bronkoskopi l

BRONKOSKOPILian Lanrika Waidi Lubis

BRONKOSKOPIBroncho = batang tenggorokan Scopos = melihat atau menonton

Bronkoskopi : Tindakan medis yang bertujuan untuk melakukan visualisasi trakea dan bronkus, berfungsi dalam prosedur diagnostik dan terapi penyakit paru.

BRONKOSKOPIBronkoskop kaku = Rigid Bronchoscopy Bronkoskop fleksibel = Fiber Optic Bronchoscopy = Bronkoskopi Serat Optik Lentur

Rigid bronchoscopyTabung lurus stainless steelPanjang dan lebar bervariasiBronkoskopi untuk dewasa :panjang 40 cm diameter 9-13,5 mmtebal dinding bronkoskop 2-3 mmAnestesi umum

Flexible bronchoscopy

55cm total panjang bronkoskop ini mengandung serat optik memancarkan cahaya.

Indikasi bronkoskopiHemoptisisBatuk kronikBronchoalveolar lavage (BAL) Penentuan derajat karsinoma bronkusEvaluasi pembedahanObstruksi saluran nafas besarPengambilan dahak yang tertahan/ada gumpalan mukusAbses paruMengeluarkan benda asing dari saluran trakeobronkialDilatasi bronkus dengan menggunakan balonPenanganan stenosis saluran nafasPemasangan stent bronkusLaser bronkoskopiEndobronchial brachitheraphy

Kontraindikasi BronkoskopiPenderita kurang kooperatifKeterampilan operator kurangFasilitas kurang memadaiAngina yang tidak stabilAritmia yang tidak terkontrol

Asma beratHiperkarbia beratKoagulopati yang seriusBulla emfisema beratObstruksi trakeaObstruksi vena cava superiorHipoksemia ireversibel ( PO2 60 mmHg )

Persiapan BronkoskopiInform consentPemeriksaan penunjang :Foto toraks, CT scanFaal hemostasis, CT, BTEKGAnalisa gas darahElektrolit SpirometriEvaluasi jantung pada penderita penyakit koroner

Persiapan Bronkoskopi (lanjutan)Fasilitas penunjang : ruangan persiapan, ruangan tindakan, ruangan pemulihan, ruangan desinfeksi alatbronkoskopi, kelengkapan televisi, video, foto, kelengkapan alat diagnostik dan terapisarana penunjang (oksigen, mesin penghisap lender/suction); holter monitoring, pulse oksimetri, nebulizer, resusitator.

Persiapan Bronkoskopi (lanjutan)Medikasi : anti sedatif ringan 30 menit sebelum tindakan. Selama prosedur, anestesi topikal diberikan pada saluran nafas.Anestesi dengan midazolam IV onset cepat dan masa paruhnya pendekAnestesi topikal pada traktus respirasi atas, area glottis dan bronkial dengan pemberian lidokain secara langsung.

Peralatan BronkoskopiSumber O2 dengan aparatusnyaMouth piecePovidon iodine diencerkan untuk membersihkan bronkoskopKassa sterilKain penutup mata pasienPulse oxymetriMucus collector / wadah penampung cairan bilasanXylocain jelly

Sulfas atropin ( SA ) 0,25 mg, 1-2 ampulDiazepam 5 mg, 1 ampulLidocaine 2 %, 20 ampul @ 2 mLSpuit 10, 5 cc, @ 2 buahSpuit 20 cc, 3 buahCairan NaCl 0,9 %Xylocaine spray 10 %Obat resusitasi: Adrenalin ampul, dexamethason ampul, SA ampul, bicnat ampul, bronkodilator ampul.

Pengambilan SpesimenBilasan bronkus (bronchial washing)Sikatan bronkus (bronchial brushing)Biopsi forsepBiopsi aspirasi jarum transbronkial (transbronchial needle aspiration/TBNA)Biopsi paru transbronkial (Transbronchial Lung Biopsy/TBLB)Endobronchial ultrasound (EBUS) Bronkoalveolar lavage (BAL)

Prosedur BronkoskopiPeriksa tanda vital, status paru dan jantung.Premedikasi dengan Sulfas Atropin 0,25 0,5 mg IM, setengah jam sebelum bronkoskopi.Sesaat sebelum tindakan : Diazepam 5 mg IM.Anestesi lokal :Inhalasi lidocaine 2% 5 mL lewat kanul inhalasi.Xylocaine spray 10 % 5 7 semprot daerah laringo-faring dan pita suara tarik lidah dengan bantuan kassa steril pada tangan kiriBila via hidung: semprotkan 30 mg lidocaine 4 % atau 10 % ke ostium nasal.

Prosedur BronkoskopiPasien terlentang dengan tubuh bagian bahu disangga bantal, membentuk sudut 45 Bronkoskopi diinspeksi dan kejernihan gambar diperiksa.Sensor oksimetri ditempelkan pada jari telunjuk pasien.O2 3-4 L/m melalui kanul nasal.Kedua mata pasien ditutup dengan kain penutup untuk mencegah terkena larutan lidocaine / cairan pembilas.Diletakkan mouth piece di antara gigi atas dan bawah untuk melindungi bronkoskop.Bronkoskop mulai dimasukkan melalui celah mouth piece.

Cara memegang scope

Prosedur BronkoskopiFaring diinspeksi.

Instilasi lidocaine 2% 2 mL ke trakea via pita suara.

Pita suara diinstilasi dengan lidocaine 1-2 mL melalui saluran di bronkoskop. ES : merangsang batuk

Lidocaine yang berlebihan diaspirasi dari sekitar laring

Instrumen bronkoskopi dimasukkan melalui bagian terlebar dari glottis pada saat inspirasi tanpa menyentuh pita suara. Sebelumnya pasien diberitahu bahwa hal ini dapat menimbulkan sensasi tercekik yang segera hilang

Prosedur BronkoskopiTrakea, karina, dan percabangan bronkus dinilai dan dianestesi dengan lidocaine 2% 2 mL, maksimal 6 kali. Lobus superior paru kanan dan kiri dianestesi dengan instilasi langsung lidocaine. Inspeksi menyeluruh dilakukan pada semua percabangan bronkus sampai bronkus subsegmental.Bila pandangan terhalang oleh sekret pada lensa distal, disemprot dengan 5mL NaCl 0,9 % yang diaspirasi kembali saat pasien batuk.Alternatif adalah memfleksikan ujung bronkoskop dan dengan hati-hati diusapkan pada mukosa trakea atau bronkus

Prosedur BronkoskopiBilasan bronkusSetelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang dicurigai, dimasukkan cairan NaCl 0,9% hangat 5 mL, cairan segera diaspirasi lagi dan ditampung dalam wadah penampung khusus (mucous collector) yang dipasang pada alat bronkoskop. Tindakan ini diulangi sampai cukup bersih atau didapat spesimen.

Bilasan

Prosedur BronkoskopiSikatan Bronkus

Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang dicurigai terdapat kelainan, alat sikat dimasukkan melalui bronkoskop, dilakukan sikatan beberapa kali sampai dirasa cukup.Setelah selesai melakukan sikatan, alat sikat ditarik ke dalam kanal bronkoskop dan dikeluarkan dari trakeobronkial bersama bronkoskop.Sesudah berada di luar, sikat dikeluarkan dari ujung bronkoskop sepanjang 5 cm, kemudian sikat dijentikkan pada gelas obyek dan dibuat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi direndam dalam wadah berisi alkohol 96%

Prosedur BronkoskopiBiopsiSetelah bronkoskop berada pada daerah bronkus yang dicurigai terdapat kelainan, ujung bronkoskop ditempatkan 4 cm di atas daerah tersebut.Alat biopsi forsep dimasukkan melalui manouver channel sampai terlihat keluar dari ujung bronkoskop. Asisten membuka forsep, lalu forsep didorong sampai terbenam di massa, forsep ditutup, lalu ditarik sambil melihat jaringan yang didapat (jaringan nekrotik dihindari)Sesudah biopsi selesai, forsep bersama material yang didapat ditarik keluar dari bronkoskopSpesimen direndam dalam wadah berisi cairan formalin 40%Bronkoskop dilanjutkan untuk evaluasi, bila ada perdarahan harus diatasi. Setelah tidak ada masalah lagi, bronkoskop dikeluarkan.

Evaluasi Pasca tindakan Diterangkan kepada pasien kemungkinan adanya sedikit darah saat batuk, yang akan hilang dalam 48 jam. Dianjurkan tidak makan atau minum selama 2 jam setelah tindakan karena efek anestesi topikal.Hasil spesimen bronkoskopi ditujukan untuk :Sitologi spesimen sekret atau jaringanBTA spesimen sekret atau jaringanCRP atau hsCRP spesimen sekret atau jaringanKultur dan resistensi mikroorganisme (kuman aerob, kuman anaerob, dan jamur) dari spesimen sekret atau jaringan

KomplikasiPremedikasi: depresi pernafasan, hipotensi transien, syncope, hipereksitabilitas.Analgesia topikal (lidocaine): henti nafas, konvulsi, kolaps kardiovaskular, laryngospasme, metHemoglobinemiaBronkoskopi: laryngospasme, depresi nafas, bronkospasme, demam pasca bronkoskopi, epistaksis (bila via nasal), henti jantung, aritmia, sinkop, pneumonia, infeksi silangBiopsi transbronkial: pneumothoraks, perdarahanLavage / BAL: demam

TERIMA KASIH

IntroductionFlexible bronchoscopy (FB) optimal management of ICU patients with both diagnostic and therapeutic.Rigid bronchoscopes (RB) management of massive haemoptysis, tracheobronchial foreign bodies, tracheobronchial strictures and placement of airway stents

Flexible Bronchoscopy (FB)Can be performed via endotracheal tube (ETT) or tracheostomy tubeBedside procedure: avoids transport/OR time

Indications in Critically Ill Medical Patients198 bronchoscopies:45% retained secretions35% specimens for culture7% airway evaluation2% hemoptysisOlapade CS, Prakash U. Mayo Clin Proc 64:1255-1263, 1989

Common Therapeutic Indications for Bronchoscopy Retained secretions/atelectasis bronchial toilet Mucous plugs Hemoptysis/blood clots Difficult intubation Dilation airway stenosis/strictures

Bronchoscopy in Patients with Mechanical VentilatorNot a contraindicationUsually the same as non-intubated patientsThe risk for complications are increased in the prsesence of several factors; pulmonary, cardiac, coagulopathy, and central nervous systemChest 1992; 102: 557-664

Bronchoscopy in Patients with Mechanical VentilatorETT internal at least 8 mm for standard fiberscope (5,7 6,0 mm) Discontinue PEEP or reduce 50% Increase FiO2 to 1.0, 5-15 minutes prior to procedureCheck BGA before and afterContinuous pulse oximetryMonitoring pulse and BPChest 1992; 102: 557-664

Route of Bronchoscopy in the ICUNon-intubated patientsPerformed either via oral route using a bite block or transnasalNo respiratory failure or require NIV (CPAP)The bronchoscopist, must be knowledgeable about intubation and skill in intubation (direct laryngoscopy or over a bronchoscope)CI: 1) RR > 30 bpm, 2) clinically use of accesory muscles, 3) PaO2 < 70 mmHg or SaO2 < 90 %, 4) requirement for minimally invasive BIPAP/CPAP, and 5) altered mental statusErnst A (Ed). Introduction to Bronchoscopy,Cambridge (2009)

Route of Bronchoscopy in the ICUIntubated patientsBronchoscope through an ETTThe bronchoscope must easily pass through the inner lumen of the ETT and permit gas exhaled If the patients has a smaller ETT, consider changing the ETT to a larger In case of stenosis or other causes use a pediatric or smaller bronchoscopeSmaller scope smaller working channel & less suctioning capabilityErnst A (Ed). Introduction to Bronchoscopy,Cambridge (2009)

The Bronchoscopic TechniqueThe procedure for preparations and performance of bronchoscopy is similar to that for patients who are not critical ill.The critical ill patients, however may have to undergo bronchoscopy while receiving mechanical ventilation and may be attached to multiple tubes and other life-sustaining equipments.

The prerequisites for a safe & efficient bronchoscopy in ICUConsentDiscontinuation of feeds at least 8 hrsChecking of coagulation profileBite blockO2, intubation tray, 100% nonrebreather maskCardiac monitor & oximetryTopical anestheticsEpinephrine 1:1000SedativesAdapterSecretion trap, specimen jars (alc 70% & 90%, formalin)Glass slidesSterile needles, disposable syringeLubrication jellyIntravenous tubing, & fluids Brush & biopsy forceps, Fogarty ballon cateheter, wire basketPneumothorax kitGown, gloves, maskTransbronchial aspiration needles

Adapter route of bronchoscopeETTto mechanicalventilator

One of the most common consultations for bronchoscopy in the ICU

Should not be considered as first line therapy for routine pulmonary toilet and secretions clearance

Severe hypoxemia not contraindicationRetained Secretions and Atelectasis

FFB in atelectasis:retained secretions and air bronchograms to segmental level onlylobar or greater atelectasis not responding to aggressive chest PTlife threatening whole lung atelectasisMore distal mucous plugs BALLung segments: room air insufflation by an Ambu bag connected to the working channel of a bronchoscope.Expect improved A-a gradient & chest radiography.

Difficult IntubationUseful tool for difficult intubation >> size 8 ETT, smaller adult female: size 7 ETT FFB ranges from 1.8 mm (ultrathin) to 6.4 mm (most adult FFB: 6.0 mm).Most standard FFB will pass through a size 7.5 ETT, and is the preferred FFB for intubation in an adultCrit Care Clin 1995; 11:97-109.

FFB through an ETT

HemoptysisIn ICU, bronchoscopic evaluation within 12-18 hours highest chance for visualization of bleeding site & may guide therapeutic intervention.The RB is preferred when bleeding is massiveDirect instillation of iced saline or a combination of saline and 1:1000 epinephrineOther techniques:Direct application of a solution of thrombin or fibrinogen-thrombin combinationFogarty ballon catheter

HemoptysisIn extreme life-threatening cases, selective intubation of either the right or left main stem bronchi prevent soiling the unaffected lungThis is the best and most rapidy achieved by placing the ETT over the bronchoscope, advancing the ETT into the selected main stem airwayUsing the bronchoscope as a guide wire, inflate the ballon on the ETT to prevent soiling.

StentEndobronchial stenting can be performed to prevent impending resp. failure and facilitate weaningIndication: obstruction that reduce airway lumen < 50%Silicon stent (by RB)Dumon stentY stentT tubeSEMT: (RB or FB)Ultraflex stent

Silicone or Metal?Silicone stentRequire RBEasily removedMigrationCan be used in both malignant and benign stenosisMetal stentsEasy to insertDifficult to removeGranulation tissueNot recommended for most benign stenosis

Squamous cell cancer in trachea

Primary squamous cell carcinoma in trachea - during laser therapy

Nitinol stent implanted into trachea

FFB: ComplicationsPremedication/ local anesthesia: respiratory depression arrest, methemoglobinemia, deathProcedure related: hypoxemia, cardiac complications, pneumonia, deathAncillary procedures: barotrauma, pulmonary hemorrhage, death

Complications: HypoxemiaCommon: up to 2 hrs. post procedure: 20-30 mmHg O2 drop in healthy, 30-60 in critically illReduction in effective tidal volume and FRCSuction at 100 mmHg via 2mm suction port removes 7L/minSaline/lidocaine instillation

*FLEXIBLE BRONCHOSCOPY IN (ICU) The internal diameter of the endotracheal tube, through which the bronchoscope is inserted, must be taken into consideration before bronchoscopy.Intensive care units should have the facility to perform urgent and timely flexible bronchoscopy for a range of therapeutic and diagnostic indications. Patients in ICU should be considered at high risk from complications when undergoing fibreoptic bronchoscopy. Continuous multi-modal physiological monitoring must be continued during and after fibreoptic bronchoscopy. Care must be exercised to ensure adequate ventilation and oxygenation is maintained during fibreoptic bronchoscopy via an endotracheal tube. More profound levels of sedation/anaesthesia can be achieved in ventilated patients provided the clinician performing the procedure is acquainted with the use of sedative/anaesthetic agents.

*ENDOTRACHEAL TUBE SIZE The internal diameter of the tracheal tube relative to the external diameter of the bronchoscope is an important consideration. Bronchoscopes in the non-intubated patient occupy only 1015% of the cross sectional area of the trachea.In contrast, a 5.7 mm bronchoscope. occupies 40% of a 9 mm endotracheal tubeand 66% of a 7 mm tracheal tube. Failure to recognise this may lead to inadequate ventilation of the patient and impaction of or damage to the bronchoscope. Tracheostomy tubes are also prone to damage the bronchoscope, particularly during withdrawal when the rigid edge of the end of the tracheostomy tube can abrade the covering of the bronchoscope.Lubrication is essential to facilitate passage of the bronchoscope.

*VENTILATOR SETTINGSPre-oxygenation should be achieved by increasing the inspired oxygen concentration to 100%. 100% oxygen should be given during bronchoscopy and in the immediate recovery period. The ventilator should be adjusted to a mandatory setting. Triggered modes such as pressure support or assist control will not reliably maintain ventilation during fibreoptic bronchoscopy.A special swivel connector (Portex, Hythe, UK) with a perforated diaphragm, through which the bronchoscope can be inserted and allows continued ventilation.

*TRAINING(1) Flexible bronchoscopy is a complex and potentially hazardous procedure requiring trained personnel (medical, nursing, and paramedical) to minimise the risk to both patient and staff.The optimal number of procedures which should be undertaken under direct supervision (trainer in bronchoscopy unit) and indirect supervision (trainer able to assist if called) before undertaking bronchoscopy alone will vary, depending on the competency of the trainee and the complexity of the procedure being undertaken.

*TRAINING(2) It would seem reasonable to undertake a minimum of 50 procedures under direct supervision and a further 50 under indirect supervision, although the trainer or other competent bronchoscopist should be available to give advice if needed for any trainee bronchoscopist

Selection of Therapy for Airway obstructionFor Urgent TherapyLaser, Stent, Rigid BronchoscopyFor Semi-urgent TherapyCryotherapy, Electrocautery, APC, PDT, Balloon For Prolonged TherapyPDT, Stent, Brachytherapy

PDT and BrachytherapyPDTNot suggested for palliative Very expensiveFor central airway early malignancyHighly potential of cure of cancerBrachytherapyNot available in SKHFor palliative useBeware of fistula with great vessels and esophagus

SEJARAHBronkoskopi rigid 1897 Awalnya untuk obstruksi saluraan napas karena benda asing dan stenosis trakhea karena infeksiDiagnosis kanker paru 1950-anBronkoskopi fiberoptic fleksibel 1967Sekarang sebagai modalitas diagnostik kelainan paru

Indikasi bronkoskopi Evaluasi kelainan foto toraksBatukHemoptysis Wheeze lokalSuspek fistula trakheoesofagealTrauma dada atau injuri inhalasiAtelektasis persistenFistula bronkhopleural terlokalisir Aspirasi benda asingPembawa brachytherapyEvaluasi penolakan pada penerima transplantasi paruEvaluasi hiperlusensi unilateralPenempatan atau kepastian slang endobronkhialSerak tidak jelas sebabnya atau paralisis pita suaraPenelitian

Kontraindikasi Hipoksia yang tidak dapat dikoreksi (Pao2 < 60 mmHg)Penyakit jantung tidak stabil dan penyakit jantung berat Trombosit < 50.000/mm bila akan melakukan biopsiPeninggian tekanan intrakranial

Komplikasi Angka morbiditas 0.08% - 0.8%Angka kematian 0% - 0.04%Komplikasi utama:Hipoksia,Aspirasi,Demam,Bakteremia, danPerdarahan

Persiapan bronkoskopiPuasa 4 12 jam untuk mengurangi aspirasiPasien COPD sebaiknya sudah ada hasil spirometri, bila COPD berat lakukan BGASuplemen O2 dan/atau sedasi iv akan meningkatkan kadar CO2 arterial hindari sedasi berlebih bila CO2 arterial pre-bronchoscopy meningkat dan suplementasi O2 diberikan sangat hati-hati

*Persiapan bronkoskopi Antibiotik profilaktik sebaiknya diberikan pre-bronkoskopi pada pasien asplenik, katup jantung buatan, atau sebelumnya ada riwayat endokarditisHindari tindakan bronchoscopy bila dalam 6 minggu mengalami infak miokardBerikan informasi secara verbal dan tertulis untuk meningkatkan toleransi pasien terhadap prosedur bronkoskopi

*Persiapan bronkoskopi Pasien asma sebaiknya dipremedikasi dengan bronkodilator sebelum bronkoskopiPemeriksaan rutin terhadap platelet dan/atau waktu protrombin preoperatifStop pemakaian antikoagulan 3 hari prebronkoskopi bila kemungkinan dilakukan sampel biopsiBila antikoagulan harus tetap dipakai INR < 2,5

Persiapan bronkoskopi Pasang infus pada semua pasien prebronkoskopi saampai periode recoveryAtropine tidak diperlukan secara rutin prebronkoskopiPasien sebaiknya dimonitor dengan oximetry Berikan O2 untuk mencapai saturasi minimal 90%Lidocaine 2% untuk anestesi

Selama bronkoskopiAda dua pembantu bronkoskopi, satu adalah perawat telah terlatih Tidak perlu monitor EKG rutin, kecuali pasien dengan riwayat penyakit jantung berat dan hipoksia meskipun telah diberi O2Alat resusitasi sebaiknya ada

*Setelah bronkoskopiMungkin masih butuh O2 pada pasien denganngangguan fungsi paru dan dilakukan sedasi Dilakukan foto torak bila dicurigai terjadi pneumotorak paling tidak 1 jam setelah transbronkhial biopsi Pasien yang dilakukan transbronkhial biopsi sebaiknya dijelaskan kemungkinan terjadinya pneumotorak setelah pulang dari RSPasien yang dilakukan sedasi dianjurkan untuk tidak mengendarai kendaraan bermotor dalam waktu 24 jam setelah bronkoskopi

DIGNOSIS KANKERKarsinoma bronkogenik dapat dibagi menjadi sentral (endobronkhial):Batuk,Hemoptysis,Pneumonia, atauAtelektasis

Atau lesi perifer

Lesi sentralBiopsi forsep,Brushing,Washing, danJarum aspirasi

Forcep Forcep harus dikerjakan dengan teknik legeartis untuk meminimalkan perdarahanPenarikan forcep pada ujung forcep dapat menyebabkan merusak bronkoskopi bila forcep secara mendadak dikeluarkan dari jaringanUntuk mendapatkan cakupan diagnostik yang paling tinggi pada lesi sentral paling tidak 3 sampel biopsi didapatkan apakah dengan brushing atau washing.

Brushing Setelah brushing lesi, brush dapat ditarik dari kanal bronkoskopi (teknik withdrawn), atau ditarik bersama dengan bronkoskopi sebagai suatu unit untuk menghindari hilangnya sampelWalaupun tidak ada penelitian menunjukkan superioritas satu teknik dengan teknik lainnya, bukti sampel dari teknik nonwithdrawn lebih baikSampel segera diaplikasikan ke kaca slide dalam gerakan melingkar dan segera taruh pada larutan pengawet untuk mencegah pengeringan

WashingMetode lain untuk prosesing sampel brush seperti menggoyang dalam larutan salin atau cairan pengawet, setelah itu preparasi blok-sel untuk analisa sitologi.Washing bronkhial (memasukkan sejumlah kecil salin) kemudian menyedot cairanWashing cocok untuk tumor lesi sentral

BALDapat dikerjakan untuk lesi perifer (invisibel endoskopi)Aliquot 20 mL normal salin 0,9% dimasukan ke segmen, dan kemudian dengan tekanan negatif 50 80 mmHg cairan lavage disuction kembali ke dalam botol suctionBila tekana suction terlalu tinggi, saluran napas bisa kolap dan menghambat lavageBiasanya kembali sekitar 40 60% dari lavage yang dimasukkan

Jarum aspirasiBila menginginkan penetrasi lebih dalam untuk menghindari nekrosis permukaan,Bila dicurigai karsinoma sel kecil, Bila lesi kemungkinan besar dapat menyebabkan perdarahan, Jadi, pada lesi sentral untuk mendapatkan diagnostik tertinggi bagi tiga sampel biopsi sebaiknya didapatkan dengan cara brushing atau washing

Lesi periferCara yang dipakai untuk diagnostik lesi perifer:Biopsi forcepTtansbronkhial,Brushing,Washing, danTransbronchial needle aspiration (TBNA),Penuntun fluoroscopic imaging dan CT scan imaging untuk memastikan lokasi biopsi yang lebih tepat,Disarankan mengambil 5 6 sampel biopsi

Optimalisasi diagnosis kankerPresentasi kanker pada stadium lanjut prognosis jelek,Saat diagnosis tegak inoperabel,5 year survival tinggal 13% - 15%,Modalitas baru untuk deteksi kanker lebih dini bronkoskopi autofluorescence,Bronkoskopi autofluorescence untuk deteksi kanker in situ atau displasia grade-tinggi pada lesi sentral,

Bronkoskopi fluorescence memiliki sinar absorbsi yang berbeda untuk jaringan normal dan malignansiPenyinaran oleh sinar violet atau sinar biru:Jaringan normal jaringan normal berwarna fluorescence hijau kuat,Jaringan displastik absorbsinya menurun warna fluorescence coklat, ungu, atau merahDengan teknik ini deteksi kanker meningkat 1,5 6,3 kaliOptimalisasi diagnosis kanker

Optimalisasi diagnosis kankerSpesimen kombinasi untuk meningkatkan diagnostik,Karsinoma sentral visibel tiga biopsi plus satu tambahan spesimen (brushing, washing, atau aspirasi jarum pada kasus tumor submukosa atau tumor nekrosis)Tumor perifer: 6 biopsi plus brushing and washing atau BAL, perlu penuntun fluoroskopi untuk memastikan lokasi alat.

Penyakit infeksiCAP dan NP diterapi secara empirisPeranan bronkoskopi pada pneumonia masih kontroversiBronkoskopi bermanfaat pada:Pneumonia yang tidak membaik,VAP, atauPneumonia pada pasien imunokompromaisBronkoskopi dengan teknik BAL, dan protected specimen brush yang menggunakan kateter double-sheatedTransbronchial biopsy dan TBNA

Hemoptysis Penyebab Hemoptysis: Infeksi: TBC, jamur, abses paruInflamasi: bronkhitis, bronkhiektasiNeoplasma: Karsinoma bronkogenik, adenoma bronkhialKelainan imun: Wegener granulomatosis dan Goodpasture syndromePulmonary vascular disorders: PE, AVM, MVD, fistulaLain-lain: pneumokoniosis, koagulopati, endobronkhial tumor, dll.

*BI, All Rights Reserved, 2005*Flexible Bronchoscopy Step by Step Video exercises to learn bronchoscopy skillsPrepared ByBronchoscopy International

Contact us at [email protected]

Click anywhere to continue

*BI, All Rights Reserved, 2005*Main ObjectivesTo learn bronchoscopic techniques using an approach similar to learning to dance, play tennis or play a musical instrument.To develop muscle memoryTo develop a systematic approach to bronchoscopic inspection.To learn how to handle the flexible bronchoscope and to accurately identify and enter lobar and segmental bronchial segments with ease.

BI, All Rights Reserved, 2005

*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 8b: Right lower lobe basal pyramid(DArtagnan and the three musketeers)From the carina advance the scope to the RLL bronchus entrance and then enter the medial-basal segment, pull back and then examine the other three segments of the basal pyramid.From the frontSTAY OFF THE WALLClick HERE to view video


*BI, All Rights Reserved, 2005*This presentation is part of a comprehensive curriculum for Flexible Bronchoscopy. Our goals are to help health care workers become better at what they do, and to decrease the burden of procedure-related training on patients.


*BI, All Rights Reserved, 2005*A new curriculumWeb-based Self-learning study guide.Computer-based simulations, didactic lectures, and image encyclopedia.Bronchoscopy step-by-step: Practical exercises, skills and tasks, competency testing.Guided apprenticeship.Learning the art of Bronchoscopy.DEMOCRATIZATION AND GLOBALIZATION OF KNOWLEDGE

Assured competency and proficiency


*BI, All Rights Reserved, 2005*All efforts are made by Bronchoscopy International to maintain currency of online information. All published multimedia slide shows, streaming videos, and essays can be cited for reference as:

Bronchoscopy International: Bronchoscopy Step-by-Step, an Electronic On-Line Multimedia Slide Presentation. http://www.Bronchoscopy.org/Bronchoscopy Step-by-step/htm. Published 2005 (Please add Date Accessed).Thank you


*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 2: larynx to subglottisFrom the larynx the trachea is entered to the subglottic area.If from the head: once the vocal cords are passed the scope is slightly flexed downwards.If from the front: once the vocal cords are passed the scope is slightly flexed upwards.

From the frontClick HERE to view video


*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 3: Follow the curve to the carina The Trachea is not a straight pipe;It deviates posteriorly and slightly to the right when approaching the main carina.From the headClick HERE to view video


*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 4a: Carina to left main bronchusFrom the neutral position the LMB is entered just by twisting the wrist to the left and advancing for 1 -2 cm.From headClick HERE to view video

*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 4b: Carina to right main bronchusFrom the neutral position the RMB is entered just by twisting the wrist to the right and advancing the scope for 1 -2 cm.

From headClick HERE to view video

*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 4c: Left-right-neutral From the neutral position the left and right main bronchi are entered alternatively just by twisting the wrist and advancing the scope for few cm.From headClick HERE to view video

*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 5a: Down-up-left main bronchusThe scope is slowly advanced the pulled back up the LMB while always keeping it in the middle of the airway lumen.From the frontClick HERE to view video

*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 5b: Down-up right main bronchusThe scope is slowly advanced down the RMB to RLL and pulled back upwards while always keeping it in the middle of the airway lumen.

From the front Click HERE to view video

*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 6c: Right main to right upper lobe bronchusThe scope is advanced down the RMB then with the wrist twisted 60 degrees from midline the scope is flexed up to the entrance of RUL.From the frontClick HERE to view video

*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 6d: Right main to bronchus intermediusFrom the carina advance the scope down the RMB to the distal bronchus intermedius and visualize the entrance to RB456 and the basal pyramid.From the frontClick HERE to view video

*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 6e: Right main to right lower lobe bronchusAdvance the scope from the carina to the entrance of the RLL while always keeping it in the midline.From the frontClick HERE to view video

*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 7a: Left upper lobe uno dosFrom the carina, the scope is advanced to LUL entrance; there, just by thumb movement, the lingula and upper division bronchus are visualized.From the headClick HERE to view video

*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 7b: Left before five six (LB 456)From the LMB, the lingula is entered, then the scope is pulled back into the distal LMB and the scope is advanced into the superior segment of the LLL.! Wrist movements are in the mirrorFrom the headClick HERE to view video


*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 7c: Left B6-8,9,10With the scope at the LLL bronchus entrance, the superior segment is entered, then alternately, the antero, lateral and postero-basal segments of the LLL are entered.From the headClick HERE to view video


*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 7d: Right upper lobe uno-dos-tresFrom the RMB the scope is advanced and flexed up into the RUL bronchus where just by wrist and thumb movements the three segments are visualized; then the scope is withdrawn to the main carina.From the headClick HERE to view video

*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 7e: Right before five six (RB 4,5,6)From the distal bronchus intermedius, the RML and superior segment are entered alternatively; ! Wrist movements are in the mirror.From the headClick HERE to view video


*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 7f: Right medial basal (RB7) (dArtagnan)From the distal bronchus intermedius the scope is advanced and the medio-basal segment is entered.From the frontClick HERE to view video


*BI, All Rights Reserved, 2005*Step 8a: Left lower lobe basal pyramidFrom the entrance of the LLL bronchus go in and out of the 3 basal segments, then withdraw the scope to the carina.From the headPan - Pan - PanClick HERE to view video


*8 steps

*BI, All Rights Reserved, 2005*Bronchoscopy exercises

Group 1Nose/mouth to larynxLarynx to subglottisFollow the curve to the carinaCarina to leftCarina to rightLeft right neutralDown-up rightDown-up left

Group 2LMB to LLLLMB to LULRMB to RLLRMB to BIRMB to RULLarynx to RLLLarynx to LLLGroup 3LLL pan pan panLUL uno dosLLL B6-8910LB456RB456RLL medio-basal (DArtagnan)RLL DArtagnan and the three musketeersRUL uno dos tres

***PulmonalPaO2 < 70 mmHg dengan FiO2 > 0,7, Ventilasi mekanik dengan PEEP > 10 cmH2O, Auto PEEP > 15 cmH2OAdanya bronkospasmeKardiakInfark miokard ( 1,5 kontrolNeurologiPeningkatan tekanan intrakranial**Topical anestesi lidocain 2%, 4%, jelly 2%

*Moderately effective in removing retained secretions and improving atelectasis, with a wide range of success rates (19 to 89%)

*Dificult intubation: anatomic variation in the position of the vocal cords, reduced mobility of the head and neck, and severe bleeding diathesis

*

Fogarty; may occlude a lobe or entire lungIn approximately 10% cases, when bleeding is massive, the RB is preferred.Another technique endobronchial electrosurgery and laser therapy via bronchoscope.*

Fogarty; may occlude a lobe or entire lungIn approximately 10% cases, when bleeding is massive, the RB is preferred.Localization of non-life threatening hemoptysis best done using FB (rapidly available, does not require general anestesia, used at bed sid

*Silicon stent: malignant and benign processesExpandable wire stents: malignant lesions*Several complicatioans: migration, malpositioning, granulation tissue, obstruction of tumor growth, difficult in removing/replacement, general anestesia for RB use (silicone), trachoaesofageal fistula, erosion of pulmonary artery, infection, cough, chest pain/discomfort.*PT, PTT < 1.5 x control, INR < 1.5, plates> 50,000, tendency to bleed with renal insufficiency; consider DDAVP*Bronksokpi sebagai stimulus yang kuat terhadap refleks batuk, yang dapat menyebabkan tekanan intrakranial meningkat. Jadfi bila ada tekanan intrakranial meningkat menempatkan penderita berisiko untuk terjadi perdarahan intrakranial bila dilakukan bronkoskopi.

*Hipoksia: paling sering terjadi meskipun oksigenasi pasien sebelum prosedur adalah normal. Ini terjadi karena mismatching perfusi-ventilasi sekunder akibat terhambatnya alira-udara oleh bronkoskop, instilasi cairan atau cairan lavage, dan suksion. Penyebab hipoksia berikutnya adalah dari hipoventilasi sekunder akibat dari sedatif. Jadi penderita harus dimotoring denga pulse oksimetri selama dan sesudah bronkoskopi. Sedatif harus digunakan sebagai dosis tambahan untuk mencapai sedasi yang adekuat dan amnesia tanpa oversedasi. Midazolam, karena onsetnya cepat, durasinya pendek, dan efek amnestik anterograd, menjadikan salah satu agen yang disukai untuk sedasi pada penderita rawat jalan. Pemberian midazolam 1 2 mg bolus iv dan kemudian 1 mg iv tiap 2 menit sampai tercapai sedasi adekuat.Flumazenil, sat antagonist benzodiazepin khusus, harus dipegang ditangan untuk persiapan oversedasi. Pasien disuruh puasa 4 12 jam sebelum prosedur untu mngurangi risiko aspirasi.Demam. Kejadiannya 10 30% pada BAL, 15% pada transbronchial biopsi, dan 10% pada TBNA.Bakteremia. Kejadian transien 6,5% setelah bronkoskopi, ini memunculkan pertanyaan apakah diberikan antibiotik profilaksis pada pasien a splenic, penyakit katup jantung, atau riwayat endokarditis. AHA menganjurkan profilaksis pada pasien yang akan dilakukan bronkoskopi rigid karena tingginya kejadian kerusakan mukosa. Tapi rekomendasi ini bukan standar atau disesuaikan dengan keadaan klinis pasien. Perdarahan. Komplikasi lain yang potensi berbahaya adalah perdarahan. Penelitian menunjukkan bahwa tes koagulasi prebronkoskopi tidak dapat memprediksi pasien mana akan mendapatkan perdarahan yang bermakna. Pasien dengan peningkatan risiko adalah hitung platelet < 50.000/mm3, hipertensi pulmonal, uremia, imunosupresion, penyakit hati, SVCS, menggunakan obat antiplatelet, dan kelainan koagulasi. Komplikasi yang jarang sewaktu-waktu dapat terlihat adalah reaksi vasovagal.*CA bronkogenik dibagi atas lesi sentral (endobronkhial) dan lesi periper. Lesi sentral dapat diperkirakan berdasar pada batuk, hemoptysis, pneumonia, atau atelektasis. Mungkin juga terdeteksi pada saat imaging radiografi. Walaupun lesi endobronkhial mungkin siap untuk diidentfikasi dengan inspeksi bronkoskopi, pemeriksaan saluran napas secara keseluruhan harus dilakukan sebelum mengambil sampel untuk diagnostik. Ini akan mencegah kehilangan kelaian penting lainnya pada saluran napas lainnya, bila terjadi perdarahan dari prosedur diagnostik. Biopsi forsep, brushing, washing, dan aspirasi jarum adalah teknik yang dapat dikerjakan untuk menentukan suatu diagnosis.

Biopsi forsep harus dikerjakan dengan teknik legeartis untuk meminimalkan perdarahan. Menarik keras saat akhir forcep dapat menyebabkan kerusakan kerusakan pada mekanisme hubungan lembut di bronkoskop ketika tang tiba-tiba dilepaskan dari jaringan. Bronchoscopist yang legeartis seharusnya menarik bronkoskop dan forsep kembali sebagai satu unit. Teknik yang sama juga harus digunakan untuk biopsi transbronkhial untuk lesi perifer. untuk memperoleh hasil diagnostik tertinggi untuk lesi sentral (endoskopi terlihat) sekurang-kurangnya tiga sampel biopsi harus diperoleh dengan menyikat atau mencuci.

Setelah menyikat lesi, sikat dapat ditarik melalui jalur kerja bronkoskop (teknik menarik), atau bronkoskop dengan sikat menonjol dari ujung distal (teknik non-menarik) dapat dikeluarkan sebagai unit untuk menghindari kehilangan sampel jaringan dalam saluran. Walaupun tidak ada penelitian menunjukkan kepuasan yang lebih superior dari satu teknik ke teknik yang lain, bukti menunjukkan arah sampel lebih baik menggunakan metode non-menarik untuk mendapatkan sampel sikat. Sample brush kemudian harus dikerjakan pada kaca slide secara sirkuler dan secepatnya ditaruh pada larutan pengawet untuk mencegah pengeringan-udara. Metode lain pengolahan sampel sikat termasuk mengagitasi sikat di larutan garam atau pengawet, setelah yang cytospin atau preparat sel-blok dapat digunakan untuk analisis sitologi.*

bronkoskopi l

Documents