Masif Hemoptizi,Yabancı Cisim

Obstrüksiyonu gibi Acil Durumlarda Bronkoskopi

Prof Dr Meltem Tor Bülent Ecevit Üniversitesi

Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ADZonguldak

TTD 2014

2

Derece Miktar /24 saatHafif < 50 ml

Orta 50 - 200 ml ağır**/majör* > 200 ml * 150 ml /12 saat

veya**>400 ml/ 24 saat

Masif > 600 ml Abondan# #1,000 ml toplam

veya 150 ml/saatHayatı tehdit eden 200 ml/saat veya

kronik solunum yetmezlikli hastada 50 ml/saat

*Corey R, Hla KM.Am J Med Sci 1987; 294:301–309.**de Gracia J, de la Rosa D, Catal!an E, Alvarez A, Bravo C, Morell F. Respir Med 2003; 97: 790–795#Garzon AA, Cerruti MM, Golding ME: Exsanguinating hemoptysis. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 829–833.

Masif Hemoptizi: Tanım

3

Bronşiyal arter anatomisi

Bronşiyal arterler (sistemik arteryal basınçlara sahiptir)– Aorttan çıkar (T 3-T 8)– Trakea ve ana bronşları besler

Broşiyal venlere oradan da sağ kalbe drene olur– Intrapulmoner dokuları ve havayollarını besler

Bronkopulmoner anastomozlarla (** bunlar inflammatuar hastalıklarda, KF, Bronşiektazi ve TBde artar) pulmoner venlere oradan da sol kalbe drene olur

Hastaya yaklaşım

Öykü ( akut, kronik, ilaçlar,…) Önceki veya eşlik eden hastalıklarFizik muayeneAkciğer grafisiLab. (CBC, koag profili, Gram ve

ARB ) Fiberoptik bronkoskopi or Rigid

FB. HRCT

Masif hemoptizi nedenleri

Masif hemoptiziEnfeksiyöz

– Mycobacteria (örn tuberculosis)– Fungal enfeksiyonlar (örn mycetoma)– Nekrotizan pnömoni ve akciğer absesi

(Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, diğerStreptococcus spp. ve Actinomyces spp.)

– Bakteriyal Endokardit + Septik emboli– Parazit (paragonimiaszis, kist hydatid)

Neoplastik– Bronkojenik karsinom (%20 olguda

hemoptizi olur, %3 olguda ise majör hemoptizi ölüm nedeni!)

– Endobronşiyal tümörler(carcinoid, adenoid cystic carcinoma)

– Pulmoner metastazlar– Sarkoma

Pulmoner– Bronşiektazi(kistik fibrozis dahil)– Kronik bronşit– Alveolar hemoraji ve altta yatan nedenler

Vasküler– Pulmoner arter anevrizması (Rasmussen aneurysm, mycotic, arteritis)– Bronşiyal arter anevrizması– Pulmoner enfarkt (emboli)– Pulmoner hiertansiyon– Konjenital kardiyak veya pulmoner vasküler malformasyonlar– Havayolu-vasküler fistül– Arteriovenöz malformasyonlar– Mitral stenoz– Sol ventriküler yetmezlik

Diğer– Endometriozis– Lymphangioleiomatosis (LAM)– Bronkolitiazis– Kriptojenik– Yabancı cisim aspirasyonu– Akciğer transplantasyonu

Vaskülit – Wegener granulomatozis– Goodpasture sendromu– Behcet hastalığı– Sistemik lupus eritematozis

Travma – Tanısal bronkoskopik işlemlere bağlı

(fırça/biyopsi)– Girişimsel pulmonolojik işlemlere bağlı

(dilatasyon, metal stent yerleştirme, yüksek doz brakiterapi)

– Kataterle indüklenen PA ruptürü– Künt veya penetran göğüs travması– Transtrakeal işlemler

Hematolojik– Koagulopati (Konjenital,

kazanılmış veya iyatrojenick)– Platelet bozuklukları

İlaçlar ve toksinler– Penicillamine– Solventler– Crack cocaine– Trimellitic anhydride– Bevacizumab

14

Transbronşiyal bx sonrası kanama

kanama > 50 ml %1-2 Pnömotoraks %1-4 % Ölüm %0.04 - 0.12 %

15

Biyopsi sonrası kanama riski

Kanama riskini arttıran durumlar– Koagulopati– Platelet disfonksiyonu– Platelet < 50,000– Uremi– Immunokompromize host– Antikoagulan ve bazı antiplatelet ajan (Plavix gibi)

kullanımı Şüpheli risk artışı– Konjestif kalp yetmezliği– Pulmoner hipertansiyon

16

Kanama riski nasıl azaltılır?

İşlem öncesi yerli tarama testleri – Öykü, FM, lab testleri, hasta ve yakınlarına

risklerin anlatılması İşlem prosedürlerine uyulması

– Hipervaskülerite, aberran damarsal yapılar ve submukozadaki arteriollere dikkat edilmeli

İşlemin planlanması– Oksijenasyon, kardiyak monitorizasyon– İşlem mekanının rahat harekete izin vermesi– Resusitasyon için acil müdahale donanımının

olması– Havayolu resusitasonu için endotrakeal

tüplerin, suction kateterlerin vs hazır bulundurulası

BI17

Kanama riskini azaltıcı önlemler Platelet > 50,000/mm3 Serum Kreatinin < 2 BUN < 25 mg/dl Alk phos < 110, SGOT < 25, Bilirubin

< 1.5 ml/dl Antikoagulan kesilmeli Kanama veya koagulopati öyküsü

olanlarda PT, aPTT Antiplatelet ajanlar (Plavix) kesilmeli

Akc Ca +BEF + fatal hemoptizi s/p Bevacizumab

Fiberoptik Bronkoskopinin kullanımıMasif hemoptizide sınırlı

– Kanamanın lokalize edilmesi– Tanısal– Entübasyona kılavuzluk etmesi– Soğuk SF uygulanması– Adrenalin– Tamponad– Argon plazma Koagulasyonu(APC),

elektrokoter, lazer

Masif hemoptizide Rijid Bronkoskopi Gustav Killian, 1898 Oksijenasyon Ventilasyon Daha iyi havayolu

kontrolu Daha geniş görüş

alanı Geniş aspirasyon

çapı Diğer terapötik

işlemlerin daha rahat uygulanması

21

Kanamaya bağlı morbidite nedenleri

Havayolundaki kanamaının fizyolojik sonuçları– Ölü boşluğun kanla dolması– Havayolu obstrüksiyonu ve pıhtı oluşumu– Sonrasında takipne ve hipoksemi– Taşikardi, bradikardi, hipotansiyon– Solunum yetmezliği– Aritmi ve kardiyak arrest

Altta yatan hastalık durumu– Pnömonektomi öyküsü– Kritik hastalık– Belirgin komorbid durumlar

22

Kanayan havayoluna yaklaşım

1) HAVAYOLUNU SAĞLA!2) KANAMAYI DURDUR!3) Respiratuar, kardiyak, ve hemodinamik

komplikasyonları ENGELLE ve TEDAVİ ET

23

Havayolu açıklığı nasıl sağlanmalı

Bronkoskopik suction ve oral farenksin geniş çaplı sonda ile aspirasyonu

Lateral güvenli pozisyon Hastayı yan yatırın veya yatağı kanayan

tarafa doğru 45 derece yatırın Kanayan tarafı belirleyin ve hatırlayın Devamlı bronkoskopik aspirasyonla kanayan

bronşa tampon yapın Tek taraflı entübasyon

24

Hastayı güvenli pozisyona getir! (Lateral decubitus) Kanayan taraf aşağıda kalacak şekilde

Havayolunu koru Çift Lumenli tüpler

– Yerleştirmek oldukça ZOR– Aspirasyona imkan sağlar

Bronşiyal tıkaçlar– Tüp içinden veya tüpe paralel

4 – 6 F bronkoskopun işlem kanalından geçerek segmenti tıkar

– Distal görünmez, zayıf suction hipoksemi– 24 saatte (görerek ) balonu indirmek gerekir

Balon basıncı takip edilmeliKarym-Jones et.al., Chest Surg Glin NA 2001; 11: 783Jean-Baptiste, Crit Care Med 2000; 28: 1642Cahill, Clin Chest Med 1994; 15: 147

BI26

Kanamayı durdur Tamponad

– Bronkoskopik suction, Balon, rijid bronkoskopi, pamuk kompres , tamponlar.

Vazokonstriksiyon– Epinefrin (Alternatif: ADH analogları (terlipresin,

ornipressin)), soğuk SF– IV vasopressin (0.2 - 0.4 U/ dak) bronşiyal arter

vazokonstriksiyou yapar: koroner arter hastalığı ve hipertansiyonda DİKKAT! .

Pıhtı oluşumu– Kanayan alanda pıhtı oluşumuna izin verin – Lateral decubitus pozisyon

Masif hemoptizi tedavisinde bronkoskopik yöntemler Soğuk SF (50cc x n 500cc ort) Epinephrine (1:20000), ADH analogları Balon tamponad Endobronşiyal spigot Hemostatik tamponad tx(okside rejenere

selluloz (ORC) mesh) Biyolojik yapışkan (Siyanoakrilat glu) Endobronşiyal stent tamponad Fibrinogen-thrombin (Beriplast) Trenaxemic acid (Transamin) (500-1000mg)

Masif hemoptizi tedavisinde bronkoskopik yöntemler

BI30

Tamponad balonları

Kanayan segmente yerleştirilen tampon balon veya Fogarty kataterinin yeri FOB ve akciğer grafisi ile kontrol edildikten sonra

balon yerinde gerekirse birkaç gün kalabilir.

BI31

Dilatasyon balonları

Segmenter ve subsegmener havayollarındaki kanamayı tamponlayacak

kadar büyük

BI32

Fogarty Kataterleri

Fogarty balon kataterinin balonunun ilgili segment bronşunu kaplayacağından ve balon

çapının bronkoskopun çalışma kanalından geçecek boyutta oluğundan emin olunmalı

.

BI33

Soğuk (4C) serum fizyolojik uygulaması

Bronkoskop kama şeklinde oturtulurBol miktarda buzlu serum fizylolojik uygulaması

Aralıklı veya devamlı aspirasyonYerçekimine bağımlı pıhtı oluşumu çoğu kez

kanamayı durdurur

BI34

Taze oluşan pıhtıyı hemen aspire etmeyin!

Bir sonraki gün kontrol bronkoskopisi sırasında pıhtı aspire edilebilir

BI35

Sedasyona bağlı komplikasyonlara dikkat!

Kanama sırasında verilen ek sedatif ilaçlar solunum

yetmezliğine, hipoksi ve hiperkapniye, hipotansiyon ve aspirasyon pnömonisine yol

açabilir.

BI36

Gerekirse endotrakeal entübasyon yapılarak içinden bronkoskopi yollanır.Selektif tek taraflı bronşiyal entübasyon da yapılabilir

Endoskopik havayolu kontrolu nasıl sağlanır

Bronş tıkaçlı tek lümen tüpler

Çift lumenli tüpler

Bağımsız bronş tıkaçları

Rijid bronkoskop

Masif kanamada tek lumenli ETT

Lordan et.al., Thorax 2003; 58: 814

Çift lumenli tüpSağlam akciğerin izolasyonu

BronchoCath / Blueline

Tüp çapı önemli!

Campos, Anesth Analg 2003; 97: 1266Brodsky et.al., Anesth Analg 1996; 82: 861

Küçükse herniasyon, migrasyon

Büyükse havayolu hasarıİdeal bronş cuff 1-3 ccErkeklerde 41F ÇLT

Kadınlarda 37-41F ÇLT

Campos, Thorac Surg Clin 2005; 15: 71

Campos, Thorac Surg Clin 2005; 15: 71

Univent TüplerKonvansiyonel ETT gibi (dış çapı daha

geniş) silikon bir tüpHareket edebilir endobronşiyal tıkaçı

bulunurBronkoskopi eşliğinde ana bronşlara

ilerletilir İntermediyer bronşa yerleşebilir Sağ

üst lobu kapatmazTek lumenli tüpe kolay geçiş

Bronşiyal balon tıkayıcıları

Fogarty Katateri– 8F en sıklıkla kullanılır– İçinde tel kılavuz bulunur– ETT içinden ve dışından yerleştirilebilir– Segment bronşlarını tıkamak için

kullanılabilirFoley ve PA kataterleri de bu amaçlı

kullanılabilirHiebert, Chest 1974; 66: 306

Jolliet et.al., Crit Care Med 1992; 20: 1730

Freitag tıkacı 6F, 170 cm çift lumenli FOB çalışma

kanalından geçer Cuff şişirmek amacı

ile kullanılan çıkartılabilir bir vanası var

Ek bir iç kanalı varFreitag et.al., Eur Respir J 1994; 7: 2033

Arndt endobronşiyal tıkayıcı

– 5, 7 veya 9F, 65 – 78 cm catheter– Ellips veya sferik cuff

Sağ ana bronşta sferik kullanılması öneriliort– 3-yollu multiport ETT adaptörü

Anestezi devresiTıkayıcı portuBronkoskopi portu

– Tel halka ile brokoskopun ucuna bağlanır ve görerek ilerletilir

– İdeal olarak ≥ 8mm iç çaplı ETT içinden geçer– Balon şişirilir (5 – 8cc --maks15cc)

BI50

Cook (Arndt) bronş tıkacı gerekirse geniş bir endotrakeal tüp içinden geçirilerek yerleştirilir.

Cohen Bronş tıkacı

•9F, 65cm•1.4mm iç lumen•Sferik balon

Campos, Thorac Surg Clin 2005; 15: 71

Endobronşiyal spigot (tıkaç)

Dutau et al Respiration 2010

Lazer fotokoagulasyon

Dutau et al Respiration 2010

APC: Akc ca havayolu obstrüksiyonu + hemoptizi

Dr Thomas Gildea’nın izniyle

Endobronşiyal stent tamponad

LMS stent

Tb: Fibrinojen/Trombin + Fogarty ÇLT Lobektomi

Cuervo et al. Bomedica 2013

Tıbbi yaklaşım algoritması nasıl olmalı?

Kanama odağı saptanan olgularda algoritma nasıl

olmalı?

BAE: Bronchial artery embolization

Kanama odağı saptanamayanan olgularda algoritma nasıl olmalı?

Yabancı cisim aspirasyonunda

bronkoskopi

Yabancı cisim aspirasyonu Ölüme sebep olan kazaların

önemli bir nedeni Hem çocuklarda hem erişkinlerde

önemli bir morbidite ve mortalite nedeni

ABD her yıl 1500 kişi YC aspirasyonu nedeni ile ölüm

http://www.ers-education.org/media/2008/ePosters/uploads/Externe/IMAGE_2179_1222257806.jpg

YC Aspirasyonuna bağlı komplikasyonlar Bronkoskopi sonrası mortalite < 1% Bronşiektazi Pnömoni/ Bronşit Subkutan amfizem Pnömotoraks / pnömomediasten Granulasyon dokusu ve kanama Kartilaj harabiyeti Havayolu obstrüksiyonu Ölüm

YC aspirasyonuna klinik yaklaşım

Klinik muayeneTanısal testlerYabancı cismin havayolundan en

hızlı bir şekilde çıkartılması

Yabancı Cisim Aspirasyonunda ÖyküTanıda en predktifAni ortaya çıkan boğulma hissi ve

öksürük ± kusmaÖzellikle çocuklarda an paroksismal

öksürük

2-3 yaş çocuklarda daha sık

Erişkinlerde ise refleksleri bozulmuş kişilerde daha sık ( nörolojik hastalık, ilaç/alkol kullananlarda)

Fizik muayeneBüyük havayolu obstrüksiyonunda

ciddi solunum sıkıntısıDistal havayolu obstrüksiyonunda

minimal/ 0 semptomErişkinlerde >%50 Sağ bronşiyal

sistemde YCÇocuklarda Sağ = Sol

YC Aspirasyonunda Semptom ve bulgular_________________________________________Semptomlar Bulgular__________________________________________Boğulma hissi StridorCiddi öksürük WheezeDispne Azalmış solunum sesleriAteş TakipneAsemptomatik Kas retraksiyonlarıBurun kanatlarında çekilme Homourdanma sesi

Grunting__________________________________________

YC Aspirasyonunda Radyoloji

Normal Radyoopak YCAtelektazi PnömomediastenKonsolidasyon Obstruktif AmfizemInfiltrasyonlar Mediastende kayma

YC Görüntüleme

Akciğer grafisi Normal olgularda (40%) Klinik olasılık yüksekse- Bronkoskopi mutlaka yapılmalı

Bronkoskopide beklenmedik YC görülme oranı: %9

Konvansiyonel görüntülemenin – duyarlılığı %68-73– özgüllüğü %45-67

YC: Radyoloji -FOB

Çoğu YC ekspektore edilir/ yutulur

Sistemik steroidler özellikle ödemi azaltması ve ekspektorasyonu tetiklemesi için kullanılır

Rijid Bronkoskopi

Klasik alışılagelmiş yaklaşım

Genel anestezi

Havayolu kontrolu ve YC çıkartılması için ideal yöntem

Rijid Bronkoskopi vs FOBGörüş alanı genişHer türlü işleme imkan veren geniş

işlem alanıDistal havayollarına yerleşen YC için

Rijid içinden FOB geçirilebilirHer merkezde uygulaması yok!

Rijid Bronkoskopi ile YC çıkartılması

FOB ile yabancı cisim çıkartılması

Grasping forseps Snare

Swanson K. L. et.al. Chest 2002;121:1695-1700

Dr Reha Baran’ın izniyle

Bronkoskopik YC Çıkartılması Komplikasyonlar (%8)

– larenks ödemi– havayolu laserasyonları – bronş ruptürü– hemoraji

Ciddi solunum sıkıntısına sokan larenks ödemi– Trakeotomi/entübasyon gereken %2

YC çıkartılırken FOB uygulaması nasıl olmalıı?

Endotrakeal tüp içinden veya direkt olarak

Çocuklarda transoral yol tercih edilir

Erişkinlerde transnazal/transoral / trakeostomi kanulunden

Geniş çaplı endorrakea tüp /Laregeal maske havayolu (LMA)

Erişkin FOB- daha geniş işlem kanalına sahip– İşlem kanal çapı: 2.2mm, dış çapı: 5-

6mm Pediatrik FOB-

– İşlem kanal çapı 1.2mm, dış çapı 3.6mm (ETT içinden yapılırsa tüp çapı en az 4.5mm olmalı)

Rijid Bronkoskopi ile YC çıkartılması

Bronkoskopik YC çıkartılması Pediatrik grupta: Ureteral , GI basket & forseps Erişkinde:

– Bx ve grasping forsepsleri– Fogarty balon katateri– Nd:YAG lazer teması– Kriyoterapi probu– Intravasküler tel halka snare – Fishnet basket– Suction

YC çıkardıktan sonra gelişebilecek komplikasyonlar

Larenks ödemi Stridor Ateş Havayolu obstrüksiyonu Nadiren cerrahi gereken olgular Organik YC

– Mukozal ödem, granulasyon dokusu– Tanıda gecikme daha kompleks

problemlere yol açabilir– Keskin YC bronşiyal yapışıklığa yol

açabilir

FOB vs Rijid Bronkoskopi?

FOB da Rijid kadar güvenli ve başarılı

FOB öncelikli uygulanmalı ancak özellikle çocuk hastalara müdahale edilirken Rijid Bronkoskopinin de ulaşılabilir olması gerekli!

Hastaların Bronkoskopist- Girişimsel Pulmonoloji-Cerrah koordinasyonunun olduğu ilgili 3. basamak merkezlere sevki önemli!