NORMATIVAS SEPAR

Diagnóstico y tratamiento de la neumonía nosocomial

A. Torres-, M.R. de Celisa, S. Bellob, J. Blanquerc, J. Dorcad, L. Molinose, A. Veranof y R. Zalacaíns

"Servei de Pneumologia. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.b Servicio de Neumología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.c Serviciode Cuidados Intensivos. Hospital Clínico. Valencia.d Servei de Pneumologia. Hospital de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona." Servicio de Neumología. Hospital Central de Asturias. Oviedo.f Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.g Serviciode Neumología. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.

La neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NN) sedefine como aquella neumonía que se presenta a partirde las 48-72 h del ingreso hospitalario y previa exclu-sión de que la infección pulmonar no estuviera presenteo en período de incubación en el momento del ingreso.Si bien no es la infección nosocomial más frecuente, lu-gar que ocupa la infección urinaria, sí es la que compor-ta mayores morbilidad y mortalidad, determinando quelos pacientes que la presentan vean prolongada su es-tancia hospitalaria''3.

Esta normativa excluye específicamente a los pacien-tes inmunodeprimidos.

Los criterios clínicos de neumonía nosocomial co-múnmente aceptados son los siguientes: presencia de uninfiltrado de nueva aparición en la radiografía de tórax,junto con fiebre y secreciones traqueobronquiales puru-lentas, o leucocitosis4. Estos criterios, en los pacientesque requieren ventilación mecánica, son poco especí-ficos, ya que otras entidades de origen no infecciosopueden simular el mismo cuadro clínico5. Es por estemotivo que se aconseja diferenciar entre neumonía"definitiva" y neumonía "probable", según una serie decriterios que definiremos a continuación6.

Neumonía definitiva

Infiltrado radiológico nuevo (progresivo) o persisten-te, secreciones traqueobronquiales purulentas y uno delos siguientes criterios: a) evidencia radiológica, prefe-rentemente por tomografía computarizada, de abscesopulmonar con cultivo positivo del absceso mediantepunción transtorácica aspirativa; b) estudio anatomopa-tológico de pulmón, obtenido por biopsia y/o necropsiacompatible con neumonía, entendiendo por tal la pre-sencia de un absceso o área de consolidación con acu-mulación intensa de leucocitos polimorfonucleares, jun-to con cultivo cuantitativo positivo del parénquimapulmonar (> 104 microorganismos por gramo de tejidopulmonar).

Correspondencia: Dr. A Torres.Servei de Pneumologia. Hospital Clínic i Provincial.Villarroel, 170. 08036 Barcelona

Recibido: 28-1-97; aceptado para su publicación: 11-2.97.

Arch Bronconeumol 1997, 33: 346-350

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Neumonía probable

Existencia de infiltrado nuevo (progresivo) o persis-tente, y secreciones traqueobronquiales purulentas juntocon alguno de los siguientes criterios: a) cultivo cuanti-tativo positivo (por encima de los puntos de corte) deuna muestra de secreciones del tracto respiratorio infe-rior, obtenida mediante una técnica que evite la conta-minación por la flora del tracto respiratorio superior(cepillado bronquial con catéter telescópico [CBCT],lavado broncoalveolar [LBA], y LBA protegido); b) he-mocultivo positivo sin relación con otro foco y obtenidodentro de las 48 h (antes o después) de la obtención demuestras respiratorias. Los microorganismos obtenidosdeben ser idénticos a los aislados mediante cultivo desecreciones del tracto respiratorio inferior; c) cultivo dellíquido pleural positivo en ausencia de instrumentaliza-ción pleural previa. Los microorganismos obtenidos de-ben ser también idénticos a los aislados en el cultivo delas secreciones del tracto respiratorio inferior, y d ) his-topatología compatible con neumonía definitiva y culti-vo cuantitativo del parénquima pulmonar <104 microor-ganismos/g de tejido pulmonar.

Como podemos observar por los criterios menciona-dos, no es posible hacer un diagnóstico fiable de neu-monía nosocomial sin una confirmación microbiológicao histológica. En la práctica habitual, la confirmaciónhistológica es casi imposible y por lo tanto la mayoríade veces nos basaremos en la confirmación microbioló-gica.

En la tabla I se resumen los criterios clínicos y mi-crobiológicos para el diagnóstico de la neumonía noso-comial.

TABLA 1Criterios clínicos y microbiológicos en el diagnóstico

de neumonía nosocomial

Clínicos

Fiebre (P) CBCT > 103 UFC/ml (MP)Secreciones purulentas (P) LBA ^ 104 UFC/ml (MP)Leucocitosis (P) GIC > 2-5% (S)Cavitación (S) Hemocultivos o cultivo

de líquido pleural + (MP)Infiltrados pulmonares Histología compatible con

persistentes (MP) neumonía (S)

Microbiológicos e histológicos

CBCT: cepillado bronquial con catéter telescópico; LBA: lavado broncoalveolar;GIC: gérmenes intracelulares; P: probable; MP: muy probable; S: seguro.

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A. TORRES ET AL- DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Diagnóstico etiológico

Se recomienda siempre la práctica de dos hemoculti-vos seriados extraídos en lugares diferentes, y cultivodel líquido pleural si se objetiva su presencia.

En los pacientes con respiración espontánea y en losque no exista alguno de los criterios de neumonía grave,los cuales se expondrán más adelante, no será recomen-dable la práctica de técnicas diagnósticas invasivas. Siexisten criterios de gravedad deberemos obtener mues-tras de las secreciones respiratorias para su análisis mi-crobiológico y también en aquellos casos en que el pro-ceso neumónico, a pesar del tratamiento empíricoiniciado, evolucione mal. La elección de una u otra téc-nica dependerá, en cada caso, de la situación clínica delpaciente y de la experiencia personal en la utilizaciónde las diferentes técnicas, siendo la punción transtoráci-ca aspirativa (PTA)7 la más aconsejable en estos casos.

En los pacientes ventilados mecánicamente, siempreserá aconsejable obtener muestras mediante aspiradoendotraqueal (análisis cuantitativo) o fibrobroncoscopia(CBCT, LBA). La aspiración de las secreciones endo-traqueales aporta la ventaja de no precisar el fibrobron-coscopio8-9. El análisis microbiológico requerirá, en to-dos estos casos, cultivos cuantitativos, lo cual permitirádistinguir entre aquellos microorganismos potencial-mente patógenos que estén colonizando o que esténcausando infección. Se acepta como patógeno causal oinfectante aquel microorganismo que se encuentre enconcentraciones > 103 unidades formadoras de colonias(UFC) por mi de dilución de la muestra para el CBCT,S: 104 para el LBA10 y > 106 para el aspirado endotra-queal. Además, la presencia de más de 2-5% gérmenesintracelulares en los macrófagos o polimorfonuclearesdel líquido recuperado del LBA parece ser específico deneumonía", aunque esta especificidad disminuye siexiste un tratamiento antibiótico previo. Por otra parte,deberán excluirse aquellas muestras de LBA con unporcentaje de células epiteliales escamosas superior al1%, lo que sería indicativo de contaminación por la flo-ra del tracto respiratorio superior.

Si el resultado del cultivo del primer CBCT realizadoante la sospecha de NN aporta recuentos >102 pero^ 103 UFC/ml, se aconseja repetir la FBS si la sospechaclínica de neumonía persiste, pues al menos 1 de cada 3pacientes con los gérmenes en las concentraciones antesdescritas tendrán cultivos positivos significativos y de-berán tratarse12.

Tratamiento antibiótico empírico

En muchas ocasiones, el tratamiento antibiótico debe-rá administrarse inicialmente de forma empírica, lo quedebe efectuarse además lo más precozmente posible,dada la elevada mortalidad que puede comportar la neu-monía, especialmente si la antibioterapia es inadecua-da13. La elección del tratamiento empírico se efectuaráteniendo en cuenta diferentes factores, como la florabacteriana propia del hospital, con sus particulares resis-tencias anbitióticas; antibioterapia previa y factores in-herentes del huésped predisponentes a uno u otro tipo de

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Gravedad de la neumonía

No grave Grave

Factores

No

+1 n

^Precozo tardío

tGrupo 1

(tabla 111)

i c i o

de riesgo

ttSí

++

UPrecoz Precoz Tardío Precozo tardío o tardío

UGrupo 11(tabla IV)

Grupo 1(tabla 1 1 1 )

i1 n i c

+

t

Factores

No

+

tGrupo 1 1 1(tabla V)

de riesgo

USí

^i o

^

^

Fig. 1. Algoritmo para clasificar a los pacientes con neumonía noso-comial.

TABLA IICriterios de gravedad de la neumonía

Necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivosFallo respiratorio*Progresión radiográfica rápidaNeumonía multilobarCavitación de un infiltrado pulmonarEvidencia de sepsis severa con hipotensión y/o disfunción

de algún órgano:Shock (presión arterial sistólica < 90 mmHg, presión

arterial diastólica < 60 mmHg)Necesidad de fármacos vasopresores durante más de 4 hDiuresis < 20 ml/h, o diuresis < 80 ml/4 h (excepto si existe

otra causa que lo justifique)Insuficiencia renal aguda que requiera diálisis

^Necesidad de ventilación mecánica o la necesidad de una fracción inspiratoriade oxígeno superior al 35% de oxígeno para mantener una saturación arterial deoxígeno superior al 90%.

microorganismo, entre otros. Además si la infección seha adquirido en una UCI, hay dos elementos que dificul-tan la elección del antibiótico para tratar a estos pacien-tes: por un lado, el posible alto grado de resistencia delos gérmenes, especialmente en pacientes que han reci-bido antibióticos y, por otro, el que en muchos casos laneumonía sea polimicrobiana14'15. En cualquier caso, eltratamiento empírico deberá ajustarse a los resultadosmicrobiológicos, cuando se disponga de los mismos. Enla elección del tratamiento empírico es aconsejable clasi-ficar diferentes grupos de pacientes, según tres criteriosclínicos16 (fig. I): a) gravedad de la neumonía (en doscategorías: no grave o grave). Entendemos por neumoníagrave cuando alguno de los criterios definidos en la tablaII estén presentes; b) presencia o ausencia de factores deriesgo (del huésped o terapéuticos), para ciertos patóge-nos específicos. Estos factores son la cirugía abdominalreciente y la aspiración masiva para los microorganis-

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NUM 7, 1997

TABLA IIIPacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos

con neumonía no grave o aquellos con neumonía grave precoz

TABLA IVPacientes con neumonía no grave y factores de riesgo

para patógenos específicos

Organismos centrales Antibióticos centrales Organismos centrales mas Antibióticos

Monoterapia con cefalosporinaBGN entéricas(no pseudomonas)Enterobacter spp.*E. coliKlebsiella spp.Proteus spp.S. marcescens

H. influenzaeS. aureus meticilín-sensibleS. pneumoniae

de segunda generación(p. ej., cefuroxima)

oCefalosporina de tercera

generación noantipseudomónica (p. ej.,cefotaxima, ceftriaxona)

oBetalactámico con

inhibidor de betalactamasas**Si alergia penicilina:

Fluoroquinolonaso

Clindamicina + aztreonam*Si se sospecha Enterobacter spp., la cefalosporina de tercera generación deberácombinarse con otro antibiótico, por la posibilidad de inducción de betalactama-sas in vivo. "Ampicilina/sulbactam. Ticarcilina/clavulánico. Piperacilina/tazo-bactam. Amoxicilina/clavulánico. BGN: bacterias gramnegativas.

Betalactámico conAnaerobiosinhibidor betalactamasas

oAntibióticos centrales+ClindamicinaAntibióticos centrales ±S. aureus

Legionellavancomicina o teicoplanina*

Antibióticos centrales+ eritromicina± rifampicina

(véase tabla V)(véase tabla V)

P. aeruginosaAcinetobacter spp.

Anaerobios: cirugía abdominal reciente, aspiración masiva. 5. aureus: coma, trau-matismo craneoencefálico, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, infec-ción gripal reciente. *Hasta exclusión Staphylococcus meticilín-resistente. Legio-nella: hospitalizaciones prolongadas, altas dosis de corticoides, determinadasáreas geográficas. P. aeruginosa, Acinetobacter spp: estancia en UCI prolongada,corticoides, antibióticos, bronquiectasias, fibrosis quística.

mos anaerobios; el coma, el traumatismo craneoencefá-lico, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica einfección gripal reciente para Staphylococcus aureus; lashospitalizaciones prolongadas y las dosis altas de corti-coides para Legionella. La estancia prolongada en UCI,los corticoides y la antibioterapia, entre otros, son facto-res de riesgo para las neumonías producidas por Pseudo-monas aeruginosa o Acinetobacter spp, y c) la terceravariable a tener en cuenta para el tratamiento empíricoes la duración de la hospitalización o período de tiempotranscurrido desde el ingreso hasta el inicio de la neu-monía, estableciéndose dos categorías que permitan cla-sificar la neumonía en precoz, que es aquella que se pre-senta antes de los primeros 5 días de hospitalización, yen neumonía tardía, que se presenta a partir del quintodía después del ingreso hospitalario.

Según estos criterios pueden establecerse tres gruposde pacientes, cada uno de los cuales tendrá su propio ré-gimen terapéutico, dependiendo de los patógenos cau-sales más frecuentes en cada grupo.

El primer grupo de pacientes incluye aquellos quetienen una neumonía no grave (ya sea precoz o tardía),sin factores de riesgo, o bien neumonía grave sin facto-res de riesgo y de inicio precoz (tabla III). El segundogrupo correspondería a aquellos pacientes con neumo-nía no grave (ya sea precoz o tardía), pero con factoresde riesgo para ciertos patógenos específicos (tabla IV).El tercer grupo comprende aquellos pacientes con neu-monía grave (tardía), sin factores de riesgo, o aquelloscon neumonía grave y factores de riesgo e independien-temente del día de inicio de la neumonía (tabla V).

En el primer grupo mencionado los patógenos causa-les los denominaremos organismos centrales o principa-les (core). En los grupos restantes (2 y 3) los organis-mos centrales deberán considerarse, pero además habráriesgo para adquirir otros patógenos adicionales a losanteriores.

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TABLA VPacientes con neumonía grave (tardía) y sin factores

de riesgo o aquellos con neumonía grave (precoz o tardía)y con factores de riesgo

Organismos centrales más

P. aeruginosa Penicilina antipseudomónica +Acinetobacter spp. inhibidor betalactamasas

CiprofloxacinoCeftazidima o cefoperazonaImipenem

Considerar S. aureus ± Vancomicina o teicoplaninameticilín-resistente**

Terapia combinadacon aminoglucósido*

más uno de los siguientes

•Considerar aztreonam si existe insuficiencia renal. **Si es endémico, en el hos-pital.

Los organismos centrales son los siguientes: bacilosgramnegativos entéricos (BGNE) tales como Entero-bacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteusspp. y Serratia marcescens; Haemophilus influenzae ymicroorganismos grampositivos como S. aureus y Stre-ptococcus pneumoniae. Este primer grupo de pacientespodrá ser tratados con monoterapia antibiótica, con unacefalosporina de segunda generación (p. ej., cefuroxi-ma) o una cefalosporina de tercera generación no anti-pseudomónica (p. ej., cefotaxima o ceftriaxona) o biencon la asociación de un antibiótico betalactámico y uninhibidor de betalactamasas.

Como puede observarse en la tabla IV, los pacientesdel segundo grupo según unos determinados factores deriesgo (aspiración, terapias con corticoides, insuficien-cia renal, terapia antibiótica previa, entre otros) se po-drán infectar por otros gérmenes, además de por los or-ganismos centrales, lo que implicará la elección de unou otro antibiótico además de cubrir los primeros.

Finalmente, los pacientes del tercer grupo recibiráninicialmente una terapia combinada con aminoglucósidoy betalactámico antipseudomónico, o bien con fluoro-

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A. TORRES ET AL- DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL

quinolona (tabla V), y después de 2 o 3 días, según larespuesta clínica y los resultados microbiológicos, se de-cidirá si se continúa con terapia combinada o se pasa amonoterapia sin aminoglicósido. Esta última opción an-tibiótica sólo será factible si al disponer de los resultadosmicrobiológicos no se identifican P. aeruginosa, Acine-tobacter spp. o S. aureus meticilín-resistente y, además,el paciente presenta una buena evolución clínica.

La vancomicina (o teicoplanina) debe formar partedel tratamiento empírico en aquellos hospitales en losque S. aureus meticilín-resistente es endémico.

Duración de la terapia antibiótica

La duración de la terapia antibiótica deberá indivi-dualizarse en cada caso, dependiendo de la gravedad dela enfermedad, la rapidez de la respuesta clínica y delmicroorganismo causal. Por ejemplo, Pseudomonas ae-ruginosa o Acinetobacter spp. han estado asociadoscon tasas altas de fracasos del tratamiento, recurrencias,mortalidad y aparición de resistencias en el transcursodel tratamiento. Si el patógeno causal es S. aureus meti-cilín-sensible o Haemophilus influenwe, una duraciónde 7-10 días puede ser suficiente.

En los casos en que la neumonía sea multilobar, exis-tan mainutrición, mal estado general o neumonía necro-sante por BGN o cavitación radiológica y también enaquellos casos en que el germen causal sea P. aerugino-sa o Acinetobacter spp., se aconseja un mínimo de14-21 días de tratamiento.

El cambio de vía intravenosa a vía oral puede serapropiado en aquellos casos en que el organismo seasusceptible in vitro al antibiótico que debe administrar-se por vía oral, la mejoría clínica sea evidente, y puedaasegurarse una absorción oral adecuada. En este contex-to, las fluoroquinolonas orales, por ejemplo, ofrecenuna cobertura de amplio espectro, alcanzan niveles altosen las secreciones broncopulmonares y pueden, por lotanto, utilizarse.

El tratamiento de la neumonía intrahospitalaria com-prende, además de la antibioterapia, las medidas de so-porte cardiocirculatorio y el control de las posiblescomplicaciones sistémicas, tales como el déficit nutri-cional, la inestabilidad hemodinámica, la insuficienciarenal y la coagulación intravascular diseminada.

Conducta cuando la neumonía no respondeal tratamiento

Debemos tener en cuenta que la mejoría clínica nosuele evidenciarse hasta las primeras 48-72 h, por loque no será recomendable, durante este período, efec-tuar cambios en la antibioterapia, exceptuando aquelloscasos en que el deterioro sea muy progresivo o bien losprimeros resultados microbiológicos nos indiquen la ne-cesidad de modificarla.

La respuesta clínica también depende de factores delpropio huésped, tales como la edad y enfermedadesconcomitantes. Además, deben considerarse factores re-lacionados con el microorganismo, como la virulencia yla resistencia antibiótica17.

Si a partir de las 72 h del inicio del tratamiento anti-biótico no se objetiva una mejoría clínica, con la persis-tencia de fiebre o deterioro del estado general, debere-mos planteamos varias posibilidades que podránjustificar esta falta de respuesta17'18. La primera es quese trate de un proceso no infeccioso que asemeje unaneumonía como, por ejemplo, una embolia pulmonarcon infarto subsiguiente, neumonitis química secunda-ria a aspiración, insuficiencia cardíaca congestiva, ate-lectasia y hemorragia pulmonar, entre los más frecuen-tes. Para confirmar o descartar estas posibilidades,practicaremos una gammagrafía pulmonar o una arte-riografía pulmonar, un cateterismo de la arteria pulmo-nar y una fibrobroncoscopia con LBA para descartar he-morragia a este nivel.

Otra posibilidad puede deberse a que el propio ger-men causante de la neumonía sea resistente al antibióti-co empírico administrado'9, o bien que se haya hechoresistente en el curso del tratamiento, como puede ocu-rrir en el caso de P. aeruginosa cuando se administramonoterapia antibiótica20. Antes de efectuar cambiosantibióticos es necesario obtener nuevas muestras respi-ratorias. La mala respuesta antibiótica también podráser debida a que el germen causal de la neumonía seaun virus o un hongo21. Por último, otro hecho a tener encuenta es que el tratamiento antibiótico inicial no cubrala bacteria causante de la neumonía. Por otra parte, siexiste derrame pleural, habrá que descartar la existenciade empiema, mediante la práctica de toracocentesis paravalorar el aspecto macroscópico, y estudio bioquímicoy microbiológico del mismo. De confirmarse el empie-ma, la colocación de drenaje pleural será indispensable.

No deben olvidarse en el ámbito hospitalario otrascausas de fracaso terapéutico, como la existencia de unfoco infeccioso extrapulmonar (p. ej., flebitis, meningi-tis, infección urinaria). En otras ocasiones la persisten-cia o reaparición de la fiebre puede deberse al propioantibiótico.

La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax,nos podrá ayudar a evidenciar la presencia de un derra-me pleural, absceso o bien la existencia de una masapulmonar. La TAC extratorácica también podrá ser deayuda para identificar otros focos de infección. Si el pa-ciente está intubado por vía nasotraqueal o bien es por-tador de una sonda nasogástrica, la TAC craneal podríaobjetivar una sinusitis, la cual puede ser el origen de lafiebre en estos pacientes.

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