use paaf ephp

ULTRASONOGRAFÍAULTRASONOGRAFÍAENDOSCÓPICA + PAAFENDOSCÓPICA + PAAF

SERVICIO DE APARATO DIGESTIVOSERVICIO DE APARATO DIGESTIVOHOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVESHOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES

GRANADA. ESPAÑAGRANADA. ESPAÑA

JUAN GABRIEL MARTÍNEZ CARAJUAN GABRIEL MARTÍNEZ CARA

TECNOLOGÍATECNOLOGÍA

¿Cómo se hace?¿Cómo se hace?• Paciente en decúbito lateral

izquierdo.• Con sedación guiada por

endoscopistas (propofol en nuestro hospital). SERIE EN NUESTRO HOSPITAL

• Dura más que una endoscopia convencional, unos 15 minutos.

• Diagnóstico, estadificación o terapéutica / PAAF

• Procedimientos de alta complejidad terapéutica, anestesia general.

IntroducciónIntroducción• La ecoendoscopia La ecoendoscopia NO ES UNA TÉCNICA NUEVANO ES UNA TÉCNICA NUEVA, tiene casi 30 , tiene casi 30 años de historia.años de historia.

• La PAAF con encoendoscopia fue descrita por primera vez en La PAAF con encoendoscopia fue descrita por primera vez en 1992 1992 (Vilman et al Gastrointest Endosc: 38:172).(Vilman et al Gastrointest Endosc: 38:172).

• Su uso se extendió en Europa por la mejora de los Su uso se extendió en Europa por la mejora de los procesadores y el incremento de indicaciones.procesadores y el incremento de indicaciones.

• Problemas de implantación: Problemas de implantación: Aprendizaje.Aprendizaje.

•La situación actual en España es de máxima expansión, con La situación actual en España es de máxima expansión, con formación muy desigual de los ecoendoscopistas. formación muy desigual de los ecoendoscopistas.

• La ecoendoscopia La ecoendoscopia NO ES UNA TÉCNICA NUEVANO ES UNA TÉCNICA NUEVA, tiene casi 30 , tiene casi 30 años de historia.años de historia.

• La PAAF con encoendoscopia fue descrita por primera vez en La PAAF con encoendoscopia fue descrita por primera vez en 1992 1992 (Vilman et al Gastrointest Endosc: 38:172).(Vilman et al Gastrointest Endosc: 38:172).

• Su uso se extendió en Europa por la mejora de los Su uso se extendió en Europa por la mejora de los procesadores y el incremento de indicaciones.procesadores y el incremento de indicaciones.

• Problemas de implantación: Problemas de implantación: Aprendizaje.Aprendizaje.

•La situación actual en España es de máxima expansión, con La situación actual en España es de máxima expansión, con formación muy desigual de los ecoendoscopistas. formación muy desigual de los ecoendoscopistas.

Maluf-Filho F. Endoscopy 2009; 41: 979-987

IntroducciónIntroducción

• Entre sus indicaciones, cada vez más amplias podemos Entre sus indicaciones, cada vez más amplias podemos diferenciar:diferenciar:

– Lesiones de la pared del tubo digestivo.Lesiones de la pared del tubo digestivo.– Encoendoscopia pancreatobiliar.Encoendoscopia pancreatobiliar.– Ecoendoscopia en procesos mediastínicos no digestivos Ecoendoscopia en procesos mediastínicos no digestivos primariamente.primariamente.– Ecoendoscopia terapéutica-de punción.Ecoendoscopia terapéutica-de punción.– Otras indicaciones. Otras indicaciones.

• Entre sus indicaciones, cada vez más amplias podemos Entre sus indicaciones, cada vez más amplias podemos diferenciar:diferenciar:

– Lesiones de la pared del tubo digestivo.Lesiones de la pared del tubo digestivo.– Encoendoscopia pancreatobiliar.Encoendoscopia pancreatobiliar.– Ecoendoscopia en procesos mediastínicos no digestivos Ecoendoscopia en procesos mediastínicos no digestivos primariamente.primariamente.– Ecoendoscopia terapéutica-de punción.Ecoendoscopia terapéutica-de punción.– Otras indicaciones. Otras indicaciones.

Técnica diaria e imprescindible para Técnica diaria e imprescindible para gastroenterólogos, cirujanos y oncólogos. gastroenterólogos, cirujanos y oncólogos.

• 5ª causa de cáncer gastrointestinal y 9ª de muerte por cáncer en EEUU.5ª causa de cáncer gastrointestinal y 9ª de muerte por cáncer en EEUU.• Papel de la USE:Papel de la USE:

-DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.- ESTADIFICACIÓN. PAAFESTADIFICACIÓN. PAAF- VALORACIÓN RESPUESTA A TRATAMIENTOVALORACIÓN RESPUESTA A TRATAMIENTO- DETECCIÓN DE RECIDIVAS. DETECCIÓN DE RECIDIVAS.

Pera M. Gastroenterology 1993; 104: 510-513.

Cáncer de EsófagoCáncer de Esófago

• Sistema TNMSistema TNM• Método más preciso de estadificación TMétodo más preciso de estadificación T• Frecuencias de 7,5 o 12 mHz. Frecuencias de 7,5 o 12 mHz.

Matthes K. Gastrointest Endosc 2006; 64: 496-502

AJCC Staging Manual 7th edition. 2010.

Miniprobe

Radial



T1a



T2 sobre Barrett



T2, N1



T3-T4, N1



T3-T4a, N1. Dudosa invasión pleural



T4b AORTA


• Muy relevante el número de gánglios afectados en la nueva Muy relevante el número de gánglios afectados en la nueva

TNM.TNM.

• Actualmente la afectación de los celíacos deja de ser M1a y es Actualmente la afectación de los celíacos deja de ser M1a y es

N.N.

• Influencia directa en supervivencia.Influencia directa en supervivencia.

• Datos ecográficos + PAAF. (sensibilidad del 92%). Actual Datos ecográficos + PAAF. (sensibilidad del 92%). Actual

Estándar de práctica.Estándar de práctica.

• Elastografía y contrastes.Elastografía y contrastes.


Estadificación NEstadificación N

Rice TW. J Thorac Surg 2003; 125: 1091-1102.

Estadio Precisión

T1-T2 83-94% (miniprobe)

T1-T2 vs. T3-T4 Precisión 87%

Sensibilidad 82%

Especificidad 91%

¡Las lesiones T1 pueden tratarse con endoscopia!

Larghi A. Gastrointest Endosc 2005; 62: 16-23.

Técnica Precisión N

USE 75-80%

TAC 51-74%

PET 37-90%

En la estadificación M PET y TAC son superiores

• ¿Qué aportamos con la USE?¿Qué aportamos con la USE?

Qué pacientes recibirán neoadyuvancia o directamente Qué pacientes recibirán neoadyuvancia o directamente cirugía.cirugía.

Si hay N → Neoadyuvancia.Si hay N → Neoadyuvancia.

Si T1/T2 sin N Si T1/T2 sin N → → Cirugía directaCirugía directa

¿Reestadificación?¿Reestadificación? (Reducción en más de un 50% del (Reducción en más de un 50% del tamaño tumoral)tamaño tumoral)

• ¿Qué aportamos con la USE?¿Qué aportamos con la USE?

Qué pacientes recibirán neoadyuvancia o directamente Qué pacientes recibirán neoadyuvancia o directamente cirugía.cirugía.

Si hay N → Neoadyuvancia.Si hay N → Neoadyuvancia.

Si T1/T2 sin N Si T1/T2 sin N → → Cirugía directaCirugía directa

¿Reestadificación?¿Reestadificación? (Reducción en más de un 50% del (Reducción en más de un 50% del tamaño tumoral)tamaño tumoral)

• 4ª causa de cáncer y 2ª de muerte por 4ª causa de cáncer y 2ª de muerte por

cáncer en todo el mundo.cáncer en todo el mundo.• Papel de la USE:Papel de la USE:

-DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.- ESTADIFICACIÓN.ESTADIFICACIÓN.- VALORACIÓN RESPUESTA A VALORACIÓN RESPUESTA A

TRATAMIENTOTRATAMIENTO- DETECCIÓN DE RECIDIVAS. DETECCIÓN DE RECIDIVAS. - DECISIÓN DE TUMORES DECISIÓN DE TUMORES

TRATABLES CON ENDOSCOPIATRATABLES CON ENDOSCOPIA

Crew KD. World J Gastroenterol 2006; 12: 354-362

Cáncer GástricoCáncer Gástrico

1.1. Estudio con técnicas radiológicas no invasivas (TAC). Si M Estudio con técnicas radiológicas no invasivas (TAC). Si M

no continuar.no continuar.

2.2. Ecoendoscopia.Ecoendoscopia.

3.3. Mismas frecuencias que en esófago, y con aguaMismas frecuencias que en esófago, y con agua

4.4. Supervivencia a 5 años del 61% en casos localizados y de Supervivencia a 5 años del 61% en casos localizados y de

un 3% en enfermedad avanzada en USA.un 3% en enfermedad avanzada en USA.

Jenal A. CA Cancer J Clin 2008; 58: 71-96.

EstadificaciónEstadificación

Cáncer GástricoCáncer Gástrico

• Adenocarcinoma limitado a la mucosa o submucosaAdenocarcinoma limitado a la mucosa o submucosa•90% de curacion quirúrgica.90% de curacion quirúrgica.• Con minisondas de 30 MHz, precisión del 92%.Con minisondas de 30 MHz, precisión del 92%.• Posibilidades de resección endoscópica en casos que cumplan criteriosPosibilidades de resección endoscópica en casos que cumplan criterios

Cáncer de Estómago PrecozCáncer de Estómago Precoz

Pliegues gruesos gástricosPliegues gruesos gástricos

Yanahi HI et al. Gastrointest Endosc 1997

• Pliegues gruesos: Dco. Diferencial histológico pero…

- Ascitis y adenopatías “significativas”- Engrosamiento de submucosa y muscularis propria.

• Pacientes con linfoma MALT: 90% precisión en estadificación T y 80% en N.

• Pliegues gruesos: Dco. Diferencial histológico pero…

- Ascitis y adenopatías “significativas”- Engrosamiento de submucosa y muscularis propria.

• Pacientes con linfoma MALT: 90% precisión en estadificación T y 80% en N.

• No existe un “patrón oro”Estadíos iniciales

• Diagnóstico por imagen• CPRE

Alta sensibilidad y especificidad (90-100%)Clasificación de Cambridge - 1983

• CPRMSensibilidad 56-78%➟Mejoría tras administración de secretina

• TACSensibilidad 50-90%➟Normal en fases iniciales

Axon et al. Gut 1984Adamek et al. Lancet 2000

Takehara et al. Radiology 1994Manfredi et al. Radiology 2000

Ferruci et al. Radiology 1979Luetmer et al. Radiology 1989

NO EXISTE CONSENSO EN LA TECNICA DE ELECCIÓNNO EXISTE CONSENSO EN LA TECNICA DE ELECCIÓN

Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica

• Elevada eficacia, comparable a pruebas funcionales.Elevada eficacia, comparable a pruebas funcionales.

• La PAAF aporta poco.La PAAF aporta poco.

• Papel incierto en la autoinmune (falsos positivos para adenoca, Papel incierto en la autoinmune (falsos positivos para adenoca, cistadenocarcinoma y tumor pseudopapilar sólido). cistadenocarcinoma y tumor pseudopapilar sólido).

• Criterios parenquimatosos y ductales. Criterios parenquimatosos y ductales.

• Probablemente, técnica más sensible en el diagnósticoProbablemente, técnica más sensible en el diagnóstico

• Elevada eficacia, comparable a pruebas funcionales.Elevada eficacia, comparable a pruebas funcionales.

• La PAAF aporta poco.La PAAF aporta poco.

• Papel incierto en la autoinmune (falsos positivos para adenoca, Papel incierto en la autoinmune (falsos positivos para adenoca, cistadenocarcinoma y tumor pseudopapilar sólido). cistadenocarcinoma y tumor pseudopapilar sólido).

• Criterios parenquimatosos y ductales. Criterios parenquimatosos y ductales.

• Probablemente, técnica más sensible en el diagnósticoProbablemente, técnica más sensible en el diagnóstico

Páncreas normalPáncreas normal

USE Pancreatitis crónicaCriterios parenquimatosos

CalcificacionesBandas y puntos hiperecogénicos

Patrón lobular Pseudoquiste

USE Pancreatitis crónicaCriterios ductales

CPP dilatado Calcificaciones intraductales

CPP dilatado Pared hiperecogénica

Criterios parenquimatosos Criterios ductales

-Lobularidad-Focos hiperecogénicos-Bandas hiperecogénicas-Calcificaciones-Pseudoquistes-Areas hipoecoicas

-Irregularidad CPP-Dilatación CPP -Pared hiperecogénica -Litiasis intraductal-Dilatación colaterales

≥3 criterios → Pancreatitis Crónica

Wiersema et al. Endoscopy 1993

USE - Pancreatitis crónicaDefinición de criterios

Giovannini et al. DDW 2006

Elastografía

Sensibilidad 100%

Especificidad 67%

Score 1: Páncreas normal

Score 2: FIBROSIS/Pancreatitis

crónica

Score 3: Adenocarcinoma

Score 4: Tumor endocrino

Score 5: Adenocarcinoma avanzado

Score1

Score2

Score3

Score4

Score5

USE – Pancreatitis crónicaElastografía

Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica

Tumores pancreáticos y de

vía biliar

Masas PáncreasMasas Páncreas

Cáncer de páncreasMétodos diagnósticos

Ecografía abdominalEcografía abdominal USEUSE TAC (angio) Multicorte TAC (angio) Multicorte RNM abdominalRNM abdominal CPRE / CPRMCPRE / CPRM

ArteriografíaArteriografía PET-TACPET-TAC LaparoscopiaLaparoscopia

Cáncer de páncreasCáncer de páncreas• La USE tiene una elevada eficacia en el diagnóstico y La USE tiene una elevada eficacia en el diagnóstico y estadificación del adenocarcinoma pancreático (Grado A)estadificación del adenocarcinoma pancreático (Grado A)

• Dificultades: Pancreatitis crónica Dificultades: Pancreatitis crónica (¡OJO!, A VECES HAY QUE (¡OJO!, A VECES HAY QUE OPERARLOS)OPERARLOS), tumores infiltrantes., tumores infiltrantes.

• La USE tiene un 80% de sensibilidad en la detección de La USE tiene un 80% de sensibilidad en la detección de infiltración de porta y VMS. infiltración de porta y VMS.

• Elevado VPP para resecabilidad, pobre VPN (55%).Elevado VPP para resecabilidad, pobre VPN (55%).

• IRRESECABILIDAD: T4 o M1. También si: ADENOPATÍAS IRRESECABILIDAD: T4 o M1. También si: ADENOPATÍAS CELÍACAS.CELÍACAS.

• La USE tiene una elevada eficacia en el diagnóstico y La USE tiene una elevada eficacia en el diagnóstico y estadificación del adenocarcinoma pancreático (Grado A)estadificación del adenocarcinoma pancreático (Grado A)

• Dificultades: Pancreatitis crónica Dificultades: Pancreatitis crónica (¡OJO!, A VECES HAY QUE (¡OJO!, A VECES HAY QUE OPERARLOS)OPERARLOS), tumores infiltrantes., tumores infiltrantes.

• La USE tiene un 80% de sensibilidad en la detección de La USE tiene un 80% de sensibilidad en la detección de infiltración de porta y VMS. infiltración de porta y VMS.

• Elevado VPP para resecabilidad, pobre VPN (55%).Elevado VPP para resecabilidad, pobre VPN (55%).

• IRRESECABILIDAD: T4 o M1. También si: ADENOPATÍAS IRRESECABILIDAD: T4 o M1. También si: ADENOPATÍAS CELÍACAS.CELÍACAS.

Hidalgo M et al. N Engl J Med 2010

Cáncer de páncreasCáncer de páncreas¿Qué información precisa el cirujano?

• Ausencia de metástasis a distancia• Información sobre adenopatías loco-

regionales (no determinante)• Localización del tumor• Extensión local

– AHC - AMS– Porta - VMS– Órganos vecinos

IrresecableIrresecable

ResecableResecable??

Cáncer de páncreasPapel de la PET

• FDG-PET vs USE y TAC– Más eficaz en estadiaje M

• S – 70% / E – 95%

– Similar en estadiaje N– Menos eficaz en estadiaje T

Delbeke et al. Radiol Clin North Am 2001

Delbeke et al. J Nucl Med 1999

Cancer de PáncreasEstadiaje por USE

Adenocarcinoma cabeza pancreas Infiltración vena porta y VBP

VBP

Vena porta

Tumor

Cáncer de páncreasCáncer de páncreas

Sospecha de Ca. de páncreas por Sospecha de Ca. de páncreas por US/TC/RMNUS/TC/RMN

IrresecableIrresecable ResecableResecable

PALIACIÓNPALIACIÓN

USE+/-PAAFUSE+/-PAAF USEUSE


DudasDudasUSE/PAAFUSE/PAAF

No dudasNo dudasCirugíaCirugía

Quistes de páncreasQuistes de páncreas

• El análisis del líquido de los quistes facilita la diferenciación de El análisis del líquido de los quistes facilita la diferenciación de estas lesiones (Grado A)estas lesiones (Grado A)

• CEA > 192 ng/ml, 75% especificidad.CEA > 192 ng/ml, 75% especificidad.

• Otros. CA 19.9, CA125, CA72.4, CA15.3 de significado impreciso Otros. CA 19.9, CA125, CA72.4, CA15.3 de significado impreciso (tenemos estudio en marcha).(tenemos estudio en marcha).

•CITOMETRÍA DE FLUJOCITOMETRÍA DE FLUJO

• INCIDENCIA DE UN 2-3% DE PANCREATITIS.INCIDENCIA DE UN 2-3% DE PANCREATITIS.

• El análisis del líquido de los quistes facilita la diferenciación de El análisis del líquido de los quistes facilita la diferenciación de estas lesiones (Grado A)estas lesiones (Grado A)

• CEA > 192 ng/ml, 75% especificidad.CEA > 192 ng/ml, 75% especificidad.

• Otros. CA 19.9, CA125, CA72.4, CA15.3 de significado impreciso Otros. CA 19.9, CA125, CA72.4, CA15.3 de significado impreciso (tenemos estudio en marcha).(tenemos estudio en marcha).

•CITOMETRÍA DE FLUJOCITOMETRÍA DE FLUJO

• INCIDENCIA DE UN 2-3% DE PANCREATITIS.INCIDENCIA DE UN 2-3% DE PANCREATITIS.

Brugge W et al. Gastroenterology 2004.

Quistes de páncreasQuistes de páncreas

Levy MJ. GIE 2009

USE BILIARUSE BILIAR

• Superior a la ECO abdominal en microcolelitiasis y colelitasis Superior a la ECO abdominal en microcolelitiasis y colelitasis (GR. A)(GR. A)

• Sensibilidad igual, y mayor especificidad que la CPRE y CPRMN Sensibilidad igual, y mayor especificidad que la CPRE y CPRMN para colédocolitiasis (GR. A). VPN 95%.para colédocolitiasis (GR. A). VPN 95%.

• Permite citología de colangioca. y ca. vesícula con fiabilidad.Permite citología de colangioca. y ca. vesícula con fiabilidad.

•Mayor fiabilidad que la ECO abdominal para pólipos de vesícula Mayor fiabilidad que la ECO abdominal para pólipos de vesícula y malignización, especialmente <20mm..y malignización, especialmente <20mm..

• Superior a la ECO abdominal en microcolelitiasis y colelitasis Superior a la ECO abdominal en microcolelitiasis y colelitasis (GR. A)(GR. A)

• Sensibilidad igual, y mayor especificidad que la CPRE y CPRMN Sensibilidad igual, y mayor especificidad que la CPRE y CPRMN para colédocolitiasis (GR. A). VPN 95%.para colédocolitiasis (GR. A). VPN 95%.

• Permite citología de colangioca. y ca. vesícula con fiabilidad.Permite citología de colangioca. y ca. vesícula con fiabilidad.

•Mayor fiabilidad que la ECO abdominal para pólipos de vesícula Mayor fiabilidad que la ECO abdominal para pólipos de vesícula y malignización, especialmente <20mm..y malignización, especialmente <20mm..

Maluf-Filho F. Endoscopy 2009; 41: 979-987

Litiasis biliar

USE BILIARUSE BILIAR

Ecografía EndoscópicaAmpuloma

Ecografía EndoscópicaColangiocarcinoma

Klastkin

Ecografía EndoscópicaColangiocarcinoma

Colangiocarcinoma con wall stent

Tumores de vía biliarEcografía Endoscópica

COLANGIOCARCINOMA

• Estadiaje

• Invasión eje portal y/o

páncreas

• IDUS

• Punción aspiracion con

aguja fina– Hilio hepático

AMPULOMA

• Pocos estudios

• Eficacia diagnóstica ≈ – 80% T

– 60-75% N

• IDUS (alta frecuencia)– Eficacia ≈ 95%

Lesiones SubepitelialesLesiones Subepiteliales

• La mejor técnica para su estudio.La mejor técnica para su estudio.

• Define posibilidad de resección endoscópica.Define posibilidad de resección endoscópica.

• Diagnóstico diferencial difícil pero preciso.Diagnóstico diferencial difícil pero preciso.

•Define lesiones extramurales (pseudoquistes, aneurismas, tm. Define lesiones extramurales (pseudoquistes, aneurismas, tm. Páncreas, tm. Colon, linfomas, anormalidades vasculares, Páncreas, tm. Colon, linfomas, anormalidades vasculares, óseas….)óseas….)

• La mejor técnica para su estudio.La mejor técnica para su estudio.

• Define posibilidad de resección endoscópica.Define posibilidad de resección endoscópica.

• Diagnóstico diferencial difícil pero preciso.Diagnóstico diferencial difícil pero preciso.

•Define lesiones extramurales (pseudoquistes, aneurismas, tm. Define lesiones extramurales (pseudoquistes, aneurismas, tm. Páncreas, tm. Colon, linfomas, anormalidades vasculares, Páncreas, tm. Colon, linfomas, anormalidades vasculares, óseas….)óseas….)

Kim EY. En Hawes and Fockens Endosonography. Elsevier 2006

• Son un grupo heterogéneo: neoplásicos y no neoplásicos.Son un grupo heterogéneo: neoplásicos y no neoplásicos.• Se encuentran en aproximadamente 1/300 endoscopias.Se encuentran en aproximadamente 1/300 endoscopias.• La ecoendoscopia es una técnica esencial en su estudio:La ecoendoscopia es una técnica esencial en su estudio:

- Permite diferenciar intrínseco/extrínseco (sensibilidad entre 92-Permite diferenciar intrínseco/extrínseco (sensibilidad entre 92-

100%).100%).- ¿Qué aportamos?¿Qué aportamos?

1.1. Tamaño.Tamaño.

2.2. Capa de origen.Capa de origen.

3.3. Ecogenicidad.Ecogenicidad.

4.4. Márgenes.Márgenes.

Landi B. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 679–701




LESIÓN DE ASPECTO QUÍSTICO EN PARED GÁSTRICALESIÓN DE ASPECTO QUÍSTICO EN PARED GÁSTRICA



LIPOMALIPOMA


LEIOMIOMA



GIST



LESIONES SUBEPITELIALESLESIONES SUBEPITELIALES

PAAF GUIADA POR USEPAAF GUIADA POR USE

Dr JULIO IGLESIAS GARCÍA (CHUS)Dr JOSE LARIÑO (CHUS)

Dr EDUARDO REDONDO CEREZO (Hospital Virgen de las Nieves)

LESIONES SUBEPITELIALES Y MUCOSAS ESTRUCTURAS ADYACENTES A TUBO DIGESTIVO GANGLIOS MASAS ABDOMINALES PÁNCREAS HÍGADO VÍA BILIAR GL SUPRARRENAL IZQUIERDA (MTX PULMÓN) MEDIASTINO PULMÓN LÍQUIDO PERITONEAL Y PLEURAL

¿QUÉ PODEMOS PUNCIONAR?¿QUÉ PODEMOS PUNCIONAR?

SERIES AMPLIAS 2-5 % 2 PERFORACIONES, 2 PICOS FEBRILES POR PUNCIÓN DE LESIONES QUÍSTICAS Y HEMORRAGIA DE PARED DE PSEUDOQUISTE POST-PUNCIÓN (550 pacientes) PANCREATITIS AGUDA ALTERACIONES SECUNDARIAS A SEDACIÓN BACTERIEMIA (punciones rectales/pararrectales) MORTALIDAD 0,02% RELACIÓN CON CURVA DE APRENDIZAJE

COMPLICACIONES INFRECUENTESCOMPLICACIONES INFRECUENTES

NO PODEMOS VER LA LESIÓN NO SE ACCEDE BIEN A LA LESIÓN TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN VASO DE CALIBRE IMPORTANTE INTERPUESTO ENTRE AGUJA Y LESIÓN RIESGO DE DISEMINACIÓN DEL TUMOR EN EL TRAYECTO DE LA PUNCIÓN

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Punción guiada por Ecografía Endoscópica

Posición de la Vaina

Cook: Quick Core/ Procore

USE PAAF-BAAFUSE PAAF-BAAF

ElastografíaDetecta le tensión de los tejidos durante la compresión del transductor

Variation2-D Complex Auto-correlation　 - High Speed　 - High Precision　 - Wide Dynamic Range

Ultrasound

Surface

Transducer

(Compress)

　 Tumor etc.

Tissue Elastography Imaging

ColorizeSoftHard

Distortion Color display of tissue strain Soft tissue →Large strain Hard tissue→Small strain

¿Y el patólogo?¿Qué pasa con el diagnóstico

histo/citológico ?

PATÓLOGO EN SALA PARA RENTABILIZAR EL DIAGNÓSTICOPATÓLOGO EN SALA PARA RENTABILIZAR EL DIAGNÓSTICOPRO-CORE-MUESTRA HISTOLÓGICAPRO-CORE-MUESTRA HISTOLÓGICA

Buenos resultados con iguales complicacionesBuenos resultados con iguales complicaciones

MORFOLOGÍA

I.C.Q

CITOMETRÍA DE FLUJO

BIOLOGÍA MOLECULAR

003

10 0 10 1 10 2 10 3 10 4CD10 PE

R3

¿Y el patólogo?

¿Y el patólogo?Seamos Prácticos

- EXTENSIONES EN PORTA DEL MATERIAL DE LA AGUJA- PASAMOS FIADOR PARA ARRASTRAR MATERIAL (jeringa)- PORTAS EN ALCOHOL Y PORTAS EN SECO- TINCIÓN CON PAPANICOLAU Y CON DIF QUICK RESPECTIVAMENTE

- EXTENSIONES EN PORTA DEL MATERIAL DE LA AGUJA- PORTA EN SECO AL AIRE- DIF QUICK- VALORACIÓN SI HAY O NO MATERIAL PARA ESTUDIO

¿Y el patólogo?Seamos Prácticos

- LAVADO DE AGUJA CON PBS (sustrato buffer salino)- CITOMETRÍA DE FLUJO- IMPORTANTE PARA LINFOMAS- TÉCNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR Y REORDENAMIENTO GENÉTICO- CUANDO MATERIAL SUFICIENTE INMUNOCITOQUÍMICA

- SI EXISTE MUCHO MATERIAL Y SANGUÍNEO PODEMOS INTRODUCIRLO EN FORMOL 10%- BLOQUE CELULAR- PROCESAMIENTO COMO BIOPSIA

C10-10504: CA. DUCTAL MODERADAMENTE DIF.

C10-10047: PSEUDOQUISTE

C09-21436:tumor de los islotescromogranina

INSULINOMAINSULINOMA

COLANGIOCARCINOMACOLANGIOCARCINOMA

GISTGIST

CARCINOMA DUCTALCARCINOMA DUCTAL

VAMOS AL VAMOS AL TEMA Y TEMA Y

PINCHEMOSPINCHEMOS

USE-PAAF es accesible a estaciones:

(2), 4, 5, 7, 8 y 9

Glándula suprarrenal izquierda.

Tronco celíaco.

Mountain. 1997

2

4 5

7

8

9

MEDIASTINOMEDIASTINO

Ganglios linfáticos

Bhutani et al. Am J Gastroenterol 1995

Chen, Eloubedi et al; Am J Gastroenterol 2004

?• Metastásicos:

– Esféricos

– Bien delimitados

– Hipoecogénicos

– >1 cm

• No metastásicos:– Elongados

– Contornos poco definidos

– Homogéneos

– <1cm

EUS-FNA es superior a las características ecográficasEXAMINAR TRONCO CELIACO!!!

Estación 4L

Estaciones 4L y 5

Estación 7 - subcarinal

Estación 7 – subcarinalCa. epidermoide

Estación 7 – subcarinalElastografía

Ca. epidermoide

Tronco CelíacoCa. epidermoide

USE-PAAF Impacto Clínico

• 84 pacientes con lesión mediastínica en TAC84 pacientes con lesión mediastínica en TAC• Eficacia DiagnósticaEficacia Diagnóstica

– Sensibilidad= 92%Sensibilidad= 92%– Especificidad= 100%Especificidad= 100%– PPV=100%PPV=100%– NPV=80%.NPV=80%.

• 18/37 pts se evitó una toracotomía18/37 pts se evitó una toracotomía• 28/41 pts se evitó una mediastinoscopia28/41 pts se evitó una mediastinoscopia

• 84 pacientes con lesión mediastínica en TAC84 pacientes con lesión mediastínica en TAC• Eficacia DiagnósticaEficacia Diagnóstica

– Sensibilidad= 92%Sensibilidad= 92%– Especificidad= 100%Especificidad= 100%– PPV=100%PPV=100%– NPV=80%.NPV=80%.

• 18/37 pts se evitó una toracotomía18/37 pts se evitó una toracotomía• 28/41 pts se evitó una mediastinoscopia28/41 pts se evitó una mediastinoscopiaLarsen SS, Vilmann P, Krasnik M. Endoscopic Ultrasound Guided Biopsy of Mediastinal Larsen SS, Vilmann P, Krasnik M. Endoscopic Ultrasound Guided Biopsy of Mediastinal

Lesions has a Major Impact on Patient Management. Thorax 2002;57:98-103.Lesions has a Major Impact on Patient Management. Thorax 2002;57:98-103.

EUS-FNA EUS-FNA es más coste-eficaz para pacientes es más coste-eficaz para pacientes

seleccionados por TACseleccionados por TAC

EUS-FNA EUS-FNA es más coste-eficaz para pacientes es más coste-eficaz para pacientes

seleccionados por TACseleccionados por TAC

Harewood: Cost-Minimation Analysis of Alternative Diagnostic Approaches in a Modeled Patient With NSCLC and Subcarinal Lymphadenopathy.

Mayo Clin Proc. 2002;77:155-64

Aabakken: Cost-Efficacy of EUS-FNA vs. Mediastinoscopy in Patients with LC and Suspected Mediastinal Adenopathy.

Endoscopy. 1999;31:707-11

Estudios coste-eficacia

EUS-FNA vs MediastinoscopiaEUS-FNA vs Mediastinoscopia

EUS-FNA Otras Indicaciones

• LinfomaLinfoma• Tumor neurogénicoTumor neurogénico• Metastasis de origen Metastasis de origen

desconocidodesconocido– RenalRenal– GinecológicoGinecológico– MamaMama– ColonColon– MelanomaMelanoma

Enfermedad Enfermedad GranulomatosaGranulomatosa

SarcoidosisSarcoidosisHistoplasmosisHistoplasmosisTuberculosisTuberculosis

Adenopatías ReactivasAdenopatías ReactivasQuistes de duplicaciónQuistes de duplicaciónAbsceso mediastínicoAbsceso mediastínico

Masas de páncreasPunción guiada por USE

Cáncer de páncreasCáncer de páncreas

Sospecha de Ca. de páncreas por Sospecha de Ca. de páncreas por US/TC/RMNUS/TC/RMN


PALIACIÓNPALIACIÓN

USE+/-PAAFUSE+/-PAAF USEUSE


DudasDudasUSE/PAAFUSE/PAAF

No dudasNo dudasCirugíaCirugía

• NO:

– PAAF negativa no excluye cáncer

– Puede impedir una cirugía curativa• Recidiva del tumor en trayecto de biopsia

– Baja morbi-mortalidad quirúrgica

– Alta sensibilidad métodos de imagen

Masa pancreática¿Diagnóstico preoperatorio?

• SI

– Consejo sobre opciones terapéuticas

– Traslado a centros de referencia

– Aplicación de tratamientos neoadyuvantes

Masa pancreática¿Diagnóstico preoperatorio?

Masa pancreáticaBiopsia

¿Cómo

?

Masas de páncreasCitología traspapilar

33,3

77,7

0

20

40

60

80

100

Sensibilidad Especificidad

• 21 pacientes– 12 cáncer páncreas

• Citología / Ki-67 / p53

Iglesias-García et al. AEG 2005

42

89

0

20

40

60

80

100

Sensibilidad Especificidad

Citología + p53Citología

Masas de páncreasAbordaje percutáneo

• Diseminación tumoral• Evaluación por lavado peritoneal

Warshaw et al. Am J Surg 1991

75

19

0

20

40

60

80

100

Punción No punción

Iglesias-García J et al, World J Gastroenterol 2007


Iglesias-García J et al; World J Gastroenterol 2007

n Citología HistologíaCitología + Histología

Adenocarcinoma 33 24 21 27

Carcinoma anaplásico

1 1 1 1

SCLC 1 0 1 1

Carcinoma epidermoide

1 1 1 1

Linfoma células B 1 0 1 1

Carcinoma Endocrino

1 0 1 1

Proceso Inflamatorio

24 17 24 24

Total 62 42 55 56


Autor Año n S Sp EGiovannini 1995 43 75 100 79

Cahn 1996 50 88 100 87Bhutani 1997 47 64 100 72Gress 1997 121 80 100 86Chang 1997 44 92 100 95Faigel 1997 45 94 100 96

Wiersema 1997 124 87 100 88Binmoeller 1998 45 87 100 91Williams 1999 144 72 100 76

Suits 1999 98 96 100 96Voss 2000 90 75 88 84Powis 2000 164 83 90 85Gress 2001 102 95 100 96

Harewood 2002 184 94 71 -Raut 2003 233 91 100 92

Eloubeidi 2003 156 84 97 84Iglesias-García 2007 62 84 100 90

TOTAL 1724 86 97 89

EUS-FNA masas pancreasEficacia diagnóstica

Punción lesiones pancreasIndicaciones

Tumor irresecable

Diagnóstico diferencial

Pancreatitis crónica vs cáncer

Diagnóstico preoperatorio de cáncer

Sospecha de tumor neuroendocrino

Tumor quístico de naturaleza inciertaSIEMPRE

Tumores Quísticos de Páncreas

- Cistoadenomas mucinosos- Cistoadenoma seroso- Tumor mucinoso papilar intraductal (TPMI)- Neoplasia quístico papilar- Cistoadenocarcinomas de cel. acinares - Teratomas quísticos- Coriocarcinomas quísticos- Neoplasias angiomatosas

Tumores Quísticos Páncreas

Mucinous cyst

Serous cyst

Pseudocyst

Patient demographics 40-50 y.o. Woman >60 y.o. Any age group

Patient history Pancreatitis (+/-) Incidental finding Hx Pancreatitis (+)

Cyst structure Unilocular(thin septa)

MultilocularMultiseptated

Unilocular(thick septa)

Cyst size Macrocystic (> 1 cm)

Microcystic(< 1 cm)

Macrocystic (> 1 cm)

Cyst wall Thin Thin Thin (acute)Thick (chronic)

Solid component in cyst +/- - +/-

Cyst communicates with MPD +/- - +

Cyst content Mucoid( viscosity)

Serous( viscosity)

Turbid(viscosity)

Mucin stain in cyst fluid ++ - -

Amylase in cyst fluid +/- - ++++

CEA in cyst fluid ++ +/- +/-

CA 72-4 in cyst fluid ++ +/- +/-

CA 19-9 in cyst fluid +/- +/- +/-

Cistoadenoma serosoImagen EUS

Variante macroquística Típico Microquístico

Cistoadenoma mucinosoImagen EUS

Cistoadenocarcinoma Cistoadenoma

Tumor Mucinoso Papilar Intraductal

Tumor Quístico PáncreasAnálisis de líquido

Tumores Quísticos Páncreas Análisis de líquido

Diagnóstico Viscosidad Amilasa CA 72.4 CEA Ca 15.3 Ca 19.9

Seudoquiste ↓↓ ↑↑ ↓↓ ↓↓ ↓↓ Variable

CAS ↓↓ Variable ↓↓ ↓↓ ↓↓ Variable

CAM ↑↑ Variable ↑↑ ↑↑ ↑↑ Variable

CAcM ↑↑ Variable ↑↑ ↑↑ ↑↑ Variable

• EUS-FNA

• Neurolisis plexo celíaco

• Drenaje de Pseudoquistes

• Drenaje biliar

• Pancreaticogastrostomía

• Tratamiento intratumoral

Terapéutica guiada por Ecografía Endoscópica

Neurolisis

Suero salino i.v. 500-1000 ml

Test de aspiración

2×10 ml 0.25% Lidocaína

20 ml Alcohol absoluto o

triamcinolona 40-80 mg

Tiempo medio 15 minutos

Neurolisis plexo celíacoTécnica

Drenaje Biliar por Ecografía Endoscópica

Drenaje biliarEcografía Endoscópica

• 28 pacientes

• Drenaje por USE– Rendez-vouz

– Drenaje directo

• Eficaz en 23 pacientes (82,1%)– Transgástrico – VB

intrahepática (13)

– Transduoneal – Colédoco (10)

• Complicaciones– 1 fuga biliar

– 2 neumoperitoneo

– 1 sangrado

• Eficaz en caso de fracaso de

CPRE

• Más seguro el acceso

intrahepático

Kahaleh et al. GIE 2006

Rendez-VouzWirsung-Duodenal

Conclusiones

• Múltiples indicaciones

– Multidisciplinaria

• Muy eficaz

• Permite diagnóstico cito-histológico

• Alternativas terapéuticas

• Segura

– Muy baja morbilidad

• Creciente disponibilidad

¿Y EL FUTURO? PUESTA AL DÍA TECNOLÓGICAPUESTA AL DÍA TECNOLÓGICA

AMPLIACIÓN DE INDICACIONESAMPLIACIÓN DE INDICACIONES

INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN

MEJORA DE LA TÉCNICAMEJORA DE LA TÉCNICA

DESARROLLO DEL INTERVENCIONISMODESARROLLO DEL INTERVENCIONISMO

FORMACIÓNFORMACIÓN

EXPANSIÓN DE LA TÉCNICAEXPANSIÓN DE LA TÉCNICA

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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