nefropatia isquÈmica per arteriosclerosi€¦nefropatia isquèmica per arteriosclerosi...

NEFROPATIA ISQUÈMICA PER ARTERIOSCLEROSI

Dr A Rodríguez Jornet

ABBEL

Manresa, 23 de febrer de 2006

Nefropatia isquèmica per Arteriosclerosi

Hipertensió reno-vascular: és la hipertensió arterial produïda per isquèmia renal.

Nefropatia isquèmica: nefropatia caracteritzada per l'obstrucció del flux d'ambdues artèries renals, hemodinàmicament significativa, i capaç de produir una reducció apreciable del filtrat glomerular.

Pot causar hipertensió vasculorenal, una forma potencialment reversible d'hipertensió arterial.


Nefroangiosclerosi: resultat d'hipertensió arterial continuada sobre el parènquima renal, donant lesions d'arteriosclerosi hialina que finalment dóna pèrdua de funció renal (nefroangiosclerosi pròpiament dita).

Nefroangiosclerosi maligna: hipertensió arterial accelerada que cursa amb insuficiència renal progressiva (histològicament amb arteriolitis necrotitzant + hiperplàsia arteriolar concèntrica), i amb afectació extrarenal (SNC, cor).

Malaltia aterombòlica: caracteritzada per l'oclusió d'artèries, arterioles i, en el cas renal, dels capil.lars glomerulars per plaques ateromatoses de colesterol.


En estudis d'autòpsies, en pacients > 75 anys d'edat, més del 53% tenen estenosi d'artèries renals. 11% de pacients amb coronariopatia tenen estenosis significatives d'artèries renals, i el 4% bilaterals. 24% dels pacients amb arteriopatia perifèrica tenen estenosi d'artèrias renals. La presència d'estenosi d'artèries renals > 75% és un factor pronòstic important i independent de mortalitat. Dels pacients en diàlisi, els que tenen una nefropatia isquèmica són els que tenen una taxa més alta de mortalitat.

Fonamentats en aquestes evidències, ESTEM OBLIGATS A UN DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT PRECOÇOS per millorar la supervivència del pacient, prevenir la progressió de la

insuficiència renal i millorar el control de la tensió arterial.

Però...


Les complicacions després de la revascularització són freqüents i fins un 25% dels pacients poden empitjorar la seva funció renal. Malgrat la revascularització renal, la mortalitat cardiovascular és alta en aquests malalts. La milloria de la funció renal post-revascularització no és un fet constant: el dany parenquimatós, la nefroangiosclerosi distal, és el determinant pronòstic més important. Les estenosis crítiques i probablement les més severes (>75%) tendeixen a l'obstrucció total; el grau de progressió de les lesions estenòtiques menys severes és més incert.

Per tant, hem d' identificar aquells pacients que es beneficiaran d'una revascularització renal d'aquells que no; hem d'identificar aquells en els que l'agressivitat de la revascularització pot ser més perjudicial que beneficiosa.


Atherosclerotic renal artery stenosis: To treat conservatively, to dilate, to stent or to operate? Plouin PF, Rossignol P, Bobrie G. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 2190-2196.

* La majoria de malalts vells amb nefropatia isquèmica tenen més probabilitats de morir de malaltia coronària o accident vascular cerebral que d'insuficiència renal crònica terminal.

* En tots els grups d'edat el tractament mèdic amb hipotensors, estatines i aspirina, prevenen els esdeveniments cardiovasculars extrarenals.

* En el cas dels vells amb funció renal estable i hipertensió arterial controlada, els efectes de la revascularització sobre el pronòstico renal i cardiovascular a la llarga, podrien ser similars i comparables al tractament mèdic conservador amb medicament.


NEFROPATIA ISQUÈMICA: TRACTAMENT.

Kennedy DJ i cols. Renal insufficiency as a predictor of adverse events and mortality after renal artery stent placement. Am J Kid Dis 2003; 42: 926-935.

* Independentment d'altres factors, la insuficiència renal per si mateixa és un factor pronòstic de complicacions i de disminució de supervivència, després de la revascularització renal mitjançant la col.locació de stent.

* Després de la col.locació de stent, la milloria de la funció renal és senyal pronòstica d´augment de supervivència.

Conclusions

1. Hiperlipidèmia freqüentment coexisteix amb la HTA essent un factor important de dany renal, a nivell glomerular i tubular.

2. Ambdós factors, HTA i hiperlipidèmia interactuen mitjançant la

producció de substàncies vasoactives que activen el to

vascular.

3. És necessari actuar en el control de les dues alteracions per evitar la pèrdua de nefrones.

Keane WF, Kasiske BL, O´Donnell MP, Kim Y. Hypertension, hyperlipidemia, and renal damage. Am J Kid Dis 1993; 21: 43-50.


Martin LG i cols. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 1069-1083.

Per hipertensió arterial * HTA recent en < 30, ó > 60 anys * HTA refractària, HTA accelerada, HTA maligna. * Pacient no complidor. Per insuficiència renal * Progressiva pèrdua de funció renal, o de massa renal. * Insuficiència renal aguda amb hipotensors (IECA/ARA). * Progressió del grau d'estenosi de l'artèria renal. Per causa cardíaca

* Edema agut de pulmó repetit * Angor inestable.


PROTOCOL D'AVALUACIÓ DELS PACIENTS AMB HIPERTENSIÓVASCULORENAL DE LA CORPORACIÓ PARC TAULI-SABADELL

MODERADA SOSPITA CLÍNICA HTA severa (TAd > 120 mmHg) HTA refractària HTA severa dáparició recent en pacients < 20 anys o > 50 anys HTA amb buf abdominal HTA moderada (Tad > 105 mmHg) en fumador o en pacient amb afectació isquèmica a un altre nivell, o amb creatinina > 1,4 mg/dl TA normalitzada amb IECA/ARA en HTA moderada o severa, especialment en fumador o amb HTA de recent aparició.Estudi no invasiu: Renograma amb captopril ECO-döppler dártèries renals AngioRNM dártèries renals (TAC helicoidal). Si resultats positius > estudi invasiu.


PROTOCOL D'AVALUACIÓ DELS PACIENTS AMB HIPERTENSIÓVASCULORENAL DE LA CORPORACIÓ PARC TAULI-SABADELL

ALTA SOSPITA CLÍNICA HTA severa amb insuficiència renal progressiva o HTA refractària amb insuficiència renal progressiva especialment en fumador o amb afectació isquèmica a un altre nivell HTA maligna (retinopatia hipertensiva grau III/IV) HTA amb recent aparició d´insuficiència renal, especialment si induïda per IECAs o ARAs. HTA moderada o severa amb asimetria renal.

Estudi invasiu: DIVAS aortorenal > angioplàstia/stent.


PROTOCOL D'AVALUACIÓ DELS PACIENTS AMB NEFROPATIAISQUÈMICA DE LA CORPORACIÓ PARC TAULI-SABADELL

MODERADA SOSPITA CLÍNICA IRC de causa desconeguda en pacients > 55 anys IRC de causa desconeguda amb HTA severa IRC de causa desconeguda en pacient fumadors IRC de causa desconeguda en pacients amb afectació isquèmica a un altre nivell IRC de causa desconeguda amb buf abdominal

Estudi no invasiu: Rx abdomen, ECO renal ECO-döppler d'artèries renals Angio-RNM d´artèries renals (TAC helicoidal).

Si resultats positiu > estudi invasiu

Nefropatia isquèmica per ArteriosclerosiNEFROPATIA ISQUÈMICA: DETECCIÓ I PREVENCIÓ

PROTOCOL D'AVALUACIÓ DELS PACIENTS AMB NEFROPATIA ISQUÈMICA DE LA CPT-SABADELL

ALTA SOSPITA CLÍNICA IRC de causa desconeguda progressiva sense sediment actiu IRC aguditzada per IECAs o ARAs en particular, i per hipotensors en general IRC de causa desconeguda progressiva amb afectació isquèmica a un altre nivell IRC de causa desconeguda amb HTA severa, refractària o maligna IRC no filiada i arteriopatia perifèrica Edema agut de pulmó de repetició amb HTA severa i IRC no filiada

Estudi invasiu: DIVAS arterial aortorenal > terapèutic (APT, stent) Arteriografia renal


PROTOCOL D'AVALUACIÓ DELS PACIENTS AMB NEFROPATIA ISQUÈMICA DE LA CORPORACIÓ PARC TAULÍ-SABADELL

PROPOSTA GENERAL DE TRACTAMENTPacients amb escàs risc quirúrgic. Tractament quirúrgic:

ASA I.- Pacient sa. ASA II.- Pacient amb malaltia sistèmica lleu:diabetis mellitus no

complicada, HTA controlada, anèmia, bronquitis crònica simple, … Pacients amb risc quirúrgic elevat. Tractament mitjançantradiologia intervencionista:

ASA III.- Pacient amb malaltia sistèmica severa: cardiopatia isquèmica no estable, malaltia pulmonar obstructiva, infart de miocardi previ, …

Pacients amb excessiu risc quirúrgic. Tractament mèdic: ASA IV.- Pacient amb malaltia incapacitant: ICCV, malaltia pulmonar

evolucionada, ….


Rapid decline in renal function reflects reversibility and predicts the outcome after angioplasty in renal artery stenosis. Muray S, Martin M, Amoedo ML, Garcia C, Rodriguez Jornet A, Vera M, Oliveras A, Gómez X, Craver L, Real MI, Garcia L, Botey A, Montanyà X, Fernández E. Am J Kid Dis 2002; 39: 60-66.

Resum Gener 1994 a octubre 1999 > 73 pacients (63h, 10d) amb IRC (FG < 50 cc/min) i edat mitjana de 69 9,4 anys. 3 determinacions de creatinina pre-revascularització i 3 post: determinació de la corba d´inclinació o desnivell (slope) 57,6% dels pacients > milloria de la funció renal amb la revascularització funció renal pitjor o estable en 42,4%


Rapid decline in renal function reflects reversibility and predicts the outcome after angioplasty in renal artery stenosis. Muray S, Martin M, Amoedo ML, Garcia C, Rodriguez Jornet A, Vera M, Oliveras A, Gómez X, Craver L, Real MI, Garcia L, Botey A, Montanyà X, Fernández E. Am J Kid Dis 2002; 39: 60-66.

anàlisi multivariant: un empitjorament recent de la funció renal pronostica una bona evolució sobre la possible recuperació de la funció renal després de lángioplàstia i/o col.locació del stent.

No relació amb proteinúria No relació amb grau dínsuficiència renal No relació amb grau déxtensió de lárteriosclerosi a nivell

general.


POSSIBLE BENEFICI DE LA REVASCULARITZACIÓ

CRITERIS LOCALS > SUPERVIVÈNCIA RENAL ronyó de > 8 cm de diàmetre longitudinal (>7,5 cm) bon gruix cortical recent i significatiu empitjorament de la funció renal

CRITERIS GENERALS : SUPERVIVÈNCIA DEL PACIENT no arteriopatia generalitzada severa no cardiopatia isquèmica activa


A QUI SÍ PRACTICARíEM REVASCULARITZACIÓ?

1. RECENT i SIGNIFICATIU DETERIORAMENT DE LA FUNCIÓ RENAL (SEGUIMENT TRES MESOS).

2. DIÀMETRE RENAL LONGITUDINAL PER ECO DE 8 cm O MÉS amb BON GRUIX CORTICAL.

3. TRACTAMENT QUIRÚRGIC EN CASOS DE TRACTAMENT AORTOILIAC INFRARENAL (VEURE RISC QUIRÚRGIC).

4. HIPERTENSIÓ REFRACTÀRIA: S´HA DE FACILITAR EL CONTROL DE LA TENSIÓ ARTERIAL.

5. INSUFICIÈNCIA RENAL CRÒNICA MODERADA A SEVERA.


A QUI NO PRACTICAREM REVASCULARITZACIÓ?

1. MIDA RENAL < 7,5 cm DE DIÀMETRE LONGITUDINAL, O DE 8 cm AMB CORTICAL PRIMA.

2. INSUFICIÈNCIA RENAL LLEUGERA A MODERADA I ESTABLE.

3. HTA ESTABLE, BEN CONTROLADA FARMACOLÒGICAMENT.

4. ESTENOSI DÁRTÈRIA RENAL NO CRÍTICA, TROBADA EN LÉSTUDI DÁRTERIOPATIA PERIFÈRICA O CARDIOPATIA ISQUÈMICA, SENSE HTA SEVERA NI INSUFICIÈNCIA RENAL PROGRESSIVA

5. ESTENOSI DÁRTÈRIA RENAL UNILATERAL AMB CONTRALATERAL NO ESTENÒTICA AMB INSUFICIÈNCIA RENAL SENSE HTA DE DIFÍCIL CONTROL (PREDOMINI DE NEFROANGIOSCLEROSI).

6. MALALT POC COMPLIDOR, NO DISPOSAT A PRENDRE ANTI- AGREGANTS, ESTATINES, HIPOTENSORS, NI A DEIXAR EL TABAC.

A Rodriguez Jornet, J Ibeas, L Ribera, J Real, J Perendreu, J Falcó, J Vallespin, N Allegué, A Gimenez Gaibar, M Garcia Garcia. NEFROPATIA ISQUÈMICA:

REVASCULARITZACIÓ O TRACTAMENT MÈDIC CONSERVADOR? Nefrologia 2005; 25: 258-268.

LA REVASCULARITZACIÓ RENAL TENDEIX A SER LA

MILLOR OPCIÓ TERAPÈUTICA EN POBLACIÓ

SELECCIONADA AFECTA DE NEFROPATIA ISQUÈMICA

DIFERÈNCIES ETIOPATOGÈNIQUES I DE PRONÒSTIC ENTRE LA NEFROPATIA ISQUÈMICA (NI) I LA INSUFICIÈNCIA RENAL CRÒNICA (IRC) AMB ESTENOSI

(EAR) / OBSTRUCCIÓ D'UNA SOLA ARTÈRIA RENAL

Material i mètode

Pacients diagnosticats en 11 anys (1-1-92 a 31-12-02).

IRC: creatinina > 1,4 mg/dl i/o Clcr < 70 cc/min

EAR: >= 75% de la llum

Aplicació del protocol de tractament

Factors etiopatogènics considerats: tabac, diabetis mellitus, dislipèmia, obesitat,

HTA, hipertròfia ventricular esquerra, arteriosclerosi a altres nivells, creatinina

inicial, aclariment de creatinina, proteinúria, presència de calcificacions

vasculars en Rx, diàmetre renal < 7,5 cm, trombosi dártèria renal, localització de l

ÉAR.

Pronòstic: complicacions cardiovasculars, defunció de causa cardiovascular,

creatinina final, consum d´hipotensors a línici amb relació al final després del

tractament escollit segons el protocol.

NEFROPATIA ISQUÈMICA. TRACTAMENT CONSERVADOR, ANGIOPLÀSTIA/STENT O CIRURGIA?

Material i mètode Protocol de tractament aplicat de 1-1-92 a 31-12-02, segons: Revascularització si recent i significatiu empitjorament de la funció renal

Revascularització si no arteriosclerosi generalitzada severa

Revascularització si no cardiopatia isquèmica activa

No risc quirúrgic: revascularització via cirurgia

Risc quirúrgic: angioplàstia/stent

Risc quirúrgic i vascular: tractament mèdic

Seguiment, controlant creatinina inicial i final, núm. hipotensors a l´inici i final,

complicacions cardiovasculars, diàlisi, defuncions de causa cardiovascular.

Possibles factors delimitants del pronòstic: creatinina inicial, aclariment de

creatinina –Clcr-, proteinúria, trombosi d´artèria renal, EAR ostial, calcificacions

vasculars, diàmetre < 7,5 cm, anys d´HTA.

Diferències Funció Renal per Grups

EVOLUCIÓ

Cr FinalCr Inici

Cr

(mg/

dl)

3,6

3,4

3,2

3,0

2,8

2,6

2,4

2,2

Grups

N. Isquèmica

EAR


(EAR) / OBSTRUCCIÓ D´UNA SOLA ARTÈRIA RENAL



Diferències per grups en el consum d´hipotensors a l´inici i final del seguiment

EVOLUCIÓFinalInici

Nº

Hip

oten

sors

2,2

2,1

2,0

1,9

1,8

1,7

Grups

N. Isquèmica

EAR

Conclusions

1. Els factors etiopatogènics són similars entre la NI i la EARU (major incidència de dislipèmia en la NI però no significativa).

2. La cardiopatia isquèmica i l´AVC són més freqüents en la NI.

3. No existeixen diferències pronòstiques entre la NI i la EARU amb IRC.

4. La incidència de defuncions per causa cardiovascular és major en la NI.

5. La NI és causa més freqüent d´IRC que la EARU.




Creat. Inicial n Diàlisi> 2.3 mg /dl 16 6 (37,5%)*< 2.3 mg /dl 33 3 (9,1%) **p < 0.05

Aclariment Creat. n Diàlisi< 34 cc/min 25 7 (28%)**> 34 cc/min 24 2 (8,3%)****p = 0.068

Resultats144 malalts amb patologia obstructiva d´artèria renaL: - 49 NI arteriosclerosa, edat mitjana 69,6 a (38h -edat 68,3 a-, 11d –edat 74,2 a-).

Tractament Mèdic Angioplàstia/stent QuirúrgicNombre 18 25 6Edat mitjana (anys) 71,38 70,96 58,5*Card isq + AVC 66,6% 56% 0%Seguiment (mesos) 27,7 36,5 43,3Creatinina inici > final 2,15 > 3,08 2,48 > 2,78 2,55 > 2,98**Núm. hipotensors inici > final 1,66 > 2,16 2,36 > 2,20 2,00 > 1,83Supervivència/Diàlisi 50%/22,2% 52%/12% 66%/16,6%Exitus cardiovasculars 22,2% (4/5) 28% (7/10) 16,6% (1/1)*p < 0.01 **p < 0.05

Diferències funció renal per Tractament

EVOLUCIÓCr. FinalCr. Inici

C

r (m

g/dl

) 3,2

3,0

2,8

2,6

2,4

2,2

2,0

Tractament

Mèdic

Angioplàstia / Stent

Cirurgia



3 Diferències per Tractament en el consum d´hipotensors a l´inici i final del seguiment

EVOLUCIÓFinalInici

N

º H

ipot

enso

rs

2,4

2,2

2,0

1,8

1,6

Tractament

Mèdic


Cirurgia

EFECTES FUNCIONALS DEL TRACTAMENT DE L'ESTENOSI D'ARTÈRIA RENAL (EAR) UNILATERAL (U) SOBRE LA HIPERTENSIÓ ARTERIAL (HTA) I LA

INSUFICIÈNCIA RENAL CRÒNICA (IRC)

Resultats.- 144 malalts amb patologia obstructiva d'artèria renal: 36 amb EAR o obstrucció total arteriosclerosa unilateral, edat mitjana 71,9 a (35h –edat 66,8 a-, 1 dona de 77 a) Creat. Inicial n Diàlisi

> 2.3 mg /dl 16 7 (43,8%)*< 2.3 mg /dl 20 0 (0%) **p < 0.01

Aclariment Creat. n Diàlisi< 34 cc/min 20 7 (35%)**> 34 cc/min 16 0 (0%)****p < 0.01

Tractament Mèdic Angioplàstia/stent QuirúrgicNombre 21 10 5Edat mitjana (anys) 70,3 67,5 66,2Card isq + AVC 57,1% 50% 0%Seguiment (mesos) 31,8 33,7 52,2Creatinina inici > final 2,74 > 3,75 2,15 > 3,57 1,26 > 1,36Núm. hipotensors inici > final 1,71 > 2,00 1,90 > 2,40 1,60 > 1,20Supervivència/Diàlisi 47,6%/19% 60%/30% 80%/0%Exitus cardiovasculars 28,5% (6/7) 10% (1/1) 0% (0/1)

EFECTES FUNCIONALS DEL TRACTAMENT DE L´ESTENOSI D´ARTÈRIA RENAL (EAR) UNILATERAL (U) SOBRE LA HIPERTENSIÓ ARTERIAL (HTA) I LA


Diferències Funció Renal per Tractament

EVOLUCIÓCr. FinalCr. Inici

Cr

(mg/

dl)

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

Tractament

Mèdic


Cirurgia



Diferències per Tractament en el consum d´hipotensors a l´inici i final del seguiment

EVOLUCIÓFinalinici

Nº

Hip

oten

sors

2,6

2,4

2,2

2,0

1,8

1,6

1,4

1,2

1,0

Tractament

Mèdic


Cirurgia

Conclusions

1. L'afectació arteriosclerosa de les artèries renals al nostre

context és una malaltia predominantment d´homes fumadors. 2. El dany parenquimatós renal (nefroangiosclerosi) atenent al

grau de proteinúria és semblant entre la vertadera nefropatia isquèmica i la nefropatia amb afectació arterial unilateral.

3. L'edat és l'únic factor estadísticament significatiu, determinant d´una o altra opció terapèutica: en l'elecció terapèutica existeixen diferències significatives marcades per l'edat (p <

0.01).


Conclusions 4. Existeixen diferències no significatives marcades per

l'arteriosclerosi acompanyant: la cardiopatia isquèmica i l'AVC són més freqüents en els pacients amb tractament mèdic i en els tractats amb angioplàstia/stent.

5. La creatinina inicial és senyal pronòstica, independent d´altres

factors, de requeriment de diàlisi durant el seguiment evolutiu 6. Sense ser poblacions equiparables, la revascularització ofereix

els millors resultats per al control de la funció renal i la hipertensió arterial.


Conclusions

7. En casos d´EARU, la revascularització renal ofereix una

tendència de millors perspectives pronòstiques sobre el

control de la IRC, la HTA i la supervivència dels

pacients (s'ha d'individualitzar en cada cas).

8. Al nostre context, la revascularització, en casos d´EAR i IRC,

està indicada per aconseguir un millor control tensional i de

la insuficiència renal.

9. La creatinina > 2,3 mg/dl i aclariment de creatinina < 34 cc/min inicials són senyals pronòstiques, independents d'altres factors, de requeriment de diàlisi durant el seguiment.



Conclusions

1. La malaltia arteriosclerosa renovascular és una malaltia de

pronòstic dolent degut a l'alta incidència de mortalitat

cardiovascular i l'alta incidència d'insuficiència renal crònica

terminal.

2. En l'experiència d'aquest grup la revascularització renal no dóna

un millor pronòstic.

3. La utilització d´IECA està associada a una milloria en la supervivència.

Losito A i cols. Long-term follow-up of atherosclerotic renovascular disease. Beneficial effect of ACE inhibition. NDT 2005; 20: 1604-1609.

Conclusions

1. La malaltia arteriosclerosa renovascular està molt associada a

la malaltia cardiovascular.

2. El risc cardiovascular és sempre el determinant pronòstic.

3. La revascularització renal ha de ser individualitzada.

Kalra PA i cols. Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: Risk factors, revascularization, and prognosis. Kidney

Int 2005; 68: 293-301.

Conclusions

1. Sobre 19 casos diagnosticats histològicament, l'eosinofília i la

insuficiència renal crònica progressiva són les dades clíniques

més orientatives de la malaltia, en pacients amb nefropatia

isquèmica i arteriosclerosi generalitzada.

2. Un 53% dels pacients tenen l'antecedent de cateterisme o

maniobra quirúrgica vascular.

3. Un 26% es presenten de manera totalment espontània.

4. No hi ha relació amb la colesterolèmia sistèmica (26%).

Arodriguez Jornet, FJ Andreu, R Orellana, J Ibeas, M Vallvé, V Esteve, MP Valenzuela, M Garcia Garcia. DIAGNÒSTIC I PRONÒSTIC DE LA MALALTIA

ATEROMBÒLICA. Nefrologia 2005; 25: 637-644.

nefropatia isquÈmica per arteriosclerosi€¦nefropatia isquèmica per arteriosclerosi...

Documents