nÓdulo y cÁncer tiroideo - smiba.org.ar .> 2 cm o observación benigno quistes puros (sin...

Download NÓDULO y CÁNCER TIROIDEO - smiba.org.ar .> 2 cm o Observación BENIGNO Quistes puros (sin componente

If you can't read please download the document

Post on 19-Sep-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • NDULO y CNCER TIROIDEO

    Dra. Adriana Vzquez Sector Tiroides Endocrinologa - Htal. C. G. Durand

    Curso Superior de Especialista en Medicina Interna Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires

    Mdulo: Endocrinologa y Metabolismo Octubre 2016

  • NDULO TIROIDEO (``nodulus: pequeo nudo, latin)

    lesin dentro de la glndula tiroides radiolgicamente diferente al parnquima

    tiroideo que le rodea ATA Guidelines 2016

    NICOS o MLTIPLES En GLNDULAS NORMALES o BOCIOSAS

    DIAGNSTICO DE NDULO:

    EVENTO CADA VEZ MS FRECUENTE EN LA PRCTICA CLNICA

    ENDOCRINOPATA MS PREVALENTE

  • EPIDEMIOLOGIA PREVALENCIA

    NODULOS PALPABLES = 4-7 % (M:10 % V: 2 %) INCIDENTALOMAS= Ecografa: 20 - 70 %

    TC /RMN: 16 % Doppler cuello: 9 % 18 DFG-PET scan: 2 - 3 % 8,2 - 65 % (autopsias)

    NODULOS MALIGNOS = 5 % (= NICO o BMN)

    1/15 ocultos sintomtico

    INCIDENCIA : 2,4 veces en USA en las ltimas 3 dcadas a expensas de ndulos US

  • FACTORES QUE AUMENTAN PREVALENCIA EDAD

    + frec en > 65 a riesgo de M: x4 en < 14 a y x2 en > 70 a

    SEXO M/V: 3-5/1 - riesgo de M: x2 en varn

    RADIACION IONIZANTE Riesgo proporcional a:

    Dosis: > 10 y < 40 cGy Edad de exposicin (< de 15 a) Aos desde exposicin (pico: 15 a y h/ 30 a)

    Triplica riesgo nodular (> en ) Aumenta prevalencia de cncer (14-39 %)

    AREA DEFICITARIA DE IODO TABACO - PARIDAD (3 veces < en nulparas) SOBREPESO (IR?) - ACROMEGALIA (IGF-1) POLIMORFISMOS de gen TTF1 y 2

  • ETIOLOGIA o BENIGNOS

    Bocio coloide adenomatoso Quistes simples o hemorrgicos (hematocele) Adenoma folicular (macrofolicular, microfolicular,

    fetal) Tiroiditis aguda, subaguda o crnica

    o MALIGNOS Primarios

    Cel. Folic: Papilar, Folicular, Hrtle, Anaplsico Cel. C: Medular Linfoma tiroideo

    Metstasis o INFRECUENTES:

    Abscesos, infiltrativas, granulomatosas, quiste dermoide, teratomas

  • Estudios de diagnstico para la evaluacin de los ndulos tiroideos

    Popoveniuc G, Med Clin N Am 96 (2012) :329

  • DIAGNOSTICO: Interrogatorio y Examen Fsico

    Sndrome Familiar Manifestaciones Tiroides Cromosma Poliposis Colonica

    Familiar (FAP) Plipos Intestinales FA CPT,

    V. cribiforme APC/5q21

    FAP + Sndrome de Gardner

    Plipos FA Intestinales, Osteomas, Lipomas, Fibromas

    CPT, V. cribiforme APC/5q21 Otros?

    Sndrome de Turcot Plipos intestinales,Tumores cerebrales CPT APC/5q21 MLH1 y PMS2 Enfermedad de

    Cowden Hamartomas mltiples,

    Tumores mamarios CFT

    Aden.F /Bocio PTEN/10q22-23

    Inactivante

    Sindrome de Carney

    Manchas y Pigmentacin de Piel, Mixomas, Schwannomas,

    N. SPRR+ Hiperpigm. + Cushing,, Adenomas HF, T. Testiculares endocrinos

    Adenoma y CFT

    Desconocido 2p16,17q23

    HISTORIA FAMILIAR Enf . tiroidea B o M (CMT, MEN 2, Ca papilar) S. MC CUNE ALBRIGHT (n. autnomos, displ. fibrosa, Pub. precoz): M.activante Prot G Asociacin con sndromes familiares predisponentes

  • DIAGNOSTICO: Interrogatorio y Examen Fsico o RADIACIONES

    RxT en infancia en cabeza y cuello o pre trasplante medular - Desastres nucleares

    o FORMA DE PRESENTACIN Edad, embarazo reciente, velocidad de crecimiento, sntomas compresivos y/o de disfuncin

    o SIGNOS DE SOSPECHA DE CNCER Dureza, fijacin, parlisis de cuerdas vocales, ADP regionales, MTS a distancia Tamao: no correlacin con riesgo de cncer? tipo de Cncer CPT/CFT a > tamao

  • DIAGNOSTICO: Evaluacin Inicial

    TSH ultrasensible ECOGRAFIA

    (10-14 MHz, con doppler color)

    1ER PASO

    PAAF: citologa

    2DO PASO

  • LABORATORIO EVALUACION DE FUNCIN TIROIDEA

    TSH us (lmite de deteccin < 0.01 UI/mL) Consensos unnimes:

    NICA DETERMINACIN NECESARIA AL INICIO DE EVALUACIN Determinaciones adicionales: slo para cuantificar y especificar disfunciones cuando existen

    TSH T4* y aTPO* TSH T4* T3* C% y C (I131)

    aTPO/aTg inicial? (Hashimoto eutiroideo)

    * Sugerido por AACE/AME Guidelines 2006

  • Boelaert, K. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4295-4301

    Prevalencia de malignidad en relacin a nivel de TSH srica al momento del diagnstico en 1183 pacientes con T4L normal

    En relacin a TSH < 0,4: * p < 0.05 ** p < 0.01 *** p < 0.001

    > PREVALENCIA en aquellos con TSH + ALTAS NO SIRVE para identificar RIESGO INDIVIDUAL

    Dra. Adriana Vzquez

    29,7%

    2,8%

  • XCongresoFASEN,2014

    MarmoA,AbalovichM,VzquezA,AlcarazG,AstaritaG,CalabreseC,FrydmanM,LevalleO,GuHrrezS

  • Resultados

    ElanlisisporcurvaROCarrojunniveldecortedeTSHde1,3mUI/L(Sensibilidad78,6%Especificidad53,2%)

  • Resultados

    Grupo1:

    N.Benignon=62

    Grupo2:CDTn=42

    p

    TSH

  • LABORATORIO CALCITONINA

    SENSIBLE marcador Dg de CMT y pronstico pero BAJA ESPECIFICIDAD

    SCREENING SISTEMTICO NO HAY CONSENSO

    CMT < 0,4% ndulos tiroideos (4% de los Ca tir) FALSOS +: ( a > nivel de cut off: 60 pg/mL) Insuficiencia renal Hipergastrinemia (- de bomba de protones) Tumores neuroendocrinos en pncreas y pulmn Alcohol - Tabaco -Sepsis AIT + - Ac heterfilos anti CTN

    Hist. Fliar. de CMT/MEN2 o Feocromocitoma PAAF sugerente de CMT o de neoplasia (BTH IV-V)

    Ndulo con Calcificaciones por ECO (80-90 %) Antes de una ciruga tiroidea o BTH III (Durand)

    Dra.AdrianaVzquez

  • ECOGRAFIA VENTAJAS: SENSIBLE, NO INVASIVO, BAJO COSTO INDICACIONES: Seleccionar ndulos a punzar y Planificar PAAF Guiar PAAF

    reduce % de insatisfactorios Control evolutivo objetivo del volumen nodular

    CV interobservador de 10% Volumen elipsoide Subestima tamao nodular 20%

    PAAF de ADP (Rol esencial) Screening nicamente si:

    Pacientes de riesgo: Exposicin a Radiacin, Historia fliar de Cncer de tiroides, ADP cervical de origen desconocido

    Palpacin dificultosa (cuello corto, obesidad)

  • LIMITACIONES DE ECOGRAFIA

    OPERADOR EXPERTO INFORMES NO ESTANDARIZADOS Transductor lineal de alta resolucin (> 12 MHz) Lmite de resolucin 2-3 mm Doppler color o Power doppler Mltiples ndulos convergentes Ndulos subesternales Macrocalcificaciones Secuelas de ciruga y/o radioterapia Obesidad Amiloidosis

  • FACTORESECOGRAFICOSPREDICTIVOSDEMALIGNIDADTIROIDEA

    Gharib H, Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36:707-35

    1 solo hallazgo individual NO es un predictor preciso de riesgo Contenido qustico y apariencia espongiforme son buenos predictores de B (infrecuentes)

    Brito JP. JCEM 2014; 99: 125363

  • APARIENCIA ECOGRFICA

    Bahn R S , Castro M R JCEM 2011;96:1202-1212

    Ndulo maligno (Ca. Papilar)

    Ndulo benigno

  • Doppler color o Power Doppler

  • XCongresoFASEN,2014)MarmoA,AbalovichM,VzquezA,AlcarazG,AstaritaG,CalabreseC,FrydmanM,LevalleO,GuIrrezS.

    HALLAZGOSECOGRFICOSSOSPECHOSOS(PREVALENCIA)

    n=62 n=39

  • XCongresoFASEN,2014)

    PREVALENCIADENDEHALLAZGOSSOSPECHOSOSPRESENTES

    n=62 n=39

  • ALGORRITMO PARA EVALUACIN DE NDULO BASADO EN PATRN ECOGRFICO (ATA 2016)

  • PATRONES ECOGRAFICOS, RIESGO DE MALIGNIDAD E INDICACIN DE PAAF(ATA 2015)

    SOSPECHA ECOGRFICA HALLAZGOS ECOGRAFICOS

    RIESGO DE MALIGNIDAD

    CUTOFF PAF ( > )

    ALTA

    N. Slido hipoecoico o Parcialmente Qustico con componente slido hipoecoico CON 1 hallazgo: mrgenes irregulares, Micro Ca*, > alto/ancho, anillo Ca* con extrusin, o ETE +

    >70-90 %* > 1 cm

    INTERMEDIA N. Slido hipoecoico con mrgenes borrosos SIN: microCa*, ETE+ o > alto/ancho 10-20 %

    BAJA N. Slido isoecoico o hiperecoico o Parcialmente Qustico con reas slidas excntricas SIN: Micro Ca*, mrgenes irregulares, ETE + o >alto/ancho

    5-10 % > 1,5 cm

    MUY BAJA Espongiforme o Parcialmente Qustico SIN ningn signo de sospecha descripto en baja, intermedia o alta sospecha

    < 3 % > 2 cm

    o Observacin

    BENIGNO Quistes puros (sin componente slido) < 1 % No PAF**

    *Estimacin basada en centros con alto volumen de consultas, el riesgo de M podra ser menor dada la alta variacin interobservador en ecografa **Puede considerarse PAF aspirativa del quiste con fines cosmticos o para mejora sintomtica

  • PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF)

    SU IMPACTO EN EL MANEJO DEL NODULO TIROIDEO

  • PRECISIN DE LA PAAF EN ESTUDIOS DE LA LITERATURA

    Media ( % ) Rango ( % ) Definicin Sensibilidad 83 65 98 p de que 1 pac entermo tenga Test + Especificidad 92 72 100 p de que 1 pac sano tenga Test - VPP 75 50 - 96 % de pac con Test + y enfermedad Falsos - 5 1 11 PAAF - y AP + Falsos + 5 0 7 PAAF+ y AP -

    Gharib H, Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007):707-735

  • PAAF Mtodo de MAYOR PRECISION y ms

    COSTO EFECTIVO en la seleccin del paciente a operar

    REDUJO EL NUMERO DE CIRUGIAS en 35-75 % y triplic la prevalencia de cncer hallados en las mismas (de 15 a 50%) sin variar el n total de cnceres.

    REDUJO LA MORBILIDAD en los pacientes con patologa nodular

    REDUJO LOS COSTOS

  • PAAF: LIMITACIONES MUESTRA INSUFICIENTE

    Ndulos pequeos o de difcil acceso Operador entrenado Citlogo con experiencia

    FALSOS NEGATIVOS Error geogrfico Inexperiencia del operador y/o citlogo

    Incapacidad para diferenciar NEOPLASIAS FOLICULARES o de HRTLE benignas de malignas

    bien diferenciadas (se requiere histologa para evaluar invasin capsular y/o vascular)

Recommended

View more >