neumonía nosocomial dr. josé carlos moreno martínez geriatra / mi hect dr. gustavo baz prada dif...

Neumonía Nosocomial

Dr. José Carlos Moreno MartínezGeriatra / MIHECT Dr. Gustavo Baz PradaDIF / Cuatitlán Izcalli

Infección Nosocomial

• (Del latín nosocomium, hospital de enfermos) a la infección contraída por pacientes ingresados en un recinto de atención a la salud (no sólo hospitales).

• En el ámbito médico se denomina infección nosocomial

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416


• Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección.

• Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado.



• Comprende las infecciones contraídas en el hospital.

• Manifiestas después del alta hospitalaria.

• Las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,

Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416


• Dispensarios muy bien equipados.• Hospitales universitarios con

tecnología avanzada.• Unidades de atención primaria.• Hospitales.• Centros de Salud.• Unidades de Estancia Prolongada



• El contagio hospitalario se comenzó a tener en cuenta sólo a partir de la mitad del siglo XIX.

• Para los médicos era inadmisible pensar en que el sanador de enfermos era también propagador de enfermedades, como en el caso de la sepsis puerperal y el doctor Ignacio Felipe Semmelweis.


Gram Positivos

50 – 60´s

Streptococos

Staphylococus Aureus


EU. Neonatos hospitalizados, 1951

Streptococo B hemolítico A


• Pseudomonas aeuruginosa

• Enterobacterias

1970´s


• S. Aureus meticilino resistentes

• Enterococos

1980´s


Gram positivos• S. epidermidis• S. aureus• Enterococcus

sp.

1990´s

Gram negativos• E. Coli• P. aeruginosa• K.

pneumoniae• Enterobacter

sp.INC34% 30 %



Desarrollo de Nuevos Antimicrobianos.

ImipenemMeropenemCarbaopeneLinezolid

2000


N Engl J Med 2003;348:1546-54


Desarrollo de Nuevos Antimicrobianos.

2000


Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007;74(Suppl 4):S12-S20


• Ertapenem• Doripenem• Tigeciclina• Daptomicina• Dalbavancina• Telavancina• Oritavancina•.


• Linezolid• Ceftobiprole• Ceftaroline• Iclaprim

J Antimicrobial Chemother 2007;60:433-5



Int J Antimicrobial Agents 2007;30:356-9



Clinical Infectious Diseases 2009;48:1-12

Mecanismos

• Reducción de la inmunidad.• Mayor variedad de procedimientos

médicos.• Técnicas invasivas.• Bacterias farmacorresistentes.• Unidades de estancia prolongada.



• Países desarrollados (Carentes de recursos)

• Principales causas de defunción.• Aumento de la morbilidad en pacientes

hospitalizados. • Son una pesada carga para el paciente

y para el sistema de salud pública.• Pacientes hospitalizados presentaban

INFECCION NOSOCOMIAL 8.7%Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2005 vol. 171 no. 4 388-416

Infección Nosocomial• Heridas quirúrgicas• Vías urinarias • Vías respiratorias inferiores.

(Neumonia nosocomial)

• Unidades de cuidados intensivos.• Pabellones quirúrgicos y ortopédicos• Atención de enfermedades agudas.

Infección Nosocomial• Agravan la discapacidad funcional.• Tensión emocional del paciente. • Reducen la calidad de la vida.

• Mayor costo• Mayor hospitalización• Exámenes • Tratamiento


Infección Nosocomial (Lugar)

• Quirófano• UCI (Unidad de Cuidados Intensivos)• Ortopedia• Unidades de estancia prolongada.

• Pediátricos• Geriátricos


Geriatría

• Diabetes mellitus• Enfermedad Vascular

Cerebral• Insuficiencia Renal Crónica• Cáncer / Neutropenia • Demencia • Parkinson• Fractura de Cadera• Inmovilidad• Incontinencia


Geriatría

• Mecanismo


La neumonía nosocomial (NN) según la Asociación Americana de Tórax (ATS) se define como una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar causado por agentes infecciosos no presentes o en incubación en el momento de la admisión y cuyos síntomas se desarrollan 48 horas o más después del ingreso al hospital.



Comienza después de 48 hs, de ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores al alta.

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de comenzar ésta.



Mortalidad entre el 30 y 50 %.

• Generalmente producidas por gérmenes de elevada virulencia, casi siempre gramnegativos.



Etiología.

• Gramnegativos Mortalidad 30 – 60% (75 – 85%)• Grampositivos Mortalidad 5 – 20%• Polimicrobiana

• Pseudomonas sp es el germen más frecuente en el paciente ventilado 20 – 30%.



Etiología.• 50% Se desconoce el agente etiológico.



TEMPRANA.Manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días.Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe.

TARDÍADesarrolla más tarde, causada por patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.


Etiología(grupo población – hospital – áreas del hospital)• Pseudomonas aeruginosa• S. aureus

• Polimicrobiana es SDRA (40%)• Acinetobacter spp • Enterobacteriaceae.

Patógenos más comunes de NIH en UTI de adultos.


Causas prevenibles.

• Broncoaspiración• Delirium • Antiácidos• Bloquentes H2 (ranitidina)• Sonda nasogástrica.


Causas No prevenibles• Edad > a 60 años. (Relativo) • EPOC• Alteración de la vía aérea superior.• Gravedad ( APACHE II)• Enfermedades neurológicas (Demencia – Parkinson – EVC)• Cirugías• Traumatismos


Específicos para NAV:

Prevenibles.• Cabecera no elevada• Cambios frecuentes del circuito del respirador.• Uso de relajantes musculares• Sedación continua• Reintubación• Traslado fuera de la UTI.


Específicos para NAV:

No prevenibles• VM por más de 24 hs• SDRA• Enfermedad cardiaca• Quemaduras• Delirium hipoactivo


Factores de riesgo para organismos multirresistentes.

• VM prolongada (más de 4-7 días)• Uso previo de antibióticos.


Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.

• Estertores crepitantes o matidez a la percusión y al menos uno de los siguientes.

• Nueva aparición de esputo purulento• Cambio en las características del esputo. • Hemocultivo positivo. • Cultivo positivo de aspirado traqueal (>106

ufc/ml).• Cepillado bronquial (>103 ufc/ml)• Biopsia (>104 ufc/ml). • Infiltrado nuevo o progresivo• Consolidación• Cavitación• Derrame pleural en RX de tórax.



• Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias.

• Título diagnóstico de anticuerpos específicos (IgM) aislado, o incremento de cuatro veces en muestras séricas pareadas del patógeno (IgG).

• Evidencia histopatológica de neumonía. • (ufc: unidades formadoras de colonias.)


Presentación Típica• Febril – Respiratoria

Presentación Atípica• Alteraciones neurológicas• Deambulación (abatimiento funcional)• Digestivas

60%

40%


Factores pronósticos de mortalidad.

• Edad mayor 80ª. (Oldest old)• Mala calidad de vida previa• Enfermedad rápida o finalmente fatal• Enfermedades con déficit inmunitario• Ingreso en UTI quirúrgicas• Necesidad de oxigeno > al 35%• Necesidad de presión positiva al final de la espiración


Tratamiento• Grupo I Neumonía leve –

moderadaSin factores de riesgo.

• Grupo II Factores de riesgo A, B, C

• Grupo III Previamente sanos5 días post Qx.Traumatismo

Grupo IV UCI – AMV


TratamientoGrupo I• Cefuroxima

• Ceftriaxona• Ampicilina /Sulbactam • Cefotaxima• Ceftazidima• Quinolonas

Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino.

P. aeruginosa


TratamientoGrupo II

• A Broncoaspiración• B Diabetes / IRC /

Inmunosupresión • C Hospitalización prolongada

Uso previo de antibióticosMúltiples factores de riesgo


TratamientoGrupo II

• A

• B

• C

Cefalosporina 3ª. Generación +

Metronidazol o ClindamicinaQuinolonas

Cefalosporina 3ª. Generación+

Vancomicina

Carbenicilina / Ticarcilina / Allozilina /Piperazolina – Tazobactam

+Aminoglucosido


Tratamiento

Grupo III Cefalosporina 3ª. Generación +

VancomicinaLinezolid


Tratamiento

Grupo IV Carbapenem ( Imipenem / Meropenem )

+ Quinolona


Tratamiento


Prevención

• Lavado de manos• Uso de guantes y bata.• Mantener la cabecera a 30-45º• Evitar grandes volúmenes gástricos alimentación enteral.• Medidas para evitar la contaminación de los circuitos de aspiración.


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