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NEUMONÍA NOSOCOMIAL. TRATAMIENTO EMPÍRICO

Fecha elaboración:

Mayo 2014

Periodicidad de la Revisión:

Bienal

Editor/es: Dra. Goikoetxea, Dra. Gómez, Dr. Iruretagoyena, Dra. Meilán y Dra. Seijas

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Neumonía nosocomial en paciente adulto. Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano empírico.

septiembre 17

2014

Protocolos de Actuación


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1. JUSTIFICACIÓN

La Neumonía Nosocomial (NN) es por su frecuencia la segunda infección de origen hospitalario, mientras que la Neumonía Asociada a Ventilación (NAV) es la infección nosocomial más frecuente en las unidades de críticos, donde alcanza una incidencia de 7,6 casos por mil días de ventilación mecánica (VM)1. La NN y la NAV constituyen un problema importante, tanto por su elevada morbilidad y mortalidad (sobre todo las causadas por microorganismos multirresistentes), como por la sobrecarga que provocan en el consumo de recursos sanitarios y el elevado gasto consiguiente.

2. OBJETIVO

El objetivo de este protocolo es facilitar a los profesionales que tratan a adultos con NN el

estado actual del conocimiento sobre el tratamiento antibiótico empírico inicial y

proporcionarles unas recomendaciones basadas en evidencias científicas para que puedan

guiar sus actuaciones terapéuticas.


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3. CONTENIDO

a) DEFINICIONES:

La NN es la neumonía que se manifiesta 48 horas tras el ingreso del paciente y que no estaba

presente a su ingreso ni siquiera en período de incubación. Se considera también nosocomial si

se manifiesta 48 horas después de la realización de un procedimiento diagnóstico o

terapéutico. Se denomina neumonía asociada a cuidados sanitarios a las infecciones adquiridas

en la comunidad de pacientes con asistencia sanitaria permanente y neumonía asociada al

ventilador (NAV) cuando se desarrolla en pacientes con ventilación mecánica o con vía aérea

artificial.

- Precoz: aparece en las 48 a 96 horas.

- Tardía: aparece tras las 96 horas.

b) ETIOLOGÍA:

NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo para infección por patógenos multirresistentes

NN y NAV de inicio tardío, con factores de riesgo para gérmenes multirresistentes

-Streptococcus pneumoniae

-Haemophilus influenzae

-Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) -Escherichia coli

-Klebsiella pneumoniae

-Enterobacter spp -Proteus spp -Serratia marcescens

Microorganismos de la tabla contigua más:

-Pseudomonas aeruginosa

-Klebsiella pneumoniae (BLEA+)

-Acinetobacter spp

-Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR)

-Legionella pneumophila

-Otros BGN no fermentadores

c) FACTORES DE RIESGO (además de los incluidos para SAMR y BLEE, en anexo5):

-Pseudomonas aeruginosa: estancia prolongada

en UCI, corticoterapia, tratamiento antibiótico

previo, enfermedad pulmonar estructural

-Staphylococcus aureus: coma, traumatismo

craneoencefálico, diabetes mellitus, insuficiencia

renal

-Streptococcus pneumoniae: uso previo de

antibióticos en los últimos tres meses, contacto

con niños con infecciones respiratorias

-Legionella: tratamiento con altas dosis de

corticoides, neoplasias (sobre todo

hematológicas)

-Anaerobios: cirugía abdominal reciente,

aspiración presenciada


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d) DIAGNÓSTICO: SOSPECHA / CONFIRMACIÓN

Con los datos de sospecha clínica, se inicia la toma de muestras bacteriológicas para llegar al

diagnóstico de certeza.

CRITERIOS DE SOSPECHA DE NN

Presencia de DOS de los siguientes criterios clínicos además del Infiltrado pulmonar en Rx de

tórax o TAC torácico (en pacientes con patología cardíaca o pulmonar previa se recomienda realizar

dos pruebas radiológicas en días diferentes)

1. Fiebre (>38 °C)

2. Secreciones purulentas

3. Leucocitosis (>12000/mm3) o Leucopenia

(<4000/mm3) o Presencia de formas

inmaduras (>10%)

4. Hipoxemia (pO2/FiO2 <250 en un

paciente agudo) o Aumento de >10% de

FiO2 respecto a la previa

5. Inestabilidad hemodinámica

CRITERIOS DE CONFIRMACIÓN DE NN

El diagnóstico definitivo de la NN se puede realizar si el paciente en el que se sospechó la presencia

de NN cumple UNO de los siguientes criterios durante el período de tratamiento de la infección:

1. Criterios radiológicos: aparición de una imagen cavitada en Rx/TAC en una zona donde antes

existía un infiltrado.

2. Criterios

microbiológicos*:

aislamiento de un

germen en alguna

muestra o

combinación de

muestras (ESPUTO,

HEMOCULTIVO,

ANTIGENOS

URINARIOS).

Identificación de Legionella pneumophila en cualquier muestra respiratoria, serología en orina,

conversión inmunológica.

3.Criterio terapéutico: respuesta favorable al tratamiento antibiótico administrado durante 7 días.

*OBTENCIÓN DE MUESTRAS RESPIRATORIAS 1. Aspirados traqueales cuantitativo: >105 ufc/mL

2. Cepillado bronquial mediante catéter telescopado: 103 ufc/mL

3. Lavado broncoalveolar: 104 ufc/mL

Organismos intracelulares: presencia de un 5% o más en el LBA.

5. Minilavado broncoalveolar: entre 103 y 104 ufc/mL

6. Aspirado bronquial ciego: entre 103 y 104 ufc/mL

7. Catéter Telescopado no broncoscópico: 103 ufc/mL


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e) TRATAMIENTO:

Aunque es importante extraer muestras de cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico, éste

debe iniciarse de manera precoz y no demorarse para la obtención de dichas muestras ni para

realizar procedimientos especiales. El pronóstico de la NN va a depender de que el tratamiento

empírico sea apropiado, es decir, que incluya los posibles agentes etiológicos, y adecuado, que

reciba la dosis correcta y que el antibiótico tenga una buena penetración en el foco de la infección.

Una vez obtenido el resultado del cultivo se procederá al desescalamiento antibiótico. La duración

del tratamiento antibiótico debe ser de 8 días, extendiendo a 15 días si hay bacterias

multirresistentes, tanto bacilos gramnegativos no fermentadores (P. aeruginosa, A. baumannii)

como grampositivos (S. aureus resistente a la meticilina). El aminoglucósido o levofloxacino

utilizado como tratamiento sinérgico se suspenderá a los 5 días si hay respuesta aceptable.

NEUMONÍA PRECOZ NO HAY RIESGO DE MULTIRRESISTENCIA ENFERMEDAD NO SEVERA

Ceftriaxona 2gr / 24h IV

Si sospecha de aspiración, cirugía abdominal o traumatismo craneoencefálico

Amoxicilina-clavulánico 2 gr / 8h IV

Si alergia a betalactámicos

Levofloxacino 500 mg / 24h IV

NEUMONÍA TARDÍA RIESGO DE MULTIRRESISTENCIA ENFERMEDAD SEVERA 2 si alergia a β-lactámicos 3 si shock séptico / sepsis grave 4 si existe fracaso renal ajustado

a función renal 5 si sospecha de SAMR

Piperacilina – Tazobactam 4gr / 6-8h IV o

Cefepima 2gr / 8h IV o

Aztreonam2 2gr / 8h IV o

Meropenem3 1gr / 6-8h IV

Amikacina3 y 4 15 mg / kg / 24h IV

o

Levofloxacino3 y 4 500 mg / 12h IV

Linezolid5 600 mg / 12h IV

Dosis e intervalos recomendados para los principales antibióticos recomendados en el tratamiento de la NN y asociada a la ventilación mecánica


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Antibiótico Dosis Intervalo *Tiempo de perfusión

Ceftriaxona 2 gr c / 24h

Levofloxacino 500 mg c /12ha

Cefepima 2 gr c / 8h 2-3h

Meropenem 1 gr c / 6-8h 2-3h

Piperacilina / Tazobactam 4 gr / 0,5 gr c / 6-8h 2-3h

Amikacina 15 mg / kg c / 24hb

Linezolid 600 mg c/ 12h# aAdministrar esta dosis durante 3 días y luego continuar con 500mg cada 24 h.

bAdecuar la dosis según los parámetros de farmacocinética-farmacodinámica.

*Basándonos en las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada antibiótico la optimización de su uso se consigue prolongando la perfusión del mismo (en los antibióticos tiempo dependiente como los betaláctamicos).

# En pacientes con sepsis grave y FGE > 80 considerar dosis inicial de 600mg/8h las primeras 24


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4. BIBLIOGRAFÍA

1. Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Arch Bronconeumol. 2011; 47:510-20 - Vol. 47 Núm.10 DOI:

10.1016/j.arbres.2011.05.013 2. The ZEPHyR study: A randomized comparison of linezolidand vancomycin for MRSA pneumonia. P.

Chavanet et al. Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) 451–455:

3. Neumonía nosocomial. E. Díaz et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013

4. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a

randomized trial. Chastre J et al. JAMA. 2003; 290:2588-98.

5. Treatment of hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia in adults.

Thomas M File et al. 2014 UpToDate. www.uptodate.com.

6. Guía de terapéutica antimicrobiana 2014. J. Mensa et all. Editorial Antares.


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5. ANEXOS

ANEXO 1. Método de RECOGIDA y ANÁLISIS de datos

Se realizara un estudio prospectivo de los pacientes atendidos en los Servicios de Neumología, Enfermedades Infecciosas, Medicina Intensiva y Anestesia y Reanimación.

Fuente de Información: En el anexo 2, figura la hoja de registro de variables a analizar y que se incluirán en una Base de datos específica NeumoníaNosocomial.accdb, creada para la valoración de la adhesión al protocolo.

El grupo de trabajo realizará un análisis a los 2-3 meses de la implantación del protocolo. El informe de conclusiones y propuesta de áreas de mejora se remitirá a los Servicios implicados y a la Comisión de Infecciones.


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ANEXO 2. FORMULARIO con las variables de estudio.


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ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elaboración/revisión del documento a los

destinatarios.

• Se remitirá el protocolo a los servicios implicados por CORREO ELECTRONICO.

• Se realizarán dos sesiones informativas a los Servicios implicados:

o En la primera se informará de la puesta en marcha del protocolo o En una segunda se expondrán las conclusiones del informe obtenido tras el análisis

de los resultados del trabajo

SERVICIO CONTENIDO FECHA

Neumología Enfermedades Infecciosas Medicina Intensiva Anestesia y Reanimación

Descripción del protocolo y Solicitud de colaboración

Noviembre - 2014

Neumología Enfermedades Infecciosas Medicina Intensiva Anestesia y Reanimación

Análisis de conclusiones y áreas de mejora

Abril - 2015


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ANEXO 4. TABLA en la que figura el coste farmacológico del tratamiento.

ANTIBIÓTICO DOSIS €/día

CEFTRIAXONA 2 gr / 24h IV 1

AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 2 gr / 8h IV 4,6

LEVOFLOXACINO 500 mg / 24h IV 1

CEFEPIMA 2 gr / 8h IV 14

PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4 gr / 8h IV 5,2

MEROPENEM 1 gr / 8h IV 11,8

AZTREONAM 2 gr / 8h IV 50,4

AMIKACINA 15 mg / Kg / 24h IV (70 kg) 4,2

LINEZOLID 600 mg / 12h IV 114,7


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ANEXO 5. FACTORES DE RIESGO para SAMR y BLEE

FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE

• Antecedentes de infección o colonización previa por Staphylococcus aureus resistente a

meticilina (SAMR)

• Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria

• Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses

• Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses

• Paciente en tratamiento con hemodiálisis portador de catéter durante más de 3 meses

Bibliografía:

1. www.uptodate.com

2. Clinical Infectious Diseases. 2005; 41: 159-66.

3. J Mensa, J M Gatell et al. Guías de terapia antimicrobiana 2013.

FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR BACTERIAS RESISTENTES A B-LACTAMICOS

• Colonización o infección previa por bacterias productoras de β-lactamasas de espectro

extendido (BLEE)

• Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria.

• Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses

• Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses

• Edad > 65 años + Portador de sonda uretral + Infección tracto urinario de repetición (tres /

año)

Bibliografia:

1. Clinical Infectious diseases. 2009; 49(5): 682-690.

2. International Journal of Infectious Diseases. 2012; 16(5): e371-374.

3. European Journal of Internal Medicine. 2012; 23(2): 192-195.

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