complejo neumónico … parte iii. neumonía nosocomial. marcio ulises estrada paneque. md. phd....
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Complejo neumónico … Parte III. Neumonía nosocomial.
Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD.Genco Marcio Estada Vinajera. MD
Caridad Vinajera Torres. PhD.Granma Medical University.
Cuba
Definición.
• Infección del parénquima pulmonar adquirida durante la estadía hospitalaria, excluyendo las que se incubaban al ingreso. Aparece tras 48-72 del ingreso hospitalario o dentro de los 7 días posteriores al alta.
• Incluye la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes que llevan más de 48h sometidos a dicha terapia.
Frecuencia.
• Hasta el 95% de las NN en Pediatría se asocian a ventilación mecánica y tienen características propias.
• Es la segunda causa de infección adquirida en el hospital y la más frecuente en UCIP.
• El grupo comprendido entre los 2-12 meses presenta la mayor tasa específica por edad.
Características.
• El momento de su desarrollo es crucial para definir el tipo de etiología bacteriana y la evolución.
• Por ello se han introducido los términos de neumonía nosocomial temprana y neumonía nosocomial de aparición tardía.
• La temprana se produce entre las 48 - 96 horas después del ingreso aunque el límite entre la temprana y la tardía no se encuentran bien definidos.
Fisiopatogenia.
• La neumonía nosocomial se produce como consecuencia de la invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior a partir de las siguientes vías:
aspiración de la flora orofaríngeacontaminación por bacterias procedentes
del tracto gastrointestinal inhalación de aerosoles infectados por diseminación hematógena a partir de
un foco remoto de infección.
Patogenia de la NN.
Factores de riesgo para NN.
• Los niños en UCI poseen frecuentemente una alteración de la flora orofaríngea habitual, con colonización por bacilos Gram negativos aerobios, lo cual los hace más susceptibles a padecer este tipo de infecciones.
• En el niño hospitalizado la intubación naso u orotraqueal necesaria para el soporte ventilatorio, las alteraciones de la conciencia, los trastornos de la deglución, la disminución de los reflejos laríngeos, el retraso del vaciamiento gástrico y descenso de la motilidad intestinal.
Factores de riesgo para NN.
• El personal del hospital así como el medio ambiente hospitalario juegan también un papel importante en la diseminación de los microorganismos causantes de neumonía nosocomial.
• El medio hospitalario puede actuar como reservorio para algunos gérmenes como hongos o legionella.
Factores de riesgo para NN.
• En niños se han identificado factores ajenos a la edad para el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica: inmunodeficiencias, la inmunosupresión y el bloqueo neuromuscular.
• En neonatos con bajo peso al nacer, la edad gestacional, la intubación en sala de partos, la ventilación mecánica, el distrés respiratorio e hiperbilirrubinemia..
Otros factores de riesgo para NN.
• Inmunodepresión
• Neutropenia < a 1.000 neutrófilos /mμ
• Tratamiento con corticoides
• Enfermedades graves de base
• Tratamientos antibióticos previos
• Alimentación parenteral
• Utilización de técnicas invasivas
• Largos periodos de estancia en UCI.
Incidencia institucional.• Depende de la edad, siendo de de 1-4/1.000 casos
en pacientes hospitalizados.
• En las UCI neonatales la incidencia de infección nosocomial es de alrededor del 50.% presentando 62 infecciones por 1.000 pacientes-día.
• La incidencia de neumonía asociada a ventilación en niños se estima en 2.9-11.6 por 1000 días de exposición. La mortalidad de la nosocomial en pacientes ventilados alcanza el 30 - 50 %, con una mortalidad atribuible que oscila entre el 10 -50%.
Etiología de las NN.
• Los gérmenes con mayor frecuencia en niños con neumonía nosocomial son:
Virus: virus sincitial respiratorio.Bacterias gram negativas: Pseudomonas,
Escherichia coli, Klebsiella, Haemophilus y Enterobacter.
Bacteria gram positivas: Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidisHongos: Aspergillus y Candida
Consideraciones sobre la etiología.
• Las NN de aparición temprana presentan gérmenes similares a los causantes de la NAC debido a la aspiración de patógenos por intubación o alteraciones de la conciencia. (estafilococo, neumococo y hemófilo)
• La NN tardía se produce por aspiración de gérmenes Gram negativos de la orofaringe y secreciones gástricas, siendo difíciles de tratar por mayor resistencia a los fármacos habituales.
• La estadía prolongada y el uso previo de antibióticos se asocia a gérmenes multiresistentes. Algunos casos de NN asociada a ventilación mecánica, pueden ser de etiología polimicrobiana.
Diagnóstico de la NN.
• Es controvertido. Las rutas diagnósticas son difíciles de evaluar por la ausencia de estándares comparativos.
• Los criterios de sospecha de NN y asociada a ventilación se basan en la combinación de signos clínicos y radiológicos.
• Entre los clínicos se incluyen la presencia de fiebre o hipotermia, leucocitosis, (>10% de stabs en menores de 12 meses) o leucopenia, crepitantes y tos húmeda con expectoración purulenta y una alteración radiológica, hecha de infiltrados nuevos y persistentes.
Diferencias entre NN en ventilados y no.
Criterios de los CDC para NN. • Crepitantes o matidez a la percusión y
uno de los siguientes:
Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo.
Microorganismo aislado en hemocultivo.
Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal , cepillado bronquial o biopsia.
Criterios de los CDC para NN.
• Rx de tórax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación, o derrame pleural y uno de los siguientes:
Inicio de esputo purulento o cambios en sus características Microorganismo aislado en hemocultivo Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal , cepillado
bronquial o biopsia. Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en
secreciones respiratorias. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión
(aumento de 4 veces el título de IgG) ante un patógeno. Evidencia histopatológica de neumonía.
Criterios de los CDC para NN. • Paciente <12 meses con dos de los siguientes: apnea,
taquipnea, bradicardia, sibilancias, roncos o tos y uno de los siguientes:
Incremento de la producción de secreciones respiratorias. Inicio de esputo purulento u otros cambios Microorganismo aislado en hemocultivo Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal , cepillado
bronquial o biopsia. Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en
secreciones respiratorias. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión
(aumento de 4 veces el título de IgG) ante un patógeno. Evidencia histopatológica de neumonía.
Criterios de los CDC para NN. • Paciente < 12 meses de edad con radiografía de tórax
que muestra infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación, o derrame pleural y uno de estos:
Incremento de la producción de secreciones respiratorias. Inicio de esputo purulento o cambios en los mismos. Microorganismo aislado en hemocultivo Aislamiento de patógenos en aspirado traqueal , cepillado
bronquial o biopsia. Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral
en secreciones respiratorias. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión
(aumento de 4 veces el título de IgG) ante un patógeno. Evidencia histopatológica de neumonía.
Condicionantes a valorar.• En pacientes no ventilados, el diagnóstico de
NN puede combinar estos signos. En niños con enfermedad pulmonar, cardiaca o ventilados, el diagnóstico de NN y la identificación del agente es complicado debido a:
Están con antibióticos La fiebre o leucocitosis pueden no ser causados
por infección, La imagen al Rx puede deberse atelectasias,
derrame pleural no infeccioso, hemorragia alveolar, edema pulmonar y SDRA,
Es difícil distinguir entre colonización e infección por los agentes aislados en muestras respiratorias.
Condicionantes a valorar.
• Hay evidencias que muestran la escasa sensibilidad y especificidad de los criterios clínicos en la neumonía asociada a ventilación
• La baja rentabilidad de los hemocultivos o cultivos de líquido pleural ha impulsado nuevos criterios diagnósticos basados en la realización de procedimientos invasivos que son difíciles de aplicar de forma rutinaria, y especialmente en el paciente pediátrico.
NN. Tratamiento.
• Debe ser de entrada empírico para cubrir gérmenes frecuentemente documentados y considerar el tiempo desde el inicio de la enfermedad, la severidad de la enfermedad, los factores de riesgo específicos de NN y la flora hospitalaria local.
• Una terapia inicial inapropiada es un factor predictor independiente de mortalidad, asimismo como el uso de un espectro demasiado amplio de antibióticos se asocia a la aparición de gérmenes multiresistentes.
• La estrategia terapéutica debe encontrar el equilibrio entre una adecuada cobertura inicial sin caer en el abuso innecesario de los antibióticos.
NN. Tratamiento.
• Dividir a los pacientes en dos grupos:
• Pacientes de bajo riesgo que No tienen afección ni tratamiento de base
que se asocie a inmunosupresión grave. No han estado hospitalizados ni han recibido
antibioterapia recientemente. Desarrollan la neumonía antes del 5º día de
hospitalización.
Modalidad en bajo riesgo.
• Bajo riesgo de presentar gérmenes resistentes y el tratamiento irá dirigido a cubrir los gérmenes que se asocian a neumonía adquirida en la comunidad.
• Una adecuada selección inicial sería una cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima) o un beta lactámico con un inhibidor de β-lactamasa (amoxicilinaclavulánico).
Pacientes de alto riesgo.
• Son aquellos con posibilidades de presentar infecciones por gérmenes multiresistentes y evolución tórpida.
• En este grupo los gérmenes más comunes descritos en neumonías asociadas a ventilación mecánica son el estafilococo dorado, los Gram negativos (Klebsilella y Enterobacter) y la Pseudomona Aeruginosa.
Pacientes de alto riesgo.
• Cobertura antibiótica de estas posibilidades. Una adecuada combinación inicial seria: cefalosporina con espectro antipseudomona (ceftazidima) más un aminoglucósido.
• La asociación de vancomicina o linezolid al tratamiento debe valorarse en función de la prevalencia de estafilococo meticilin-resistente (MARSA) o neumococo resistente a cefalosporinas de cada unidad, o si el paciente presenta antibioticoterapia previa reciente.
Otras opciones terapéuticas.
• Dependerán de los factores de riesgo específicos de cada paciente (Antifúngicos en pacientes inmunodeprimidos o neonatos sometidos a amplia cobertura antibiótica), o macrólidos en casos de sospecha de infecciones por Clamidia o Mycoplasma.
• El tratamiento se modificará según el resultado de los cultivos obtenidos y la duración del mismo se individualizará dependiendo de la severidad, respuesta clínica y agente infeccioso.
Neumo y estafilococo: entre los 7 - 10 días Gram negativos entéricos, estafilococo dorado meticilin
resistente o Legionella: mínimo de 14 días
Prevención de la NN.
• Estrategias no farmacológicas (ENF): Lavado de manos efectivo Bata y guantes protectores Posición semincorporada del paciente (cabeza
35- 40º) Evitar la hiperdistensión gástrica Verificación rutinaria de tubo orotraqueal y sonda
nasogástrica para reducir la posibilidad de una aspiración.
Intubación oral, (la nasal puede aumenta el riesgo de sinusitis)
Mantenimiento de los circuitos del ventilador/ retirar la condensación acumulada en los tubos
Prevención de la NN.
Succión endotraqueal en pacientes ventilados. Prevención de la formación de biofilms. Utilización de sistemas de humidificación sin
agua caliente. Succión subglótica continua mediante la
utilización de tubos endotraqueales con canal de aspiración.
Paso a ventilación no invasiva cuando el estado clínico lo permita.
Utilización de camas que permitan movimientos continuos.
Seguimiento de guías y protocolos clínicos. Fisioterapia respiratoria.
Prevención de la NN.
• Estrategias farmacológicas: Profilaxis de la úlcera de estrés. Evitar administración empírica de antibióticos en
pacientes sin sospecha de infección nosocomial, para disminuir la colonización por patógenos resistentes.
Evitar tratamiento antibiótico profiláctico. Evitar la descontaminación digestiva rutinaria. Los antibióticos parenterales para prevenir la
infección de las heridas quirúrgicas disminuyen la neumonía asociada a ventilación temprana.
Prevención de la NN.
La administración de antibióticos de forma profiláctica en pacientes neutropénicos con fiebre ha demostrado reducir la duración de los períodos febriles y los problemas asociados a la infección.
Descontaminación orofaríngea con clorhexidina.
La administración de gammaglobulina intravenosa no ha obtenido resultados favorables en la prevención de las NN.
Tratamiento profiláctico en pacientes neutropénicos.
Prevención de la NN.
Administración de factor de estimulación de colonias de granulocitos (GCSF) reduce el número de infecciones adquiridas, incluyendo las NN.
La vacunación antineumocócica se incluye en las recomendaciones para pacientes con riesgo de enfermedad neumocócica invasiva
La utilización de moduladores de las respuestas biológicas como el interferon, no han demostrad su efectividad en la prevención o tratamiento de la neumonía nosocomial.