio 11: Seguridad y Protección (NANDA)
Dentaduras incompleta, amarillenta con caries, Higiene oral ineficaz. Déficit de conocimiento, sobre cuidados para el control de la diabetes Drenaje deficiente Acumulación de basura y agua estancada.
Dominio 11: Seguridad y Protección
Clase 2: Lesión Física
Diagnostico enfermero: Deterioro de la Dentición (00048)
Definición: Alteración de los patrones de desarrollo/erupción de os dientes,
deterioro de la integridad estructural de cada uno de ellos.
Características Definitorias: Dientes desgastados, Halitosis, Falta de piezas
dentarias, Exceso de placa, Caries en la corona
Factores relacionados: Ausencia de Dientes, Nivel socio económico bajo, Higiene
oral ineficaz, Déficits nutricionales, Prescripción a ciertos medicamentos.
Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 1: Infección
Diagnostico Enfermero: Riesgo de Infección (00004)
Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos
Factores de riesgo: Enfermedad crónica: Diabetes Mellitus, Obesidad, Conocimientos insuficientes para evitar la exposición a los agentes patógenos, Malnutrición.
Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 4: Peligros del entorno
Diagnostico enfermero: Riesgo de Contaminación (00180)
Definición: Riesgo de exposición a contaminantes ambientales en dosis suficientes para causar efectos adversos a la salud.
Factores de Riesgo: Contaminación del Química del agua, Nivel socio económico bajo, Practicas de higiene personal
Factores Internos: Sexo Femenino, Factores nutricionales.
Planeación.Es la tercera etapa del proceso enfermero, inicia después de haber elaborado los
diagnósticos enfermeros y los problemas interdependientes. Consiste en
elaboración de “estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del cliente
sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo
¿Cuáles son los pasos de la Planeación?
Los pasos para realizar la planeación son:
Establecer prioridades
Elaborar objetivos
Determinar acciones de enfermería
Documentar el plan de cuidados
Prioridades
Prioridades n°1: Problemas que amenazan la vida e interfieren con las necesidades fisiológicas
Prioridad Fisiológica 1: Desequilibrio Nutricional, Ingesta superior a las
necesidades
Prioridad Fisiológica 2: Dificultad para conciliar el sueño
Prioridad n°2: Problemas que interfieren con la seguridad y la protección
Prioridad de seguridad/protección 1: Dentaduras incompleta, amarillenta y con
caries.
Prioridad de seguridad/protección 2: Higiene oral ineficaz.
Prioridad de seguridad/protección 3: Déficit de conocimiento, sobre cuidados
para el control de la diabetes
Prioridad de seguridad/protección 4: Drenaje deficiente
Prioridad de seguridad/protección 5: Acumulación de basura y agua
estancada.
Prioridad n°3: Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia
Prioridad de Amor y Pertenencia 1: Refiere tristeza
Prioridad de Amor y Pertenencia 2: Presenta Interés por Consejería,
emocional, psicológica y educativa
Prioridad de Amor y Pertenencia 3: Dificultades para el cumplimiento del rol de
esposa y madre
Prioridad n°4: Problemas que interfieren con la autoestima
Prioridades Emocionales 1: Presenta Nerviosismo
Prioridades Emocionales 2: Presenta Enojo
Prioridades Emocionales 3: Presenta Inquietud
Prioridad n°5: Problemas que interfieren con la capacidad para lograr objetivos.
Prioridades Incapacitantes 1: Presenta Múltiples limitaciones de actividades a
causa de fatiga, Malestar y debilidad en el ejercicio.
Prioridades Incapacitantes 2: Tensión muscular/contracturas musculares, teniendo
así una limitación del movimiento.
Prioridades Incapacitantes 3: Entumecimiento de los dedos del pie izquierdo,
limitando el movimiento.
Prioridades Incapacitantes 4: La Falta de recursos económicos le impiden tener un
vida de mejor calidad
Objetivos/Intervenciones
Fisiológicos: La señora Juana, mejorara su alimentación gracias a que se le
asesorara nutricionalmente para lograr un óptimo avance, también el insomnio
que padece disminuirá ya que se le dará apoyo Psicológico , para lograr así bajar
sus niveles de ansiedad y depresión.
Objetivos de seguridad: La señora Juana será instruida de manera constante para
crear conciencia sobre la importancia de los hábitos de higiene que se tienen que
llevar a cabo en cuanto a su persona y su hogar.
Objetivos de Pertenencia: Se hablara con la familia de la señora Juana para
también instruirla sobre los nuevos hábitos higiénicos, nutricionales que se
implementaran en el hogar, también se les prestara un breve tiempo de atención
psicológica para poder manejar la ausencia de la señora Juana en su Hogar y la
manera más eficaz para repartirse los deberes en el hogar.
Objetivos Emocionales: Se le brindara apoyo emocional, espiritual se dará
esperanza de una vida mejor, para así potenciar su auto conciencia y seguridad
logrando así mejorar su educación en cuanto a la salud.
Objetivos para reducir las incapacidades presentes: Se fomentara el ejercicio se
darán terapias de ejercicios de control muscular, también se darán terapias de
movimientos articulares, para así lograr una adaptación más adecuada en cuanto
a la actividad física y lograr educar esta parte de actividad física tan necesaria en
su persona.
Evaluación
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DATOS PERSONALES
Nombre: Sra. Juana Sexo: Femenino Edad: 39 Peso: 70 Kg. Talla: 1.56 cm Edo.
Civil: Casada Domicilio: Colonia Guelatao Escolaridad: Secundaria Terminada
Fecha de ingreso: el día 7 de octubre del 2015
Diagnóstico Médico: Diabetes Mellitus tipo II controlada, Hipertensión Arterial
controlada.
PERCEPCION DE LA SALUD-CUIDADO DE LA SALUD: (BIOFISICO)
1.- ¿Cómo considera su salud en general? R=Buena.-
2- ¿Cómo considera su salud en este momento? Delicado
3- ¿Habitualmente cada cuando realiza su baño personal? R= Diario
4.- ¿Cada cuando se asea la boca? R= 1
5- ¿Cada cuando consulta a su dentista R=Nunca ¿Algún problema actual? R=
Dolor en el dedo del pie ¿Fuma?: No
6.- ¿Ingiere bebidas alcohólicas?: No ¿Otras drogas?: No
Medicamentos prescritos:
Metoprolol 1 Tableta C/ 12 horas.
Metformina 1 Tabletas C/ 24 horas.
Enalapril 1 Tableta C/ 24 horas.
Amoxicilina capsula 1 tableta c/12 horas
Vitamina K 1 tableta C/24 horas
Paracetamol 1 tableta C/ 8 horas
Clorfenenamina 1 tableta C/ 8 horas
Hidroclorotiazida 1 tableta C/ 12 horas
Ácido acetil salicílico 1 tableta C/ 24 horas
¿Tiene Antecedente hereditarios patológicos?: Diabetes: Hipertensión Arterial,
Cáncer Uterino
¿Desde cuándo inicio su problema? Experiencia hospitalaria previa: No
II.- NUTRICIONAL - METABOLICO: (BIOFISICO)
¿Habitualmente cuantas comidas hace al día? R= Varias No hay Horario)?
¿Qué alimentos consume habitualmente? R= bases de arroz, sopa de pasta, pollo,
café con azúcar,
Alimentos preferidos: Sopa de Pollo
¿Considera normal su peso?: No ¿Por qué? Porque soy diabética
¿Variaciones de peso en el último año?: Si
¿Dentadura completa?: No
¿Cuántos vasos de agua toma al día? R= En total es un Litro de agua diario
III.- ELIMINACION: (BIOFISICO)
Eliminación vesical (habitual): Frecuencia (al día): Poliuria
Eliminación intestinal (habitual): frecuencia (especifique al día o a la semana):
Estreñimiento Actual: No
EJERCICIO:(BIOFISICO)
Describa sus actividades de la vida diaria: No hago nada
¿Algún ejercicio habitual?: No.-
¿Al realizar actividad o ejercicio físico presenta alguna molestia?: Disnea Fatiga
¿Alguna alteración en su termorregulación?: No
V.- SUEÑO-DESCANSO: (BIOFISICO)
Hábitos de sueño ¿A que hora acostumbra dormir? R= No duermo Muy bien
¿Cuántas horas duerme aproximadamente? R= Pocas Siesta: No
¿Se siente cansado después de dormir? Si
Problemas actuales: Insomnio
¿Se duerme inmediatamente?: No
VI.- COGNITIVO-PERCEPTIVO
Audición: Normal
Visión: Normal
Tacto: Normal
Mareos: Si Frecuentes
Dolor: Si
¿Sabe leer y escribir? No
VII.- PERCEPCION DE SI MISMO (EMOCIONALES)
¿Qué es lo que más le preocupa en manera general?: R= Mi familia
¿Qué es lo que más le preocupa en este momento?: R= Mi esposo y mis dos Hijos
¿Cómo se describiría a usted mismo?: R= Inútil , Gorda, Enana , Enfermiza5.-
Su enfermedad ¿Cómo le hace sentirse?: Mal
¿Se siente satisfecho de sí mismo?: No ¿Por qué? R= Soy de ascendencia
enfermiza
VIII.- ROL-RELACIONES INTERPERSONALES: (EMOCIONALES)
¿Trabaja?: No
Si no está trabajando, ¿Por qué?: Incapacidad temporal
¿Vive sola(o)?: No Describa las personas con quien vive: Parentesco: Esposo Hijo
de 13 y de 23 años de Edad
¿Cómo son sus relaciones familiares? R= Tristes
¿Cuándo tiene problemas, a quien solicita ayuda? Nadie
¿A qué es lo que más le teme? = Morirme
¿Qué hace para enfrentar ese temor? R= NADA
¿Qué espera de sí mismo? R= nada
¿Qué espera de la vida? R= NADA
¿Qué le preocupa a su familia de su hospitalización? R = Que me muera
IX.- AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS (: (EMOCIONALES)
¿Cómo se siente en este momento? R= Enferma
¿Qué es lo que más le enoja? R= No curarme
¿Qué le gustaría cambiar en su vida? R = Mi enfermedad CRONICA
¿Qué le impide hacerlo? R= La misma enfermedad