neumo expo

8/19/2019 Neumo Expo

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LACOMUNIDAD

• Docente: Dr. Jorge Martínez OrmeñoDocente: Dr. Jorge Martínez Ormeño

• INTERGRANTESINTERGRANTES::• LITARDO SILVIALITARDO SILVIA

• MOREIRA JUDITHMOREIRA JUDITH

• ESANTES DANIELESANTES DANIEL


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NAC• Objetivos:

– Defnirla correctamente – Aplicar un tratamiento antibiótico adecuado:

• En base a la epidemiología• Etiología, aislando gérmenes• Enermedades comórbidas• Estratifcación en los actores de riesgos

• !itio inicial de atención – Aplicar medidas coad"uvantes – #revención$


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Neumonía Adquirida en la

Comunidad (NAC)• DEFINICION• Es un proeso

in!ama"orio a#udo delpar$nquima pulmonar

de ori#en in%eioso&• No es un proeso'nio sino un #rupode in%eionesausadas pordi%eren"esmiroor#anismos&

• uede a%e"ar apaien"esinmunoompe"en"es oinmunodeprimidos *puede ourrir %ueradel +ospi"al o den"rode $l (nosoomial)&


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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

Inicia sus sintomas 48 horas despuès de ingresar al hospital, noestando en incubaciòn previo al ingreso

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÒN

MECANICA

Inicia sus sìntomas 48 horas despuès de iniciar ventilaciònmecanica a travès de intubaciòn traqueal

NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCIÒN DE SALUDMayor riesgo de infecciones !"#i$resis#en#es


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TÍPICA ATÍPICAInicio brusco,


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%&!&O#A'O(O)&A


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PATO%ENIA

Colonización Aspiración

ecanismos de de!ensa

Inespec"!icos #spec"!icos$ransporte mucociliar Inmunoglobulinas

$os %in!ocitos $

&ecreciones

'agocitosis

Ne!onia


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Epidemiolo#í a• *+ causa de muerteen ma"ores de *

a-os• ./0.*

casos1.///2ab1a-o

• 3/4 ambulatorios• 56/1.// ///

internados por a-o• 7ortalidad global:

84, ancianos: .309/4

• 7ortalidad en C&:964$


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(AC#$I)%)*+A


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&ACTORES DE RIES%O


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MANI&ESTACIONESCLINICAS


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ANAMNESIS


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E'AMEN &(SICO


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MANI&ESTACIONES

S)NTOMASS)NTOMAS &RECUENCIA&RECUENCIA SI%NOSSI%NOS$os$os -.-. $aquipnea$aquipnea

/isnea/isnea 00.00. $aquicardia$aquicardia

#sputo#sputo 00.00. 1ipertermia1ipertermia

/olor pleur"tico/olor pleur"tico 2-.2-. atidezatidez

'iebre 385'iebre 385 62-.62-. Cr7pitosCr7pitos

#scalo!r"o#scalo!r"o 62-.62-. oncusoncus

Manageen# of co!ni#y * Ac+!ired Pne!onia ,o" -./ * 01 dec 23324 NE5M

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IMPORTANTE

Ni "os sin#oas c"6nicos ni "os 7a""a8gos de"e9aen f6sico son "o s!ficien#een#e sensi:"es o

es;ec6ficos ;ara descar#ar ne!onia4

SENSI

ESPECI&ICIDAD

?@ * /? >


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NAC ; Estratifcación de tricas$


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NAC ; Estratifcación de


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NAC ; Estratifcación de s de un lóbulo• Cavitación• pida progresión• Derrame pleural voluminoso o

tabicado$


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NAC ; Estratifcación de


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CO7O ((E)A< A ND&A)NO!'&CO

• C debe aportar auellos aspectos dela enermedad actual " del ni-o tilespara el diagnóstico:

• Facunación• so reciente de antibióticos• Asistencia a guarderías• Fiajes• Eposición a enermedades inecciosas


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D&A)NO!'&CO


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EN&OQUE DIA%NSTICO


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Dia#n4s"io di%erenial

CA!A! %


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NAC 0 D&A)NM!'&CO #


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DIA%NSTICO ETIOL%ICO

• TinciBn de %ra y c!"#i,o de e9;ec#oraciBn Es adec!ada ;ara c!"#i,osi PMN2? y C"4 E;i#e"ia"esF034 E" c!"#i,o #iene !na sensi:i"idada;ro9iada de" ?3>4

• Heoc!"#i,os Sensi:i"idad ?$0.>G e" ;a#Bgeno s ais"ado es e"

ne!ococo4 Indicados so"aen#e en enferos de a"#o riesgo4

• Pr!e:as con an#genos Peri#en de#ec#ar Ags4 de Legione""a yNe!ococco en "a orina4

• De#ecciBn de ,ir!s I& direc#a o indirec#a ;ara de#ec#ar ,ir!s Inf"!en8aA y


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NACDIAGNÓSTICO

Maradores 1iol4#ios

Ma*or asenso de roali"onina (C=) * ro"eína C Rea"i>a(CR) 2

Ne!mococo" Leg#one$$a % entero&acter#a'.

C=2• ()"*+: ,re-#ce Hemoc!$t#o' /" con !na 'en'#$#-a- -e$ 012 % e',ec#3#c#-a--e$ 452.

• 6).1): ,re-#ce #n3ecc#7n ír#ca o atí,#ca 3rente a &acter#ana" con !na'en'#$#-a- -e$ 082 % !na e',ec#3#c#-a- -e$ +02.

CR apilar en A"eni4n rimaria2

Da re'!$ta-o' en *91 m#n!to'.

• A%!-a a$ m-#co en $a -ec#'#7n -e rem#t#r a$ ,ac#ente a$ ;o',#ta$ '# $o' a$ore'e't+1 no e' #n-#cat#a -e #ngre'o.


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NACDIAGNÓSTIC

O r!e&a' -e #magen R? T7ra?" gran !t#$#-a- ,ara :

• D#agn7't#co" $oca$#zac#7n" e?ten'#7n" com,$#cac#one'.

• Determ#nar en3erme-a-e' ,!$monare' a'oc#a-a' % otro' ,o'#&$e'-#agn7't#co' a$ternat#o'.

• Ea$!ar eo$!c#7n.• No ,erm#te e'ta&$ecer !n -#agn7't#co et#o$7g#co" %a @!e no ;a% !n ,atr7nra-#o$7g#co e?c$!'#o ,ara ca-a m#croorgan#'mo. En oca'#one' no' or#enta en

$a 'o',ec;a -e$ m#crorgan#'mo re',on'a&$e -e $a #n3ecc#7n:

• In3#$tra-o' ;omogneo': NA= &acter#ana'.

• A3ectac#7n m!$t#$o&ar: NA= ne!moc7c#ca'.• Ma%or -eter#oro ra-#o$7g#co: Leg#one$$a.

• =a#tac#7n ne!mot7ra?: S. A!re!'.


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NACE!CA(A! #


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ESCALA de FINE ó PSI


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ESCALA de FINE ó PSI


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Escala %&NE ó #!&

• !egn esta escala, las lases I * II podrían ser"ra"adas de %orma am1ula"oria, la clase &&&precisaría de un periodo de 2ospitaliación en

observación " las clases &F " F precisarían uningreso 2ospitalario$

• Esta escala estima como una limitaciónimportante la edad, establece el riesgo de orma

mu" precisa en personas mayores de 65 años,pero inravalora la gravedad en mujeres, sujetos

jóvenes " la inPuencia de enermedadesasociadas$ Adem>s no tiene en cuenta lascircunstancias sociales " personales del paciente$


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Escala C


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ESCALA ATS / IDSA ( UCI )

Escala SMART COP (UCI)


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Escala SMARTCOP (UCI)

ESCALA SCAP (UCI )


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ESCALA SCAP (UCI )


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NAC ; Diagnóstico

Radiografa In!iltrado micronodular di!uso bilateralTAC de #Bra9 Alteración di!usa del par7nquima pulmonar con patrón micronodular : ;reas de consolidación del espacio a7reo5


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NAC ; Diagnóstico

Radiografa )pacidad en vidrio esmerilado de hemitóra> derecho5TAC de #Bra9 ?4- d"as post @ evacuación de derrame5


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NAC ; Diagnóstico

Radiografa )pacidades inhomog7neas bilaterales : di!usas5TAC de #Bra9 In!iltrado intersticial peribronquial : perivascular5Bltiples nódulos peri!7ricos, algunos de ellos subpleurales, de contornos malde!inidos5

/errame pleural bilateral, ma:or a derecha5


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NAC ; Diagnóstico

Radiografa )pacidad en vidrio esmerilado en tercio in!erior de hemitóra>izquierdo5TAC de #Bra9 Colección pleural a nivel mediastinal e intercisural izquierdo5Atelectasia pasiva del pulmón ad:acente predominando en la base5 (o se observan

!ocos constituidos de neumon"a5


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NAC ; Diagnóstico

Radiografa de #Bra9 )pacidad en vidrio esmerilado de hemitóra> derecho5TAC de #Bra9 Colección pleural derecha loculada con engrosamiento pleural a sunivel5#n lóbulo medio presencia de tractos densos compatibles con atelectasias laminares5

(o se observan lesiones !ocales pulmonares5

NAC


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NAC ; Diagnóstico

Radiografa de #Bra9 Jfren#eK )pacidad en vidrio esmerilado en dos terciosin!eriores dehemitóra> derecho5 #n el lóbulo superior derecho se observan im;genes nodulares

perihiliares5Radiografa de #Bra9 J;erfi"K Imagen compatible con derrame pleural derecho,

multiloculado5

NAC


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NAC ; Diagnóstico

Radiografa de #Bra9 )pacidad en vidrio esmerilado en e>trema base e in!iltradointersticial de hemitóra> derecho5TAC de #Bra9 /errame pleural derecho que en la base se introduce en la cisura5 #nel lóbulo in!erior derecho se ven peque=os !ocos de condensación no homog7nea, malde!inidos que

pueden corresponder a ;reas de neumonitis5 pulmón izquierdo sin particularidades5

NAC


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NAC ; Diagnóstico7icrobiológico

• !ensibilidad " especifcidad bajas paraestablecer causa

• #ermite tratamiento dirigido, rotar a la

vía oral, uso racional de antibióticos,conocer prevalencia " sensibilidad a losantibióticos

• 7enos del */4 tienen esputo adecuadoK? 5* #7N " @ de ./ células epitelialesL" no antibióticos previos$

NAC


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• (a muestra de aspirado de tubotraueal o broncoscopía tienen elmismo valor ue el esputo

epectorado en NAC no graves• Groncoscopía en: 7$ tuberculosis o #$Carinii, diagnóstico incierto, noresponde al tratamiento, obstrucción

bronuial tumoral, " NAC grave• emocultivos positivos en * 0 .4, NAC

grave

NAC


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• #ruebas serológicas en: – 7$ pneumoniae – C$ pneumoniae

– (egionella – Firus respiratorios K#C


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NAC ; 'ratamientoAntimicrobiano

• &niciarlo en orma empírica en base a laclínica, sospec2a etiológica, típico vs$atípico, estratifcar riesgos, comorbilidad,

s de 32oras se asocia a elevada morbi0mortalidad

• !$ pneumoniae principal agente• 7onoterapia: costos " toicidad menores$


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NAC ; 'ratamiento

• Esuema recomendado de tratamientoempírico inicial en base a laestratifcacion de riesgo " sitio de

atención:• .$ #acientes ambulatorios• 5$ #acientes ue se internan en sala• 9$ pacientes en C&, NAC Grave$

NAC ' i


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NAC ; 'ratamientoAntimicrobiano

.$ #acientes ambulatorios: – -. a/os sin omor1ilidades

• Elei4n2 Amoas2 Clari"romiina .m#s B,0+s oral

– Comor1ilidades o -. a/os• Elei4n2 Amoulana"o .B,0.m# B+s

oral• Al"erna"i>as o al$r#ios2 le>o!o


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NAC ; 'ratamiento

5$ #acientes 2ospitaliados: – -. a/os sin omor1ilidades

• Elei4n2 ampiilina ,# I6 B-+s• Al"erna"i>o2 Clari"romiina .m#s I6 B,0+s o

Le>o!oa2 Ce%"ria


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NAC ; 'ratamiento

9$ #acientes con NAC )rave, en C&:• ?in %a"ores de ries#o para & aeru#inosa

– Elei4n2 Amoulana"o ,&.# I6B+s H

Clari"romiina .m#s I6 B,0+s o

Le>o!oa2 Ce%"ria


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NAC ; 'ratamiento

9$ #acientes con NAC )rave, en C&:

• Con %a"ores de ries#o para & aeru#inosa – Elei4n2 Ce%epime 0 # I6 B,0+s o

iperailinaB"a8o1a"an :&.# I6B+s H Cipro!oa2 Ce%epime 0 # I6 B,0+s o iperailina "a8o1a"an :&.# I6

B+s H Amiaina ,.m#sBJ#& I6 B0:+s

H Clari"romiina .m#s I6 B,0+s

– Al$r#ios2 A8"reonam 0# I6 B+s HAmiaina H

Mo


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NAC ; 'ratamiento noAntimicrobiano

• idratación con cristaloides• !oporte nutricional temprano• Oigenoterapia mantener, !pO5 ?

=/4• umidifcación, Rinesioterapia• 7ucolíticos• Groncodilatadores• Fentilación mec>nica

i 4 i


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NAC#revención

• 6auna an"ineumo4ia – -. a/os – -. a/os on omor1idos

– Asplenia %unional o ana"4mia e inmunoomprome"idos

• 6auna an"i#ripal – -. a/os – Aniana"os * su personal in"ernai4n domiiliaria

– Com4r1idos2 ICC EOC asma – =ra"amien"o prolon#ado on

aspirina – 0do "rimes"re de em1ara8o en

$poa de in!uen8a – ersonal de salud * %amiliares

• An"i>irales

Presencia de 2 o odificadores NAC GUIA PRACTICA


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Presencia de 2 o odificadores

%ra,edad ;or E94 &sico

%ra,edad ;or "a:ora#orio

%ra,edad ;or R9 TBra9Ra8ones socia"es

SI

INTERNACIN

0$2 DE LOS SI%UIENTESTensiBn ar#eria" F 13=3& Res; -3in4Urea ?3g>Conf!siBn en#a"Co;roiso de de 2 "B:!"os

24 ARM-$ &ALLO HEMODINMICO.$4 OTRAS RAONES PARA UCI

NO

NO

SI

MANE5OAM


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NAC ; Concluciones

• #atología mu" comn, potencialmente atal,especialmente en ? * a-os " en pacientesestratifcados con enermedades comórbidas

• En ancianos puede ser oligosintom>tica al inicio• Defnir su tratamiento ambulatorio, en sala o en

C&• El inicio empírico de antimicrobianos deber ser

inmediato basados en la sospec2a etiológica,prevalencia " estratifcación de riesgo$


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FAC=ORE? IN=RIN?ECO?


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ENFERMEDAD CRONICA ?U7KACEN=E

ENFERMEDADE? NEUROMU?CULARE?

=RAUMA=I?MO? CRANEOENCEFALICO

COLONIACION ANORMAL OROFARINEA

#


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%AC'O


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di i


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diagnostico


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paien"es in#resadosduran"e m;s de : +s quepresen"an un in3l"radoradiol4#io nue>o m;sal#uno de los si#uien"es+alla8#os2

3e1re o +ipo"ermia leuoi"osis o leuopenia oinremen"o de la an"idad *Bopurulenia de las sereiones$

di í d


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• (a radiograía detóra deberealiarse

sistem>ticamente atodo paciente en elue se sospec2aneumonía$

• (a 'AC se debe

reservar parapresentacionesclínicas conusas ocuando la neumoníano se resuelve oprogresa con un

tratamiento A'G


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Neumonía necrotiante por !$Aureus


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Flebsiella pneumoniaeG Hlóbulohinchado debido a una consolidaciónlobar superior que abomba las !isuras

(eumon"a por &taph:lococcus aureus


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M$"odos no in>asi>os

5EMOCUL=I6O

!e recomienda dos2emocultivos$ !usensibilidad es inerioral 5/4$

A?IRACION =RAQUEALpermite realiar etensiones

para e>menes directos$Debe mostrar nmero escasode células escamosas porcampo K@./L " un numerodeterminado de neutróflospor campo K? 5*L$

M$"odos in>asi>os


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M$"odos in>asi>os

Con "$nias 1ronos4pias2

• La>ado 1rono al>eolar2 presenta buenasensibilidad, con una especifcidad cercana al 3/4,punto de corte ? . /8 u c 1 m l$

• 7ronosopía con toma de muestras con cepilladomediante catéter telescopado: tiene buenaespecifcidad con un punto de corte ?./9 %C 1 ml $

Con "$nias ie#as2

!on menos invasivas " pueden emplearse en pacientesintubados con tubos de peue-o calibre$ !u principallimitación es la imposibilidad de seleccionar el segmentopulmonar aectado$ Eisten tres métodos: aspirado bronuial

ciego, mini lavado bronco alveolar " catéter telescopado$


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#


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#


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#


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ENFERMEDAD CRONICA ?U7KACEN=E

ENFERMEDADE? NEUROMU?CULARE?

=RAUMA=I?MO? CRANEOENCEFALICO

COLONIACION ANORMAL OROFARINEA

#


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=raqueo"omia

Aerosoles

5ospi"ali8aion prolon#ada

An"i1io"erapia

Nu"riion en"eral

Ciru#ia "oraoa1dominal ompliaiones

osiion en deu1i"o supino

=rans%uiones de : U de +emoderi>ados

?ondas naso#as"rias

Mal on"rol de las in%eiones


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diagnostico


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diagnostico


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paien"es in#resadosduran"e m;s de : +s quepresen"an un in3l"radoradiol4#io nue>o m;s

al#uno de los si#uien"es+alla8#os2

3e1re o +ipo"ermia leuoi"osis o leuopenia oinremen"o de la an"idad *Bopurulenia de las sereiones$

• (a radiograía de


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(a radiograía detóra deberealiarse

sistem>ticamente atodo paciente en elue se sospec2aneumonía$

• (a 'AC se debe

reservar parapresentacionesclínicas conusas ocuando la neumoníano se resuelve oprogresa con un

tratamiento A'G


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Neumonía necrotiante por !$Aureus


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Flebsiella pneumoniaeG Hlóbulohinchado debido a una consolidaciónlobar superior que abomba las !isuras

(eumon"a por &taph:lococcus aureus


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M$"odos no in>asi>os

5EMOCUL=I6O

!e recomienda dos2emocultivos$ !usensibilidad es inerioral 5/4$

A?IRACION =RAQUEALpermite realiar etensiones

para e>menes directos$Debe mostrar nmero escasode células escamosas porcampo K@./L " un numerodeterminado de neutróflospor campo K? 5*L$

M$"odos in>asi>os


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Con "$nias 1ronos4pias2

• La>ado 1rono al>eolar2 presenta buenasensibilidad, con una especifcidad cercana al 3/4,punto de corte ? . /8 u c 1 m l$

• 7ronosopía con toma de muestras con cepilladomediante catéter telescopado: tiene buenaespecifcidad con un punto de corte ?./9 %C 1 ml $

Con "$nias ie#as2

!on menos invasivas " pueden emplearse en pacientesintubados con tubos de peue-o calibre$ !u principallimitación es la imposibilidad de seleccionar el segmentopulmonar aectado$ Eisten tres métodos: aspirado bronuial

ciego, mini lavado bronco alveolar " catéter telescopado$


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