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Neumonía adquirida en el hospital

Nuevas guías clínicas

JL Mostaza

Maitines 12 de marzo del 2019.

Neumonía nosocomial

• Infección nosocomial con mayor mortalidad y 1ª/2ª más frecuente. – 21.8% de HAIs. – 5 - 20 casos / 1000 ingresos hospitalarios. – 75% resistentes a AB de primera línea.

• VAP: neumonía asociada a ventilación mecánica. – 10% de los pacientes que requieren ventilación mecánica. – Mortalidad atribuible: 13%. – Prolonga ventilación mecánica y hospitalización, y coste.

• Coste medio atribuible: 40.000 $.

• HAP: Neumonía adquirida en el hospital – HAP en UCI: tasa de mortalidad similar a VAP. – Complicaciones: 50% pacientes. – En pacientes ingresados desde comunidad…

• sólo 40,6% fue dado de alta a domicilio.

Magill SS. N Engl J Med 2014. Baker D. Am J Infect Control. 2018.

SS Magill et al. N Engl J Med 2018;379:1732-1744.

Percentages of All Surveyed Patients with Specific Types of Health Care–Associated Infection, 2011 vs. 2015 Survey.*

HAP: factores de riesgo. • Increasing age (>55 years)

• Chronic lung disease

• Depressed consciousness

• Aspiration

• Chest or upper abdominal surgery

• The presence of an intracranial pressure monitor

• Agents that increase gastric pH – H2 blockers, antacids, proton pump inhibitors [PPIs]

• Previous antibiotic exposure, especially broad spectrum

• Reintubation or prolonged intubation

• Mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome

• Frequent ventilator circuit changes (see "The ventilator circuit")

• Total opioid exposure

• Multiple trauma

• Paralysis

• Number of central venous catheter placements and surgeries

• Use of muscle relaxants or glucocorticoids

• Malnutrition, chronic renal failure, anemia, Charlson Comorbidity Index, previous hospitalization

TM File. UpToDate.com (enero-2019).

ERJ 2018.

Curr Opin Crit Care. 2018 Oct.

Clinical Infectious Diseases 2016.

Burgos J, Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2019.

Neumonía nosocomial ¿A qué nos enfrentamos?

• ¿Cómo confirmar el diagnóstico? – ¿Qué aportan los biomarcadores?

• ¿Cuál es la etiología más probable? – Técnicas invasivas / no invasivas.

• ¿Dónde tratar? – Planta o UCI.

• ¿Cuál es tratamiento antimicrobiano empírico y dirigido más apropiado?

• ¿Duración del tratamiento antimicrobiano?

• ¿Cómo prevenir la neumonía?

Neumonía adquirida en el hospital

Terapia empírica apropiada: 2-3 antibióticos de amplio espectro.

patógenos multirresistentes (MDR)…

Selección de XDR y bacterias panresistentes.

Infecciones intratables.

Clin Microbiol Infect 2012.

• Multidrug resistant (MDR)

– NS* to at least 1 agent in 3 different AM classes.

• Extensively drug resistant (XDR)

– NS to at least one agent in all but 2 AM classes.

• Pandrug resistant (PDR)

– NS to all AM agents that can be used for treatment.

NS*: non susceptible.

• Presence of risk factors for HCAP – Hospitalization for 2 d or more in the preceding 90 d

– Home infusion therapy (including antibiotics).

– Chronic dialysis within 30 d.

– Home wound care.

– Residence in a nursing home.

– Family member with multidrug-resistant pathogen.

Am J Respir Crit Care Med 2005.

Many patients with HAP, VAP, and HCAP are at increased risk for colonization and infection with MDR pathogens.

Lancet Infect Dis 2010.

Clin Infect Dis 2014.


Neumonía asociada a cuidados sanitarios

• Sistema sanitario: contacto con bacterias MDR.

• Factores de riesgo de bacterias MDR: – Tratamiento antimicrobiano reciente.

– Multimorbilidad.

– Mal estado funcional.

• No evidencia… – Tratar HCAP como HAP mejora resultados.

• La mayoría de pacientes con HCAP se deberían tratar como CAP. – Valorar factores de riesgo para MDR.

TM File. UpToDate.com (enero-2019).

ERJ 2018.


Metodología guías HAP/VAP

• GRADE approach – Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation.

• PICO questions – Patient/Population; Intervention/Indicator; Comparator/ Control; Outcome (O).

Kalil AC. Clin Infect Dis 2016. Torres A. Eur Respir J 2017.

American guidelines: 25 PICO questions. European guidelines: 7 PICO questions.

Etiología HAP

Kalil AC, et al. Clin Infect Dis 2016. Burgos J. Expert Opinion on Pharmacotherapy.2019.

Etiología HAP/VAP

Organisms Associated with HAP

Organism Prevalence VAP Prevalence HAP

S. aureus 20-30% 16%

P. aeruginosa 10-20% 13%

Enteric Gram Negative Bacilli 20-40% 19%

Acinetobacter baumannii 5-10% 6%

Kalil AC. Clin Infect Dis 2016. Sievert DM. Infect Control Hosp Epidemiol 2013.

• Incidencia bacterias MDR mayor en VAP.

Diagnóstico HAP/VAP

Hospital-acquired pneumonia

Definitions

• Pneumonia

– Presence of new lung infiltrate.

– Clinical evidence the infiltrate is of an infectious origin. • New onset fever, purulent sputum, leukocytosis, decline in

oxygenation.

• HAP

– Not incubating at the time of hospital admission.

– Occurring > 48 hours after admission.

• VAP

– Occurring >48 hours after endotracheal intubation.

Kalil AC. Clin Infect Dis 2016

Diagnóstico HAP/VAP

Europeas

• Criterios clínicos. – Iniciar o terminar

tratamiento antibiótico.

• No usar CPIS. – Identificar subgrupo de bajo

riesgo de neumonía.

• Biomarcadores: no recomendado. – PCT, sTREM-1, PCR.

Americanas

• Criterios clínicos. – Iniciar o terminar

tratamiento antibiótico.

• No usar CPIS.

• Biomarcadores: no recomendado. – PCT, sTREM-1, PCR.

Diagnóstico Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS).

• Tª – <38.5, ≥38.5, ≤36 ó ≥39°C.

• Leucocitos – 4-11, <4 ó >11, <4 ó >11 y >500 C.

• Secrección traqueal – Raro, abundante, purulento.

• Oxigenación: – PaO2/FiO2 >240 ó SDRA, ≤240 y no SDRA.

• Infiltrado radiológico – ninguno, difuso, localizado.

• Cultivos semicuantitativos de aspirado traqueal. – Aislamiento escaso, aislamiento + Gram escaso, aislamiento + Gram moderado-

severo.

• Progresión radiológica 72h – No, sí (excluido SDRA e ICC).

Pugin J. Am J Resp Care. 2000.

Diagnóstico Estudios microbiológicos (VAP/HAP).

Guías americanas

• Hemocultivos

• Muestra no invasiva de secreciones respiratorias. – Expectoracion espontánea.

– Inducción de esputo.

– Aspiración nasotraqueal.

• Aspiración endotraqueal (ventilación mecánica).

Directrices europeas (VAP)

• Muestras invasivas cuantitativas – Reducir la exposición a

antibióticos.

Diagnóstico Si los estudios invasivos son negativos

• Valorar retirar tratamiento antimicrobiano*

*¡Considerar factores clínicos!

HAP

Tratamiento empírico

Hospital-acquired pneumonia

Factores de riesgo para bacterias MDR

• Bacterias MDR

– MRSA

– Pseudomonas aeruginosa

– Enterobacterias Gram negativas BLEE+

Nota: enfermedad pulmonar estructural (fibrosis quística y bronquiectasias).

Uso de AB en 90 días previos.

Kalil AC. Clin Infect Dis 2016.

Torres A. Eur Respir J. 2017.

Riesgo de HAP ¿Importa la duración de la hospitalización?

Tratamiento empírico HAP/VAP

Risk factors for MDR infections.

I. Martin-Loeches. Curr Opin Crit Care. 2018.

Tratamiento empírico HAP/VAP

¿Monoterapia / Combinación AB?

Europeas Americanas

Tratamiento combinado

Shock séptico Shock séptico o riesgo de muerte > 25%

• Bacterias MDR> 25% • Uso AB previo. • Estancia > 5 días. • Colonización previa

con bacterias MDR.

Riesgo bacterias MDR • SAMR • P. aeruginosa

Tratamiento empírico: VAP/HAP Guías europeas

• Riesgo alto MDR – Shock séptico.

– Factores de riesgo para patógenos MDR • Hospitales > 25% bacterias MDR.

• Uso previo de antibióticos.

• Estancia hospitalaria prolongada (> 5 días).

• Colonización previa con patógenos MDR.

SAMR + 1-2 antipseudomónicos. Torres A. Eur Respir J. 2017.

Tratamiento HAP

Guías americanas • Cobertura

– S. aureus – P. aeruginosa

Guías europeas • Grupo con bajo riesgo

• No shock séptico

• No riesgo bacterias MDR

• Si FR para MDR…. - SAMR - 2 antipseudomónicos.

AB de espectro reducido • Ceftriaxona • Ertapenem • Levofloxacino

Empiric antibiotic treatment algorithm


Empiric Treatment Regimens for VAP/HAP

MRSA Agents AP Beta Lactams AP Non-Beta Lactams

Glycopeptide Vancomycin

Antipseudomonal Penicillins Piperacillin-tazobactam

Fluoroquinolones Ciprofloxacin Levofloxacin

Oxazolidinones Linezolid

Cephalosporins Cefepime Ceftazidime

Aminoglycosides Amikacin Gentamicin Tobramycin

Carbapenems Imipenem Meropenem

Polymyxins (not preferred/preferred) Colistin / Polymyxin B

Monobactams Aztreonam


Empiric Treatment Regimens for HAP Not risk for mortality Not risk for mortality High risk of mortality

No MRSA risk factors MRSA risk factors IV antibiotics within 90 days

One of the following: One of the following: Two of the following:

• Piperacillin-tazobactam • Piperacillin- tazobactam • Piperacillin-TZB • Levofloxacin

• Cefepime • Cefepime • Cefepime • Ciprofloxacin

• Levofloxacin • Ceftazidime • Ceftazidime • Amikacin

• Imipenem / Meropenem • Levofloxacin • Imipenem • Gentamicin

• Ciprofloxacin • Meropenem • Tobramycin

• Imipenem • Aztreonam

• Meropenem

• Aztreonam

+ One of the following: + One of the following:

• Vancomycin • Vancomycin

• Linezolid • Linezolid


HAP/ VAP Tratamiento estándar

• De los AB ensayados ninguno es superior - Tegiciclina peor que imipenem.

Burgos J Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2019.

Tratamiento HAP/VAP

Nuevos AB

• Ceftobiprole = ceftacidima + linezolid.

• Ceftacidima-avibactam = meropenem.

• Ceftolozano-TZB / meropenem (pendiente de resultados de ensayo).

Awad SS, Clin Infect Dis, 2014. Torres A, Lancet Infect Dis, 2018. Burgos J, Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2019.

Desescalar

• Cuando se disponen de estudios de sensibilidad.

• Disminuye:

– Resistencias bacterianas.

– Superinfecciones: • Virus, bacterias y hongos.

• C. difficile

– Toxicidad.

– Coste.

Tailoring antibiotic therapy to the susceptibility data (day 3).

HAP/VAP – Directed Treatment

Proven Organism Agent(s) of Choice

MSSA Oxacillin, Nafcillin, Cefazolin

MRSA Vancomycin, Linezolid

Pseudomonas Based on susceptibilities*, avoid aminoglycosides

ESBL-producing GNR Based on susceptibilities (Carbapenems?)

Acinetobacter spp. Carbapenems, Ampicillin/Sulbactam, (Colistin IV/INH)

Carbapenem-resitance Polymyxins IV + Colistin INH

*Consider 2 agents if in septic shock or high risk of death (>25%)

Kalil AC. Clin Infect Dis 2016. Tsai HY. Diagn Microbiol Infect Dis 2014;

Nguyen HM. J Antimicrob Chemother 2014.

HAP: SAMR

• Vancomicina = linezolid.

– Diferente perfil de toxicidades e interacciones.

• Ceftarolina mejor que comparador (90% / 70%).

– Estudio retrospectivo (Arshad S. Infect Dis Clin Pract. 2016).

– No ensayos clínicos.

HAP: P. aeruginosa Monoterapia o tto combinado

• Tratamiento empírico inapropiado mayor mortalidad. – Tratamiento combinado reduce probabilidad de tto inapropiado.

• Tratamiento dirigido – Monoterapia = tratamiento combinado.

Garnacho-Montero J, Crit Care Med. 2007. Awad SS. Clin Infect Dis. 2014.

Torres A, Lancet Infect Dis. 2018.

HAP: Acinetobacter spp.

• Escasa evidencia.

• De elección (IDSA):

– Carbapenems / ampicillin-sulbactam.

– Colistina: si multirresistente.

• No recomendado: Tigeciclina

• No activo: Ceftolozano-TZB

Tratamiento dirigido

• En general monoterapia.

• Terapia combinada:

– Bacterias Gram negativas XDR y PDR, carbapenemasas.

Dosificación PK/PD

• Utilizar datos de PK / PD para dosificación de antibióticos.

– Mortalidad y duración de estancia en UCI.

– Mejora tasa de curación.

• Ejemplos: – Concentraciones de antibióticos en sangre: vancomicina.

– Infusiones extendidas y continuas: β-lactámicos.

• Penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos.

– Dosificación en función del peso: aminoglucósidos.


Antibióticos inhalados

• Antibióticos inhalados + sistémicos.

– VAP por bacilos gramnegativos • Susceptible SÓLO a aminoglucósidos / polimixinas

• No responde a los antibióticos por vía intravenosa.

– Tobramicina, gentamicina y colistina

– Mejora la tasa de curación clínica.

– Sin efecto sobre: mortalidad, reacciones adversas a medicamentos.


Tratamiento AB: duración. • Comenzar en 4 horas del diagnóstico.

• Duración: 7 días.

Mayor duración tratamiento AB

Europeas Americanas

Tto AB inicial inapropiado Persistencia de infección activa

Mala respuesta al tto.

Tipo paciente: • Inmunodeficiencia • Fibrosis quística • Empiema, abscesos, cavitación

Individualizar: • Bacterias PDR /bacteriemia.

Duración tratamiento AB Biomarcadores

Europeas

• En general: – Sólo evaluación clínica.

• Puede ser útil: – Tto AB empírico inapropiado.

– Inmunodepresión severa.

– Bacterias XDR o PDR

• Carbapenemasas

– Tto AB 2º línea

• Colistin, tigeciclina.

Americanas

• Sólo evaluación clínica

Guías neumonía nosocomial Concordancias y desacuerdos

• Concordancias: – Tratamiento AB empírico precoz (< 4h de diagnóstico).

• Combinado en pacientes con riesgo de mortalidad.

– Utilizar antibiograma para desescalar tratamiento.

– Limitar duración de tratamiento AB (7 días).

– No beneficio de biomarcadores.

• Desacuerdos – Nivel de invasividad diagnóstica para determinar etiología.

– Riesgo de infección por bacterias MDR.

• Americanas: Tto AB previo / fallo orgánico.

• Europeas: ecología / shock séptico.

En pacientes de riesgo pensar también en infecciones virales.

Viruses are prevalent in non-ventilated hospital-acquired pneumonia.

• 174 cases (mean age 57.5 ± 15.0 years, 54.6% male). • Cultures were positive in 46.0% of cases.

– Viruses: 22.4% of patients. – Bacterial pathogens: 23.6%.

• Crude hospital mortality was 15% and did not correlate with the type of pathogen causing the infection.

• The most common viral organisms – Rhinovirus (n 1/4 19), – Influenza (n 1/4 7), – Parainfluenza (n 1/4 6), – Coronavirus (n 1/4 5), and – Metapneumovirus and rhinovirus (n 1/4 4 for each).

• The most frequent bacterial pathogens: – Staphylococcus aureus (n 1/4 17) – Pseudomonas aeruginosa (n 1/4 9).

• Although influenza arose most often during the traditional influenza season in North America, there was no seasonality seen in the distribution of other viral organisms.

Shorr AF. Respiratory Medicine. 2017.

Prevención HAP/VAP

Therapeutic interventions associated with the prevention of HAP.

• Oral care.

• Head of the bed elevation to 30°- 45°.

• Patient mobility.

• Use of incentive spirometry.

• Deep breathing and coughing exercises.

Pasquina P, Chest 2006.

NV-HAP / 100 patient discharges 38.8% (from 0.5 to 0.3).

Prevención VAP

• European/ Latin-American guides1. – Avoidance of:

• Prolonged ventilation with adequate sedation and weaning protocols.

• Biofilm formation (endotracheal tube) and of microaspiration of subglottic secretions.

• Bacterial translocation from stomach to upper airway and oropharyngeal colonization.

• American guides: SHEA guidelines2 – Avoid intubation if possible.

– Minimize sedation.

– Assess readiness to extubate daily.

– Encourage exercise and mobilization.

– Use endotracheal tubes with subglottic secretion drainage for high risk patients.

– Elevate the head of the bed. 1Torres A. Eur Respir J. 2017.

2Yokoe DS. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014.

Prevención VAP

• SOD con clorhexidina:

– Guías europeas no hacen recomendación.


• We suggest the use of SOD, but not SDD in settings… - Low rates of antibiotic-resistant bacteria (5%). - Low antibiotic consumption (<1000 DDI/ 1000 admission days).

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