hava yolu obstrÜksİyonu - jcam.com.tr · salİh bakir | kbb notlari 478 paralizinin sebebi...

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 475

HAVA YOLUOBSTRÜKSİYONU


HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONUHava yolu obstrüksiyonu (HYO) başta stridor olmak üzere, huzursuzluk, uyku hali, boğuk ses,çekilmeler, siyanoz gibi bulgularla seyreder. Stridor bir tanı değil bir semptomdur. Solunumuninspirasyon fazında yüksek frekanslı bir gürültüyle karakterizedir. Stridor (gürültülü solunum),parsiyel HYO’na bağlı olarak hava akımının buradan geçerken çıkardığı, kaba, sert sestir. Havabu parsiyel obstrüksiyon alanından geçerken daha güçlü bir basınç oluşturur. Patoloji larinksveya trakeadadır. Daha yukarı seviyelerde görülen HYO’larda (en önemlisi koanal atrezi) stridorbelirgin değildir.Stridor genellikle inspiratuar olmasına rağmen bazen ekspiratuar olabilir. Supraglottik ve glottiksebeplerde inspiratuar; alt trakeaya veya ana bronşlara ait problemlerde ekspiratuar stridor(wheezing eşlik eder) görülmektedir. Üst trakea, subglottik ve glottik problemlerde ise bifazikyani hem inspiratuar hem de ekspiratuar stridor görülür. Solunum sıkıntısının bir başka belirtiside çekilmelerdir (suprasternal, supraklavikuler, epigastrik çekilmeler). Hasta solunumsıkıntısını, yardımcı solunum kaslarını devreye sokarak aşmaya çalışır.Stridorun akut ortaya çıkması enfeksiyon veya yabancı cisim, kronik olması daha çok konjenitalpatolojiler veya hava yolunu daraltan tümörlerde olur. Her durumda stridor mutlakadeğerlendirme gerektiren bir semptomdur.PEDİATRİK HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONLARI

TABLO: ÇOCUKLARDA HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONUYAPAN NEDENLER

KONJENİTAL LARİNKS ANOMALİLERİ

Laringomalazi (supraglottik) Konjenital bilateral abduktor vokal foldparalizisi (glottik) Konjenital subglottik stenoz Konjenital web (glottik, subglottik) Konjenital subglottik hemanjiomLARİNKS VE TRAKEA YABANCI CİSİMLERİ

ENFEKSİYONLAR

Peritonsiller abse Retrofarengeal abse Akut epiglottit Akut larengotrakeobronşit (Krup) Akut larenjitKİTLE VE TÜMÖRLER

Konjenital laringosel Juvenil laringeal papilloma Malign tümörler


Çocuklarda üst solunum yollarının yapısı, erişkinlere kıyasla bazı farklılıklar gösterir.Çocuklarda hava yolu çapı ve kesit alanı erişkinlere kıyasla daha küçük olduğu için erişkinlerdehiçbir semptom vermeyebilen lezyonlar, çocuklarda şiddetli, hatta hayati tehlike oluşturabilecekderecede ciddi HYO’na yol açabilirler. Subglottik bölge, çocuklarda üst solunum yollarının en daryeri iken erişkinlerde, üst solunum yollarının en dar yeri glottik bölgedir. Çocuklarda HYO’naneden olan patolojiler şunlardır:A. KONJENİTAL LARİNKS ANOMALİLERİ

a. Laringomalazi: En sık rastlanan konjenital larinks anomalisidir (%75). Larinksinembriyolojik immatüritesinin devam etmesi laringomalazininnedenidir. Erkek çocuklarda daha sıktır. Doğumdan hemen sonra veyabazen 2-3 hafta sonra stridor ortaya çıkar. Omega şeklindekiepiglottisin ve ariepiglottik plikaların, yumuşaklığı nedeniyleinspiryum sırasında lümene doğru kollabe olmasına bağlı stridorvardır. Vokal kordların şekli ve bir lezyon olmadığı için fonasyonnormaldir. Yüzüstü yatmakla şikayetler azalırken, sırtüstü yatmaklaşikayetler artar. Ağlama, zorlu insprium, beslenme ve ajitasyon halinde stridor daha belirgindir.Uyku halinde veya sakin solunum sırasında stridor ya yoktur, ya da çok azdır. Siyanoz yoktur,varsa eşlik eden başka konjenital anomaliler akla gelmelidir (%10 olguda başka anomalilervardır).Teşhiste radyoloji faydasızdır, fleksibl laringoskopi ile konulur. Laringoskopide omega şeklindekıvrılmış ve inspirasyonda posteriora prolabe olan epiglot, inspirasyonda mediale sarkıkariepiglottik fold ve öne prolabe olan aritenoidler görülür. 6 aya kadar giderek artan stridor,bundan sonra bebek büyüdükçe yumuşak supraglottik yapıların sertleşmesi ve gerginleşmesi ileazalır. Laringomalazide genelde en önemli sıkıntı beslenme güçlüğü olmaktadır. Beslenmesırasında birkaç lokmada bir ara verilmelidir. Gerekirse nazogastrik tüple beslenme yapılabilir.İki yaşına kadar (18-24 aylarda) kıkırdak çatının sertliğini kazanması ile spesifik tedavigerekmeden kendiliğinden düzelir. Nadiren, ciddi solunum yolu obstrüksiyonu bulguları olançocuklarda (kor pulmonale olan veya solunum sıkıntısı nedeniyle beslenme zorluğu olan vebüyüme geriliği olan) cerrahi tedavi gereklidir. Eskiden trakeotomi yapılmakta iken günümüzdeçok çeşitli alternatif larengoplastik cerrahiler (bunlara genel olarak supraglottoplastiameliyatları denmektedir) vardır. Bu tekniklerde lazer veya soğuk teknikle supraglottik fazlamukoza eksize edilir veya epiglot dil köküne sütüre edilir.b. Konjenital vokal kord paralizisi: İkinci en sıklıkta rastlanan (%10) konjenital larinksanomalisidir. İnfantlarda stridor ile ortaya çıkar. Tek yada çift taraflı olabilir. Genelde tek taraflı

Laringomalazi


paralizinin sebebi periferik, çift taraflı paralizinin sebebi santral orjinlidir. Tek taraflı paralizide(uzun seyrinden dolayı solda daha sıktır), kardiak (VSD, Fallot, PDA, büyük damar anomalileri..),pulmoner veya özofagus patolojileri; bilateral paralizilerde ise çoğunlukla intrakranialanomaliler (serebral agenezi, meningosel, ensefalosel, hidrosefali, Arnold Chiarimalformasyonu) saptanır veya doğum esnasındaki intraserebral kanama ile birlikte olabilir.Ayrıca mutlaka zor doğum veya forseps kullanımı sorgulanmalıdır (oldukça hassas olan RLShasarlanabilir). Bazı hastalarda hiçbir etken bulunamaz yani sağlıklı bir çocukta tek başınadagörülebilir.Teşhis, her iki kord hareketlerinin endoskopik veya fiberoptik gözlenmesiyle konur. Tek taraflıise; erken fark edilmeyebilir, aspirasyon sık olmasa da bazen hafif olabilir, fonasyon nefeslidir veağlama zayıftır. Tek taraflı paralizilerin çoğunluğu birkaç ay içinde spontan düzelir. Paralizidüzelmese bile sıklıkla kompansasyon gelişir. Yapılacak tek şey varsa aspirasyonu önlemek içinkonservatif davranılması, beslenme sırasında dikkat edilmesidir. Cerrahiye (enjeksiyon) geneldegerek kalmaz. Bilateral paralizili çocuklarda inspiratuar stridor vardır, ses (ağlama) normaldir,genellikle önce acil entübasyon sonra trakeotomi gerekir. Nörolojik anormallikler sürdükçetrakeotomi zorunluluğu devam eder. Bu durumda beyin cerrahları tarafından yapılacak erkengirişimler, vokal kord paralizisinin de düzelmesini sağlayabilir. Arnold Chiari sendromunda,uygulanan bazı BOS shuntları paralizinin düzelmesine sebep olabilmektedir. Spontan iyileşmegörülmeyen olgularda kalıcı larengeal cerrahi (kordotomi, aritenoidektomi..) erişkinlerdekigibidir ancak ne zaman yapılacağı tartışma konusudur. Bazıları 2 yaşa kadar, bazıları ise dahafazla bekleme taraftarıdır.c. Konjenital subglottik stenoz: Larinksin üçüncü sıklıkta izlenen konjenital anomalisidir.Embriyolojik gelişim sırasında laringeal rekanalizasyonun tam olmamasından meydana gelir.Solunum sıkıntısı ve inspiratuvar stridor ile karakterize bir hastalıktır.Çocuklarda subglottis solunum yolunun en dar kısmıdır. Subglottik bölgenin normalden(yenidoğanda <4mm, prematürede <3mm) dar olması stenoz olarak kabul edilir. Subglottikstenoz darlık miktarına göre (subglottik bölgenin alanı) dört dereceye ayrılmıştır (Myer-Cottonevrelemesi). Birinci derecede subglottik alan normale göre <% 50, ikinci derecede % 50-70arası, üçüncü derecede % 71-99 arası daralmıştır. Dördüncü derece stenozda ise hiç lümenyoktur (yaşamla bağdaşmaz). Histopatolojik olarak kıkırdak stenoz (kartilajinöz tip; krikoidkıkırdakta kalınlaşma, deformasyon) veya yumuşak doku stenozu (membranöz tip; vokalkordların 2-3 mm aşağısında ve halka şeklinde fibröz doku artışı veya glanduler hiperplazi)olarak iki ana tip vardır. İkisi bir arada olabilir.Klinik bulgular şiddetli stenozlarda doğumdan hemen sonra ortaya çıkar. Bunlar solunumgüçlüğü, bifazik veya inspiratuvar stridor ve çekilmelerdir. Hafif subglottik stenozu olan (birinci-


ikinci derece) çocuklar genelde asemptomatiktir ancak ilerleyen zamanlarda ÜSYE ve eforesnasında solunum sıkıntılarının artmasıyla semptomlar ortaya çıkar. Bir yaşından küçükçocuklarda rekürren krup tanışı konuyorsa mutlaka altta yatan subglottik stenozaraştırılmalıdır.Radyolojik olarak stenozun kesin bölgesi öğrenilir, fleksibl laringoskopi ile vokal kord mobilitesideğerlendirilir. Teşhis larinksin genel anestezi altında laringoskopik muayenesi ile konur vederecelendirmesi yapılır. Endotrakeal entübasyon yada akkiz stenoza yol açabilecek bir sebepbulunamazsa konjenital kabul edilir.Konjenital subglottik stenoz edinsel olana göre genellikle daha iyi seyirlidir. Hastaların çoğunundurumu büyüdükçe iyiye gider. Bu nedenle konjenital olanlarda cerrahi müdahale daha azgerekir. Hastaların yalnızca yarısında (şiddetli stenozlar) trakeotomi gerekir. 3-4 yaşına kadarperiyodik takipler yapılır ve dekanüle edilir. Dekanülasyonun mümkün olmadığı hastalardalaringeal rekonstrüksiyon gerekir. Dilatasyonun konjenital subglottik stenozda hiç yeri yoktur.Lazer tedavisi ise sadece membranöz tip stenozlarda yarar gösterebilir ancak uzun dönemdetermal yanığa bağlı skarlar stenozu daha da kötüleştirebilir. Kartilajinöz stenozda ise tarifedilmiş farklı laringotrakeal rekonstruksiyon yöntemleri mevcuttur. Bunlarda amaç stenotikalanı genişletmektir. Anterior laringotrakeal dekompresyon (krikoid split; krikoid kıkırdaktrakeanın 2 halkasını da içine alacak şekilde önden kırılarak genişleme sağlanır) sık kullanılır.Birde daha ciddi olgularda yapılması gereken krikotrakeal rezeksiyon yöntemleri vardır.bunlarda stenotik alan çıkarılır (4-5 cm lik trakeal segment çıkarılabilir) ve tirotrakealanastomozlar yapılır.d. Konjenital laringeal web ve atrezi: Embriyoda larinks gelişirken larinks lümeni başlangıçtaobliteredir. Laringeal kanal oluşurken (rekanalizasyon) meydana gelen aksaklıklar laringeal weboluşumuna neden olur. Rekanalizasyonun hiç olmaması ise laringeal atrezi ile sonuçlanır (aciltrakeotomi açılmazsa yaşamla bağdaşmaz). Webler %75 vakada glottik, %25 vakada isesubglottik yerleşimlidir, genellikle ön kısımdadır. Supraglottik web çok çok enderdir. Weblersubglottik stenoz ile beraber olabilir.Webin genişliğine göre semptomlar değişir. En sık semptomlar afoni veya zayıf sesle ağlamadır.Daha büyük weblerde solunum sıkıntısı ve stridorda görülür.Fiberoptikle tanı konabilir. Pasajın %50'sinden fazlasını işgal etmiyorsa birşey yapmaya gerekyoktur. Seçilecek tedavi yöntemi webin kalınlığına göre değişir. Webin kalınlığı kolaylıklayırtılan bir membrandan kalın fibröz bir banda kadar değişebilir. Tedavide mikrolaringoskopikyöntemle önce bir taraf, 3 hafta sonra diğer taraf rezeke edilir. İnce webler bistüri veya lazerleyapılacak insizyon yeterli olur. Şiddetli olgularda trakeotomi ile beraber açık laringealprosedürler (laringofissür ve laringeal silastik keel stentlerinin yerleştirilmesi) gerekir.


e. Konjenital subglottik hemanjiom: Hemanjiom, yenidoğan ve infantta baş-boyun bölgesindeen sık görülen tümördür. Ancak subglottik ve trakeal hemanjiyomalar nadir görülür. Subglottikhemanjiyom olgularının %50’sinde vücudun başka bir yerinde hemanjiom vardır. Kızlardaerkeklere göre iki kat fazla görülür. Sıklıkla kapiller yapıda vasküler hamartomlardır, kavernözveya mikst tip nadiren görülür.Subglottik hemanjiyom genelde doğumda asemptomatiktir, doğumdan sonra prolifere olurlar.En sık yerleşim yeri posterolateral subglottik bölgedir ve unilateraldir. 3 aylıktan sonrabüyümeyle bifazik veya inspiratuvar stridor, solunum sıkıntısı görülür. Subglottik hemanjiomlarhızlı bir büyüme döneminden sonra (12-18 aya kadar) duraklama ve regresyon dönemlerinegirerler, 5-7 yaş civarında % 90 olguda rezolüsyon görülür.Şüphelenilen hastalarda çekilen direk grafilerde subglottik asimetrik hava yolu daralmasıtipiktir. Endoskopide submukozal kırmızı mor lezyon görülür ve tanı için biyopsi alımasıönerilmez. Asemptomatik yüzeyel bir lezyondan hava yolu tıkanıklığına yol açan büyük kitlelerekadar değişen boyutlarda olabilir.Subglottik hemanjiyomada değişik tedavi yöntemleri vardır. Bunlar arasında; Trakeotomi açıp spontan regresyonu beklemek: Bazıları tarafından en akılcı yöntem olarakönerilmekle beraber trakeotominin morbiditeleri unutulmamalıdır. Aşağıda bahsedilendeğişik tedavi imkanlarının tek veya kombine edilmesiyle trakeotomi açılmadan hastalarınizlenebilmesi mümkündür. Açık veya endoskopik eksizyon: Hemanjiomların eksizyonu çok kanamalı olabilir ve herzaman radikal eksizyon yapılamadığından nüks görülebilir. Lazerle eksizyon: Lazer (CO2 veya KTP) hemanjiom tedavisini daha kansız yapmaya yardımeder. Her seansta subglottik bölgenin % 30'undan fazlasına müdahale edilmemesi şartıyla(stenoz riski) trakeotomi açılmasına gerek kalmadan lezyonla başedilmesini sağlar. Lazereksizyon seansları birer ay arayla yapılabilir. Küçük lezyonlarda başarılıdır ancak büyüklezyonlarda termal hasar nedeniyle sineşi, stenoz riski fazladır. Sistemik veya intralezyoner steroid enjeksiyonu: Hızlı büyüme döneminde kitleninbüyümesi azaltılabilir. Steroidlerin sistemik etkileri ortaya çıkmayacağı dozlar (1-15 mg/kgher dört günde bir) verilerek lezyon trakeotomi gerektirmeden kontrol altına alınabilir. İnterferon alfa-2a: Antianjiogenezis özelliği nedeniyle steroidlerle beraber yaygın, havayolunu kapayan olgularda kullanılabilir. Eksternal radyoterapi ve sklerozan enjeksiyonu yüksek morbiditeleri nedeniyle terkedilmiştir.


f. Posterior laringeal yarık: Embriyogenezde larinks ve özefagus lümeni ortaktır. Bu ayrılmasırasında meydana gelen problemler bu çok nadir patolojiye sebeb olabilir. Şiddetine göre enbasit formu olan interaritenoid bölgede bir larengeal yarık olabileceği gibi karinaya kadaruzanan trakeal bir yarıkta olabilir. Stridor nadirdir. Aspirasyon problemleri ön plandadır(trakeaözefagial fistül nedeniyle). Tedavide temel amaç aspirasyonun önlenmesi ve defekttamiridir.B. ENFEKSİYONLAR

a. Retrofarengeal abse: Derin boyun enfeksiyonudur. Bogaz ağrısı, disfaji, odinofaji, boyundaLAP, hafif boyun rijiditesi ve ayrıca çocuklarda daha göze çarpan irritabilite, iştahsızlık, ateş,boğuk sesle ağlama, salya artışı bulunur. Boyun hasta tarafa doğru eğilir ve hiperekstansiyongelisir. İleri olgularda dispne gelişir. Muayenede orofarinksin (posterior faringeal duvarın) birtarafında şişlik saptanır. Muayene esnasında apseyi rüptüre etmemek için çok dikkatlidavranılmalıdır. Ayırıcı tanıda krup, epiglottit, peritonsiller apse ve menenjit düsünülmelidir.Tanıda lateral grafi ve BT yeterli olur. Lateral grafilerde C2 seviyesinde yumuşak doku kalınlığınormalde 3,5 mm’dir. 7 mm’den fazla olması çocuk ve erişkinlerde pozitif olarak kabul edilir. C6seviyesinde ise çocuklarda 14 mm, erişkinlerde ise 22 mm’den fazla olması patolojiktir.Tedavide hospitalizasyon, intravenöz antibiyoterapi ve cerrahi drenaj (transoral veya eksternal)yapılmalıdır.b. Peritonsiller abse: Tedaviye yanıtsız tonsillit öyküsü genellikle vardır. Hastada boğaz ağrısı,disfaji, odinofaji, otalji, ağız kokusu vardır. Muayenede ağız tam olarak açılamaz ve pterigoid kasspazmına ve refleks irritasyonuna baglı olarak trismus bulunur. Yumuşak damak ve anteriortonsil plikasında şişlik saptanır. Tonsil öne aşagıya doğru, uvula da karsıya doğru itilmistir. Ateş,boyunda ağrılı LAP, lökositoz vardır. Ayırıcı tanıda peritonsiller selülit, parafarengeal apse vetümör akılda tutulmalıdır. Abse tanısı ponksiyon ile pü saptanmasıyla konur. Tedavi üç şekildeyapılır: iğne aspirasyonu, insizyon-drenaj ve sıcak tonsillektomi. İğne aspirasyonu ile %90oranında iyileşme sağlanır ancak birden fazla aspirasyon gerekebilir. Kanama diyatezi olanlarda,genel anesteziyi kaldıramayanlarda yapılabilir. İnsizyon ve drenaj uygulamasında tonsil önplikasının en belirgin yerinden insizyon yapılır ve klemp ile girilerek drene edilir. Sıcaktonsillektomi, lateral farengeal alana ulasan yada aspirasyon veya drenaj uygulamasıylaiyilesmeyen hastalarda gerekebilir.c. Akut epiglottit: En sık 3-6 yaş arasındaki çocuklarda görülen, supraglottik larinksin en sıkH.influenza tip B ile gelişen enfeksiyonudur. Erişkinlerde de daha az olmak üzere görülebilir.Semptomların nedeni enfeksiyona bağlı olarak supraglottik bölgede meydana gelen ödemdir.


Özellikle epiglotta meydana gelen ödem nedeniyle inspiratuar stridor görülür. Seyri çok hızlıdır,hiçbir şikayet yokken 3-8 saatte tablo yerleşir. Yüksek ateş, hava açlığı, ajitasyon, şiddetli disfaji-odinofaji ve buna bağlı ağızdan tükrük akması (drooling) belirtileri gösteren dramatik birtablodur. Postürü tipiktir; hasta yatakta oturur pozisyonda (çünkü solunum sıkıntısı yatıncaartar), baş ekstansiyonda, daha rahat solunum için çene açık ve öne doğru kaydırılmış ve dildışarıdadır. Ağız açılınca hiperemik ve ödemli epiglot görülür. Akut epiglottitten şüphelenilenböyle bir hastada endotrakeal entübasyon için gerekli hazırlıklar olmadan daha ileri gidilereklarinks muayenesi yapılmamalıdır. Üst solunum yoluna yönelik manüplasyonlar (dil basacağı ilemuayene), hatta vücut pozisyonundaki küçük değişiklikler bile tam obstrüksiyona nedenolabilir. Erişkin hastalarda bu riskler yoktur. Lateral servikal yumuşak doku grafisinde epiglot''başparmak-thumb sign'' şeklinde görülür. Tanı konulduğu anda hasta hospitalize edilmeli veendotrakeal entübasyon ile hava yolunun güvenliği sağlanmalıdır; tedavi ile enfeksiyon 48-72saat içinde gerileyeceği için trakeotomi ancak entübasyonun mümkün olmadığı durumlardaendikedir. Enfeksiyonun tedavisi için H.influenza'ya etkili parenteral antibiyotikler (seftriakson)ve ödemin geriletilmesi için sistemik steroid ve soğuk buhar kullanılır. İnfluenza aşıları ileepiglottit görülme sıklığı günümüzde %90 azalmıştır. Her ne kadar antibiyotiklerin gelişmesiyleeskiden yüksek olan mortalite azalmış olsada dikkatli olunmalıdır.d. Akut laringotrakeobronşit (Krup): Akut epiglottitten 15 kat daha sık görülür. Solunum yoluvirüslerinin (en sık parainfluenza tip 1, sonra influenza, respiratuar sinsityal virüs gibi) nedenolduğu, genellikle 3 yaş altında görülen, subglottik ödem nedeniyle hava yolu obstrüksiyonunaneden olabilen bir enfeksiyondur. Başlangıçta viral olsa da hastalık bakteriyel süperenfeksiyonladaha da ağırlaşabilir. Klinik tablo, akut epiglottitte olduğu kadar akut seyirli değildir ve vücutpozisyonu genellikle normaldir, hafif bir ÜSYE gibi başlar, yavaş gelişir, ateş hafiftir (subfebril),boğuk ses ve öksürük (havlar tarzda) tipiktir, solunum güçlüğü ve stridor inspiratuar veekspiratuar şeklinde olup çok şiddetli değildir. Şiddetli olgularda çekilmeler, siyanoz olabilir.Semptomlar larinks ve trakea-bronştaki ödeme bağlıdır. Semptomlar 3-5 gün sürer ancakbulaştırıcılık 2 haftadır.Tanıda klinik yeterlidir, direk grafilerde subglottik bölgede daralma görülebilir (kalem ucu veyakule belirtisi).%85 olguda hospitalizasyona gerek yoktur. Nemli bir ortamda tutulmaları önerilir. Hava yoluobstrüksiyonu belirtileri şiddetli olan hastalar hospitalize edilmeli, solunum havasınemlendirilmeli, sistemik steroid tedavisi ve nebulize (rasemik) epinefrin (sistemik steroidinantiödem etkisi için zaman gerektiğinden vazokonstruksiyon yaparak ödemi engelleyenepinefrinle kombine edilmesi faydalıdır) ile birlikte hemen daima eklenen bakteriyelsüperenfeksiyonların önlenmesi için antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır. Tüm bu tedavilere


rağmen hava yolu obstrüksiyonu bulgularının çok şiddetli olması halinde (%1 olguda)endotrakeal entübasyon (nadiren trakeotomi) uygulanabilir. Rekürren krup olgularında alttayatan başka bir patoloji araştırılmalıdır (ör: laringeal kleft..)e. Akut larenjit: Üst solunum yolu infeksiyonları esnasında görülebileceği gibi izole akut larenjitolarak da gelişebilir. Vokal kordlar ödemli ve hiperemiktir. Sıklıkla viral nedenlerle oluşur. Sesboğuktur, konuşmayla ağrı (odinofoni) olur, öksürük, boğazda dolgunluk hissi sık görülensemptomlardır. Tedavi; buhar, ses istirahati, ateş varsa antibiyotik önerilir. Solunum güçlüğüolup olmadığına dikkat etmek gerekir. Akut larenjitin subglottik lokalizasyon gösteren tiplerindekurup gelişir.C. LARİNKS VE TRAKEA YABANCI CİSİMLERİ

Larinks ve trakea yabancı cisimleri: Çocuklarda küçük yabancı cisimlerin yanlışlıklaaspirasyonu sonucunda akut hava yolu obstrüksiyonu görülebilir. Ani gelişen stridorlarda aklagelmelidir. Tam obstrüksiyon durumunda Heimlich manevrası denenebilir (1-2 yaşındaki küçükçocuklarda öne eğip sırtına vurarak); komplet olmayan obstrüksiyonlarda hava yolunu açıktutmaya yönelik pozisyonel manevralar yapılmalı, hasta en kısa sürede genel anestezi altındamüdahale edilebilecek bir merkeze nakledilmeli, klinik durum elveriyorsa yabancı cisminlokalizasyonu radyolojik olarak tespit edilmeye çalışılmalı ve genel anestezi altında direktlarengoskopi ve/veya bronkoskopi ile yabancı cisim çıkartılmalıdır. Yabancı cismi daha dadistale itme olasılığı olduğundan, endoskopik girişim olanakları bulunmayan yerlerdeendotrakeal entübasyondan kaçınılmalıdır; acil durumlarda krikotirotomi veya trakeotomiuygulanabilir.D. KİTLE VE TÜMÖRLER

a. Konjenital laringosel: Laringeal sakkülün hava ile dolu anormal dilatasyonu ile oluşur.Larinks sakkülünün hava ile anormal genişleyerek fıtıklaşması da denebilir. Enfekte olursalaringopyosel denir. Konjenital veya edinilmiş (trompet çalanlarda, cam işçilerinde, sesinizorlayanlarda, yaşlılarda) olabilir.3 tipi vardır: İnternal: genişleme larinks içine sınırlıdır. Paraglottik mesafede tiroid kartilaj ileband ventrikül arasında band ventrikülü medialize edecek şekilde büyür. Eksternal: Tirohyoidmembranın lateralinden dışarı çıkar, boyunda (SKM anteriorunda) kitle olarak belirir. Mikst(kombine) tipte her ikiside vardır.Genelde asemptomatiktir, çoğu zaman radyolojik incelemelerde tesadüfen saptanır.Semptomatik olgularda ses kısıklığı, stridor, globus hissi, horlama görülebilir. Muayenede band


ve aryepiglottik foldda şişlik görülebilir. Eksternal ise boyun lateralinde yumuşak, kompreseedilebilen kitle vardır. BT tanıda yeterlidir.Semptomatikse cerrahi olarak (endoskopik veya eksternal) çıkarılır. Eksternal yaklaşımdasuperior laringeal sinirin korunmasına dikkat edilir.b. Juvenil laringeal papilloma: Çok nadir görülmesine rağmen çocuklarda larinkste en sıkgörülen neoplazmdır. Etiyolojisinde Human Papilloma Virüs-HPV (en sık tip 6 ve 11, aynızamanda genital siğilin de etkenleri) rol aldığı bir tümördür. Vaginal yolla doğan bebeklerdegörülür. Doğum anında bebeğin enfekte amnion sıvısını aspire etmesiyle oluştuğunainanılmaktadır.Doğumdan 2-3 yıl sonra semptomlar çıkar. En sık vokal kord üzerine yerleşmesine rağmen tümglottisi tutabilir, yukarda supraglottik bölge, ağız, farinks, aşağıda subglottik bölgelereyayılabilir, hatta trakeabronşial bölgede heryerde olabilir. Nadir görülen pulmoner tutulumdamortalite yüksektir. Bu nedenle başlangıç semptomu olan ses kısıklığının yanında ilerikidönemlerde hava yolunu daraltarak bazen hayatı tehdit edici biçimde solunum sıkıntısına yolaçabilir. Subglottik bölgeler tutulduysa dispne ve stridor ilk semptom olabilir. % 20 olgudatrakeotomi gerekmektedir. Papillomlar, fleksible fiberoptik muayene ile poliklinik şartlarındagözlenebilir ancak tanısı biyopsi ile konur. Düzensiz, ekzofitik, dokunmakla kolay kanayanlezyonlardır.Tedavide amaç görünen papillomları yok ederek hava yolunu açık tutmaktır. Genel anestezialtında direk laringoskopi ve C02 lazer ile papillomlar evaporize edilir ancak çok iyi sonuç almakgenelde zor olmaktadır çünkü tekrarlama şansı çok yüksektir. Bu nedenle defalarcamikrolaringeal cerrahi yapılmasını gerektirebilir. Lazere bağlı skar ve weblerin oluşmaması içindikkatli olunmalıdır. Çocuk adölesan yaşa yaklaşırken bu tekrarlar azalma hatta kaybolmaeğilimindedir. Ancak hastalıksız yıllardan sonra bile tekrar lezyonlar oluşabilir. Günümüzdecerrahinin tek başına yeterli olmamasından dolayı alternatif medikal tedavi arayışları(interferon alfa, asiklovir, cidofovir, indol-3-karbinol…) sürmektedir. Papillomlar erişkinlerde deizlenebilir ancak seyri çocuklardakinden biraz farklıdır. Erişkinlerde tümör genelde larinkstesınırlıdır, pek yayılmaz. Bu nedenle en önemli şikayet ses kısıklığı şikayetidir. Tedaviye daha iyicevap verir ve tamamen çıkarıldıysa nüks etmesi beklenmez. Nadirde olsa erişkinpapillomlarında malign transformasyon bildirilmiştir.c. Malign tümörler: Oldukça enderdir.


ERİŞKİNLERDE HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU ENFEKSİYONLAR (LUDWİG ANJİNİ, PERİTONSİLLER APSE DİFTERİ, TETANOZ)

ANJİONÖROTİK ÖDEM

EDİNSEL SUBGLOTTİK STENOZ

TRAVMALAR

YABANCI CİSİM

BİLATERAL ABDÜKTÖR VOKAL KORD PARALİZİSİ

KİTLE VE TÜMÖRLER (LARİNGOSEL, KANSERLER)

ENFEKSİYONLARLudwig anjini, genellikle dental veya tükrük bezi kaynaklı, submental ve submandibülerbölgenin lokalize derin boyun enfeksiyonudur. Bu tabloda flegmon veya abse gelişimi nedeniyledil kökü, larinks, ya da trakea basısı ile hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir ve trakeotomiyeihtiyaç duyulabilir. Erişkinlerde bazen peritonsiller apse de solunum yolu obstrüksiyonunaneden olabilir. Difteri, oral kavite, farinks ve larinkste mukoza yüzeylerinde gelişen membranlarve Corynebacterium dyphteriae'nın salgıladığı toksin ile gelişen farinks, larinks ve solunumkaslarındaki paraliziler nedeniyle solunum yolu obstrüksiyonuna sebeb olabilir. Solunumsıkıntısı olan hastalarda antibiyotik ve antitoksin tedavisi ile birlikte, gerektiğinde endotrakealentübasyon veya trakeotomi de uygulanmalıdır. Tetanoz, Clostridium tetani egzotoksinininfarinks ve larinks kaslarında neden olduğu spazmlar sonucunda solunum yolu obstrüksiyonumeydana gelebilir. Solunum sıkıntısı olan hastalarda trakeotomi uygulanmalıdır; endotrakealentübasyon şiddetli kas spazları nedeniyle mümkün olmayabilir.ANJİONÖROTİK ÖDEMTip I hipersensitivite reaksiyonu (anaflaktik reaksiyon) sonucunda yüz cildinde, dudak, dil,farinks ve larinks mukoza yüzeylerinde ödem ve buna bağlı hava yolu obstrüksiyonu görülebilir.Vücudun çeşitli yerlerinde de şişmeler olabilir. Larinksteki ödem hayatı tehdit edici olduğu içinacildir. Alerjik ve herediter olmak üzere 2 formu vardır. Alerjik ödem genellikle yiyecekler,ilaçlar, böcek sokmalarına veya inhale edilen ajanlara baglı olabilir. Anamnezden anlaşılabilir.Dil, yüz, dudaklar, oral kavite ve üst solunum yollannda kısa sürede ödem oluşması neticesinde(larinkste ödem daha az olur) solunum sıkıntısı yaratır.Antihistaminik (IV) ve kortikosteroidler (IV steroid puşe, 250 mg prednizolon) genelliklesemptomları giderir. Oksijen ve buhar ile destekleyici tedavi devam edilmelidir. Acil durumlarda0,3-0,5 cc (1/1000'lik) adrenalin uygulanmalıdır. Trakeotomi gerektirebilir. Herediter formunda


Cl esteraz inhibitör protein eksikliği vardır, daha ağır seyreder. Anaflaksinin diğer belirtileriylebirlikte solunum sıkıntısı olan ve medikal tedavi ile kısa sürede rahatlamayan hastalardagecikilmeden endotrakeal entübasyon veya trakeotomi ile hava yolu güvenliği sağlanmalıdır.Laringospazm ise şiddetli öksürük atağından sonra, yabancı cisim inhalasyonunda veya anestezisonrası ekstübasyonu takiben gelişebilir. Genellikle kendiliğinden düzelir.EDİNSEL SUBGLOTTİK STENOZHem çocuk hemde erişkinlerde laringeal ve trakeal stenozun en sık nedeni travmadır (eksternalyada internal). Herhangi bir nedene bağlı olarak uzun süre entübe kalan hastalarda entübasyontüpünün yaptığı basınç nekrozu ülserasyona yol açar. Larinks ve trakea mukozasındaki buülserasyon granülasyon dokusu ve fibrozis ile iyileşerek lümende stenoz gelişir. Stenoz riskientübasyon süresi arttıkça yükselir. 10 günden fazla entübe ise risk %14’tür. Tedavisi oldukçazordur, bu nedenle stenoz oluşmadan önlemek için uzun süreli entübasyon gerekli hastalardatrakeotomi açılmalıdır. Trakeotominin yüksek açılması, konitomi ve kronik inflamatuvarhastalıklar da stenoz nedeni olabilir. Eksternal travmalar (en sık trafik kazaları) sonrasında dasubglottik veya trakeal stenozlar gelişebilir.Giderek artan solunum sıkıntısı ile başvuran hastalarda radyolojik inceleme ve indirek-direklaringoskopi ile tanı konur. Cotton sınıflamasına göre hastalığın şiddeti derecelendirilir. Birinciderecede subglottik alan normale göre <% 50, ikinci derecede % 50-70 arası, üçüncü derecede% 71-99 arası daralmıştır. Dördüncü derece stenozda ise tam obstrüksiyon gelişmiştir, hiçlümen kalmamıştır. Orta ve şiddetli stenozlar trakeotomi gerektirir.Hava yolu sağlandıktan sonra iki temel tedavi prensibi vardır: endoskopik tedavi, eksternalcerrahi tedavi. Endoskopik yolla yapılan müdahaleler; dilatasyon ve CO2 lazer ile eksizyondur.Dilatasyon erken dönemlerde faydalı olabilir ama matür ve kartilajinöz stenozlarda etkisizdir.Dilatasyonun konjenital subglottik stenozda hiç yeri yoktur. Lazer tedavisi ise sadecemembranöz tip stenozlarda yarar gösterebilir ancak uzun dönemde termal yanığa bağlı skarlarstenozu daha da kötüleştirebilir. Perikondrit veya kondrite yol açabilir. Bu şekilde yapılankonservatif tedavilerle dekanülasyonun mümkün olmadığı hastalarda eksternal cerrahiteknikler (laringeal rekonstrüksiyon) uygulanır. Özellikle grade 3 ve 4 lezyonlarda sıklıklagerekir.Laringeal rekonstrüksiyon yöntemleri split prosedürleri, kartilaj-kemik greftleri ve stentlemedir.split prosedürleri; Anterior krikoid split (anterior laringotrakeal dekompresyon; krikoidkıkırdak trakeanın 2 halkasını da içine alacak şekilde önden kırılarak genişleme sağlanır,çocuklarda sık kullanılır, trakeotomiye alternatiftir) ve laringofissür ve posterior krikoiddivizyon (ayırma; glottik ve subglottik stenoz kombine ise kullanılır, krikoid kıkırdağın posteriorlaminasına insizyon yapılarak ayrılır, öndeki skar dokusuna dokunulmaz, çocuklarda ve


erişkinlerde kullanılır). Rekonstrüksiyonda greft materyali olarak kostal kartilaj ve hyoid kemikkullanılabilir. Çok çeşitli stentler (montgomery, t-tüp…) vardır. Stentin üst ucu aritenoide, alt ucukarinaya (2 cm kalana kadar) uzanır. Trakeal stoma seviyesinde stente bir delik açılır yada hazırformları (T-tüp) vardır. Stenozun tamamen subglottik olup geniş olduğu (>1 cm) daha ciddiolgularda krikoid rezeksiyon ve tirotrakeal anastomoz yöntemleri yapılır.Komplet trakeal stenoz durumunda segmental rezeksiyon ve uçuca anastomoz en uyguntedavidir. Trakea erişkinlerde ortalama 11 cm’dir (10-13 cm) ve 14-20 arasında trakeal halkayasahiptir. Uygun yaklaştırma teknikleriyle trakeanın yarısı (5 cm lik trakeal segment) rezekeedilebilir. Ancak 3 cm’den fazla rezeksiyonlarda gevşetme yöntemlerine (suprahyoid, infrahyoidkaslar kesilerek uygulanır) başvurulur. Suprahyoid gevşetme daha sık kullanılır.TRAVMALARMaksillofasial travmalarda, özellikle de parçalı mandibula kırıklarında dil kökünün orofarinksitıkaması sonucunda ve larengo-trakeal travmalarda hava yolu obstrüksiyonu görülebilir. Trafikkazaları gibi künt travmalara veya delici-kesici aletlere bağlı olarak hafif bir ödemden veya birhematomdan, laringotrakeal seperasyona kadar geniş bir spektrum vardır.İlk yardım müdahalelerinin yapılmaması halinde, larengotrakeal travmalı kişilerin büyük birçoğunluğu kaza yerinde veya nakil sırasında kaybedilir. Hava yolu obstrüksiyonu saptananolgularda öncelikle travmayı artırmayacak şekilde entübasyon veya trakeotomi uygulanmalıdır.Bazı larinks travma olgularında endotrakeal entübasyon tehlikeli olabileceği için solunumdesteği gerekiyorsa trakeotomi açılmalıdır. Hava yolu obstrüksiyonuna bağlı hayati tehlikeortadan kalktıktan sonra uygulanacak ileri tedavi, yaralanmanın tipine ve şiddetine göreplanlanır. Travma hasarı minimal (örneğin hafif ödem ve zedelenmeler, yüzeyel mukozalaserasyonları) olan hastalarda en az 24 saat gözlem altında yatak istirahati, yumuşak diyet,havanın nemlendirilmesi, ses istirahati ve antibiyotik proflaksisi ile destekleyici tedaviyeterlidir. Eğer larinks ödemi varsa sistemik steroid uygulanmalı, hastanın takibinde solunumobstrüksiyonu bulgularında ilerleme varsa trakeotomi açılarak direkt laringoskopi yapılmalıdır.Semptomları daha şiddetli olgularda kısa sürede endoskopik muayene ve radyolojik incelemeleryapılarak açık eksplorasyon endikasyonu olup olmadığına karar verilmelidir. Kıkırdaktayırtılma, luksasyon, fraktür, submukozal hematom, mukozal yırtılma gibi etkilenmeler olabilir.Tiroid ve krikoid kıkırdaklar hyalin yapıdadır. Aritenoid kıkırdak kısmen hyalindir (vokal proçeshyalinleşmez, diğer kısımlarda hyalinleşme olur). Bu hyalin kıkırdaklar 25-30 yaşlarındakemikleşmeye başlarlar. 40 yaşın üzerinde ekseriyetle kemik yapıda olduğundan travma iledağılarak pasaj bütünlüğü daha kolay bozulur.Cerrahi (iatrojenik) travmalarda özellikle oral kavite, orofarinks ve larinksteki operasyonlardansonra postoperatif ödem oluşması akut solunum yolu obstrüksiyonuna yol açar. Bu hastalarda


yüksek riskli olanlarda preoperatif trakeotomi açılmalıdır. Diğerlerinde de postoperatifdönemde dikkatli olunmalıdır.YABANCI CİSİMErişkinlerde nadir görülür, ilk yapılması gereken Heimlich manevrasıdır. Alt solunum yollarınainen yabancı cisimler endoskopik olarak çıkarılır.BİLATERAL ABDUKTÖR VOKAL KORD PARALİZİSİLarinksi inerve eden süperior larengeal sinir, rekürren larengeal sinir ve bunların kaynaklandığın.vagus'u ilgilendiren serebral korteks ile sinir-kas kavşağı arasındaki çeşitli inflamatuar,nöropatik, neoplastik, travmatik lezyonlar sinir paralizilerine neden olabilir. Yaklaşık %20olguda paralizinin nedeni bulunamaz ve idiopatik olarak sınıflandırılır. Vokal kordparalizilerinin çoğu erişkinlerde görülür ve en sık nedeni tiroidektomiye bağlı cerrahi travmadır.Bilateral paralizilerde fonasyonda kordlar karşılıklı geldiğinden hastanın ses kalitesi iyidir. Esassorun, her iki vokal kordun median veya paramedian pozisyonda hareketsiz kalması nedeniyleoluşan solunum güçlüğüdür. Nefes darlığı istirahatte olmayabilir, ancak hareketle, özelliklemerdiven çıkarken ortaya çıkar ve kişi dinlenip soluklanma ihtiyacı hisseder. Ev işlerini zorlukla,defalarca dinlenerek tamamlar. Bu hastalardaki şiddetli horlama problemi de oldukça rahatsızedicidir. Gelişen bir enfeksiyon neticesinde oluşabilecek minimal ödemler mevcut tabloyu dahada ağırlaştırarak ciddi solunum tıkanmalarına neden olabilir. Bu nedenle çift taraflı ses teli felciacil müdahale edilmesi gereken bir durumdur. İstirahatte dahi nefes darlığı olanlar daha acildir.Tipik öykü ve endoskopik incelemede ses tellerinde hareketsizlik görülmesi ile tanı kolaylıklakonur.Bu hastalarda seçilecek tedavi glottik açıklığı genişletici (hava yolunu açıcı) cerrahi işlemlerdir.Solunum güçlüğü gelişen hastalarda solunum yolunun açılması için trakeotomi açılır, daha sonrabir aritenoidin veya kordun laterale çekilmesini sağlamak ve solunum yolunu açmak için cerrahitedaviler uygulanabilir ((sütür ile lateralizasyon, aritenoidektomi, lateral aritenoidopeksi,kordektomi, posterior kordotomi gibi). Trakeotomi sonra birkaç gün içinde kapatılır. Sesterapisinin yeri yoktur.KİTLE VE TÜMÖRLER

Laringosel: Larinksin seyrek görülen bir anomalisi olup laringeal ventrikül sakkülünün hava ilegenişlemesidir. Tüm yaş gruplarında görülebilmesine rağmen en sık 50-60'lı yaşlarda veerkeklerde görülür. Konjenital ve edinsel olarak olabilir. Yenidoğanlarda konjenitaldir.Etiyolojisi net değildir. Yenidoğanlarda büyük bir sakkül konjenital artık olarak bulunabilir. Araara olan ses kısıklığı ve dispne yapar. Boyunda da yumuşak şişlik varsa akla gelmelidir.


Erişkinlerde ise 2 şekilde gelişiyor olabilir; ya konjenital olarak geniş sakküle sahiptir yada uzunsüre artmış intralaringeal basınca sekonder olarak geliştiği düşünülmüştür. Sıklıkla cam üflemeisçileri ve trompet gibi üflemeli enstrüman çalanlar yada müezzinler gibi transglottik basıncınyükselmesine neden olabilecek ıkınma gibi zorlamalar yapan kişilerde görülürler.Laringoseller tirohyoid membranla olan ilişkisine göre; internal, eksternal veya mikst tip olaraksınıflandırılırlar. İnternal tip laringoseller larinks içinde sınırlıdır, paraglottik bölgeden bantventrikül ve ariepiglottik plikaya uzanır. Eksternal tip laringoseller larinks dışında genişlemiş biryapı şeklindedirler, sakkül yukarı tirohyoid membrana uzanır ve burdan (süperior laringealsinir ve arterin giriş yerinden) dışarı çıkması ile oluşurlar. Mikst (kombine) tipte her ikisigörülür. Laringosel, nadir olmakla birlikte bilateralde görülebilir.Büyük bir kısmı asemptomatiktir ve başka nedenle çekilen BT’de tesadüfen yakalanır.Semptomatik olanlarda en sık başvuru nedenleri disfoni, öksürük, boğazda yabancı cisim hissi,solunum sıkıntısı, horlama, boyunda şişlik ve stridordur. Boyundaki şişlik kistik kıvamdayumuşaktır, ıkınmakla, valsalva manevrası ile boyunda belirginleşmesi dikkati çeker. Boyundakiçıkıntıya elle baskı yapılması ile havası boşalan top gibi bir ses gelir. Eğer enfekte olursa"Iaringopyosel" olarak adlandınlır. Bu olgularda ateş semptomuda tabloya eklenir. Tanıradyolojik muayene (direk grafide ve en önemlisi BT de hava dolu kese) ile konur. Laringoselhastalarında ventrikülü tıkayan bir karsinom olabileceği ihtimali unutulmamalıdır.Semptomatik olgular cerrahi olarak tedavi edilir. İntemal tip laringosellerde endoskopikyaklaşım yeterli olabilir ancak eksternal veya mikst tip laringosel olan vakalarda, rekürren veyabüyük internal laringosel vakalarında kitleye daha rahat hakim olmak için eksternal boyunyaklaşımı gerekir. Horizontal insizyonla tiroid kartilaj üst sınırına ulaşılır (bazen kartilajın birkısmını rezeke etmek gerekir,resimde görülmekte), tirohyoidmembrana yapılan insizyonlaparaglottik yerleşimli kese eksizeedilir.Ayırıcı tanıda sakküler kist(ventrikül sakkülünün mukusladolu dilatasyonu) düşünülebilir.Sakküler kist mukoza glandlarınınduktuslarının tıkanması ile oluşur. İçinde kist sıvısı vardır, lümenle ilişkisizdir. BT delaringoselden farklı olarak hava içermez, ancak laringopyoselden ayrımı güçtür. Klinik intemallaringosel gibidir. Tedavisi de aynıdır.Tümörler: Hava yolu obstrüksiyonuna en sık larinks karsinomları neden olur; dil kökü, tonsil,orofarinks, hipofarinks, trakea, servikal özefagus ve tiroid malign tümörleri de lümeni tıkayarak

Laringosel BT görünümü ve cerrahisi


veya eksternal bası ile üst solunum yolunu daraltabilirler. Benign tümörler, parafaringealtümörler, minör tükrük bezi tümörleri veya lingual tiroid nadir de olsa solunum yoluobstrüksiyonu yapabilir. Solunum güçlüğüne neden olan tümör olgularının çoğunda trakeotomiaçılması gerekir. Ayrı başlık halinde larinks kanserleri bölümünde ayrıntılı anlatıldı.HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU OLAN HASTAYA YAKLAŞIMHava yolu obstrüksiyonu (HYO) değerlendirilmesinde stridor yanında, huzursuzluk, uyku hali,boğuk ses, çekilmeler, siyanoz önemlidir. Hızlı bir anamnez ile etiyoloji aydınlatılmayaçalışılmalıdır. Obstrüksiyonun total hale gelmesinin önlenmesi için gereksiz hareketlerdenkaçınılmalıdır. Örneğin, trakeayı kısmen tıkayan yabancı cismi olan bir çocuğun başaşağısarkıtılması yabancı cismin subglottik bölgeye oturmasına ve hava yolunu tamamen tıkamasınaneden olabilir. Hastaya hava yolunu açmaya yönelik doğru pozisyonel manevralaruygulanmalıdır.Total hava yolu obstrüksiyonu varsa ve yabancı cisimden şüpheleniliyorsa Heimlich manevrasıdenenebilir. Bu manevrada hasta, arkasından eller karın boşluğu üzerinde kenetlenecek şekildetutulur ve epigastriuma hızla basınç uygulanarak zorlu ekspirasyon ile yabancı cisminçıkartılmasına çalışılır. Kaldırılamayan bir hastada aynı manevra, her iki el ayasınınepigastriuma hızla bastırılması şeklinde de uygulanabilir. Bu manevranın uygulandığı hastalar,intraabdominal ve intratorasik yapıların zarar görme olasılığı nedeniyle hava yoluobstrüksiyonunun düzelmesinden sonra dikkatle muayeneden geçirilmelidir. Heimlichmanevrasının başarısız olması halinde krikotirotomi veya trakeotomi ile hava yolu açılmalıdır.Krikotirotomi (koniotomi), ancak çok hızlı gelişen total hava yolu obstrüksiyonlarında vetrakeotomi için gerekli cerrahi aletler ve müdahale koşulları bulunmadığında uygulanabilecek,trakeotomiye alternatif olan bir girişimdir. Başın ekstansiyonu ile boyunda kolayca palpeedilebilen krikotiroid membran üzerinden yapılan lokal infiltrasyon anestezisi ve transvers ciltinsizyonu ile orta hattan diseksiyon yapılarak larinkse ulaşılır; krikotiroid membran insizyonlaaçılır, subglottik mesafede hava yoluna girilerek trakeotomi kanülü veya entübasyon tüpüyerleştirilir. Krikotirotominin en önemli komplikasyonu subglottik bölgede stenoz gelişmesidir;bu nedenle, hasta gerekli cerrahi donanımın bulunduğu bir merkeze nakledildiği anda hava yoluaçıklığı trakeotomi ile sağlanmalı ve bundan sonra kanül krikotirotomi açıklığındançıkartılmalıdır. Trakeotomi, ayrı bir bölümde ayrıntılı olarak anlatıldı.


TRAKEOTOMİ

Trakeotomi, deneyim gerektiren bir cerrahi girişimdir ve mümkünse genel anestezi altındaendotrakeal entübasyonu takiben entübasyon tüpü üzerinden genel anestezi altındayapılmalıdır. Acil ve tümörlerde olduğu gibi entübasyonun çok güç olduğu durumlarda lokalanesteziyle de uygulanabilir.TRAKEOTOMİ ENDİKASYONLARI

TABLO: TRAKEOTOMİ ENDİKASYONLARI

1. ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU

Orofarinks ve hipofarinks

seviyesindeki obstrüksiyonlar

Orofarinks ve hipofarinks

tümörleri ve cerrahisi

Anjionörotik ödem

Komplike maksillofasial travmalar

Larengeal seviyedeki obstrüksiyonlar

Konjenital larinks anomalileri

Larinks travmaları

Larinks yabancı cisimleri

Larinks ödemi

Larengeal enf.lar (Larenjitler,

Akut epiglottit, Akut larengo-

trakeo-bronşit, Difteri)

Bilateral abduktor vokal fold

paralizisi

Larinks tümörleri

Komşu boyun yapılarının basısı

Boyun absesi

Boyunda hematom

Tiroid kanserleri

2. SANTRAL VE NÖROMÜSKÜLER SEBEPLİ

SOLUNUM YETMEZLİKLERİ (Alt

solunum yollarının korunması

amacıyla)

3. ALT SOLUNUM YOLLARINDA FAZLA

SEKRESYON BİRİKTİĞİ HALLERDE

(Hava yolunu koruyucu, proflaktik

amaçlı):

Trakea, bronş ve alveolar sekresyonlarınhasta tarafından çıkartılamadığı hallerde,sekresyonlar aşağı solunum yollarınıdoldurarak CO2 retansiyonuna sebepolacağından, biriken sekresyonlartrakeostomi yoluyla aspire edilebilir. Toraks ve batın cerrahisi sonrasıyetersiz öksürük refleksi Şiddetli kronik obstrüktif akciğerhastalığı ve yetmezliği Bronkopnömoni Yutma güçlüğü ve aspirasyonda

4. VENTİLATÖR DESTEKLİ SOLUNUMAYARDIMCI OLMAK AMACIYLA


TRAKEOTOMİ TEKNİĞİSırtüstü yatarken hastanın omuzları altına rulo yapılmış bir örtü yerleştirilerek trakeayükseltilir. Krikoid kıkırdak ile suprasternal çentik arasındaki cilt ve ciltaltı dokulara lokalinfiltrasyon anestezisi uygulanır ve cilt buradan yapılan transvers bir insizyonla geçilir. Acildurumlarda, kanama olasılığının en düşük olduğu orta hattan yapılan bir vertikal cilt insizyonuda kullanılabilir; vertikal insizyonun dezavantajı, cilt kıvrımlarına dik geçtiği için geç dönemdeboyunda kontrakte bir skar bırakmasıdır. Ciltaltı dokular geçilirken anterior juguler venlerdenkanamaya yol açılmaması için orta hatta kalınması gerekir. İnfrahyoid (strep) adeleler her ikiyana ekarte edilerek tiroid istmusuna ulaşılır. Tiroid istmusu aşağı veya yukarı ekarte edilerekcerrahi sahadan uzaklaştırılır, istmusun ekartasyona izin vermeyecek kadar kalın olması halindeiki yanda klemplerle tutulduktan sonra kesilmesi ve kanama olmaması için dikilmesi gerekir.Pretrakeal fasianın da açılmasından sonra trakea halkaları krikoid kıkırdaktan itibaren sayılarakhava yolunun açılacağı aralık tespit edilir. Trakeotomi sıklıkla ikinci ve üçüncü trakea halkalarıarasından açılır. Eğer trakeotomi, larinks kanseri nedeniyle açılıyorsa ve hastaya daha sonracerrahi tedavi uygulanacaksa bu seviyenin önemi vardır. Total larenjektomi uygulanacakhastalarda, trakeostoma oluştururken gerekli olan trakea boyunun korunması içintrakeotominin mümkün olduğunca üst halkalar seviyesinden açılması tercih edilir (süperiortrakeotomi). Parsiyel larenjektomi uygulanacak hastalarda, açıklığın ve kanülün cerrahi sahayayakın olmaması ve subglottik stenoza yol açmaması için trakeotominin mümkün olduğunca althalkalar seviyesinden açılması tercih edilir (inferior trakeotomi).Lokal anestezi altında açılan trakeotomilerde trakea mukozasının insizyonundan hemen öncebir iğne ile lümene girilerek 0.5-1 cc topikal anestezik verilmesi, öksürük refleksini inhibeederek trakea lümenine giriş sırasında hastanın hareket etmesini engeller. Trakea halkalarıarasındaki interkartilajinöz membran transvers olarak insize edildikten ve kanülün geçebileceğikadar genişletildikten sonra, trakeadaki sekresyon aspire edilir ve trakeotomi kanülüyerleştirilir. Asiste solunum için balonlu kanül kullanılmışsa hava kaçağı kesilene kadar balonhava ile şişirilir. Kanülün her iki yanından geçirilen bağlar hastanın boynunun arkasındadüğümlenerek yanlışlıkla yerinden çıkması önlenir. Balonsuz kanül kullanılmışsa, kanülünkenarlarından kaçan ekspirium havasının ciltaltı dokularda amfizeme neden olmaması içininsizyon sıkı dikilmez. Trakeotomi kanülü çevresi ve cilt insizyonu pansuman malzemesi ilekapatılarak işleme son verilir.POSTOPERATİF TRAKEOTOMİ BAKIMITrakeotominin en önemli bölümlerinden birini postoperatif bakım oluşturmaktadır. Özellikleçocuklar olmak üzere birçok hasta yetersiz postoperatif bakım nedeniyle kaybadilmektedir.Trakeotomi açıldıktan sonra ilk 24 saatte daha sık olmak üzere düzenli olarak trakeal aspirasyon


yapılmalıdır. Trakeal iritasyona bağlı olarak özellikle ilk 24 saatte trakeobronşial sekresyonartışı görülür. Aspirasyon, bilinçli kişilerce yapılmalıdır. Katater trakeaya itilirken kapatılmalı,çekerken aspirasyon yapılmalıdır. Eğer katateri trakeaya sokarken aspirasyon yapılırsa mukozalhasar meydana gelebilir. Eğer düzenli aspirasyon yapılmaz ise biriken sekresyonlar koyu veyapışkan bir hale gelerek solunum yolunda tıkanıklıklara neden olabilir. Bunun oluşmaması içinözellikle ilk günlerde her 2-3 saatte bir kanül ağzına 3-4 damla serum fizyolojik damlatılmalıdır.Hipoksi ve kardiak arrest gelişebileceği için aspirasyon 15 saniyeden daha uzun sürmemelidir.Trakeotomi açıldığında burnun fonksiyonu ortadan kalktığından ortam havasının nemi ve ısısıayarlanmalıdır. Isı 25 oC, nem de %80-90 civarında olmalıdır. Bu şartların yetersizliği solunumyollarında sekresyonların kuruması ve infeksiyonlara neden olabilir. Hastanın kanülü ilk 2-3 güniçerisinde değiştirilmesi risklidir. Trakea bulunamazsa ve hastada solunum sıkıntısı meydanagelebilir.DEKANÜLASYONHYO’na yol açan etken ortadan kaldırıldıktan sonra en kısa sürede trakeotomi açıklığıkapatılmalıdır. Çocuk hastalar erişkin hastalara kıyasla daha erken dönemde dekanüleedilmelidir. Dekanülasyon öncesinde hasta endoskopik muayene de dahil olmak üzere iyi birşekilde değerlendirilmelidir. Dekanülasyon genellikle kanül gittikçe daraltılarak ve deliklikanülün dış ağzı 24 saat kapatılarak tolere edilebiliyorsa yapılmalıdır. Bu sürede solunumurahat olan hastanın kanülü çıkartılır ve trakeotomi açıklığı pansumanla kapatılır. Trakea veciltaltı dokulardaki açıklık genellikle birkaç gün içinde kendiliğinden daralır ve kapanır. Hava vesekresyon kaçağının tamamen kesilmesinden sonra, gerekiyorsa cilt kenarları düzeltilerektekrar dikilir. Özellikle çocuklar, uzun süreli trakeotomilerin dekanülasyon aşamasında üstsolunum yollarının daha yüksek olan direncine kolay adapte olamazlar ve herhangi birobstrüksiyon bulunmamasına rağmen solunum güçlüğünden yakınırlar. Dekanülasyondaki bugüçlük ve gecikme, çapı aşamalı olarak azaltılan kanül kullanımı ile aşılabilir.TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI

A. Peroperatif komplikasyonlar

Kanama: Genellikle boyun yüzeyel venlerinden ve tiroidden meydana gelir. Apne ve kardiak arrest: Solunum yolu obstrüksiyonu nedeniyle hiperkarbi gelişmiş olanhastalarda solunum merkezinin uyaranı, kandaki yüksek karbondioksit konsantrasyonudur.Trakeotomi sırasında, trakea açıldıktan kısa bir süre sonra hiperkarbinin düzelmesi vesolunum merkezi uyaranının ortadan kalkması ile ani solunum arresti, nadiren de kardiak


arrest gelişebilir. Apne durumunda trakeotomi açıklığının elle kapatılması, karbondioksitkonsantrasyonunun yükselerek solunum merkezinin tekrar uyarılması beklenmelidir. Pnömotoraks ve mediastinal amfizem: Trakeotomi sırasında akciğer apeksi plevrasınınyaralanması sonucunda pnömotoraks; trakea çevresinden mediastene girilmesi ve negatifbasınç nedeniyle intratorasik mesafeye hava kaçması sonucunda mediastinal amfizemgelişebilir. Komşu dokularda yaralanma: Karotid arter, internal juguler ven, n.vagus, servikalözefagus gibi yapılar yaralanabilir.B. Erken postoperatif komplikasyonlar

Subkutanöz Fistül: Trakeotomi sonrası çok küçük bir alana sınırlı subkutan amfizem sıkgörülür. Ancak bazı durumlarda yüzden karın bölgesine kadar yayılabilir. Genellikle insizyonbölgesinin sütürasyonu sonucu oluşur. Ciltaltı amfizeminde cildin palpasyonundakrepitasyon alınır. Trakeotomi açılan her hastada periodik aralıklarla ciltaltı amfizemikontrol edilmelidir. Cilde iğneler sokulması havanın dışarı çıkışına yardımcı olur. Kanülün çıkması: Trakeotomi kanülünün iyi yerleştirilmemesi ya da uygun kanülkullanılmaması durumunda kanül yerinden çıkabilir. Örneğin şişman ve kısa boyunlukişilerde kısa kanül kullanılırsa daha kolay çıkabilir. İyi tespit edilmeyen kanülün ilk 48 saatiçinde çıkması trakeotomi açıklığının kapanmasına ve hastanın solunum sıkıntısınagirmesine neden olabilir. Kanülün tıkanması: Postoperatif bakımın yetersizliği sonucunda kanül, pıhtı ya da mukusile tıkanabilir. Hemoraji: Genellikle kanülün kendisinin ya da kafının neden olduğu basınç nekrozunedeniyle meydana gelir. Basınç nekrozu sonucu en sık olarak arteria innominata kanar.Spontan durmayan kanamalarda trakeotomi açıklığı eksplore edilerek kanamanın kaynağıbulunmalı ve durdurulmalıdır. Trakeit ve trakeobronşit: Trakeotomi kanülünün irritasyonu, solunum havasının yeterincenemlenmemesi, aspirasyonların neden olduğu travma nedeniyle trakeotomili her hastadatrakea ve bronşlarda bir miktar inflamasyon meydana gelir. Ciddi bakteriyel trakeit vetrakeobronşitin nedeni sıklıkla yetersiz aspirasyon sonucunda sekresyonların stazı ve sterilolmayan malzeme ile yapılan aspirasyonlardır. Trakea mukozasında ülserasyon: Trakeotomi kanülünün eğiminin uygun olmamasısonucunda kanülün ucunun trakea ön veya arka duvarına temas etmesi, kanülün gereğindenuzun olması halinde karinaya temas etmesi veya travmatik aspirasyonlar nedeniylemukozada laserasyon ve ülserasyonlar gelişebilir.


Aspirasyon: Hasta mide içeriğini aspire edebilir. Bu durumda sekresyonlar temizlenereködem ve enflamasyonu azaltıcı tedaviye başlanmalıdır. Atelektazi: Trakeotomi kanülününgereğinden uzun olup daha vertikal seyreden sağ ana bronşa girmesi sonucunda solakciğerde atelektazi gelişebilir. Atelektazinin bir diğer nedeni de bronşiollerin yetersizaspirasyon sonucunda oluşan mukus tıkaçları ile tıkanmasıdır.C. Geç post-operatif komplikasyonlar

Larengotrakeal stenoz: Larinkste stenoz, trakeotomi açılması sırasında trakeal pencereninkrikoid kartilaj üzerinden açılması ile oluşabilir. Trakeal stenoz genellikle kaf bölgesindeoluşan granülasyon dokusu sonrası gelişir. Trakeada granülasyon dokusu gelişimi: Çap, eğim ve uzunluğu uygun olmayan kanüllerintrakea ön veya arka duvarında neden olduğu ülserasyonlar üzerinde granülasyon dokusugelişerek dekanülasyondan sonra solunum sıkıntısına neden olabilir. Trakeomalazi: Özellikle çocuklarda, uzun süreli trakeotomilerde trakea halkalarınınrijiditesinin azalması ve trakeanın solunum sırasında kollabe olarak solunum güçlüğüyaratmasıdır. Trakeo-özefageal fistül: Trakeotomi açılması sırasında derin insizyon sonucu trakea arkaduvarı ve özefagus mukozasının yaralanması, veya eğimi uygun olmayan kanüllerin ya dakanül kafının trakea arka duvarında neden olduğu ülserasyonlar sonucunda geç dönemdetrakeo-özefageal fistül gelişebilir. Onarım için genellikle kas flebi ya da dermal greftkullanılır. İnnominat (brakiosefalik) arter rüptürü: Uzun süreli trakeotomilerde eğimi fazla vegereğinden uzun kanüllerin trakea ön duvarında ülserasyon ve nekroz yaratmasını takiben,trakeaya yakın seyrediyorsa innominat arterin hasar görmesi mümkündür. Kısa süredeşiddetli kan kaybına neden olan bu komplikasyon yüksek mortalite oranına sahiptir. Dekanülasyon güçlüğü: Dekanülasyon genellikle kanül gittikçe daraltılarak ve deliklikanülün dış ağzı 24 saat kapatılarak tolore edilebiliyorsa yapılmalıdır. Özellikle çocuklar,uzun süreli trakeotomilerin dekanülasyon aşamasında üst solunum yollarının daha yüksekolan direncine kolay adapte olamazlar ve herhangi bir obstrüksiyon bulunmamasına rağmensolunum güçlüğünden yakınırlar. Dekanülasyondaki bu güçlük ve gecikme, çapı aşamalıolarak azaltılan kanül kullanımı ile aşılabilir. Cilt-trakea fistülü: Dekanülasyondan sonra insizyon kenarındaki cilt epitelinin trakeayadoğru dönmesi halinde hava kaçağı kesilmeyebilir ve insizyonun cerrahi olarak kapatılmasıgerekebilir.


KAYNAKLAR1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.2. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.3. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.4. Bull TR. Kulak Burun Boğaz atlası. Çeviri editörleri: Üstündağ E, Keskin G. Nobel tıpKitabevleri, 2004.5. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000.6. Lore MJ, Medina JE. An atlas of head neck surgery, fourth edition, Elsevier Inc., 2005.7. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: GülCaner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.8. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli.Nobel tıp kitabevleri. 2004.9. Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova ÜniversitesiBasımevi, Adana,1993.

hava yolu obstrÜksİyonu - jcam.com.tr · salİh bakir | kbb notlari 478 paralizinin sebebi...

Documents