nefropatia diabetica.ppt

DEPARTAMENTO DE NEFROLOGIADEPARTAMENTO DE NEFROLOGIASESION ANATOMO-CLÍNICASESION ANATOMO-CLÍNICA

Dr. José Luis Camarena G.Dr. José Luis Camarena G.Dr. Francisco Ramos S.Dr. Francisco Ramos S.

Vales RNFVales RNF

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

La nefropatía diabética es la principal causa de IRC en La nefropatía diabética es la principal causa de IRC en pacientes con diálisis.pacientes con diálisis.

Se asocia con incremento en la mortalidad cardiovascular.Se asocia con incremento en la mortalidad cardiovascular.

Se define como la presencia de proteinuria >500mg/24hrs.Se define como la presencia de proteinuria >500mg/24hrs.

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176


La prevalencia en EU se estima de un promedio de 340,000 La prevalencia en EU se estima de un promedio de 340,000 pacientes en 2000 a 660,000 para el 2010.pacientes en 2000 a 660,000 para el 2010.

Costo anual en incremento de 15-30 billones de DLS.Costo anual en incremento de 15-30 billones de DLS.

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751


La falla renal terminal debida a DM, se ha La falla renal terminal debida a DM, se ha determinado como una epidemia silente, ya que determinado como una epidemia silente, ya que el diagnóstico en general es tardío.el diagnóstico en general es tardío.

Aunque la sobrevida se ha prolongado en los Aunque la sobrevida se ha prolongado en los pacientes con DM y el tratamiento dialítico ha pacientes con DM y el tratamiento dialítico ha mejorado su calidad de vida cuando hay IRCT, mejorado su calidad de vida cuando hay IRCT, esta sigue siendo peor que en otras patologías. esta sigue siendo peor que en otras patologías.

NDT 2003; 18: 1716-1725AJKD 1999; 34: 795-808


Durante el último siglo la mortalidad debida a Durante el último siglo la mortalidad debida a infecciones ha disminuido.infecciones ha disminuido.

Paralelamente la expectativa de vida se ha Paralelamente la expectativa de vida se ha incrementado a más de 75 años.incrementado a más de 75 años.

Dejando emerger las enfermedades crónicas y la Dejando emerger las enfermedades crónicas y la posibilidad de ver la evolución natural de sus posibilidad de ver la evolución natural de sus complicaciones. complicaciones.

NDT 2003; 18: 1716-1725


La DM2 es por mucho la más frecuente (90%). Sin La DM2 es por mucho la más frecuente (90%). Sin embargo la frecuencia de nefropatía es más embargo la frecuencia de nefropatía es más predecible en la DM1.predecible en la DM1.

La evolución natural de la ND esta bien establecida.La evolución natural de la ND esta bien establecida.

Al momento del Dx en general la TFG se encuentra Al momento del Dx en general la TFG se encuentra elevada, declinando hacia los 5 años e elevada, declinando hacia los 5 años e inexorablemente llegando a la falla terminal en un inexorablemente llegando a la falla terminal en un lapso de 20-25 años.lapso de 20-25 años.

NDT 2003; 18: 1716-1725NEJM 2001; 345: 861-869

MECANISMOS DE ENFERMEDADMECANISMOS DE ENFERMEDAD

La DM difiere de otras causas de IRC en que es predecible, La DM difiere de otras causas de IRC en que es predecible, desde la desde la hiperfiltración, la microalbuminuria, hiperfiltración, la microalbuminuria, macroalbuminuria y falla renal.macroalbuminuria y falla renal.

Asimismo los cambios en la histología están bien definidos:Asimismo los cambios en la histología están bien definidos: engrosamiento de la MBG, engrosamiento de la MBG, expansión mesangial, expansión mesangial, hialinosis arteriolarhialinosis arteriolar fibrosis T-Ifibrosis T-I

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751


En los pacientes con DM existe un incremento en En los pacientes con DM existe un incremento en el sodio intercambiable de un 10%, coexistiendo el sodio intercambiable de un 10%, coexistiendo con una incapacidad para su excreción.con una incapacidad para su excreción.

El sodio de la dieta parece ser el mayor factor El sodio de la dieta parece ser el mayor factor que controla la excreción de dopamina renal, la que controla la excreción de dopamina renal, la cual regula la actividad de la ATP-asa Nacual regula la actividad de la ATP-asa Na++KK+ + en el en el túbulo proximal y en la rama ascendente gruesa túbulo proximal y en la rama ascendente gruesa del asa de Henledel asa de Henle

NDT 2003; 18: 1716-1725Kidney Int 1990:37: 1126-1133


Desde 1988 Decker formuló que la albuminuria Desde 1988 Decker formuló que la albuminuria en la ND es un indicador de disfunción vascular y en la ND es un indicador de disfunción vascular y que refleja un defecto en la sulfuración de las que refleja un defecto en la sulfuración de las cadenas de GAG en los proteoglicanos del cadenas de GAG en los proteoglicanos del heparan sulfato (HSPG).heparan sulfato (HSPG).

Las enzimas responsables son consideradas como Las enzimas responsables son consideradas como una posible causa de la predisposición genética una posible causa de la predisposición genética de la nefropatía en los pacientes con DMde la nefropatía en los pacientes con DM

NDT 2003; 18: 1716-1725Kidney Int 1990:37: 1126-1133


La presencia de ATII incrementa aun más las La presencia de ATII incrementa aun más las alteraciones en el HSPG, favoreciendo la alteraciones en el HSPG, favoreciendo la progresión de la enfermedad.progresión de la enfermedad.

Las alteraciones vasculares que se producen Las alteraciones vasculares que se producen durante la hiperglucemia (defectos de ON) se durante la hiperglucemia (defectos de ON) se inician con las alteraciones de la relajación inician con las alteraciones de la relajación vascular, progresando a aterosclerosisvascular, progresando a aterosclerosis

NDT 2003; 18: 1716-1725Kidney Int 1995; 47: 1703-1720


AGE´s y las especies reactivas de oxígeno combinadas con AGE´s y las especies reactivas de oxígeno combinadas con el estrés carbonilo debido a la hiperglucemia: el estrés carbonilo debido a la hiperglucemia: factores factores mayores para complicaciones de DM.mayores para complicaciones de DM.

La tasa de glicación esta dada por la magnitud de la La tasa de glicación esta dada por la magnitud de la hiperglucemia, la función renal y el estado catabólico del hiperglucemia, la función renal y el estado catabólico del paciente.paciente.

Los AGE, tienen interacciones específicas a través de Los AGE, tienen interacciones específicas a través de receptores en monocitos/macrófagos y células endoteliales receptores en monocitos/macrófagos y células endoteliales (RAGE)(RAGE)

NDT 2003; 18: 1716-1725


Los RAGE traducen señales intracelulares que involucran la Los RAGE traducen señales intracelulares que involucran la generación de ROS, dejando por lo tanto la generación del generación de ROS, dejando por lo tanto la generación del factor NF-factor NF-B.B.

Esta activación permite la liberacion de citocinas y factores Esta activación permite la liberacion de citocinas y factores de crecimiento que promueve el incremento de la matriz de crecimiento que promueve el incremento de la matriz extracelular, estados procoagulantes y mayor expresión del extracelular, estados procoagulantes y mayor expresión del VEGF.VEGF.

NDT 2003; 18: 1716-1725


La depleción de los podocitos es un hallazgo precoz en la ND.La depleción de los podocitos es un hallazgo precoz en la ND.

Estos se pierden por apoptosis al inicio de la hiperglucemia, Estos se pierden por apoptosis al inicio de la hiperglucemia, indicando el inicio de la proteinuria.indicando el inicio de la proteinuria.

La hiperglucemia y el estrés mecánico incrementan la pérdida La hiperglucemia y el estrés mecánico incrementan la pérdida de integrina de integrina -1 (adhesión).-1 (adhesión).

La expansión mesangial en las DM 1 y 2 es debido a la La expansión mesangial en las DM 1 y 2 es debido a la disminución de la enzima hidroxiesteroide deshidrogenasa-3disminución de la enzima hidroxiesteroide deshidrogenasa-3..

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751


Las lesiones glomerulares aun no se manifiestan cuando se Las lesiones glomerulares aun no se manifiestan cuando se presenta la DMpresenta la DM

Sin embargo la expansión mesangial y las lesiones en la Sin embargo la expansión mesangial y las lesiones en la MBG se pueden encontrar aún en ausencia de proteinuria.MBG se pueden encontrar aún en ausencia de proteinuria.

Existe una relación negativa entre el grosor de la MBG y la Existe una relación negativa entre el grosor de la MBG y la TFG.TFG.

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751


Solo un 32% de los pacientes proteinúricos tienen túbulos Solo un 32% de los pacientes proteinúricos tienen túbulos normales.normales.

Comparando los estados de normo, micro y macro albuminuria Comparando los estados de normo, micro y macro albuminuria lesiones en la unión tubular solo son encontradas en la última. lesiones en la unión tubular solo son encontradas en la última.

Por lo que la histología renal se encuentra afectada cuando la Por lo que la histología renal se encuentra afectada cuando la excreción de albúmina se encuentra en 52mcg/min (breackpoint)excreción de albúmina se encuentra en 52mcg/min (breackpoint)

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751


La denudación de los podocitos en cuanto a sujetos La denudación de los podocitos en cuanto a sujetos normales, normo-albuminuricos, micro y macro se normales, normo-albuminuricos, micro y macro se encuentra: 98, 94, 88 y 78% respectivamente.encuentra: 98, 94, 88 y 78% respectivamente.

Se han detectado relaciones entre la proteincinasa (PK) y la Se han detectado relaciones entre la proteincinasa (PK) y la hiperglucemia.hiperglucemia.

Esta incrementa los niveles de PK y por lo tanto la Esta incrementa los niveles de PK y por lo tanto la permeabilidad de las células endoteliales.permeabilidad de las células endoteliales.

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751


La sobre expresión de esta proteína en especial la de tipo La sobre expresión de esta proteína en especial la de tipo ( ( protector), incrementa la síntesis del receptor FCT- protector), incrementa la síntesis del receptor FCT- 1.1.

Tanto la mortalidad cardiovascular como la renal se Tanto la mortalidad cardiovascular como la renal se encuentran incrementadas cuando la proteinuria se asocia a encuentran incrementadas cuando la proteinuria se asocia a HTA.HTA.

Sugiriendo que factores hemodinámicos (SRA, citocinas) Sugiriendo que factores hemodinámicos (SRA, citocinas) desempeñan un papel importante.desempeñan un papel importante.

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751

NEJM 2003; 328(23):2349-2352


El riñón en la DM, regula anormalmente las presiones intra-El riñón en la DM, regula anormalmente las presiones intra-glomerulares, con un imbalance entre la A. aferente y la glomerulares, con un imbalance entre la A. aferente y la eferente por arriba de 20mmHg.eferente por arriba de 20mmHg.

La distensión de los capilares del glomérulo incrementa la La distensión de los capilares del glomérulo incrementa la síntesis de fibronectina, colágeno IV y otras proteínas de la síntesis de fibronectina, colágeno IV y otras proteínas de la MEC.MEC.

Incrementando de esta manera el FCT- Incrementando de esta manera el FCT- 1 y su receptor, el 1 y su receptor, el VEGF y el receptor 1 de ATII.VEGF y el receptor 1 de ATII.

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751


Las intervenciones intensivas en cuanto al control de la Las intervenciones intensivas en cuanto al control de la hiperglucemia, la TA, el consumo de tabaco han hiperglucemia, la TA, el consumo de tabaco han demostrado disminución de la proteinuria.demostrado disminución de la proteinuria.

Aun después de presentar incrementos de las cifras de Aun después de presentar incrementos de las cifras de glucosa, es factible la mejoría de la proteinuria.glucosa, es factible la mejoría de la proteinuria.

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751NEJM 2003; 348: 383-393


Las intervenciones multifactoriales disminuyen de 4-8 años Las intervenciones multifactoriales disminuyen de 4-8 años la presencia de eventos microvasculares (riñón, retina).la presencia de eventos microvasculares (riñón, retina).

Por cada 1% de incremento en la HbA1c, el riesgo de Por cada 1% de incremento en la HbA1c, el riesgo de desarrollar microalbuminuria se incrementa en 30%.desarrollar microalbuminuria se incrementa en 30%.

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751


Pacientes con IRC que mantienen un adecuado control de la Pacientes con IRC que mantienen un adecuado control de la glucosa y de la TA presentan una disminución en la pérdida glucosa y de la TA presentan una disminución en la pérdida de la TFG de 6cc/min/año a 1.5.de la TFG de 6cc/min/año a 1.5.

La progresión de microalbuminuria hacia franca proteinuria La progresión de microalbuminuria hacia franca proteinuria tanto en los pacientes con DM 1 y 2, evoluciona entre un 40-tanto en los pacientes con DM 1 y 2, evoluciona entre un 40-60% de los pacientes en 5-10 años.60% de los pacientes en 5-10 años.

La progresión de normo a micro-albuminuria ocurre en un La progresión de normo a micro-albuminuria ocurre en un 2% por año.2% por año.



De la micro a la macro-albuminuria a una tasa de 2.8% por De la micro a la macro-albuminuria a una tasa de 2.8% por añoaño

De la macro-albuminuria hacia la falla renal, la tasa anual De la macro-albuminuria hacia la falla renal, la tasa anual es de 2.3%.es de 2.3%.

La tasa anual de complicaciones cardiovasculares es de: La tasa anual de complicaciones cardiovasculares es de: 1,2,4 y de 12% en IRC.1,2,4 y de 12% en IRC.



La acción de ATII a través de su receptor AT1, promueve La acción de ATII a través de su receptor AT1, promueve vasoconstricción, con efectos adicionales en el flujo renal y vasoconstricción, con efectos adicionales en el flujo renal y la presión capilar glomerular.la presión capilar glomerular.

Asimismo tiene efectos no hemodinámicos, incluyendo la Asimismo tiene efectos no hemodinámicos, incluyendo la reabsorción de sodio y agua, síntesis de aldosterona, reabsorción de sodio y agua, síntesis de aldosterona, producción de FCT-producción de FCT-1, PAI-1, activación de macrófagos. 1, PAI-1, activación de macrófagos.

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751


Múltiples estudios han demostrado que los IECAs Múltiples estudios han demostrado que los IECAs disminuyen la progresión de micro-macro albuminuria disminuyen la progresión de micro-macro albuminuria hasta en un 62%.hasta en un 62%.

No cambios en la histología.No cambios en la histología.

Diabetes Care 2005; 28(3): 745-751


1.1. La mayoría de los mecanismos bajo los cuales la glucosa actúa La mayoría de los mecanismos bajo los cuales la glucosa actúa en las células renales son a través de la vía de los polioles.en las células renales son a través de la vía de los polioles.

2.2. La síntesis incrementada de DAG activa la PK, condicionando La síntesis incrementada de DAG activa la PK, condicionando la síntesis aberrante de citocinas y factores de crecimiento.la síntesis aberrante de citocinas y factores de crecimiento.

3.3. Se forma sorbitol a partir de la glucosa catalizada por la aldol-Se forma sorbitol a partir de la glucosa catalizada por la aldol-reductasa, dejando su acumulación en neuronas periféricas, reductasa, dejando su acumulación en neuronas periféricas, cristalino y túbulos renales.cristalino y túbulos renales.

4.4. El incremento en el DAG causa imbalance NADH/NADEl incremento en el DAG causa imbalance NADH/NAD+ +

ocasionando (2) ocasionando (2)

NDT 1998; 13(8): 35-43

Los niveles elevados de glucosa favorecen la formación de Los niveles elevados de glucosa favorecen la formación de colágeno IV, a través de la PK.colágeno IV, a través de la PK.

Existe un mecanismo no enzimático de la glucosa que se Existe un mecanismo no enzimático de la glucosa que se acumula progresivamente en la MEC con los grupos amino acumula progresivamente en la MEC con los grupos amino de estas proteínas, dejando posteriormente la formación de de estas proteínas, dejando posteriormente la formación de productos Amadori, los cuales son más estables.productos Amadori, los cuales son más estables.

En la última etapa, éstas ultimas proteínas se convierten en En la última etapa, éstas ultimas proteínas se convierten en AGE por medio de la 3-deoxiglucosona, acumulándose AGE por medio de la 3-deoxiglucosona, acumulándose progresiva e progresiva e irreversiblemente en vasos y tejidosirreversiblemente en vasos y tejidos..

NDT 1998; 13(8): 35-43

Los glomérulos expresan de manera directamente Los glomérulos expresan de manera directamente proporcional al grado de hiperglucemia, niveles elevados de proporcional al grado de hiperglucemia, niveles elevados de FCT-FCT-1.1.

Causando hipertrofia de las células del túbulo proximal y Causando hipertrofia de las células del túbulo proximal y mesangio (col IV y laminina).mesangio (col IV y laminina).

NDT 1998; 13(8): 35-43

ESTADIOS, PRESENTACION CLINICA Y ESTADIOS, PRESENTACION CLINICA Y EVOLUCIONEVOLUCION

El riesgo para desarrollar ND y enfermedad CV se inicia El riesgo para desarrollar ND y enfermedad CV se inicia cuando la albuminuria aun se encuentra en limites normales.cuando la albuminuria aun se encuentra en limites normales.

Tanto en DM1 como en 2 después de 10 años de Dx el riesgo Tanto en DM1 como en 2 después de 10 años de Dx el riesgo para progresión de la nefropatia se incrementa 29 veces.para progresión de la nefropatia se incrementa 29 veces.

Aunque la microalbumiuria es un factor de riesgo para la Aunque la microalbumiuria es un factor de riesgo para la progresión hacia macroalbuminuria, no todos los pacientes progresión hacia macroalbuminuria, no todos los pacientes evolucionan a esta etapa y no pocos remiten.evolucionan a esta etapa y no pocos remiten.

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176Kidney Int 2003; 63: 225-232

ESTADIOS, PRESENTACION CLINICA Y ESTADIOS, PRESENTACION CLINICA Y EVOLUCIONEVOLUCION

En la década de los 80 hasta un 80% de los pacientes con En la década de los 80 hasta un 80% de los pacientes con microalbuminuria, progresaban a macroalbuminuria en un microalbuminuria, progresaban a macroalbuminuria en un periodo de 6-14 años.periodo de 6-14 años.

En fechas actuales solo un 30-45% de estos la presentan.En fechas actuales solo un 30-45% de estos la presentan.

Mejor control??? (Mejor control??? (lipidos, glucemia, HTAlipidos, glucemia, HTA))

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176Diabetes 2000; 49: 1399-1408

ESTADIOS DE NEFROPATIA DIABETICAESTADIOS DE NEFROPATIA DIABETICA

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176

ESCRUTINIO Y DIAGNOSTICOESCRUTINIO Y DIAGNOSTICO

La búsqueda de ND se debe de realizar desde el Dx de DM2, La búsqueda de ND se debe de realizar desde el Dx de DM2, ya que hasta un 7% de estos presentan ya nefropatía a este ya que hasta un 7% de estos presentan ya nefropatía a este momento (microalbuminuria).momento (microalbuminuria).

En los pacientes con DM1 la búsqueda se debe de iniciar a En los pacientes con DM1 la búsqueda se debe de iniciar a los 5 años del Dx, sin embargo hasta un 18% de los los 5 años del Dx, sin embargo hasta un 18% de los pacientes ya presentan microalbuminuria al momento del pacientes ya presentan microalbuminuria al momento del diagnóstico.diagnóstico.

Especialmente en los pacientes con mal apego al manejoEspecialmente en los pacientes con mal apego al manejoDiabetes Care 2005; 28(1): 164-176AJKD 2003; 42: 617-622


El primer paso es medir albúmina en una muestra aislada, El primer paso es medir albúmina en una muestra aislada, en la primera orina de la mañana.en la primera orina de la mañana.

El resultado se expresa como concentración urinaria de El resultado se expresa como concentración urinaria de albúmina (mg/dl) albúmina (mg/dl)

Valor de corte de 17mg/dl, sensibilidad de 100% y Valor de corte de 17mg/dl, sensibilidad de 100% y especificidad de 80%.especificidad de 80%.

2 de tres muestras en un periodo de 6m son necesarias 2 de tres muestras en un periodo de 6m son necesarias (estado estable).(estado estable).

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176


La presencia de un labstik positivo indica la presencia de La presencia de un labstik positivo indica la presencia de >430mg/L, S=100% y E=82%.>430mg/L, S=100% y E=82%.

Estos resultados deben de corroborase con una colección Estos resultados deben de corroborase con una colección de orina de 24hrs.de orina de 24hrs.

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176

FACTORES DE RIESGO Y PATOGENESISFACTORES DE RIESGO Y PATOGENESIS

La ND se desarrolla hasta en el 40% de los pacientes con La ND se desarrolla hasta en el 40% de los pacientes con DM, aun cuando altas concentraciones de glucosa se hayan DM, aun cuando altas concentraciones de glucosa se hayan mantenido por tiempos prolongados.mantenido por tiempos prolongados.

Esto dependerá de manera significativa en la predisposición Esto dependerá de manera significativa en la predisposición genética de cada persona.genética de cada persona.

Factor de riesgo más modificable: Factor de riesgo más modificable: glucemia, HTA, tabaco, glucemia, HTA, tabaco, dislipidemia, dieta.dislipidemia, dieta.

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176AJKD 2003; 42: 617-622


En la ND, la presencia de un SRA intacto, progresivamente En la ND, la presencia de un SRA intacto, progresivamente incrementa la proteinuria y acelera el deterioro de la incrementa la proteinuria y acelera el deterioro de la función.función.

El principal producto de este sistema (ATII) presenta El principal producto de este sistema (ATII) presenta efectos:efectos:

hemodinámicoshemodinámicos (incremento en la presión capilar (incremento en la presión capilar glomerular)glomerular)

no hemodinámicosno hemodinámicos (hipertrofia celular y acumulación de (hipertrofia celular y acumulación de MEC)MEC)

AJKD 2000; 36(3): 449-467


glucosa renina tensión arterial resistencias glucosa renina tensión arterial resistencias sistémicassistémicas

En el riñón las células epiteliales de los túbulos proximales En el riñón las células epiteliales de los túbulos proximales presentan proteínas y RNAm para todos los componentes presentan proteínas y RNAm para todos los componentes del SRA. Siendo los niveles de ATII 1000 veces más del SRA. Siendo los niveles de ATII 1000 veces más elevados que en plasma.elevados que en plasma.

Se han encontrado componentes del SRA en el glomérulo, Se han encontrado componentes del SRA en el glomérulo, mesángio. mesángio.

AJKD 2000; 36(3): 449-467

AJKD 2000; 36(3): 449-467


ATII glomerular:ATII glomerular: incremento de la presión capilar, matriz incremento de la presión capilar, matriz mesangial, glomerulosclerosis.mesangial, glomerulosclerosis.

ATII glomerular: ATII glomerular: fibrosis intersticial.fibrosis intersticial.

La glucemia eleva de manera exponencial la expresión de La glucemia eleva de manera exponencial la expresión de angiotensinógeno.angiotensinógeno.

El incremento en la presión capilar glomerular induce la El incremento en la presión capilar glomerular induce la expresión e proto-oncogenes.expresión e proto-oncogenes.

AJKD 2000; 36(3): 449-467

AJKD 2000; 36(3): 449-467


Los principales efectos de ATII a nivel renal y sistémico es a Los principales efectos de ATII a nivel renal y sistémico es a través de los receptores AT1.través de los receptores AT1.

La distribución renal de estos receptores es amplia (A aferente y La distribución renal de estos receptores es amplia (A aferente y eferente, musculatura, células endoteliales, mesangio y eferente, musculatura, células endoteliales, mesangio y podocitos)podocitos)

A nivel de los podocitos el efecto aun no es muy claro pero se A nivel de los podocitos el efecto aun no es muy claro pero se cree que incrementa las concentraciones plasmáticas de calcio y cree que incrementa las concentraciones plasmáticas de calcio y reorganización su citoesqueleto reorganización su citoesqueleto (contracción de pies)(contracción de pies)

La activación de AT1 reduce el flujo plasmático renal, La activación de AT1 reduce el flujo plasmático renal, vasoconstricción de A eferente.vasoconstricción de A eferente.

AJKD 2000; 36(3): 449-467Diabetes Care 2003; 27: 195-200

AJKD 2000; 36(3): 449-467


El tratamiento con IECAS y ARAII disminuye la proteinuria y El tratamiento con IECAS y ARAII disminuye la proteinuria y previene la evolución a ND independientemente de su previene la evolución a ND independientemente de su efecto sobre la TA.efecto sobre la TA.

El efecto benéfico de estos medicamentos están mediados El efecto benéfico de estos medicamentos están mediados por la reducción de ATII, consecuentemente la activación por la reducción de ATII, consecuentemente la activación de AT1, disminuyendo la degradación de cininas y sin de AT1, disminuyendo la degradación de cininas y sin afectar los de AT2.afectar los de AT2.

Una retroalimentación negativa incrementa los niveles de Una retroalimentación negativa incrementa los niveles de renina plasmática, ocasionando una elevación de ATII renina plasmática, ocasionando una elevación de ATII misma que regresa a la normalidad tras el Tx continuo.misma que regresa a la normalidad tras el Tx continuo.

AJKD 2000; 36(3): 449-467

NEJM 2002;35: 1934-1935


El retardo en el crecimiento intrauterino puede dejar El retardo en el crecimiento intrauterino puede dejar alteraciones en el desarrollo renal y disminución en el alteraciones en el desarrollo renal y disminución en el número de nefrónas.número de nefrónas.

Consecuentemente se ha determinado que debido a esta Consecuentemente se ha determinado que debido a esta entidad, existe mayor riesgo de presentar hipertensión entidad, existe mayor riesgo de presentar hipertensión glomerular y sistémica en la edad adulta.glomerular y sistémica en la edad adulta.

J Int Med 2003; 253: 343-350

J Int Med 2003; 253: 343-350

NS


La nefropatía diabética es la principal causa de morbilidad y La nefropatía diabética es la principal causa de morbilidad y mortalidad prematuras en los pacientes con DM.mortalidad prematuras en los pacientes con DM.

Tanto los pacientes con micro o macroalbuminuria, en Tanto los pacientes con micro o macroalbuminuria, en general presentan una DM de mayor duración, así como general presentan una DM de mayor duración, así como menor control de las cifras de glucemiamenor control de las cifras de glucemia

NEJM 1995; 332(19): 1251-55

NEJM 1995; 332(19): 1251-55

1613 ptes

NEJM 1995; 332(19): 1251-55

albuminuria

PATOLOGIAPATOLOGIA

La presencia de los nódulos de Kimmelstiel-Wilson, se La presencia de los nódulos de Kimmelstiel-Wilson, se encuentran en un 40-50% de los pacientes que desarrollan encuentran en un 40-50% de los pacientes que desarrollan proteinuria.proteinuria.

La severidad de estos cambios están dadas por la La severidad de estos cambios están dadas por la susceptibilidad genética, la duración de la DM, la TFG y el susceptibilidad genética, la duración de la DM, la TFG y el grado de proteinuria.grado de proteinuria.

Los hallazgos histopatológicos se pueden dividir en 4 clases: Los hallazgos histopatológicos se pueden dividir en 4 clases: A) NEFROPATIA DIABETICA (K-W)A) NEFROPATIA DIABETICA (K-W) B) SEVEROS CAMBIOS ISQUEMICOS (G y T-I)B) SEVEROS CAMBIOS ISQUEMICOS (G y T-I) C) a.- GN Y N.D. b.- GN SIN N.D.C) a.- GN Y N.D. b.- GN SIN N.D.

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176AJKD 2002; 39(4): 713-720

MONITOREO DE LA FUNCION RENALMONITOREO DE LA FUNCION RENAL

El mejor parámetro de evaluación es la estimación de la El mejor parámetro de evaluación es la estimación de la TFG.TFG.

La TFG cae en promedio 0.5-1.2ml/min/mes sin ninguna La TFG cae en promedio 0.5-1.2ml/min/mes sin ninguna intervención.intervención.

La estenosis crítica (70%) de la arteria renal se presenta en La estenosis crítica (70%) de la arteria renal se presenta en un 17% de los pacientes con DM y HTA. Por lo que se debe un 17% de los pacientes con DM y HTA. Por lo que se debe de tener especial precaución en el uso de IECAS, de tener especial precaución en el uso de IECAS, especialmente cuando la CrS se eleva un 50%.especialmente cuando la CrS se eleva un 50%.

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176

PREVENCION Y TRATAMIENTOPREVENCION Y TRATAMIENTO

Control estricto de la glucemia, HbA1c: <7%, Control estricto de la glucemia, HbA1c: <7%, reduciendo hasta un 39% la presencia de reduciendo hasta un 39% la presencia de microalbuminuria después de 7-8 años del Dx.microalbuminuria después de 7-8 años del Dx.

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176


Cada año 6-8% de los pacientes con microalbuminuria Cada año 6-8% de los pacientes con microalbuminuria progresa a nefropatía manifiesta, en comparación con <2% progresa a nefropatía manifiesta, en comparación con <2% de los pacientes con normoalbuminuria.de los pacientes con normoalbuminuria.

La hiperglucemia promueve la hipertensión glomerular e La hiperglucemia promueve la hipertensión glomerular e induce un sin número de consecuencias bioquímicas intra y induce un sin número de consecuencias bioquímicas intra y extracelulares.extracelulares.

La síntesis/degradación anormal se la MEC se incrementa, La síntesis/degradación anormal se la MEC se incrementa, los cambios hemodinámicos y bioquímicos finalmente los cambios hemodinámicos y bioquímicos finalmente causan incremento en el grosor de la MBG, pérdida de las causan incremento en el grosor de la MBG, pérdida de las cargas eléctricas y selectividad, expansión del mesángio y cargas eléctricas y selectividad, expansión del mesángio y fibrosis del intersticio.fibrosis del intersticio.

NDT 1998; 13(suppl 8): 11-15


Los IECAS pueden ser utilizados en pacientes con TA Los IECAS pueden ser utilizados en pacientes con TA <140/90 pero > 115/75 si son menores de 50 años y en <140/90 pero > 115/75 si son menores de 50 años y en pacientes mayores de esta edad cuando la TA se encuentra pacientes mayores de esta edad cuando la TA se encuentra > 120/80.> 120/80.

Los valores óptimos de TA: 120/70-75 en menores de 50ª y Los valores óptimos de TA: 120/70-75 en menores de 50ª y de 120-130/80-85 en mayores de 50ª.de 120-130/80-85 en mayores de 50ª.

NDT 1998; 13(suppl 8): 11-15

ESTRATEGIAS Y METASESTRATEGIAS Y METAS

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176


Control estricto de la tensión arterial (70% DM1 y Control estricto de la tensión arterial (70% DM1 y 40% DM1). Una disminución de la TAS de 154 a 40% DM1). Una disminución de la TAS de 154 a 144 disminuye el riesgo de microalbuminuria 144 disminuye el riesgo de microalbuminuria hasta en un 29%.hasta en un 29%.

Bloqueo del SRA, disminución en la presentación Bloqueo del SRA, disminución en la presentación de nefropatía establecida y de eventos de nefropatía establecida y de eventos cardiovasculares hasta 24 y 55% cardiovasculares hasta 24 y 55% respectivamente.respectivamente.

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176


A pesar del mayor énfasis en la atención por nefrólogos y A pesar del mayor énfasis en la atención por nefrólogos y diebetólogos para el control de la dislipidemia, la TA, dieta, diebetólogos para el control de la dislipidemia, la TA, dieta, factores genéticos, consumo de tabaco… el control de la factores genéticos, consumo de tabaco… el control de la glucosaglucosa continua por mucho siendo el factor más continua por mucho siendo el factor más importante.importante.

Esto se demuestra por que el trasplante de páncreas, Esto se demuestra por que el trasplante de páncreas, previo a que el paciente desarrolle IRCT, puede revertir las previo a que el paciente desarrolle IRCT, puede revertir las lesiones en la ND.lesiones en la ND.

NDT 1998; 13(8): 35-43

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Una vez que se ha documentado la proteinuria, se deben Una vez que se ha documentado la proteinuria, se deben realizar estudios para poder descartar otras patologías realizar estudios para poder descartar otras patologías diferentes a la DM.diferentes a la DM.

El diagnóstico de nefropatía diabética es fácil en los casos El diagnóstico de nefropatía diabética es fácil en los casos en los que ha estado por más de 10 años y coexiste en los que ha estado por más de 10 años y coexiste retinopatía.retinopatía.

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176

INDICACIONES DE BIOPSIA RENALINDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

Cuando el tiempo de la DM es desconocido, Cuando el tiempo de la DM es desconocido, existe proteinuria severa, rápido deterioro de la existe proteinuria severa, rápido deterioro de la función renal y ausencia de retinopatía:función renal y ausencia de retinopatía:

Diabetes Care 2005; 28(1): 164-176

BIOPSIA BIOPSIA RENALRENAL


La relevancia de la BR en pacientes con DM, sin evidencia La relevancia de la BR en pacientes con DM, sin evidencia de sx nefrótico y TFG dentro de limites de la normalidad, es de sx nefrótico y TFG dentro de limites de la normalidad, es que la frecuencia de enfermedades diferentes a la ND se que la frecuencia de enfermedades diferentes a la ND se encuentran hasta en el 10%.encuentran hasta en el 10%.

En grupos de pacientes con DM, a los que se ha realizado En grupos de pacientes con DM, a los que se ha realizado BR por proteinuria de 1gr demostró hasta un 33.3% de BR por proteinuria de 1gr demostró hasta un 33.3% de enfermedades diferentes a la ND.enfermedades diferentes a la ND.

Por lo tanto no es demasiado fácil que por la clínica y lab se Por lo tanto no es demasiado fácil que por la clínica y lab se puedan descartar por completo complicaciones asociadas a puedan descartar por completo complicaciones asociadas a la ND.la ND.

AJKD 2002; 39(4): 713-720

AJKD 2002; 39(4): 713-720

393 ptes


La prevalencia de hematuria microscópica en pacientes con La prevalencia de hematuria microscópica en pacientes con nefropatía diabética puede variar desde un 12.5-63%, nefropatía diabética puede variar desde un 12.5-63%, dependiendo de la población de pacientes estudiados y de dependiendo de la población de pacientes estudiados y de la definición de hematuria.la definición de hematuria.

Esta puede indicar la presencia de una GNC sobreimpuesta, Esta puede indicar la presencia de una GNC sobreimpuesta, lo que implica mayor estudio.lo que implica mayor estudio.

La formación de acantocitos en las GN se debe al paso de La formación de acantocitos en las GN se debe al paso de los eritrocitos a través de una MBG dañada, lo que hace los eritrocitos a través de una MBG dañada, lo que hace perder la forma de su citoesqueleto.perder la forma de su citoesqueleto.

Diabetes Care 2004; 27(1): 190-194

Diabetes Care 2004; 27(1): 190-194


Diferente a las GN, la hematuria que se presenta en los Diferente a las GN, la hematuria que se presenta en los pacientes con DM esta relacionada con la ruptura de las pacientes con DM esta relacionada con la ruptura de las dilataciones aneurismáticas de los capilares glomerulares.dilataciones aneurismáticas de los capilares glomerulares.

Por lo que la presencia de hematuria no indica Por lo que la presencia de hematuria no indica necesariamente ND.necesariamente ND.

La presencia de >5 acantocitos en orina implica la La presencia de >5 acantocitos en orina implica la necesidad de más estudios entre ellos, indicación de BR.necesidad de más estudios entre ellos, indicación de BR.

Diabetes Care 2004; 27(1): 190-194

nefropatia diabetica.ppt

Documents