pae neumonia

Universidad Autnoma Metropolitana UAM-Xochimilco

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (INER) ISMAEL COSIO VILLEGAS

PROCESO ENFERMERO APLICADO AL PACIENTE ROSALES JASSO GABRIEL. CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

ELABORADO POR: CALDERON ANDRADE MARIA DEL ROCIO.

GRUPO: BI03E

PROFESOR M EN C. LUIS FERNANDO RIVERO RODRIGUEZ.

JULIO 2009

MARIA DEL ROCIO CALDERON ANDRADE

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INDICE Introduccin.........................................................................................................2 Justificacin.........................................................................................................5 Objetivos..............................................................................................................6 Anatoma del Sistema Respiratorio ...................................................................7 Fisiologa del Sistema Respiratorio......................................................................10 Patologa Neumona adquirida en la comunidad13 Etiologa................................................................................................................13 Epidemiologa.......................................................................................................15 Manifestaciones clnicas.......................................................................................15 Fisiopatologa........................................................................................................16 Diagnstico...........................................................................................................18 Tratamiento...........................................................................................................21 Pronstico y complicaciones.................................................................................24 Rehabilitacin.24 Ficha de identificacin...........................................................................................25 Valoracin de necesidades y respuestas humanas..............................................27 Exploracin Fsica.................................................................................................39 Historia clnica.......................................................................................................41 Diagnstico de enfermera....................................................................................43 Proceso de atencin..............................................................................................44 Plan de alta............................................................................................................51 Farmacologa.........................................................................................................53 Glosario..................................................................................................................54 Bibliografa.............................................................................................................58


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INTRODUCCIN El proceso de atencin de enfermera (P.A.E) es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la enfermera. Tiene el objetivo de que por medio de su realizacin se brinden cuidados personales al paciente de acuerdo a su necesidad y patologa. El P.A.E esta compuesto por cinco pasos muy indispensables los cuales son: 1. Valoracin: Es la primera fase del procesos de atencin de enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen al paciente, sus familia y entorno. 2. 3. 4.5.

Diagnstico de enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de enfermera. Planificacin: Es el desarrollo de estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas as como para proporcionar la salud. Ejecucin: Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin: Es la comparacin de las respuestas del paciente, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos en el proceso de atencin de enfermera.1

Para llevar a cavo la realizacin del proceso de atencin en enfermera se ha seleccionado al paciente Rosales Jasso Gabriel que se encuentra internado en el hospital del INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias). El reside en el estado de Mxico tiene una edad de 34 aos. Se presento en el instituto el da 29 junio del ao 2009 en la comunidad (NAC). por primera vez debido a que tena 15 das con tos, expectoracin purulenta y fiebre con el diagnstico inicial de neumona adquirida

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www.aplicasion/procesodeatesiondeenfermeria.com


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La neumona adquirida en la comunidad es un proceso infeccioso del parnquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales que se produce, en la poblacin inmunocompetente, debido a la proliferacin de microorganismos con respuesta inflamatoria alveolar. Las partculas pequeas que alcanzan los alveolos, con un dimetro comprendido entre 1 y 3 micras y, constituidas generalmente por un solo germen, son las responsables de la infeccin cuando fallan los mecanismos defensivos. Si las partculas son menores, quedan en suspensin y se eliminan durante la espiracin del aire. Las mayores son retenidas a nivel de la trquea y los bronquios. Estos microorganismos pueden penetrar en el parnquima pulmonar por diferentes vas. Las ms frecuentes son la inhalacin y aspiracin de secreciones orofaringeas, sobre todo durante el sueo. Cuando el individuo permanece despierto, la glotis garantiza el aislamiento de las vas respiratorias; al cerrase impide el paso de las secreciones alojadas en la faringe. Durante el sueo se producen micro aspiraciones de estas secreciones. Si los mecanismos de defensa pulmonar estn intactos, el reflejo de la tos, junto con el movimiento ciliar y la secrecin mucosa, son capaces de eliminar las partculas que han entrado en la trquea y en los bronquios. La va hematogena tambin puede ser responsable de la infeccin pulmonar, aunque es mas frecuente en las neumonas que se contraen cuando el paciente esta hospitalizado. El tabaco, el alcohol, la deshidratacin y la edad avanzada dificultan la actividad ciliar. Por otro lado, los pacientes inmunodeprimidos, as como los post- operados o los que estn ingresados en unidades de alto riesgo estn ms expuestos a la colonizacin de la orofaringe por grmenes patgenos. 2

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Enfermera medico-quirrgica necesidad de oxigenacin, Isabel Otto Cavero, Isabel Otto Cavero Merc Arqu Blanco, Lid"n Barrachina Bells pag. 125, 126.


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La NAC es una infeccin leve que puede ser tratada en rgimen ambulatorio, aunque un porcentaje importante de pacientes, que oscilara entre el 22 y el 50%, requieren ingreso hospitalario por su mayor gravedad (Andrew BE Q J Med 1987; 62: 195). El contenido del trabajo ha sido estructurado de acuerdo a los pasos del proceso de atencin de enfermera. Contiene los objetivos que se pretenden lograr, la anatoma y fisiologa de los rganos afectados as como la patologa que presenta actualmente la paciente, los datos de la paciente, la valoracin de sus necesidades humanas, exploracin fsica, su historia clnica, diagnsticos de enfermera, el proceso de atencin, plan de alta as como la medicacin que se le administro durante su estancia en el hospital.


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JUSTIFICACION El propsito de la realizacin Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es por que en los ltimos tiempos se ha incrementado la incidencia de neumona en nuestro pas debido a grandes factores predisponentes que esta llevando a cavo el ser humano, la edad, la existencia de enfermedades de base y factores climticos en funcin de la poca del ao y la zona geogrfica en donde habita. Ya que en la actualidad la neumona adquirida en la comunidad es una enfermedad que afecta las vas respiratorias y daa a cualquier tipo de persona adulta o pequea que sea y se puede llegar a complicar los rganos frecuentemente el corazn, el hgado, la pleura. Es por eso que el personal de enfermera debe de conocer las causas y consecuencias de esta enfermedad para proporcionar informacin, los cuidados especiales e individualizados a los pacientes y as hacer menos pesado el lidiar con dicha enfermad, que no solo afecta al paciente si no tambin a la familia que le rodea. Y as proporcionar recomendaciones para tratar de llevar una mejor calidad de vida y cuidados tanto por ella misma como por sus familiares. Esto se lleva a cabo a travs de la realizacin de su plan de alta que consta de indicaciones de cmo tomar medicamentos, aseo y alimentacin que llevara a cavo en su hogar.


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OBJETIVOS GENERALES Facilitar una mejor atencin directa y completa de acuerdo a las

necesidades del paciente.

Planificar y ejecutar planes de cuidado al paciente.

ESPECFICOS

Conocer el padecimiento del paciente a travs del expediente clnico para el anlisis del mismo. Realizar una valoracin del estado de salud del paciente. diaria en su hogar.

Proporcionarle al paciente recomendaciones para el cuidado de su vida


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ANATOMA DEL SISTEMA RESPIRATORIO. (Pulmones)El aparato espiratorio esta constituido por un conjunto de rganos cuya funcin es la de conducir el oxigeno hasta los glbulos rojos de la sangre. Estos rganos pueden agruparse en dos categoras. Los que integran las vas respiratorias superiores que son: la cavidad nasal, la faringe y la laringe; y los que integran las vas respiratorias inferiores, la trquea, los bronquios y los alvolos pulmonares. Las vas respiratoria superiores se encuentran alojadas en la cara y en la parte superior del cuello. Los pulmones estn situados dentro de la caja torcica, protegidos por las costillas y a ambos lados del corazn. Son huecos y estn cubiertos por una doble membrana lubricada (serosa) llamada pleura. Estn separados el uno del otro por el mediastino.


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La pleura es una membrana de tejido conjuntivo, elstica que evita que los pulmones rocen directamente con la pared interna de la caja torcica. Posee dos capas, la pleura parietal o externa que recubre y se adhiere al diafragma y a la parte interior de la caja torcica, y la pleura visceral que recubre el exterior de los pulmones, introducindose en sus lbulos a travs de las cisuras. Entre ambas capas existe una pequea cantidad (unos 15 cc) de lquido lubricante denominado lquido pleural. La superficie de los pulmones es de color rosado en los nios y con zonas oscuras distribuidas irregularmente pero con cierta uniformidad en los adultos. Esto es denominado antracosis y aparece con carcter patolgico, mostrndose casi en la totalidad de los habitantes de ciudades, como resultado de la inhalacin de polvo flotante en la atmsfera que se respira, principalmente carbn. El peso de los pulmones depende del sexo y del hemitrax que ocupen: El pulmn derecho pesa en promedio 600 gramos y el izquierdo alcanza en promedio los 500. Estas cifras son un poco inferiores en el caso de la mujer (debido al menor tamao de la caja torcica) y algo superiores en el varn.1 El pulmn derecho est dividido por dos cisuras (mayor y menor) en 3 partes, llamadas lbulos (superior, medio e inferior). El pulmn izquierdo tiene dos lbulos (superior e inferior) separados por una cisura (cisura mayor). Esto se debe a que el corazn tiene una inclinacin oblicua hacia la izquierda y de atrs hacia adelante; "clavndose" la punta inferior (el pex) en el pulmn izquierdo, reduciendo su volumen y quitando espacio a dicho pulmn. Se describen en ambos pulmones un vrtice o pex (correspondiente a su parte ms superior, que sobrepasa la altura de las clavculas), y una base (inferior) que se apoya en el msculo diafragma. La cisura mayor de ambos pulmones va desde el 4 espacio intercostal posterior hasta el tercio anterior del hemidiafragma correspondiente. En el pulmn derecho separa los lbulos superior y medio del lbulo inferior, mientras que en el pulmn izquierdo separa los dos nicos lbulos: superior e inferior. La cisura menor separa los lbulos superior y medio del pulmn derecho y va desde la pared


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anterior del trax hasta la cisura mayor. Puede estar ausente o incompleta en hasta un 25% de las personas. En cada lbulo se distinguen diferentes segmentos, bien diferenciados, correspondindole a cada uno un bronquio segmentario (3 generacin bronquial). Existen varias clasificaciones para nombrar a los diferentes segmentos, siendo una de las ms aceptadas la de Boyden. Los bronquios segmentarios se subdividen en bronquios propiamente dichos y bronquiolos (generaciones 12-16). Estos ltimos carecen de cartlago y se ramifican en bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios (generaciones 17 a 19) que desembocan en los alvolos: las unidades funcionales de intercambio gaseoso del pulmn. La mucosa de las vas respiratorias est cubierta por millones de pelos diminutos, o cilios cuya funcin es atrapar y eliminar los restos de polvo y grmenes en suspensin procedentes de la respiracin, evitando, en lo posible, cualquier entrada de elementos slidos que provoquen una broncoaspiracin. Los pulmones tienen alrededor de 500 millones de alvolos, formando una superficie total de alrededor de 140 m2 en adultos (aproximadamente la superficie de una pista de tenis). La capacidad pulmonar depende de la edad, peso y sexo; oscila entre 4.000-6.000 cm3. Las mujeres suelen tener alrededor del 20-25 % ms baja la capacidad pulmonar, debido al menor tamao de la caja torcica.3

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http://es.wikipedia.org/wiki/Pulm%C3%B3n


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FISIOLOGIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO MECANICA DE LA RESPIRACION La ventilacin es el paso del aire del exterior hasta los pulmones (movimiento de inspiracin), y desde los pulmones hasta el exterior (movimiento de espiracin). Por lo general la respiracin se realiza de manera automtica, controlada por el centro respiratorio, un centro nervioso situado en el bulbo raqudeo que controla la concentracin y la relajacin de los msculos respiratorios para que se produzcan los movimientos de inspiracin y espiracin. No obstante la respiracin puede realizarse de manera consciente e involuntaria. Durante la inspiracin, el diafragma se contrae y aplana a la vez que los msculos intercostales externos se contraen y hacen descender las costillas. De este modo se consigue un aumento de volumen de la caja torcica y los pulmones, lo que hace disminuir la presin del aire en su interior, de mare que el aire exterior, que esta a mayor presin, penetra a travs de las vas respiratorias. Durante la espiracin el diafragma se relaja y asciende a la vez que tambin se relajan los msculos intercostales y las costillas vuelven a ascender. As se reduce el volumen de la caja torcica y los pulmones, por lo que la presin en el aire interior aumenta y pasa al exterior. Durante los movimientos respiratorios normales se inspira y se espira ms o menos 0.5 litros de aire, lo que se denomina aire corriente. Pero si la inspiracin es forzada se puede llegar a movilizar 1.5 litros de aire.


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INTERCAMBIO DE GASES El intercambio de gases entre la sangre y el aire se realiza en los alvolos pulmonares se calcula que en los dos pulmones hay entre 300 y 700 millones de alvolos, lo que constituye una superficie de mas o menos 200 m2 El intercambio de gases se hace directamente entre la sangre de los capilares que rodean los alvolos, procedente del ventrculo derecho y el aire contenido en los alvolos, procedente de la atmsfera exterior. El paso de oxigeno y el dixido de carbono se realiza gracias a un sencillo proceso fisco de difusin. La sangre de los capilares pulmonares, una vez cargada de oxigeno, es llevada de nuevo al corazn. TRANSPORTE SANGUINEO DE GASES El transporte de oxigeno en la sangre se realiza mediante su unin can la hemoglobina, con la que forma la llamada oxihemoglobina que se encuentra en el interior de los glbulos rojos. El contenido de oxigeno en la sangre depende del oxigeno en el ambiente externo. El dixido de carbono se transporta en la sangre de diversas maneras: suelto en el plasma en forma de bicarbonato, combinado con algunas protenas y unido a la hemoglobina formando la denominada corboxihemoglobina. El intercambio de gases entre la sangre y los tejidos se hace del mismo modo que en los alvolos, en funcin de la diferente presin de los gases entre las clulas y la sangre. De esta manera las clulas liberan el dixido de carbono y captan el oxigeno, con lo que la sangre arterial se convierte en venosa y es llevada de nuevo al corazn.


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LA RESPIRACION CELULAR Constituye el ltimo proceso de la respiracin. Es un complejo conjunto de reacciones qumicas en las clulas que sirve que sirve para la obtencin de energa, en forma de un compuesto llamado adenosintrifosfato o ATP. Esta sustancia se obtiene despus de sucesivas oxidaciones en las cuales intervienen las molculas de glucosa liberado a la sangre.4 y el oxigeno. Como resultado de esta reaccin, a dems de la energa, se obtiene agua y dixido de carbono que es

Figura N2: Fisiologa del sistema respiratorio.

PATOLOGIA4

Sacramento Nieto. 2000. Enciclopedia temtica milenio: El hombre Tomo 3. Editorial Reymo.

Barcelona. Pg.: 868-873.


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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD El trmino neumona adquirida en la comunidad define a una enfermedad inflamatoria aguda del parnquima pulmonar que tiene traduccin clnica y radiolgica, originada por un agente infeccioso, y que ocurre en un paciente residente en la comunidad por lo menos en los 14 das previos al inicio de los sntomas.5 ETIOLOGIA Edad mayor de 65 aos Anemias Alcoholismo. Inmunodepresin Terapia antibitica reciente (resistencia a los antibiticos) Asma Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Insuficiencia renal crnica Insuficiencia cardiaca

Diabetes Enfermedad heptica

Enfermedad neoplsica.

ETIOLOGIA SEGN EL AGENTE INFECCIOSO EN MEXICO.

50% al 60% Streptococcus Pneumoniae 8% al 10% Haemophilus Influenzae 8% al 10% Mycoplasma Pneumoniae 3% al 5% Staphylococcus Aureus

5% al 10% Chlamydia Pneumoniae 5% al 10% Legionella5

http://www.imss.gob.mx/ /RM06105NEUMONIA.pdf


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1% al 3% Moraxella Catarrhalis

5% al 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza.

ETIOLOGIA DE LA NAC Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado. Streptococcus pneumoniae. Atpicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. Virus Respiratorios. Haemophilus influenzae. Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes). Mismos ms bacterias gram negativas.

Considerar pseudomona en EPOC (con 3 exacerbaciones repetidas. `

Grupo 3.- Pacientes con NAC grave. Streptococcus pneumoniae. Legionella. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Bacterias gramnegativas. Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores uno mayor.

Criterios Menores:6 F.R. > 30 x Hipoxemia 25 leucocitos polimorfonucleares/campo) de esputo, o de aspirado bronquial simple en el paciente intubado, pueden ser muy tiles para la eleccin de un tratamiento emprico precoz apropiado, Si el paciente tiene ms de un mes de tos o hay sospecha radiolgica de tuberculosis se debe hacer baciloscopia y cultivo para BK.

La presencia en estas muestras de patgenos obligados es diagnstica. En todo enfermo con sospecha de NAC, adems del esputo/aspirado bronquial, han de recogerse antes del inicio del tratamiento antibitico al menos las siguientes muestras (tabla 4):

Dos hemocultivos, orina para antigenuria de neumococo y Legionella y, si existe en cantidad suficiente, lquido pleural (Gram, cultivo, antgeno neumoccico). En la tabla 4 se detallan las tcnicas recomendadas para la identificacin de los distintos microorganismos.


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Exmenes generales: hemograma, glicemia, creatinina, BUN (nitrgeno urico sanguneo), sodio y potasio sricos, gases arteriales. Las pruebas de funcin heptica son opcionales.7

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www.monografias.com/trabajos51/neumonia-adquirida/neumonia-adquirida2.shtml#diagn


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TRATAMIENTO. CRITERIOS DE ADMISIN A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Todo paciente con neumona grave debe ingresar directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos. En el Cuadro 2-2-6 se describen los criterios menores y mayores de neumona grave; se considerar un cuadro intenso si el paciente tiene cualesquiera de los criterios mayores (choque sptico que requiere manejo vasopresor o insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubacin y ventilacin mecnica) o por lo menos tres criterios menores. Aproximadamente 10% de los pacientes hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad requiere manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos. Cuadro 2-2-6 criterios de neumona grave. Criterios menores

Frecuencia respiratoria 30 respiraciones por min o necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo

ndice PaO2/FiO2 250 o necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo

Infiltrados multilobares

Confusin o desorientacin Uremia (BUN 20 mg/dL)

Leucopenia < 4 000 leucocitos/mm3

Trombocitopenia < 100 000 plaquetas/mm3 Hipotermia < 36 C Hipotensin que requiere abundante terapia hdrica Hipoglucemia en pacientes no diabticos Alcoholismo agudo/abstinencia alcohlica Hiponatriemia Acidosis metablica sin explicacin/niveles elevados de cido lctico Cirrosis Asplenia Criterios mayores Ventilacin mecnica invasiva


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Choque sptico que requiere vasopresores La gravedad se define como la presencia de cualesquiera de los criterios mayores o de por lo menos tres criterios menores. TRATAMIENTO FARMACOLGICO La eleccin del tratamiento emprico se basar en la intensidad de la enfermedad, edad del paciente, comorbilidades, presentacin clnica, ambiente epidemiolgico, exposicin previa a antibiticos, probabilidad del patgeno infeccioso y el conocimiento de los patrones de susceptibilidad. A pesar de que la neumona adquirida en la comunidad puede ser causada por una gran variedad de microorganismos, un nmero relativamente pequeo de stos origina a la mayora de los casos de neumona adquirida en la comunidad (Streptococcus pneumoniae [el ms frecuente], Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, virus respiratorios. Los organismos atpicos reciben su nombre del hecho de que no son detectables en la tincin de Gram o cultivables bajo condiciones habituales. Entre los organismos atpicos se encuentran principalmente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp. y los virus respiratorios. Entre los agentes virales, el virus de la influenza se mantiene como el ms frecuente, aunque ha comenzado a aumentar la incidencia de los casos de neumona por el virus sincitial respiratorio, adenovirus y virus de la parainfluenza. Los mtodos diagnsticos actuales no cuentan con la precisin ni con la rapidez adecuada para permitir dirigir siempre el tratamiento antibitico. Adems, existe alta sospecha de que un nmero considerable de neumonas se acompaen de infeccin por microorganismos atpicos, los cuales son difciles de cultivar y/o detectar. Por estas razones, casi siempre la administracin de antibiticos ser de manera emprica (Cuadro 2-2-7). En general se recomienda iniciar el tratamiento de forma emprica con macrlidos, fluoroquinolonas o doxiciclina.


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Los pacientes hospitalizados sern tratados con antibiticos intravenosos hasta que se encuentren estables (vase criterios de estabilidad ms adelante) y posteriormente, se iniciar la administracin va oral. Una vez que se pueda administrar el medicamento va oral, no se requiere tratamiento de otras comorbilidades ni de estudios diagnsticos, y el ambiente social y cultural del paciente permita su pronta recuperacin se considerar el alta. Los pacientes estables se definen como los que cumplen todos los siguientes criterios: a) Temperatura 37.8 C. b) Frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto. c) Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por min. d) Presin arterial sistlica 90 mm Hg. e) Saturacin arterial de oxgeno 90%, o presin arterial de oxgeno 60 mm Hg. f) Capacidad de utilizar la va oral. g) Estado mental sin alteraciones. La duracin del tratamiento deber ser por un mnimo de cinco das, despus de que el paciente permanezca por ms de 48 a 72 h asintomtico, con no ms de un signo de inestabilidad originada por la neumona. En algunos casos se requerir una mayor duracin del tratamiento, principalmente en los casos en los cuales hubo necesidad de modificar el esquema antibitico u ocurri infeccin extrapulmonar (por ejemplo, meningitis o endocarditis). En general se recomienda una duracin del tratamiento de aproximadamente siete a 10 das en caso de Streptococcus pneumoniae, y de 10 a 14 das para Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.


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COMPLICACIONES. Dependiendo a los diferentes organismos etiolgicos va a ver diferentes complicaciones tales como: Bacteremia Meningitis Endocarditis Pericarditis Empiema Cavitacin Neumona necrosante Abcesos Exantemas Meningitis bulosa Anemia hemoltica Neumona fatal en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnico o insuficiencia cardiaca Derrame pleural Neumotrax Insuficiencia respiratoria Muerte. REHABILITACION Nebulizaciones

Beber lquidos


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VALORACION FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: Rosales Jasso Gabriel Edad: 39 aos Sexo: masculino Ocupacin: mesero de eventos Nacionalidad: mexicano Religin que profesa: catlico Diagnstico: neumona adquirida en la comunidad Expediente: 176869 Servicio clnico: clnico 1 Cama: 216 Fecha de ingreso: 29-06-09 Hora de llegada: 11:45 am. Estado civil: casado Transporte: deambula. Brazalete de identificacin: si Informacin obtenida de: clnico 1 Esta tomando alguna medicacin?: no Penicilina I.M 1 amp. Cada 24 horas por 5 das la utilizo para la infeccin lo tomo por ultima vez el da 24 de junio del 2009. No lo ha tomado ya. Ceftriaxona I.M. de 1gr cada 24 horas por 3 das la utilizo para la infeccin la tomo por ultima vez el da 22 de junio del 2009. No la ha tomado ya.


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Alergias: Medicamentos: _no___ Enfermedad actual:1. 2.

Contrastes: _no___

Alimentos: _no___

Otros: ____ Ninguna conocida: ____

Diagnstico de ingreso: __neumonia_____________________ Razones para el ingreso (en palabras del paciente): _temperatura Duracin de la enfermedad actual: __mas de 1 mes____ Tratamiento anterior y actual de la enfermedad y respuesta:

alta, tos, flemas. _________3. 4.

amikacina, meticorten, ampicilina, penicilina, ceftriaxona con este tratamiento no hubo mejora y aqu en el INER me estn dando Ceftazidima, paracetamol, clindamicina y la metformina x mi azcar.5.

El paciente conoce el diagnstico: Si: _X___ No: ____ No se ha

establecido: ____ Enfermedades anteriores (incluyendo hospitalizacin): DMD TIPO2

Se ha iniciado la planificacin para el alta? : Si: _X___ No: ____ Se ha instaurado protocolo de prevencin de lesiones? : Si: _X___ No: ____ Se ha iniciado algn plan de educacin sanitaria? : Si: _X___ No: ____


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VALORACIN DE NECESIDADES Y RESPUESTAS HUMANAS

Valoracin de la RespiracinTos: SI___ Dolor: __SI__ Describir: DEBIDO A LOS EXCESOS DE TOS QUE LE DAN. Resfriados frecuentes: _SI___ Ronquera: NO___ Asma: _NO___ Respiracin entrecortada: _SI___ Esputos: __SON DE COLOR VERDE AMARILLENTO NO TAN ESPESOS MAS EN LA MAANA Y EN LA NOCHE, ABUNDANTES. Falta de aliento con el ejercicio: __SI__ Falta de aliento en reposo: _SI___ Utiliza oxigeno en casa: Si: ____ No: _X___ Fuma? : Si: _X__ Paquetes / da: _1/2__PAQ.___ Desde: ___HACE 20 AOS___ No: __X__ Ha fumado? : Si: _X___ Paquete / da: __1/2 PAQ.____ Cunto tiempo? : _20 AOS ATRS _____ Cunto hace que lo dejo?: __UNOS 10 DIAS___ TRANSCURRE AL FUMAR. No: ______ Comentarios: A DEJADO EL CIGARRO DEBIDO A LA TOS Y AL DOLOR QUE

Valoracin de la nutricin e hidratacin:Peso: _63___ Kg. Pesado en: Cama: ____ Silla: ____ De pie: __X_ Altura: _1.76___m Nmero de comidas / da: __3_ Tentempis: NO_ Dieta especial: _NO


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Horarios de las comidas: _8:00, 16:00 22:00_____ Tipos de alimentos ms frecuentes en su dieta habitual: SEMILLAS Salubridad de la dieta: Mucha: _X___ Poca: ____ Apetito aumentado / disminuido: Si: _X_ __ No: Ganancia o perdida de peso: Si: _X POCA PERDIDA___ No: Capacidad del paciente para comer: Solo: _X___ Con ayuda: ____ Especificar: ____ Dificultad para deglutir: Si: ____ No: _X___ Digestin lenta: Si: ____ No: _X___ Digestin pesada: Si: ____ No: __X__ Historia de diabetes: Si: _X___ No: ____ Se hace anlisis de glucosa: Si: ___ No: __X__ En orina: ____ En sangre: ____ Controlada con la dieta: Si: ____ No: _X___ Insulino dependiente: Si: ____ No: _X___ Hipoglucemiantes orales: Si: _X___ No: ____ Aos que hace que es diabtico: __2____ Educacin anterior sobre diabetes: Si: ____ No: _X___ Cambios ponderales en los ltimos meses: Ninguno: ____ Perdida de: __3__ Kg. Aumento de: ____ Kg Experimenta nauseas / vmitos: No: __X__ S: ____ Relacionados con: ______________________ Bebe frecuentemente agua: Si: __X__ No: ____ Litros de agua aproximados al da: __UN LITRO ____ Bebe otro tipo de bebidas: Si: ____ No: _X__ Toma o ha tomado: Si X No Lo tomo por ltima vez Frecuencia JOVEN A LA EDAD DE 16 AOS SIN Comentarios: ____CUANDO ERA

LLEGAR A DEPENDER DE EL ALCOHOL_______________

Valoracin de la eliminacin:Sufre dolores abdominales: _NO_ Pirosis: _NO Dolor rectal: _NO Gases: _SI_ Abdomen: Blando: _X___ No doloroso: _X___ No distendido: _ X___ Duro: ____


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Doloroso: ____ Distendido: ____ Ruidos intestinales: Ausentes: ____ Presentes: ____ PERISTALTISMO NORMAL Hemorroides: S: ____ No: __X__ Hora habitual de la deposicin: DE ACUERDO A LA NECESIDAD_A.M: __ PM: __X__ Frecuencia diaria: __1 VECES__ A das alternos: ______ ltima deposicin: __12:00 HORAS____ Incontinencia: _NO___ Uso dispositivos: __NO__ Color: Marrn: __X__ Blanquinosas: ____ Negras: ____ Con sangre: ____ Estreimiento: Nunca: ____ Ocasionalmente: __X__ Frecuentemente: ____ Diarrea: Nunca: ____ Ocasionalmente: _X___ Frecuentemente: ____ Toma laxantes: Si: __ __ No: __X__ Frecuencia con que usa laxantes / enemas (especificar).____________________ Litiasis renal: __NO__ Infecciones: __NO__ Retencin: _NO___ Quemazn: __NO__ Poliuria: _SI___ Disuria: __NO__ No hay quejas: ______________________________________________________ Dispositivos urinarios: Si: ___ Tipo: ___ No: _X___ Incontinencia: S: __ Diurna: ____ Nocturna: ____ De esfuerzo: ____ No: _X__ Se levanta por la noche para orinar: Si: ____ No: _X___ Cantidad de orina eliminada al da (aproximadamente): ___1.5 LITOS____ Color de la orina: ___MARRON___ Sudoracin: Frecuente: __X__ Poco habitual: ____ Horarios de eliminacin de la orina (aproximadamente): _EN LA MAANA Y EN LA TARDE_______ Comentarios: _______________________________________________________

Valoracin de la movilidad:Ha acudido por s mismo al hospital? : Si: _X___ No: ____ Caminador / Bastn / Muletas: Si: ____ No: __X__


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Extremidades artificiales: Si: ____ No: __X__ Abrazaderas: S: ____ No: _X___ Calambres: _NO__ Artritis: __NO_ Rigidez: _NO_ Inflamacin: __NO__ Otros: ____ Funcin motora brazo derecho: Normal: _X___ Espstico: ____ Flcido: ____ Debilidad: ____ Parlisis: __NO__ Otros: ____ Funcin motora brazo izquierdo: Normal: _X___ Espstico: ____ Flcido: ____ Debilidad: ____ Parlisis: __ __ Otros: ____ Funcin motora pierna derecha: Normal: __X__ Espstico: ____ Flcido: ____ Debilidad: ____ Parlisis: ____ Otros: ____ Funcin motora pierna izquierda: Normal: __X__ Espstico: ____ Flcido: ____ Debilidad: ____ Parlisis: ____ Otros: ___ Circulacin sangunea: Angina:_NO_Arritmia:__NO_Soplo:_NO_Edema:__NO_Palpitaciones:__RAPIDA_ Fatiga: _SI Mareos: _NO_ Cicatrizacin lenta: ____ Calambres en piernas: ____ Dolor torcico: _NO_ IM.: ___ AVC: ___ Aneurisma: __NO_ Hipertensin: __NO__ Marcapasos: __NO__ Tipo: ____ No aplicable: ____ Pulso fuerte: ____ Dbil: ____ Regular: _X___ Irregular: ____ Pulso en la arteria peda derecha: Fuerte: _X___ Dbil____ Ausente: ____ Pulso en la arteria peda izquierda: Fuerte: __X__ Dbil____ Ausente: ____ Tensin arterial: __100/60____ Pulsaciones: 86 X MIN____ Postura estando de pie: Correcta: __X__ Incorrecta: ____ Postura estando sentada: Correcta: ____ Incorrecta: _X___ Postura estando tumbada: Correcta: _X___ Incorrecta: ___ Realizacin de algn tipo de ejercicio: Si: ____ Cual: ______ No: _X__ Se cansa fcilmente: Si: ____ No: __X__ Tiene problemas para desvestirse: _NO___ Andar: __NO__ Baarse: __NO__ Tiene problemas de equilibrio: Si: _ Especificar: __ No: _X__ Comentarios: ________________________________________________


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Valoracin de dormir y descansar:Se acuesta a las: __23.00____ Horas de sueo: __9 HRS__ Siesta: S: _X__ No: ____ Dificultad para conciliar el sueo: Si: ____ Especificar: ____No: __X__ Usa ayudas para dormir: Si: ____ Especificar: _____________________No: _X__ Posee trastornos del sueo: Si: ____ No: _X___ Tiempo de reposo: __AL DIA 10 HORAS ____ Medios usados para tranquilizarse y descansar: ____NINGUNO_______________ Conoce alguna tcnica de relajacin: Si: ____ Cual; ____No: __X__ Comentarios: ______________________________________________________

Valoracin de la temperatura corporal:Temperatura: __36____ Oral: ____ Rectal: ____ Axilar: __X__ Pulso: __86 X MIN____ Respiracin: ___22 X MIN___ Comentarios: _______________________________________________

Valoracin de la indumentaria:Apariencia de la ropa: _BUENA _______________________________________ Ropa usada adaptada a las necesidades y funciones fisiolgicas: Si: _X_ No: ____ Objetos significativos: Si: ____ No: _NO___ Capacidad de vestirse y desvestirse: Si: _X__ No: ____ Limpieza y calidad de la ropa: __ES BUENA UTILIZA CAMBIO DE ROPA CADA TERCER DIA Comentarios: __________________________________________________

Valoracin de la limpieza y proteccin de los tegumentos:Cabello: Aspecto: _LIMPIO, UN POCO LARGO Problemas del cuero cabelludo: Si: ____ No: _X__MARIA DEL ROCIO CALDERON ANDRADE

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Limpieza del cabello: Si: _X___ No: ____ Frecuencia: ___SIEMPRE____ Das del lavado del cabello: _TERCER DIA______ Productos usados: __SHAMPOO___________________ Peluca: Si: ____ No: __NO__ Orejas: - Limpieza: Si: _X___ No: ____ - Estado: ___SIN ALTERACIONES - Configuracin: ___CORRECTA_ - Audfono: S: ____ No: __NO__ - Capacidad de audicin: Si: _X___ No: ____ Nariz: - Limpieza: Si: __X__ No: ____ - Estado: ___BUENO____________________________ - Humedad: Si: __X__ No: ____ - Dificultad para respirar: Si: ____ No: _X___ - Anomalas: Si: ____ No: __NO__ Ojos: - Gafas: Si: ____ No: __X__ - Lentes de contacto: Si: ____ No: __X__ - Ojo artificial: Si: ____ No: __X__ - Tipo de anomala en el ojo: NINGUNO__________ _ - Enfermedad ocular: Si: ____ No: __X__ - Limpieza: Si: __X__ No: ____ Boca: - Aliento: ___EN OCASIONES MALO___ - Limpieza: S: __X__ No: ____ - Humedad: S: __X__ No: ____ - Estado de la mucosa de la boca: ___UN POCO BLANQUISCA_____ Dientes: - Se tienen todos los dientes: Si: __X__ No: ____


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- Coloracin de dientes: ___BUENA___ - Dientes alineados: Si: _X___ No: ____ - Limpieza de los dientes: ____DIARIA__________ - Frecuencia: __2 A_3 VECES AL DIA___ - Horas: __DESPUS DE CADA ALIMENTO____ - Productos usados: _PASTA DENTAL Y CEPILLO ___________ - Problemas de los dientes: _____NINGUNO___________ - Usa dentadura postiza: S: ___Total: ___Parcial:___ Sup. ____No:_X___ - Estado de la dentadura postiza: ___________________________ - Usa algn otro tipo de prtesis dental: Si: ____ Cual: _______ No: ___X_ - Encas adheridas a los dientes: Si: _X___ No: ____ - Coloracin de las encas: ____BUENA_________ - Configuracin de dientes y encas: ______BUENA__________________ Uas: - Longitud de las uas: __.5 CM____ - Limpieza de las uas: Si: __X__ No: ____ - Coloracin de las uas: ___BUENA______ Piel: - Cambio en el color de la piel: Si: ____ No: _X___ - Lesiones de la piel: Si: ____ No: __X__ - Picor de la piel: Si: ____ No: __X__ - Solucin de continuidad en piel: _NO_ Herida: _NO_ lcera de presin: __NO__ - Secreciones / excreciones: Si: __X__ No: ____:-

__ Inf. :

Color de la piel: Normal: _SI___ Palidez: __NO__ Cianosis: __NO__

Ictericia: _NO___ Otros: _NO___ - Temperatura de la piel: Caliente: __X__ Fra: ____ - Turgencia: Normal: __X__ Mala: ____ - Edema: S: ____ Descripcin / localizacin: ______________________No:__X__ - Lesiones: Si: ____ Descripcin / localizacin: No: _X___ - Decbitos: Si: ____ Descripcin / localizacin: ___________________No:__X__


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- Hematomas: Si: ____ Descripcin / localizacin: __________________No:__X__ - Erupciones: SI; __ Descripcin / localizacin: __ No:_X_ - Enrojecimientos: Si: ___ Descripcin / localizacin: ________________No:_X___ - Limpieza de la piel: Si: __X__ No: ____ - Pigmentacin de la piel: __NORMAL_____ - Turgencia de la piel: __NO_____ - Suavidad: __SI____ - Lisa: _SI ___ - Flexibilidad: __SI__ - Coloracin de la piel: ___BLANCA ____ - Humedad de la piel: __BUENA____ - Olor de la piel: ___SIN MAL OLOR____ - Hbitos de aseo: _____BUENOS______ - Bao: _X__ Ducha: ____ - Frecuencia del bao: _CADA TERCER DIA______ - Tiempo del bao: ____DE 15 A 20 MINUTOS________ - Das del bao: __LUNES-MIERCOLES-VIERNES Y SABADO Y DOMINGO_ - Productos usados: __JABN, SACATE, SHAMPOO_____________ Comentarios: _______________________________________________

Valoracin de evitar los peligros:Medidas de reposo: Si: ____ Cuales: _________________________No:___X____ Medidas de prevencin de accidentes: Si: ____ Cuales: _____________No:_X___ Medidas de prevencin de infecciones y enfermedades: Si: ____ Cuales: __________ __No:__X__ Medidas de prevencin frente a agresiones del medio: Si: ____ Cuales: __________________________________No:__X__ Utilizacin de mecanismos de defensa: Si: ____ Cuales: ___________ __X__ Salud sexual: - ltima menstruacin: ______ ltimo test de Papanicolau: ___ No:


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- Examen de mamas / testculos: Si: ___ Con qu frecuencia? - Si la respuesta es negativa, Sabe hacerlo? Si: ____ No: _X___ - Estara interesado en aprenderlo? : Si: __X__ No: ____ - Se le ha dado un folleto? : Si: ____ No: __X__ - Embarazo: Si: ____ No: __X__

No: X

- Mtodo de planificacin familiar: __DIU POR PARTE DE SU ESPOSA___ - Bulto / dolor en mamas: Si: ____ No: _X___ - Engrosamiento prosttico: Si: ____ No: __X__ - Secrecin vaginal / uretral / mamaria: Si: ____ No: _X___ - Preocupacin sobre la funcin sexual: Si: ____ No: __X__ - Radioterapia / tratamiento: Si: ____ No: __X__ - Preocupacin por relaciones de pareja: Si: ____ No: _X___ Comentarios: __________________________________________________

Valoracin sobre la comunicacin:Trabajador: _X___ Retirado: ____ Vive en: Casa: _X_ Residencia: ___ Solo ___ Con familia: _X Persona de apoyo __ Sentimientos de soledad / rechazo / ser diferente de los dems: Si: ___ No: __X__ Familia incapaz de satisfacer las necesidades fsicas / emocionales / espirituales: Si: ___ No: __X__ Ambiente domestico que afecta a los cuidados: Si: ____ No: __X__ Lenguaje hablado: Castellano: __X__ Otros: __________ Habla: Clara: __X__ Confusa: ____ Ininteligible: ____ Incapaz de hablar: ____ Afasia: ____ Audicin: Normal: __X__ Deteriorada: ____ Corregida: ____ Sordera: ____ Lenguaje de los signos: __NO__ Lee los labios: ____ Visin: Normal: __SI__ Deteriorada: ____ Corregida: ____ Ceguera: ____ Funcin neurocerebral: informe de familia sobre un cambio de conducta: __NINGUNO_______________ Alerta orientado memoria / atencin / juicio / percepcin: _ TODAS ____________


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Inexperiencia con el tratamiento / enfermedad / hospitalizacin: Si: ____ No: __X_ Hace preguntas: Si: __X__ No: ____ Pide informacin: Si: __X__ No: ____ Barreras al aprendizaje (lenguaje / comunicacin / audicin): Si: ____ No: __X__ Identificar las necesidades para la educacin / ayuda para la educacin: ___SI__ Comentarios: _______________________________________________________

Valoracin sobre las creencias y valores:Actitudes y creencias hacia hospitalizacin e implicaciones de los cuidados: __NO_ Percepciones de la enfermedad (paciente / familia): ___LO VEN COMO ALGO NATURAL_____________________________________________ Significado de vida: _ES UN REGALO DE DIOS ___________________________ Significado de muerte: _ES UN PASO POR EL QUE LA PERSONA TIENE QUE PASAR PARA UNA VIDA NUEVA_______________________________________ Creencias: ___EN DIO___ Religin: __CATOLICA____ Utilizacin de objetos religiosos: Si: _X___ No: ____ Reglas especiales de la religin: Si: ____ Cuales:_____No:__X__ Tiempo usado para la meditacin u oracin: __NINGUNO _____________ Participacin en algn tipo de obra: Si: ___ Cual: _____ No: _X___ Desea que le visite un sacerdote durante su estancia: Si: ____ No: __X__ Afiliacin religiosa: ___CATOLICO___________________________ Comentarios: _______________________________________________________

Valoracin sobre la respuesta emocional:Mal humor: NO Temor: NO Preocupacin crnica: _NO_ Prdida de control: _NO Incapacidad para adaptarse o solucionar problemas: __NO__ Adicto a: Drogas: _NO___ Alcohol: _NO___ Otros: __TABACO__ Ansioso: NO_ Enojado: NO- Aprensivo: NO- Llanto: NO Irritable: NO___ Descuidado: _NO___MARIA DEL ROCIO CALDERON ANDRADE

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Falta de contacto ocular: __NO__ Prdida o cambio en la estructura / funcin de una parte del cuerpo: __NO__ Humor relajado: _SI___ Ansioso: __NO__ Triste: __NO__ Enfadado: _NO___ Retrado: _NO___ Otros: _NINGUNO___ Autoestima: _ALTA_____ Comportamiento ldico: __________________ Ocupacin laboral: __MESERO DE EVENTOS_____ Valoracin por su trabajo: __LE GUSTA LO QUE HACE_____________________ Ambiciones y motivaciones: _BUENAS___________________ Comentarios: _______________________________________________________

Recreaciones:Actividades recreativas: Si: ____ Cuales: __________________ No: __X__ Deportes practicados: Si: ____ Cuales: _________________________ No: __X__ Pasatiempos: S: ____ Cuales: ________________________________No:__X__ Actividades en su tiempo libre: Si: _X_ Cuales: _IR POR SUS HIJOS A LA ESCUELA_ No: ____ Lugares en las que las realiza y das: _LUNES- VIERNES __POR SU CASA_ Tiempo dedicado a actividades recreativas: _1 HORA_____ Comentarios: _______________________________________________________

Valoracin del aprendizaje:Capacidad de aprendizaje: No hay limitaciones: NO_ Deseoso de aprender: SI_ Se resiste a aprender: __NO__ Disponibilidad emocional para aprender: Si: _X___ No: ____ Requiere esfuerzo del lenguaje: Si: ____ No: _X___ Mala memoria: Si: ____ No: _X___ La enseanza debe dirigirse principalmente (miembro de la familia / persona significativa): ___SUS HIJOS ___________ Lee: S: __X__ No: ____ Tiempo dedicado a la lectura: ___ MUY POCO____


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Tiempo dedicado a la televisin y la radio: __12 HORAS _ Cursos realizados: NINGUNO. De acuerdo a las necesidades humanas bsicas segn Henderson se puede analizar que no cumple con todas estas debido a: 8 Respirar con normalidad: Comer y beber adecuadamente: Eliminar los desechos del organismo: Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: Descansar y dormir: Seleccionar la vestimenta adecuada: Mantener la temperatura corporal: Mantener la higiene corporal: Evitar los peligros del entorno: Comunicarse con otra persona: Ejercer culto a Dios, acorde con su religin: Trabajar y sentirse realizado: Participar en actividad recreativas: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad:8

El paciente sufre de dificultar y se encuentra con oxigeno en el hospital. Debe de ser dieta para diabtico si puede correctamente Correctamente.

No tiene ninguna dificultad. En el hospital solo usa su pijama. Si debido al tratamiento para la infeccin de las vas superiores altas. Por si solo. Por si solo. No tiene dificultad para hacerlo. No tiene impedimento.

Si, no tiene dificultad para hacerlo. Si. No tiene impedimento

http://www.gratisweb.com/amelia_ao/Virginia%20Herdenson.doc


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Tabla N1: Necesidades de Virginia Henderson

EXPLORACIN FSICAPeso: 63 Kg Talla: 1.76 m F. C: 86 X min. F. R: 22 X min. T/A: 100/60 mmHg Temperatura: 36 C CABELLO: Su aspecto es limpio color negro, con poca caspa, con un poco de canas.

OJOS: pupilas normales, su color son caf oscuro NARIZ: Apariencia limpia, en buen estado, narinas permeables, sin malformaciones y obstrucciones. BOCA: Comenta que en ocasiones presenta mal aliento, tiene buena higiene, realiza lavados bucales cepillado, presenta secrecin blanquizca, buena humedad, tiene todas las piezas dentales, alineados, color hueso, no son blancos totalmente, comenta que sufri de caries durante la niez. OREJAS: Limpias, en buen estado, su configuracin es correcta, tiene buena audicin, tmpano color rozado PESTAAS Y CEJAS: Pestaas pequeas no cuenta con ninguna alteracin tanto en pestaas y cejas son color negras CUELLO: Su tamao es normal su complexin, buena movilidad, su postura es correcta.


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TRAX, ABDOMEN Y CINTURA PLVICA: Columna: Tiene buena posicin, cuenta con movimiento. Pulmones: rbol bronquial derecho se aprecia secrecin purulenta desde el bronquio principal derecho hasta su origen, presenta edema. El rbol bronquial izquierdo tiene secrecin purulenta en bronquio principal izquierdo proveniente del rbol bronquial derecho. Corazn: Sus latidos son normales, no presenta arritmias, ninguna anormalidad. Viseras: En apariencia abdomen blando depresible sin molestia ni alteracin. Aparato Reproductor: Comenta que en pocas ocasiones a sufrido de infecciones, no hay molestia al tener relaciones sexuales y estn de acuerdo a la edad y sexo. Aparato urinario: normal de acuerdo a la edad del paciente. EXTREMIDADES SUPERIORES: Cuenta con buena movilidad, no presenta malformaciones seas. EXTREMIDADES INFERIORES: Cuenta con buena movilidad, no presenta malformaciones seas. UAS: Manos: llenado capilar de 1 segundo, cuidadas, limpias, cortas, frgiles. Pies: Llenado capilar de 2 segundos, presenta uas amarillas en el dedo gordo, limpias.

PIEL: Color blanco, limpio, sin pigmentacin a normal.

HISTORIA CLNICAServicio clnico: INER clnico 1


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Lugar de origen: distrito federal, Mxico Residencia: estado de Mxico Estado civil: casado Religin: catlico Ocupacin: mesero de eventos

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES Cncer: NEGADO Diabetes: SI Hipertensin Arterial: NEGADO Obesidad: NEGADO Asma: NEGADO Fibrosis pulmonar: NEGADO ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS HABITA EN CASA PROPIA, ASIMIENTO NEGATIVO, BUENA ILUMINACIN, POCA VENTILACIN CUENTAN CON TODOS LOS SERVICIOS BSICOS, ALIMENTACIN REGULAR EN CALIDAD Y CANTIDAD, BUENOS HBITOS HIGINICOS, CAMBIO DE ROPA TERCIARIO._______________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Tabaquismo: SI Alcoholismo: CUANDO ERA JOVEN SOLAMENTE Enfermedades crnicas degenerativas: SI DIABETES MELLITUS TIPO 2, ________________

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICIOS _______________________________________


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PADECIMIENTO ACTUAL REFIERE EL PACIENTE QUE INICIA SU PADECIMIENTO EL DIA 7 DE JUNIO MANIFESTADO POR ENFERMEDADES RESPIRATORIAS RECURRENTES Y DOLOR EN LA ZONA PLEURAL LAS CUALES FUERON MANEJADAS CON TRATAMIENTO MEDICO, POSTERIORMENTE SE AGREGA FIEBRE VUELVE A RECURRIR CON OTRO MEDICO Y FUE TRATADO CON PENICILINA POR 5 DIAS, NO ENCUENTRA MEJORIA Y SE COMPLICA SU ESTADO Y VUELVE A IR CON OTRO DOCTOR DONDE LE RECOMENDO IR AL INER POR QUE SE ESTABA TRATANDO DE UNA NEUMONIA POR EL CUADRO DE FIEBRE Y SU SINTOMATOLOGIA Y COMO ES DE ESPECIALIDAD EN ESE ASPECTO LLEGA POR PRIMERA VEZ AL INER AL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE LO DETIENEN Y LE REALIZAN TODOS LOS ESTUDIOS Y COMPRUEBAN QUE ES NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sntomas generales: MALESTAR GENERAL________________________ Respiratorio; TOS, FIEBRE Y DOLOR PLEURTICO_________

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA


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NOTA DE ENFERMERA: paciente consiente, inquieto, desesperado, con dolor torcico, dolor pleural, probable infeccin en vas superiores. Exceso de tos acompaado de dolor en trax, ansiedad, y diaforesis. Estreimiento ocasional relacionado con la falta de movimiento fsico para una mejor digestin, manifestado por demasiada acumulacin de gases, falta y en ocasiones dolor al evacuar. Alteracin de la mucosa gstrica relacionado con la administracin de frmacos que daan a la mucosa del estomago, manifestado por ardor en el esfago y estomago, reflujo gstrico, agruras.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA PATOLOGIA NEUMONIA NECESIDAD: OXIGENACION


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Universidad Autnoma Metropolitana UAM-Xochimilco Dx de enfermera Limpieza ineficaz de la va la secrecin mucopurolenta, m/p disnea, tos, Estertores crepitantes fiebre, taquipnea. area. r/c Las areas paciente permanecern permeables vas del objetivos Intervenciones de enfermera Auscultar de crepitantes, consolidacin y roce pleural. Valorar y registrar en la hoja de enfermera las caractersticas de las cantidad, consistencia. Valorar el estado de hidratacin en piel y mucosas. Ensear al paciente tcnicas efectivas. Administrar antibiticos indicados. Colocar al paciente en semifowler. Incrementar la humidificacin de la va area a travs de las nebulizaciones. Realizar fisioterapia y drenaje postural. posicin de tos secreciones olor y campos estertores Determina suficiencia la del Las areas estn limpias y el paciente respira sin obstruccin Los sonidos respiratorio s claros. la de La tos ha disminuido hasta remisin. elimina las y las la de de los la la son de son vas fundamentacin evaluacin

pulmonares en busca

intercambio gaseoso y la cantidad de vas areas obstruidas por las secreciones. Permitir identificar la presencia secreciones infeccin cuando las espesas amarillentas o herrumbrosas y/o tener mal olor. Determinar necesidad lquidos. La tos secreciones previene atelectasia. Favorecen inhibicin causantes infeccin. Las secreciones se movilizan gravedad La reblandece expectoradas. Con estas tcnicas se despegan las con por el microorganismos

cambio de posicin. humedad las

secreciones para ser


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Universidad Autnoma Metropolitana UAM-Xochimilco secreciones.

Dx de enfermera Patrn Deterioro del respiratorios intercambio ineficaz, r/c gaseoso r/c proceso los cambios inflamatoen la rio y dolor membrana pleurtico, alveolom/p capilar respiracinsecundario a es dolorosas proceso y superficiainflamatorio les, m/p hipoxia, taquipnea, cianosis, movimienirritabilidad, tos torcicos agitacin, asimtricos. sonidos respiratorios disminuidos o ausentes

objetivos El patrn El respiratorio intercambio del paciente gaseoso ser eficaz mejorara, sin dolor. disminuir la agitacin cianosis paciente y del

Intervenciones de enfermera Observar los cambios Valorar la falta de en la frecuencia y la orientacin, apata e profundidad irritabilidad en el respiratoria. paciente y registrarlo Vigilar la simetra del en la hoja de movimiento torcico enfermera. durante la Tomar gasometra y respiracin. colocar oxmetro de Vigilar las pulso. caractersticas de la Observar la respiracin y coloracin de la piel y anotarlas en la hoja el llenado capilar. de enfermera. Administrar Valorar el dolor oxigenoterapia. pleurtico. Valorar la tolerancia a Valoracin de la las actividades del respuesta emocional. paciente y registrarlo Colocar al paciente en la hija de en posicin enfermera. semifowler. Ensear y ayudar al paciente tcnicas de relajacin. Ministrar analgsicos sin deprimir el centro respiratorio.

fundamentacin Determina la Los signos suficiencia mencionados pueden respiratoria. indicar hipoxia. Permite identificar la Determina la suficiencia del patrn necesidad de respiratorio. oxigeno. La respiracin difcil, Determina la superficial o el uso de suficiencia circulatoria msculos accesorios necesaria para y la retraccin realizar el intercambio xifoidea indican gaseoso. incremento en el Mejora el intercambio trabajo respiratorio. gaseoso y reduce el El dolor puede ser trabajo respiratorio. causa de la alteracin Reduce la demanda del patrn de oxigeno y se respiratorio. puede establecer un La hiperventilacin plan de cuidados puede ser causa del personalizado. patrn respiratorio alterado. La evaluacin de la cabecera de la cama desplaza el contenido abdominal diafragma contraccin. hacia mejor abajo y permite al

evaluacin La El paciente gasometra se se encuentra encuentra sin cianosis, en lmites los sonidos normales. respiratorios El patrn son claros. respiratorio El es eficaz y intercambio el paciente gaseoso se no presenta encuentra dolor. en lmites normales.


Reduce la ansiedad y la tensin muscular.

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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA NECESIDAD: DE TERMORREGULACION.

Dx de enfermera Elevacin de la temperatura corporal proceso inflamatorio e infeccioso, m/p taquicardia, piel caliente, diaforesis. r/c

objetivos

Intervenciones de enfermera

fundamentacin

evaluacin

La temperatura corporal paciente mantendr dentro lmites normales. de del se

Tomar la temperatura cada 2 horas y registrarlo en la hoja de enfermera.

Realizar la curva de la temperatura permite prevenir los picos febriles.

El paciente se encuentra con normoterapia.

Valorar y el color de la piel.

la

Escalofros, caliente, enrojecida seca

piel y puede

La piel esta tibia hmeda. y

temperatura corporal Ministracin necesario. Ayudar y aconsejar la higiene frecuentemente. Proporcionar un bao con agua tibia. Cubrir al paciente con solo una sabana. Incrementar ingesta de lquidos. la oral de

indicar fiebre. Reducen la fiebre por su accin sobre el hipotlamo. Mantener hmedas las mucosas orales. Facilita la perdida de calor evaporacin. Previene escalofros. Recupera los lquidos por sensibles. perdidas los por

E paciente no presenta taquicardia.

antipirticos en caso


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PLAN DE ATENCION DE ENFEREMRIA NECESIDAD: NUTRICION E HIDRATACION.

Dx de enfermera Trastorno de la nutricin, menor a los requerimientos orgnicos r/c disnea y anorexia, fatiga comer, para m/p

objetivos

Intervenciones de enfermera

fundamentacin

evaluacin

El

estado y

Valorar los hbitos y las necesidades dietticas.

Permite individualizar la dieta del paciente. La mejora de la nutricin permite el aumento de peso.

El paciente come sin fatiga

nutricional mejorara sus alimentos sin fatiga podr ingerir

Pesar

a

paciente

Mejora su apetito. Tolera el oxigeno suplementario al comer.

cada semana. Valorar los factores psicolgicos como depresin que pueda reducir la ingesta de alimentos y lquidos. Administrar oxigeno por puntas nasales durante las comidas. Aconsejar la higiene oral antes y despus de las comidas. Proporcionar alimentos blandos o lquidos. Proporcionar rica en protenas a igual para diabtico en el caso del paciente con DM2

Identifica el efecto de los factores psicolgicos sobre la ingesta de alimentos. El oxigeno reduce la disnea durante las comidas. Elimina el sabor desagradable del esputo y esto puede disminuir e apetito. Se requiere menor energa y disminuye la necesidad de oxigeno. Fortalece el sistema inmune para atacar la infeccin.

respiraciones superficiales y perdida de peso.


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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA NECESIDAD: DE MOVIMIENTO Y POSTURADx de enfermera Intolerancia a la actividad r/c debilidad corporal generalizada m/p durante fatiga la El ser de sus actividades sin fatiga ni disnea paciente capaz realizar objetivos Intervenciones de enfermera Valorar la respuesta a la actividad. Identificar los factores como el estrs y los efectos secundarios de los medicamentos. Valorar el patrn del sueo del paciente. Planear periodos de reposo entre las actividades del paciente. Realizar las actividades por el paciente hasta que sea capaz de realizarlas por si mismo. Administracin de oxigeno durante las actividades. Mantener objetos personales de uso frecuente al alcance del paciente. Determina el grado de tolerancia. La eliminacin de los factores pueden resolver la intolerancia a la actividad. El insomnio puede conducir a la fatiga. Reduce la fatiga y facilita la ventilacin. Satisface las necesidades del paciente sin producirle fatiga. Reduce el trabajo respiratorio durante las actividades. Facilita su uso y reduce la demanda de oxigeno. El paciente realiza sus actividades de la vida diaria sin fatiga ni disnea. fundamentacin evaluacin

actividad de la vida diaria y de mismas. reduccin las


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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA NECESIDAD DE COMUNICACIN:Dx de enfermera Ansiedad temor asfixia tensin nerviosa y preocupacin. a r/c la m/p La ansiedad y la tensin nerviosa del paciente disminuirn. objetivos Intervenciones de enfermera Valorar el nivel de ansiedad del paciente, leve moderado, severo, pnico. Ayudar al paciente a identificar los sucesos que precipitaron la ansiedad y en que forma el paciente reacciono ante ellos. Aconsejar al paciente a reconocer y expresar sus sentimientos. Proporcionar informacin sobre la neumona. Proporcionar medidas de comodidad como masaje en la espalda y cambios de posicin. Permite establecer las intervenciones necesarias para reducir la ansiedad. Facilita la solucin del problema. Revisa tcnicas de adaptacin utilizadas en otros momentos. Puede reducir la ansiedad, ayuda a reflexionar al paciente. El conocimiento reduce la ansiedad. Facilita la relajacin y la frecuencia respiratoria. La ansiedad se ha reducido, el paciente se observa mas relajado. fundamentacin evaluacin

la disnea y el

PLAN DE ALTAMARIA DEL ROCIO CALDERON ANDRADE

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M i paciente Rosales Jasso Gabriel no se ha ido de alta debido a que su evolucin ha ido mejorando poco a poco y a que tambin no se le quita completamente de quitar la tos entonces los mdicos prefieren que a su alta el se encuentre en mejores condiciones ya que sus secreciones que el paciente expulsa son de color blancas y liquidas y son muy pocas, su respiracin es mucho mejor ya que el paciente ya no es necesario que dependa de las puntas nasales ni de la mascarilla del oxigeno, la saturacin se encuentra a 96% sin puntas nasales ni mascarilla, su coloracin a mejorado y su estado de animo tambin debido al estado de bienestar general y el pronostico que le dan los mdicos cuando pasan su visita, el paciente todava se encuentra con los medicamentos indicados que son Ceftazidima 2 gr I.V., paracetamol 500 mg V.O. metformina 850 mg V.O. clindamicina 600 mg I.V. esperando su evolucin para que pronto el paciente salga de alta por mejora.

al paciente y a su familiar le ensee y le di indicaciones el da jueves 9 de julio del 2009 a las 11:00 am en el clnico 1 en la cama 216 para que tenga una mejor calidad de vida al igual sepa cuidarse sobre su enfermedad debido a que aun no se cuando salga de alta y no me encuentre ah con el, su familiar y el paciente estuvieron en la mejor disposicin de aprender para tener una mejor calidad de vida.

GUIA DE AUTOCUIDADOS EN EL DOMICILIO


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ACTIVIDAD

SALUD

MEDICACION

RAZONES PARA AUTOCUIDADO ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS Si el paciente presenta signos y sntomas como fatiga, disnea, incremento de la tos. Dolor en trax. dificultad para respirar. color amoratado en labios y dedos. fiebre continua de 38 c.

Camine por periodos cortos sin agotarse. evite los cambios bruscos de temperatura

tmese la temperatura diario y sobre todo si presenta calosfros. observe el color de las secreciones pueden ser amarillentas, ver4dosas e indicar infeccin.

tomar los descanse por medicamentos periodos antibiticos en durante el da, si los horarios se siente indicados. cansado. ingiera varios vasos de agua al da, para mantenerse hidratado y fluidificar las secreciones lave sus manos antes y despus de los alimentos y al utilizar pauelos desechables con secreciones. coma alimentos sanos ricos en protenas.

FARMACOLOGIAMARIA DEL ROCIO CALDERON ANDRADE

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MEDICAMENTO

DOSIS

INDICACIONES

PARA QUE LO USA Tratamiento de infecciones graves producidas por microorganismos susceptibles en este caso la neumona. Tratamiento de infecciones graves

Diluido en 70 cc de 2 gr. solucin salina para administrar va intravenosa. CEFTAZIDIMA

Diluido en 50 cc de 600 mg. solucin salina para administrar va intravenosa. CLINDAMICINA

producidas por cepas susceptibles de estreptococos, neumococos o estafilococos. Tratamiento para

Administrar va oral 500 mg. cada 8 hrs.

la regulacin de la temperatura y disminuir el dolor.

PARACETAMOL Tratamiento para la diabetes Administrar va oral 850 mg. cada 12 hrs. mellitus no dependiente de insulina para el control adecuado METFORMINA de la glucemia


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GLOSARIO =A= ASPLENIA: Del griego a-, negacin, y sple, bazo). Ausencia de bazo. ANEMIA: reduccin en la concentracin de hemoglobina o de los eritrocitos en sangre, por debajo de los valores normales para la edad, sexo y localizacin geogrfica. ANEURISMA: (Del griego aneurysma, de aneurynein, dilatar). ATIPICO: Que difiere del tipo normal =B= BACTEREMIA: presencia de bacterias en la sangre. =C= CILIOS: Cada uno de los filamentos delgados y permanentes de los protozoos ciliados y de algunas clulas mediante los que se efecta la locomocin de las clulas en un medio lquido.

CISURAS: Canal o surco trazado en la superficie de un rgano. CIRROSIS: Destruccin del hgado con formacin de tejido fibroso y ndulos. Es una enfermedad irreversible que se da sobre todo entre los alcohlicos y los enfermos de hepatitis. CAVITACION: Fenmeno de formacin de un vaco en el agua, en la parte activa de la hlice, produciendo una prdida de empuje y fuertes vibraciones. =D= DISURIA: Expulsin dolorosa e incompleta de la orina. DISNEA: sensacin de falta de aire al respirar. =E= EXPECTORACION: expulsin, por medio de la tos, de materias contenidas en la trquea, bronquios o pulmones. Materia expulsada, esputo. ESPIRACION: Accin y resultado de expeler el aire de los pulmones.


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ESPUTO: Saliva o flema que llega a la boca por la expectoracin. EXCRECIONES: Sustancia elaborada por el organismo. ESTERTORES: Respiracin que produce un sonido involuntario, ronco o como un silbido que se produce al respirar en ciertas enfermedades del aparato respiratorio. EXANTEMA: erupcin o mancha cutnea de la piel o de las mucosas EMPIEMA: Es una acumulacin de pus en el espacio que se encuentra entre el pulmn y el interior de la pared torcica (espacio pleural).

=G= GERMEN: rudimento de un ser vivo, desde que comienza el desarrollo del huevo o de la espora hasta que el organismo adquiere la forma caracterstica de la larva o del individuo adulto y la capacidad para llevar vida libre GLICEMIA: es la medida de concentracin de glucosa en el plasma sanguneo. En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dL. GLOTIS: es la porcin ms estrecha de la luz larngea, espacio que est limitado por las cuerdas vocales, la porcin vocal de los aritenoides y el rea interaritenoidea =H= HIPONATREMIA: carencia de sodio y se puede llegar por restriccin diettica, uso de diurticos e insuficiencia renal y se manifiesta en pesadillas, apata, falta de aire y fatiga, anorexia. HEMOGRAMA: Un hemograma es un examen de sangre que se prctica con mucha frecuencia. HEMOPTISIS: Expectoracin de sangre proveniente de la trquea, los bronquios o los pulmones.


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HEMOCULTIVO: Es un examen de laboratorio para verificar si hay bacterias u otros microorganismos en una muestra de sangre. HIPOGLUCEMIA: Disminucin de la concentracin normal de glucosa en la Sangre. HEMATOMA: es una acumulacin de sangre que aparece generalmente como respuesta corporal a una hemorragia resultante de un golpe. Los hematomas son equimosis (manchas de la piel), pero tambin se pueden desarrollar en los rganos internos =I= Inspiracin: Accin de introducir aire u otra mezcla gaseosa en los pulmones al respirar. INMUNODEPRESION: Debilitamiento del sistema inmunitario del cuerpo y de su capacidad de combatir infecciones y otras enfermedades enfermedades =L= LEUCOPENIA:. Disminucin de la cantidad de leucocitos por milmetro cbico de sangre. =M= MIALGIAS: dolores musculares que pueden afectar a uno o varios msculos del cuerpo y pueden estar producidos por causas muy diversas =P= Pleura: Conjunto de membranas que recubren el pulmn y la cavidad torcica correspondiente. Poliuria: Secrecin de una cantidad anormal y excesiva de orina. Pulso: Serie de pequeos golpes que produce la circulacin de la sangre, a consecuencia de la expansin y contraccin de las arterias, perceptible en varias partes del cuerpo: el pulso se acelera con el esfuerzo fsico.


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PERISTALTISMO: serie de contracciones musculares organizadas que ocurren a todo lo largo del tubo digestivo y que tambin se observa en los rganos tubulares que conectan los riones a la vejiga. PIROSIS: sensacin de ardor por detrs del esternn. Este ardor comienza en la parte inferior e irradia por toda el rea retroesternal hasta el cuello, en ocasiones hacia la espalda y raras veces hacia los brazos. PARENQUIMA: Tejido constitutivo de un rgano que asegura su funcionamiento (secrecin, depuracin, etc.). No lo debemos confundir con el Tejido conjuntivo, que sirve de sostn de dicho rgano. PROLIFERACION: Proceso de replicacin celular por el cual se produce la expansin del clon linfocitario, que reconoce especficamente un antgeno concreto. PURULENTA: Que contiene o produce pus =S= Secrecin: Sustancia segregada por un rgano o glndula. SIBILANCIAS: Son un sonido silbante y agudo mientras la respiracin que acontece cuando el aire fluye a travs de las vas respiratorias estrechas. =T= Turgente: Se aplica al humor que produce hinchazn. TAQUIPNEA: Respiracin rpida


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BIBLIOGRAFIA De la Rosa, E. 1985 Enciclopedia familiar de la salud: guia de la salud en preguntas y respuestas tomo I. Ed: UNAM. Mxico.

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pae neumonia

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