NEUMONÍANEUMONÍA

NOSOCOMIALNOSOCOMIALNOSOCOMIALNOSOCOMIAL

LLUÍS mifsud i grauLLUÍS mifsud i grauR1R1--MFYCMFYC

Hosp.SaguntHosp.Sagunt

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Tendencia a describirla como aquella adquiridaTendencia a describirla como aquella adquiridaen el hospital, sin incubación previa fuera.en el hospital, sin incubación previa fuera.

Tercera causa. En la planta de MI la segunda.Tercera causa. En la planta de MI la segunda.En UCI supone el 47%.En UCI supone el 47%.En UCI supone el 47%.En UCI supone el 47%.

Diferencias entre tardía y temprana. DiferenciasDiferencias entre tardía y temprana. Diferenciasentre ventilado y no ventilado.entre ventilado y no ventilado.

Diferencias entre los no ventiladosDiferencias entre los no ventiladosy los ventiladosy los ventilados

Factores de riesgoFactores de riesgoRelat. EvitablesRelat. Evitables No evitablesNo evitables

BroncoaspiraciónBroncoaspiración

Depresión sensorialDepresión sensorial

Antiacidos o bloqH2Antiacidos o bloqH2

Sonda nasogástricaSonda nasogástrica

EpocEpoc

>60 años>60 años

Alteración via resp. sup.Alteración via resp. sup.

Enfermedad neurológicaEnfermedad neurológicaSonda nasogástricaSonda nasogástrica Enfermedad neurológicaEnfermedad neurológica

Albúmina sérica < 2,2 G/dlAlbúmina sérica < 2,2 G/dlPEEP máxima > 7,5 cmH2OPEEP máxima > 7,5 cmH2OColonización TRS por gérmenes GramColonización TRS por gérmenes Gram --..Hiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia, disfunción hepáticaHiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia, disfunción hepáticaOtros: * Fumadores> 50 paquetes/Otros: * Fumadores> 50 paquetes/añoaño

* Duración de VM> 14 días* Duración de VM> 14 días

FisiopatologíaFisiopatología

Particularidades en pacienteParticularidades en pacienteneurológiconeurológico

Posición que mejora el pronóstico: cama 0º?.Posición que mejora el pronóstico: cama 0º?.

Manipulación frecuente de VAS.Manipulación frecuente de VAS.

Aspiración orofaringea.Aspiración orofaringea.

Colocación sonda nasogástrica.Colocación sonda nasogástrica. Colocación sonda nasogástrica.Colocación sonda nasogástrica.

Motilidad gástrica disminuida.Motilidad gástrica disminuida.

Mayor frecuencia colonización orofaringea conMayor frecuencia colonización orofaringea conbacterias Gbacterias G--..

Malnutrición.Malnutrición.

Posición supinaPosición supina

Inclinados (39) Acostados (47)Inclinados (39) Acostados (47)

Dx. de NNDx. de NN

ClínicoClínico 8%8% 34%34%

MicrobiológicoMicrobiológico 5%5% 23%23%

La nutrición enteral fue otro factor de riesgo independiente.La nutrición enteral fue otro factor de riesgo independiente.

Lancet 1999;354:1851

EtiologíaEtiología

BacterianaBacteriana 8080--9090 Gram(Gram(--) entéricos y no fermentadores) entéricos y no fermentadores 5050--7070

S. aur eusS. aur eus 1515--3030

AnaerobiosAnaerobios 1010--3030

H. influenzaeH. influenzae 1010--2020

S. pneumoniaeS. pneumoniae 1010--2020 S. pneumoniaeS. pneumoniae 1010--2020

ViralViral 55--1010

FúngicaFúngica < 1< 1

En NN severas, de los gram negativos, laEn NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosaP. aeruginosa

y ely el Acinetobacter spp,Acinetobacter spp, ocupan un lugar destacadoocupan un lugar destacadoempeorando el pronóstico.empeorando el pronóstico.

DiagnósticoDiagnóstico Multiples formas de presentación clínica!!!!!Multiples formas de presentación clínica!!!!!

MMétodo diagnóstico óptimoétodo diagnóstico óptimo

El diagnóstico debe basarse en la clínica del paciente,El diagnóstico debe basarse en la clínica del paciente,tratando de hacer el diagnóstico etiológico a través detratando de hacer el diagnóstico etiológico a través dehemocultivos y en aquellos sitios donde las condicioneshemocultivos y en aquellos sitios donde las condicioneslo permitan, hacer LBA o CBPlo permitan, hacer LBA o CBP

Una tinción de gram es un procedimiento orientadorUna tinción de gram es un procedimiento orientador Una tinción de gram es un procedimiento orientadorUna tinción de gram es un procedimiento orientador

Las técnicas de cultivos semiLas técnicas de cultivos semi--cuantitativos, obtenidoscuantitativos, obtenidospor lavado bronquiopor lavado bronquio--alveolar (LBA) o por cepilladoalveolar (LBA) o por cepilladoprotegido, son ampliamente aceptadasprotegido, son ampliamente aceptadas

Técnicas broncoscópicasTécnicas broncoscópicas

LBA(10LBA(1044 UFC/mlUFC/ml))

SensibilidadSensibilidad

Cepillado protegidoCepillado protegido(10(103ufc/ml3ufc/ml))

4242--93 %93 % (73)(73)

EspecificidadEspecificidad

5050--100 %100 % (95)(95)

SensibilidadSensibilidad

3333--100 %100 % (67)(67)

EspecificidadEspecificidad

5050--100 %100 % (95)(95)

TratamientoTratamiento

Duda de si combinación o no. (si tardia combinar)Duda de si combinación o no. (si tardia combinar)

La pauta empírica debe escogerse en relación conLa pauta empírica debe escogerse en relación conla flora bacteriana causal de las NN en cadala flora bacteriana causal de las NN en cadahospital.hospital.

Las más comunes asocian:Las más comunes asocian:

aminoglucósidoaminoglucósido (con preferencia amikacina si se sospecha(con preferencia amikacina si se sospecha

P.aeruginosaP.aeruginosa, dosis de 15 mg/kg/día), dosis de 15 mg/kg/día)

++

ceftazidima (2 g/6 h iv)ceftazidima (2 g/6 h iv)

piperacilina (4 g/6 h iv)piperacilina (4 g/6 h iv)

imipenem (500 mg/6 h)imipenem (500 mg/6 h)

quinolonasquinolonas (p. ej., ciprofloxacino, 200 mg 12 h iv)(p. ej., ciprofloxacino, 200 mg 12 h iv)

TratamientoTratamiento

SiSi S. aureusS. aureus es endémico en el hospital o se trataes endémico en el hospital o se tratade un paciente neuroquirúrgico con TCE debede un paciente neuroquirúrgico con TCE debeañadirse:añadirse:cloxacilina (4 g/6h iv) o vancomicina (500 mg/6 h)cloxacilina (4 g/6h iv) o vancomicina (500 mg/6 h)

En el contexto de una epidemia intrahospitalariaEn el contexto de una epidemia intrahospitalaria En el contexto de una epidemia intrahospitalariaEn el contexto de una epidemia intrahospitalariaporpor L. pneumophilaL. pneumophila debe añadirse:debe añadirse:

claritomicina(500claritomicina(500--1g/ 12h iv )1g/ 12h iv )

El aztreonam (1 g/8 h por vía intravenosa), poseeEl aztreonam (1 g/8 h por vía intravenosa), poseeun espectro similar al de los aminoglucósidos,un espectro similar al de los aminoglucósidos,pero carece de sus efectos secundarios sobre elpero carece de sus efectos secundarios sobre elriñón y la audición.riñón y la audición.

Duración y via ttoDuración y via tto

21 días si se documenta Pseudomonas spp,Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes dondeno hay documentación microbiológica, individualizar,dependiendo de las condiciones clínicas, radiológicas odependiendo de las condiciones clínicas, radiológicas ode laboratorio.

Cambiar a oral cuando: resolución de la fiebre yCambiar a oral cuando: resolución de la fiebre y

Mejoría de la tos y disneaMejoría de la tos y disnea

No leucocitosisNo leucocitosis

Buena absorción GIBuena absorción GI

ConclusionesConclusiones

Gran frecuencia.Gran frecuencia.

Múltiples formas de presentación.Múltiples formas de presentación.

Importancia prevención.Importancia prevención. Importancia prevención.Importancia prevención.

F de riesgo: varios, muchos de ellos seF de riesgo: varios, muchos de ellos sepresentan en paciente neurológoco, peropresentan en paciente neurológoco, perosobretodo destaca …..sobretodo destaca …..

BibliografiaBibliografia

Guia Neumonía nosocomial Separ.Guia Neumonía nosocomial Separ.

Custorday, J. NN en enfermo neurológico.Custorday, J. NN en enfermo neurológico.

AMERICAN THORACIC SOCIETY:AMERICAN THORACIC SOCIETY: AMERICAN THORACIC SOCIETY:AMERICAN THORACIC SOCIETY:Guidelines for the manegement of adultsGuidelines for the manegement of adultswith Hospitalwith Hospital--acquiered, ventilatoracquiered, ventilator--associated, and healthcareassociated, and healthcare--associatedassociatedpneumonia.pneumonia.