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O USO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EM PACIENTES COM PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA. THE USE OF BOTULINIC TYPE A TOXIN IN PATIENTS WITH SPASTIC CEREBRAL PALSY.
Nathália Rita Silva dos Santos1, Adriana Loubach Siqueira2, Camila Fernandes3, Sabrina Gomes de Morais4
1- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares – MG. E-mail: [email protected] 2- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares – MG. E-mail: [email protected] 3- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares – MG. E-mail: [email protected] 4- Orientadora Professora Mestranda da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares – MG. E-mail: [email protected]
Resumo
Introdução: A Paralisia Cerebral (PC) caracteriza um grupo de distúrbios cerebrais, tendo como característica principal o comprometimento motor que influencia no seu desempenho funcional. Existem diferentes tipos de PC, a forma espástica é a mais encontrada e mais freqüente em 88% dos casos. Objetivo: Realizar uma revisão bibliográfica sobre aplicação da toxina botulínica tipo A em crianças com PC espástica. Metodologia: Foram utilizados sites de base de dados científicos e periódicos, entre os anos de 1997 a 2008. Desenvolvimento: A espasticidade é uma manifestação clínica que freqüentemente interfere na reabilitação da criança com paralisia cerebral. O tratamento baseia-se no controle da espasticidade através de medicamentos e cinesioterapia. Entre os medicamentos utilizados para o bloqueio químico, tem sido destacada a utilização da toxina botulínica tipo A, que tem como objetivo provocar redução do tônus, para melhorar o controle motor. Conclusão: A partir dos estudos encontrados percebe-se que em decorrência da redução da espasticidade há uma melhora da performace das atividades da musculatura afetada das crianças com PC. Embora o uso da toxina botulínica esteja sendo utilizado na prática clínica e estudos estejam sendo feitos, ainda não há estudos o suficiente para afirmar a redução da espasticidade e melhora funcional da criança com paralisia cerebral. Palavras-chaves: Toxina botulínica. Espasticidade. Paralisia cerebral. Fisioterapia. Abstract
Introduction: The Cerebral Paralysis (PC) it characterizes a group of cerebral disturbances, tends as main characteristic the motor compromising that influence in its functional acting. That is different types of CP, the spastic form is the more found and more frequent in 88% of the cases. Objective: To accomplish a bibliographical revision about application of the BtA toxin in children with spastic CP. Methodology: A research was accomplished in the literature, using data base sites of scientific and periodic, among the years from 1997 to 2008. Development: The spasticity is clinical manifestation that frequently interferes in the child's rehabilitation with CP. The treatment bases on the control of the spasticity through medicines and cinesiotherapy. Among the medicines used for the chemical blockade, has been outstanding the use of the botolium toxin type A, it has objective provokes reduction tonus, to improve the motor control. Conclusion: Starting from the found studies it is noticed that there is improvement of the activities performace of the children's affected musculature with CP.Although it is being used in practice clinic, there are still no studies enough to affirm the reduction of spasticity. Is necessary
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continuation of the researches and techniques for accomplishment and confirmation of the effectiveness of the botolium toxin. Key-words: Botulinum toxin. Spasticity. Cerebral palsy. Physical therapy.
1 INTRODUÇÃO
A Paralisia Cerebral (PC) caracteriza um
grupo de distúrbios cerebrais permanentes
do sistema nervoso central sem caráter
progressivo. A incidência está entre 1,5 e
2,5 por mil nascidos vivos. As crianças com
PC têm como característica principal o
comprometimento motor que influencia no
seu desempenho funcional, afeta os
movimentos e a postura podendo produzir
incapacidade física pelo resto da vida.
(RESENDE e NASCIMENTO 2005; LEITE e
PRADO,2004).
Existem diferentes tipos de PC, que podem
ser classificados de acordo com o quadro
clínico, em discinético ou extra piramidal;
atáxico; misto e espástico. A forma
espástica é a mais encontrada e mais
freqüente em 88% dos casos. (RESENDE e
NASCIMENTO 2005).
A espaticidade é uma condição clínica que
pode ser definida como um aumento da
resistência ao estiramento passivo de um
músculo ou de um grupo muscular,
dependente da velocidade do movimento,
dificultando o processo de recuperação
neuromotor do indivíduo com doença
neurológica.(SGROT, 2004).
A avaliação da espaticidade é realizada pela
movimentação passiva, podendo ser
quantificada pela escala de Ashwort (TEIVE,
ZONTA e KUMAGAI, 2007) como mostrado
abaixo:
1: sem aumento do tônus;
2: leve aumento de tônus, (padrão
canivete);
3: moderado aumento do tônus;
4: aumento do tônus acentuado;
5: rigidez em flexão ou extensão. Três drogas são frequentemente usadas no
tratamento da espaticidade. São elas:
diazepam, dantrolene e baclofen . A toxina
botulínica do tipo A (TBA- derivada da
bactéria gram negativa e anaeróbica
Cloristridium botulinum), conhecida como
BOTOX, vem sendo recentemente aplicada
no tratamento da espaticidade na PC, mas
não existe um consenso sobre sua
utilização na prática clínica. (HOWARD,
2007; RESENDE e NASCIMENTO , 2005).
2 OBJETIVO
Realizar uma revisão bibliográfica sobre
aplicação da toxina botulínica tipo A em
crianças com PC espástica.
3 METODOLODIA
Foi realizada uma pesquisa na literatura,
utilizando sites de base de dados
científicos e periódicos. Os critérios de
inclusão foram, preferencialmente,
publicações entre os anos de 1997 a 2008
trazendo informações relevantes sobre o
uso de botox em pacientes com paralisia
cerebral espástica.
4 DESENVOLVIMENTO
4.1 Paralisia Cerebral
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A paralisia cerebral é considerada a causa
mais comum de incapacidade física em
crianças. Ocorre devido a uma lesão ou
anomalias do desenvolvimento ocorridas
durante a vida fetal ou durante os primeiros
meses de vida. (CAMARGOS et al, 2007;
RESENDE e NASCIMENTO , 2005).
O quadro clínico da PC é diferenciado
devido às várias formas clínicas em que se
apresenta. A Hemiplegia é a manifestação
mais freqüente levando a um maior
comprometimento do membro superior. O
paciente assume atitude em semiflexão do
membro superior, permanecendo com o
membro inferior hiperextendido e aduzido, e
o pé assume uma postura equinovara. É
comum existir hipotrofia dos segmentos
acometidos. (LEITE e PRADO, 2004).
Hemiplegia bilateral (quadriplegia) ocorre
em 9% a 43% dos casos. São lesões
difusas bilaterais do sistema piramidal
levando a grave quadriparesia espástica
com retrações em semiflexão, podendo
apresentar ainda a microcefalia, deficiência
mental e epilepsia. (LEITE e PRADO, 2004).
A diplegia ocorre em 10% a 30%, sendo a
forma clínica mais encontrada em
prematuros. É observado um
comprometimento maior de membros
inferiores, acentuada hipertonia de adutores
o que leva a marcha em tesoura. (LEITE e
PRADO, 2004).
Além do distúrbio motor a PC também pode
ser acompanhada por alteração cognitivas e
psiquiátricas variando de 30% a 70% dos
casos; deficiência mental; deficiência
sensorial e epilepsia variando de 25% a
35%, e são comuns retrações fibrotendíneas
(50%), cifoescoliose (15%), coxa valga
(5%), deformidades nos pés, distúrbios
visuais e distúrbios de comportamentos e
de linguagem. (LEITE e PRADO, 2004;
WASIAK, HOARE e WALLEN, 2008).
4.2 Espasticidade
A espasticidade é uma manifestação clínica
que freqüentemente interfere na
reabilitação da criança com paralisia
cerebral. Sua definição clínica clássica está
relacionada como uma condição de
reflexos tedinosos exarcebardos associado
ao aumento do tônus muscular.
(GONZÁLEZ e SEPÚLVEDA, 2002).
Dificulta, na maioria das vezes, o processo
de recuperação neuromotora de pacientes
com PC. Esse processo trata-se do
restabelecimento da função de indivíduos
com alterações no tônus e força muscular,
que podem ser acompanhadas por
disfunções sensitivas e cognitivas.
(PONTES et al, 2000).
Os mecanismos fisiopatológicos sobre o
reflexo do estiramento envolvendo os
motoneurônios alfa, gama, interneurônios
da medula espinhal e vias aferentes e
eferentes, sobressaem a teoria clássica do
aumento do tônus, secundário à perda das
influências inibitórias independentes, como
resultado de lesões comprometendo as
vias mediadoras de influências supra
espinhais sobre a medula espinhal (trato
cortiço –espinhal). Essa perda resulta na
excitabilidade dos neurônios fusimotores
alfa e gama. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI,
2007).
4.3 Tratamento da Espasticidade
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Não existe terapêutica especifica para a
espasticidade. O tratamento baseia-se no
controle da espasticidade através de
medicamentos e cinesioterapia visando
relaxamento, amplitude articular e melhor
qualidade de vida para o paciente.
(SPÓSITO e CONDRATCKI, 1997).
O tratamento medicamentoso consiste no
uso de três importantes drogas, com
diferentes modos de ação e diferentes
potenciais de efeitos colaterais. Estes são:
Diazepam: age nos receptores GABA ao
nível da espinha dorsal. Tem efeitos centrais
na formação reticular do tronco encefálico,
produzindo sedação. Dantrolene: age
perifericamente nos músculos esqueléticos,
inibindo a liberação dos íons de cálcio
requeridos na contração muscular. Bacoflen:
é um agonista do GABA b, e age inibindo
neurotransmissores excitativos no nível da
espinha dorsal. Pode haver também
alguma ação central. (HOWARD, 2007).
Entre os medicamentos utilizados para o
bloqueio químico, tem sido destacada a
utilização da toxina botulínica tipo A.
É uma potente neurotoxina produzida pela
bactéria anaeróbica Clostridium botulinum.
Até o presente momento, a injeção intra-
muscular de TBA tem demonstrado
resultados satisfatórios na redução
temporária da espasticidade.
(PONTES et al, 2000).
4.4 Toxina Botulínica tipo A
A toxina tipo A tem como objetivo provocar
redução do tônus muscular, para melhorar o
controle motor, aliviar dor, minimizar
posturas incapacitantes e prevenir
contraturas. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI,
2007).
O seu mecanismo de ação consiste no
bloqueio da liberação da acetilcolina nas
terminações nervosas sem destruí-las.
(SGROTT, 2004).
A TBA não destrói a terminação nervosa,
porém o músculo fica denervado. Esse
bloqueio ocorre pela ligação da TBA às
terminações sinápticas, através do terminal
C da cadeia pesada. Em seguida, ocorre
sua internalização no terminal N da cadeia
pesada e, por fim, a inibição da liberação
de acetilcolina na cadeia leve. Devido à
toxicidade da TBA no citosol, ocorre a lise
das proteínas que participam do processo
de exo-citose das vesículas que contêm
acetilcolina. Assim, há inibição da
contração muscular. (PONTES et al, 2000).
Os cuidados primordiais da utilização de
toxina botulínica nos membros são: injetar
sempre a dose mínima efetiva e evitar a
aplicação de doses elevadas acima de 300
- 400 unidades em menos de 3 meses.
(TEIVE, ZONTA e KUMAGAI, 2007).
A dose especifica depende de uma série de
fatores que incluem: idade e peso do
paciente, grau e padrão de espasticidade,
podendo utilizar doses padrões de
referência como mostrada na tabela 1. Nos
músculos espásticos selecionados para
aplicação do botox, pode-se injetar em
vários pontos variando de 1 à 4 pontos em
um mesmo músculo. (TEIVE, ZONTA e
KUMAGAI, 2007).
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Tabela 1: Dosagem por músculo
(paciente adulto). (TEIVE, ZONTA e
KUMAGAI, 2007).
O Botox é encontrado em frascos com 100
unidades, conservadas a -5oC de
temperatura, sendo realizada diluição com
soro fisiológico, em doses específicas. Seu
efeito tem inicio entre 24-72 horas, com
inicio de melhora clínica de 7-10 dias após a
aplicação.O tempo de efeito é variável, entre
2 e 6 meses, em média 3 meses. Os efeitos
colaterais podem ser dores, formação de
hematomas nos locais de aplicação,
fraqueza muscular transitória, astenia. Não
existem contra-indicações para a utilização
de toxina botulínica, contudo deve-se
precaver em determinadas situações como:
uso concomitante com antibióticos
aminoglicosídeos, pacientes com doenças
do neurônio motor e da junção
neuromuscular, gravidez e lactação. (TEIVE,
ZONTA e KUMAGAI, 2007).
Após a aplicação da toxina botulínica,
pode-se utilizar tala, órtese e o gesso, para
melhor definir a posição funcional do
membro. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI,
2007).
4.5 Toxina Botulínica vs PC
Camargos et al (2007) realizaram um relato
de caso para descrever e avaliar a atuação
da fisioterapia associada a aplicação do
botox nos flexores plantares de uma
criança com diplegia espástica. A criança
foi avaliada na pré-aplicação da toxina, 30
e 60 dias após sua aplicação pelo Sistema
de Classificação da Função Motora Grossa
(GMFCS). A fisioterapia iniciou-se no dia
seguinte a aplicação da toxina e o
programa de tratamento consistia em:
alongamentos passivos associados à
funcionalidade dos músculos flexores
plantares, flexores do joelho, adutores e
flexores do quadril; fortalecimento dos
músculos dorsiflexores, flexores plantares e
extensores de quadril e joelho por meio de
atividades funcionais; treino de equilíbrio
em ortostatismo e treino da marcha
funcional. Ao final de 60 dias foi observada
uma melhora de 15% na amplitude de
movimento do tornozelo direito com o
joelho fletido e 17% com o joelho estendido
e no tornozelo esquerdo uma melhora de
3% e 10% respectivamente e alcançou
melhora funcional importante, evoluindo do
nível II para o nível I na GMFCS.
Outro estudo foi realizado por Sgrott
(2004), em que foi aplicado o botox na
região adutora de quadril e realizado a
fisioterapia durante 6 meses em 3 crianças
com PC quadriplegia espástica. A criança
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número 1 aplicou 3 vezes, a criança número
2 aplicou 2 vezes e a criança de número 3
aplicou 1 vez. Os resultados demonstraram
que a amplitude de movimento de flexão,
abdução e extensão de quadril aumentaram
após intervenção. Em abdução de quadril
teve um aumento em até 60%, flexão 50% e
extensão de quadril em até 30%.
Nascimento et al (2005) realizaram um
estudo com uma criança de 5 anos com PC
hemiplégica espástica. TBA foi aplicada nos
músculos tibial posterior e tríceps sural. Foi
realizada uma avaliação antes da aplicação
da TBA e outra após15 dias. Além da
aplicação da TBA foi realizado o uso de
órtese e fisioterapia. Em cada avaliação foi
verificada ADM, a marcha e a espasticidade.
Os resultados mostraram a melhora da
mobilidade do MMII, da marcha e da
espasticidade significantemente. (LEITE e
PRADO, 2004).
6 CONCLUSÃO
Embora o uso da toxina botulínica esteja
sendo utilizado na prática clínica e estudos
estejam sendo feitos, ainda não há estudos
o suficiente para afirmar a redução da
espasticidade e melhora funcional da
criança com paralisia cerebral.
É necessária a continuação das pesquisas e
do intercâmbio de informações no que
refere as dosagens, técnicas, indicações e
contra-indicações para realização e
confirmação da eficácia da toxina botulínica
no tratamento da espasticidade.
7 REFERÊNCIAS CAMARGOS, A. C.R. ; FONTES, P. L.B. ; GONTIJO, E. G. ; ARAÚJO, F. M. ; COTA, K. Fisioterapia associada á toxina botuliníca
na diplegia espástica. Fisioterapia em movimento, Curitiba, v. 20, n. 03, 2007.
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PONTES, L. S.; FONTES, S. V.; BOTELHO, L. A.A.; FUKUJIMA, M. M. Toxina botuliníca tipo A em pacientes com hemiplegia e/ou hemiparesia espástica: uma abordagem fisioterapêutica. Revista neurociências, São Paulo, 2000.
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SGROTT, D. D. O tratamento da paralisia cerebral espástica após a aplicação da toxina botulínica tipo A em região adutora de quadril. Reabilitar, Blumenal, 2004.
SPÓSITO, M. M.M.; CONDRATCKI, S. Paraparesia espástica familiar. Medicina de reabilitação, nº 45. São Paulo, 1997.
TEIVE, H. A.G.; ZONTA, M.; KUMAGAI, Y. Tratamento da espasticidade. Associação arquivos de neuropsiquiatria, São Paulo, 2007.
WASIAK, J.; HOARE, B.; WALLEN, M. Botulinum toxin a as an adjunct to treatment in the management of the upper limb in children with spastic cerebral palsy. The Cochrane Library, Issue 2, 2008.