Akciğer kanserleri tanı ve tedavisinde bronkoskopi

Hemoptiziye yaklaşımDr.Reha Baran

Akc. Kanserlerinde hemoptizi

Hemoptizi akciğer kanser Hemoptizi akciğer kanser olgularının%7-10’unda ilk olgularının%7-10’unda ilk prezantasyon semptomu olabilir, prezantasyon semptomu olabilir, % 20 olguda ise hastalıklarının bir % 20 olguda ise hastalıklarının bir döneminde hemoptizi görülür.döneminde hemoptizi görülür.

Akciğer kanser olgularının %3’ü Akciğer kanser olgularının %3’ü masif, terminal kanama ile masif, terminal kanama ile kaybedilir.kaybedilir. Miller et al. Cancer 1980; 46: 200-205.

Akc. Kanserlerinde hemoptizi

Hastaların bir çoğunda minimal hemoptizi olmasına rağmen, ilk kanama episodu %20 olguda masif seyreder.

Miller, et al. Cancer 1980;46,200-205

Chute, et al Cancer 1985;56,2107-2111]

Hyde, et al. Chest 1974;65,299-306

Grippi, et al. Semin Roentgenol 1990;25,12-24

Hemoptizinin ağırlığı nasıl tanımlanır?

Yaşamı tehdit eden hemoptizi:Kanama>200 ml (normal akc fonksiyonu)Kanama>50 ml ( bozuk akc fonksiyonu)

Kanamanın Yoğunluğu:4 saatten az zamanda 600 ml kanama varsa mortalite %714-16 saat arasındaysa mortalite %2216-48 saat arasındaysa % 5

HEMOPHEMOPTIZITIZIMasif hemoptizi etiyolojisiMasif hemoptizi etiyolojisi(>200 ml/24 (>200 ml/24 sasa))

Akciğer kanseri %5 - 15 Bronşiektazi %2 - 30 Akciğer absesi %3 - 9 Mitral kapak hastalığı %1 - 5 Mycetoma (fungoma) %3 – 16 Bilinmeyen %7 - 10 Diğer %4 - 20 *Kanama %25-49 olguda aktif, %17-47 olguda

inaktif

* n=386, 1968-1985. Stoller: Resp Care 1992;32:564-581

Kanama mekanizmasıKanama mekanizması Tümör kitlesinin nekrozu veya bronşun Tümör kitlesinin nekrozu veya bronşun

vaskuler duvarına invazyonu, veya vaskuler duvarına invazyonu, veya obstrüksiyona bağlı abse sonrasında obstrüksiyona bağlı abse sonrasında hemoptizi gelişebilir. hemoptizi gelişebilir.

Hemoptizi, lezyon proksimal bronşlarda Hemoptizi, lezyon proksimal bronşlarda yerleştiğinde periferik bronşlara yerleşimli yerleştiğinde periferik bronşlara yerleşimli tümörlerde olduğundan daha sık görülür.tümörlerde olduğundan daha sık görülür.

Genellikle geç bir semptom olarak karşımıza Genellikle geç bir semptom olarak karşımıza çıkar (%50).Böyle olgularda da rezeksiyon çıkar (%50).Böyle olgularda da rezeksiyon sınırı çoğunlukla aşılmıştır.sınırı çoğunlukla aşılmıştır.

Akciğere tümör metastazı

Bronşlara ve trakeaya invaze olan Bronşlara ve trakeaya invaze olan metastatik tümörler hemoptiziye yol metastatik tümörler hemoptiziye yol açabilir.açabilir.

Kaviter lezyonlar oluşabilir. Kaviter lezyonlar oluşabilir. Bazı kanser tipleri sık akciğer Bazı kanser tipleri sık akciğer

metastazı yaparmetastazı yapar.. Meme, tiroid, over, testis, böbrek, Meme, tiroid, over, testis, böbrek,

kolon, yumuşak dokuların sarkomu kolon, yumuşak dokuların sarkomu ve melanoma daha sık**ve melanoma daha sık**

Metastatik kanserler

Hipernefromanın akciğer metastazı Hipernefromanın akciğer metastazı oldukça vasküler bir tümör olduğu oldukça vasküler bir tümör olduğu için kanamaya yol açabilir.için kanamaya yol açabilir.

Hipernefroma primer lezyon sessiz Hipernefroma primer lezyon sessiz döneminde iken akciğer metastazı döneminde iken akciğer metastazı olan olgularda hemoptizi ilk semptom olan olgularda hemoptizi ilk semptom olabilir.olabilir.

Tiroid tümörü direkt olarak trakeayı Tiroid tümörü direkt olarak trakeayı invaze edebilir, ve primer bronkojenik invaze edebilir, ve primer bronkojenik karsinomayı düşündürebilir.karsinomayı düşündürebilir.

Bronşiyal karsinoidlerde hemoptizi Relatif olarak benign olarak değerlendirilen bu Relatif olarak benign olarak değerlendirilen bu

tümörlerin belirgin vasküler yüzeyi nedeni ile tümörlerin belirgin vasküler yüzeyi nedeni ile aniden kanayabilir.aniden kanayabilir.

Hemoptizi erken dönemde ortaya çıkar, belirgin Hemoptizi erken dönemde ortaya çıkar, belirgin bir semptom olarak bu olgularda sıklıkla bir semptom olarak bu olgularda sıklıkla gözlenir, gözlenir, Ani başlar ani biter, tekrarlayıcıdır.Ani başlar ani biter, tekrarlayıcıdır.(%(%81)81)

Genellikle 40 yaş altı kadınlarda gözlenirGenellikle 40 yaş altı kadınlarda gözlenir Metastaz nadir . (geç dönemde gözlenir).Metastaz nadir . (geç dönemde gözlenir). Bx genellikle güvenilirdir. Kitleye iğne Bx genellikle güvenilirdir. Kitleye iğne

aspirasyonu yapılması daha güvenlidiraspirasyonu yapılması daha güvenlidir

Benign akciğer tümörlerinde hemoptizi

Bronşun benign tümörleri (fibromalar, Bronşun benign tümörleri (fibromalar, lipoma, fibrolipoma, ve papillomalar) de lipoma, fibrolipoma, ve papillomalar) de hemoptiziye yol açabilir.hemoptiziye yol açabilir.

WheezingWheezing HamartomaHamartoma Tümör çıkartılınca bu semptomlar dramatik Tümör çıkartılınca bu semptomlar dramatik

bir şekilde ortadan kalkar.bir şekilde ortadan kalkar.

Hamartom elektrosnare Snare ile tm alımının resmi

Fibroadenom

Hemanjioma

Diğer intratorasik neoplazmalarda hemoptizi

Birçok benign tümör, daha az invazif Birçok benign tümör, daha az invazif olan tümörler veya bazı sistemik olan tümörler veya bazı sistemik neoplastik durumlar da (lenfoma gibi) neoplastik durumlar da (lenfoma gibi) bronşiyal obstrüksiyonbronşiyal obstrüksiyon venöz obstrüksiyonvenöz obstrüksiyon enfeksiyonenfeksiyon dejenerasyondejenerasyon lokal erozyonlokal erozyon gibi nedenlerle hemoptiziye gibi nedenlerle hemoptiziye

yol açabilir.yol açabilir. Bu durumların bir çoğunda esasen Bu durumların bir çoğunda esasen

hemoptizi major bir semptom hemoptizi major bir semptom değildir.değildir.

Multipl trakeobronşiyal melanomalar

Nadiren melanoma primer olarak akciğerde Nadiren melanoma primer olarak akciğerde yerleşebilir.yerleşebilir.

Literatürde %6 olarak bildirilmiştir.Literatürde %6 olarak bildirilmiştir. Tekrarlayıcı hemoptizilereTekrarlayıcı hemoptizilere yol açabilir. yol açabilir.

Akciğer kanserlerinde hemoptizi

Doktora başvurma nedeni hemoptizi olan Doktora başvurma nedeni hemoptizi olan kanser olgularında kanser olgularında eğer kanser tek bir eğer kanser tek bir hemitoraksta sınırlı ve küratif amaçlı hemitoraksta sınırlı ve küratif amaçlı cerrahiye uygun isecerrahiye uygun ise kanayan lobun veya tüm kanayan lobun veya tüm akciğerin akciğerin cerrahi rezeksiyonucerrahi rezeksiyonu uygun olabilir. uygun olabilir.

Masif hemoptizi (24 saatte 100-600 cc kan Masif hemoptizi (24 saatte 100-600 cc kan kaybı) ile başvuran olgularda acil girişim kaybı) ile başvuran olgularda acil girişim gerekir .gerekir .

Akciğer kanserlerinde hemoptizi Masif hemoptizi sonrasında oluşan kan Masif hemoptizi sonrasında oluşan kan

pıhtısının havayolunu tıkaması solunum pıhtısının havayolunu tıkaması solunum yetmezliğinin en önemli nedenidir.yetmezliğinin en önemli nedenidir.

Akciğer kanserli olguda gelişen masif Akciğer kanserli olguda gelişen masif hemoptizihemoptizi diğer etiolojilerde ortaya çıkan diğer etiolojilerde ortaya çıkan masif hemoptizilerde ortaya çıkan masif masif hemoptizilerde ortaya çıkan masif hemoptizilerden hemoptizilerden daha kötü prognoza sahiptir.daha kötü prognoza sahiptir.

Bronkojenik karsinomada masif hemoptizi Bronkojenik karsinomada masif hemoptizi gelişmiş ise,mortalite oranı %59-100 arasında gelişmiş ise,mortalite oranı %59-100 arasında bildirilmiştir.bildirilmiştir.

Corey et al. Corey et al. Am J Med SciAm J Med Sci 1987;294,301-309 1987;294,301-309

İlk ne yapılmalı?İlk ne yapılmalı?

Kanayan taraf en kısa sürede Kanayan taraf en kısa sürede saptanarak lateral decibitus saptanarak lateral decibitus pozisyona getirilir.pozisyona getirilir.

Kanamayan taraf korunmalı!!Kanamayan taraf korunmalı!!

Ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı

Nazal kanul veya maske ile 2–10 L/dk Nazal kanul veya maske ile 2–10 L/dk oksijen sağlanmalıoksijen sağlanmalı

AspirasyonAspirasyon Havayolu sağlanmalı : Endotrakeal Havayolu sağlanmalı : Endotrakeal

entübasyon (>/=8 mm iç çapı olan ET tüp entübasyon (>/=8 mm iç çapı olan ET tüp ile)ile)

Akciğer grafisi: ET tüpün yerini ve kanayan Akciğer grafisi: ET tüpün yerini ve kanayan tarafı belirlemek amaçlanır, kanayan taraf tarafı belirlemek amaçlanır, kanayan taraf aşağıda kalacak şekilde hasta yan yatırılır.aşağıda kalacak şekilde hasta yan yatırılır.

Devamlı monitorizasyon: saturasyon takibi, Devamlı monitorizasyon: saturasyon takibi, ventilatör parametreleri ve AKG ölçümleriventilatör parametreleri ve AKG ölçümleri

Dolaşım sağlanmalı Yeterli resüsitasyon ve gereğinde kan Yeterli resüsitasyon ve gereğinde kan

transfüzyonu için iki adet IV damar yolu transfüzyonu için iki adet IV damar yolu açılmalı.açılmalı.

CBC, koagulasyon parametreleri, kan grup CBC, koagulasyon parametreleri, kan grup tayini, cross-matchtayini, cross-match

Gerektiğinde kullanılmak üzere eritrosit susp Gerektiğinde kullanılmak üzere eritrosit susp veya taze donmuş plazma hazırlanmalıveya taze donmuş plazma hazırlanmalı

Resüsitasyona başlanmalı ve Şok veya Resüsitasyona başlanmalı ve Şok veya hipotansiyon durumunda kan transfüzyonunu hipotansiyon durumunda kan transfüzyonunu takiben 2-3 lt kristalloid infüzyonuna takiben 2-3 lt kristalloid infüzyonuna başlanmalıbaşlanmalı

Hemodinami yakından izlenmeli (TA,N, İdrar Hemodinami yakından izlenmeli (TA,N, İdrar çıkışı, CVP/ arterial kanul takılmalı)çıkışı, CVP/ arterial kanul takılmalı)

Masif hemoptizi ile seyreden operabl olgularda cerrahi, mortaliteyi %18-23 azaltır.

Masif hemoptizi de mortaliteyi toplamda kaybedilen kan miktarı değil kanamanın hızı belirler.

Masif hemoptizi ile başvuran malign olgularda kanama miktarı 24 saatte 1 lt den fazla ise mortalite %80 civarındadır.

Çift lumen tüp yerine tek lumen tercih edilmelidir.(ACCP GUIDELINES)

Kanamayan akciğeri korumak için sol ya da sağ Kanamayan akciğeri korumak için sol ya da sağ ana bronş selektif olarak entübe edilir.ana bronş selektif olarak entübe edilir.

Çift lumen endotrakeal tüpleri yerleştirmek ve Çift lumen endotrakeal tüpleri yerleştirmek ve pozisyon vermek oldukça zordur.pozisyon vermek oldukça zordur.

Çift lumen tüplerin daha küçük lumenleri Çift lumen tüplerin daha küçük lumenleri vardır, ve terapötik bronkoskopun tüpün her iki vardır, ve terapötik bronkoskopun tüpün her iki tarafından da geçmesine izin vermez.Bu da tarafından da geçmesine izin vermez.Bu da havayolunun korunmasını ve aspirasyonu havayolunun korunmasını ve aspirasyonu güçleştirir.güçleştirir.

Strange C. Double-lumen endotracheal tubes. Clin Chest Med 1991;12,497-506

Sağ akciğer Sağ akciğer kanıyorsa, Sol kanıyorsa, Sol akciğer selektif akciğer selektif olarak olarak bronkoskop bronkoskop üzerinden üzerinden entübe edilir.entübe edilir.

Selektif entübasyon

Selektif entübasyon

Sol akciğer kanıyorsa, Sol akciğer kanıyorsa, önce hasta sol lateral önce hasta sol lateral decibitus pozisyonda decibitus pozisyonda iken trakeal iken trakeal entübasyon yapılır, entübasyon yapılır, onun yanından 14Fr onun yanından 14Fr 100 cm 100 cm Fogarty Fogarty kataterikatateri ilerletilir ve ilerletilir ve trakeal cuff’ın bir kaç trakeal cuff’ın bir kaç cm altında olacak cm altında olacak şekilde yerleştirilirşekilde yerleştirilir. Gourin et al. Chest 1975;

68:120-121.

BronkoskopiBronkoskopi

Bronkoskopi tanı ve Bronkoskopi tanı ve tedavide önemli bir tedavide önemli bir rol oynar.rol oynar.

Bronkoskopi kanama Bronkoskopi kanama lateralizasyonu ve lateralizasyonu ve spesifik kanama spesifik kanama odağının saptanması odağının saptanması ve buna bağlı olarak ve buna bağlı olarak etkili tedavi etkili tedavi yaklaşımının yaklaşımının belirlenmesi için belirlenmesi için önemlidir.önemlidir.

Dweik et al. Clin Chest Med. 1999 Mar;20(1):89-105.

Erken vs geç bronkoskopi

Kanama anı ve durduktan sonraki ilk 48 saat içindeki bronkoskopiler de kanama yerinin saptanması ve aktif kanamanın görülmesi açısından ciddi farklar var.

Saumench J, Escarrabill j, Padro L et al.. Ann Thorac Surg 1989;48: 272-274

Akc grafisi normal hemoptizi

119 hasta %2.5 bronş ca %2.5 metastatik ca saptanmış. 40 yaş üstü ve 40 paket-yıl sigara anlamlı

196 hasta da yapılan çalışma 30 ml/gün üzerinde hemoptizi,40 paket-yıl sigara, erkek hasta, 50 yaş üstü hastalarda bronkoskopi daha tanısal

Oneil KM, lazarus AA.. Arch Intern med 1991; 151: 171-174 Poe RH, Israel RH, Marin MG, at al.. Chest 1988;92: 70-75

Bronkoskopik tedavi yaklaşımları Tekrarlayan aspirasyon/suction Buzlu SF irrigasyonu Vazoaktif ilaçlar Bronkoskopik tamponad Balon tamponad Tampon veya gelfoam ile tamponad Thrombin/fibrinogen Lazer koagulasyon Elektrokoter Kriyoterapi Kanayan bronş ağacının izolasyonu Brakiterapi

Dikkat!

Hemoptizi devamlı ise uygun topikal anestezi ile öksürük kesilmesi öksürükle pıhtının lense yapışmasını engelleyeceği için önemlidir.

Mukoza ve görülebilir damarlar dikkatle incelenmeli ve neoplazi saptanırsa biyopsi alınmalıdır. Biyopsi öncesi vazoaktif ajan uygulanması ciddi kanamayı engelleyebilir.

Bronşiyal karsinoidlerde biyopsi almak genelde güvenlidir.

Bronşiyal fırçalama yıkama ve materyallerin sitopatolojik ve mikrobiyolojik incelemeleri sağlanmalı

Bronkoskopik aspirasyon

Havayolunda pıhtı oluşması ve kanın distal havayollarına kaçması önlenir.

Kanayan odağa bronkoskopun direkt ve tekrarlanan temaslarından kaçınılmalıdır.

Trakea ve ana bronşta fokal bir bölgede ise bronkoskopla lezyona lateral kompres yapılabilir.

Buzlu SF lavajıBuzlu SF lavajı

Buzlu serum fizyolojik Buzlu serum fizyolojik solusyonu ile de solusyonu ile de kanama kontrol altına kanama kontrol altına alınabiliralınabilir

Özellikle biyopsi Özellikle biyopsi sonrası oluşan sonrası oluşan kanamalarda etkilikanamalarda etkili

Aşırı salin Aşırı salin kullanılmamalı ve kullanılmamalı ve verilen miktarın çoğu verilen miktarın çoğu aspire edilmelidir.aspire edilmelidir.

Sahebjami.Chest 1976;69,131-13 Conlan and Hurwitz.Thorax

1980;35,901-90

Topikal ajanların uygulanması(vazoaktif ajanlar)

Topikal epinefrin (1:10000 veya 1:20000) Topikal epinefrin (1:10000 veya 1:20000) solusyonu 3 ml çalışma kanalından verilebilirsolusyonu 3 ml çalışma kanalından verilebilir

Metal çubuğa sarılmış pamuk a emdirilerek Metal çubuğa sarılmış pamuk a emdirilerek rijid bronkoskopla tamponrijid bronkoskopla tampon

Trombin ve trombin-fibrinojen solusyonlarıTrombin ve trombin-fibrinojen solusyonları Tsukamoto et al.Chest 1989; 96:473-476.

Vazoaktif ajanlar

Masif hemoptizili 19 olgu 5 - 10 ml (1000 U/ml) thrombin veya 5 - 10

ml fibrinogen (%2) ardından thrombin verilmiş.

Thrombin: %50 etkin fibrinogen/thrombin: %67 etkin. Komplikasyon: ateş (fibrinogen) Bronşiyal arter embolizasyonndan önce

düşünülmesi gereken bir alternatif.-Jpn J Thor Dis 20:251,1982-J Jpn Bronchol 5:45,1983; Chest 96:473,1989

Endobronşiyal (balon) tamponadEndobronşiyal (balon) tamponad

Masif hemoptiziye Masif hemoptiziye konzervazif konzervazif yaklaşım yanında yaklaşım yanında endobronşiyal endobronşiyal tamponad gibi tamponad gibi alternatif metodlar alternatif metodlar da kullanılmaktadır.da kullanılmaktadır.

Tamponad için Tamponad için kullanılacak katater kullanılacak katater bronkoskopi bronkoskopi kanalından yollanırkanalından yollanır. .

Balon tamponat FB kanayan segmente wedge şeklinde yerleştirilir, FB kanayan segmente wedge şeklinde yerleştirilir,

bronkoskopun kanalından 4-7Fr 200cm balon bronkoskopun kanalından 4-7Fr 200cm balon katater yollanır ve ilgili segment içinde şişirilir ve katater yollanır ve ilgili segment içinde şişirilir ve bronkoskop çıkartılıp 24 saat segment içinde bronkoskop çıkartılıp 24 saat segment içinde şişirilmiş olarak bırakılır.şişirilmiş olarak bırakılır.

Iskemik mukozal hasar ve postobstrüktif pnömoni Iskemik mukozal hasar ve postobstrüktif pnömoni riski vardır!riski vardır!

Daha sonra aynı işlem daha geniş havayollarında Daha sonra aynı işlem daha geniş havayollarında daha büyük (14 Fr’e kadar) kataterlerle daha büyük (14 Fr’e kadar) kataterlerle tekrarlanır.tekrarlanır.

RB ile tamponad

RB ile endobronşiyal kanama odağı RB ile endobronşiyal kanama odağı saptanabilen durumlarda yaklaşım şöyle saptanabilen durumlarda yaklaşım şöyle olmalıdır:olmalıdır:

RB çıkartmadan kanayan bronşa RB çıkartmadan kanayan bronşa bronkoskopun ucu wedge yapılarak suction bronkoskopun ucu wedge yapılarak suction ile bir miktar tampon uygulanırken, bir ile bir miktar tampon uygulanırken, bir taraftan da kontralateral akciğerin taraftan da kontralateral akciğerin havalanması sağlanırhavalanması sağlanır.. Maguire et al

Elektrokoterizasyon (EC)Elektrokoterizasyon (EC)

Endoskopik olarak yüksek frekanslı Endoskopik olarak yüksek frekanslı alternatif elektrik akımının kullanımı ile alternatif elektrik akımının kullanımı ile doku destrüksiyonu sağlanır.doku destrüksiyonu sağlanır.

Elektrik akımı yüksek rezistanslı dokudan Elektrik akımı yüksek rezistanslı dokudan geçerken ısı oluşturur.geçerken ısı oluşturur.

Doku buharlaşması (vaporizasyon) ve Doku buharlaşması (vaporizasyon) ve koagulasyon elde edilirkoagulasyon elde edilir

Intraluminal tm için ideal!!Intraluminal tm için ideal!!

EC vs LaserEC vs Laser

Etkili ve çeşitli kullanım alanıEtkili ve çeşitli kullanım alanı Maliyet-etkinMaliyet-etkin Kullanımı ve öğrenmesi kolayKullanımı ve öğrenmesi kolay ?Hastada risk az?Hastada risk az Daha az duman oluşturur , daha iyi Daha az duman oluşturur , daha iyi

görünebilirlik ve daha az öksürükgörünebilirlik ve daha az öksürük Distal lezyonların tedavisi konusunda lazere Distal lezyonların tedavisi konusunda lazere

üstün.üstün.

APCAPC

apc

Argon Plazma Koagulasyon (APC)Argon Plazma Koagulasyon (APC) APC : 3 ay takip edilen olgularda hemoptizi APC : 3 ay takip edilen olgularda hemoptizi

kontrolu %100 olguda sağlanmış. kontrolu %100 olguda sağlanmış. Morice, RC, Ece, T, Ece, F, et al Chest 2001;119,781-787

Bronşiyal embolizasyonsilicon spigot

Bronşiyal bloker

Bronkoskopi ile oluşan hemoraji

%1-20 arasındadır. Hayatı tahdit edici olması pek görülmez.

Malign lezyonlar daha çok kanar. Ciddi koagülopati olsa dahi BAL güvenli. Kreatinin 3 mgr/ml trombosit 50 000

riskli Karsinoidler fazla vaskülerdir ama biyopsi

güvenli Transbronşiyal biyopsiler de ciddi kanama

şansı diğerlerine göre daha fazla. Kaviter lezyonlarda, nekrotik tm lerde

kanama fazla.

Bronkoskopik akciğer bx alırken nelere dikkat Bronkoskopik akciğer bx alırken nelere dikkat etmeli?etmeli?

Kanama diatezinde alınmamalı Bx sonrası FB wedge pozisyonda tutulmalı Aşırı “suction” yerine “nazik” aspirasyon yapılmalı

(bu arada kanama derecesi değerlendirilmeli) Aşırı kanama varsa : 5-10 cc buzlu SF lavajı>>30sn

bekle>> nazik aspirasyon. FB’den epinefrin (1:10,000, 1.0 ml) verilebilir. Vasopressin