Bronkoalveoler Lavaj ve Transbronşiyal Biyopsi

Prof. Dr. Demet KarnakAnkara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

Bronkoalveoler Lavaj (BAL)

Fleksible bronkoskopi (FB) ile uygulanan ve interstisyel akciğer

hastalıkları başta olmak üzere çeşitli akciğer hastalıklarının

etiyopatogenezine ulaşmak için kullanılan, FB ile bronşa ağızlaşıp sıvı

verip almaya dayanan, distal hava yollarının bir göstergesi olan yarı

invaziv bir tanı yöntemi

--------------------------------------------------------------------------------------

ARRD 1990 142:481

Bronkoalveoler Lavaj (BAL)

İlk kez 1974 yılında

Reynolds ve Newball

Tanısal-terapötik (Total

akciğer lavajı-WLL)

Bronkoalveoler Lavaj (BAL)

BAL hücresel ve hücresel olmayan bileşenlerinterstisyel patolojilerinfeksiyon hastalıklarıTüberkülozMalign hastalıklarıAlveoler dolum yapan hastalıklarOrganik ve inorganik toz hastalıkları

BAL YöntemiEn az 6 saatlik açlıkNebulizatör yardımıyla lokal anestezik madde (prilokainhidroklorür %2; 5-10cc)Daha sonra orofarinks ve orofarinkse sprey şeklinde lokal anestetik (lidokain %2 sprey) Lokal anesteziklerin yan etkilerinin oluşmaması için 4mg/kg dozun aşılmamasıMerkezimizde sekresyonu baskılamak için atropin uygulamasıyapılmamaktaOlguya benzodiazepinlerle ya da morfin analogu yardımıyla hafif sedasyon verilebileceği gibi bunun gerekmediği olgular varFB transnazal ya da transoral yoldan ilerletilir. Nazal girişimlerde nazal yol lidokainli çubuklarla topikal anesteziBAL fırça, biyopsi ve bronş lavajı öncesi yapılmalı

BAL Yöntemi

Yaygın bir tutulum - genellikle orta lob ya da lingula,

Lokalize bir tutulum - ilgili segmente FB ağızlaştırılarak

(wedge pozisyonu), 50 ml lik porsiyonlar halinde

toplam 100-300 cc serum fizyolojik

Bronkoskopun çalışma kanalına enjektör vasıtasıyla

verilip yine, el ile enjektör vasıtasıyla alınır

Bronkoskoptan çıkmayacak şekilde çalışma kanalına

yerleştirilen bir kateter de kullanılabilir

“Good Wedge Essential for a Good Return”Prof Atul Mehta

BAL Yöntemi

Lavaj için kullanılan sıvının vücut ısısında veya oda ısısında

olması

Verilen sıvının en az %70’i geri dönmeli

Geri dönüşü arttırmak için çok yüksek basınç ve emiş gücü

uygulamak alınan BAL’ın vasfını bozar

Bunun yerine hava akımı obstrüksiyonu olmayan hastayı işleme

almak (KOAH ve astımı tedavisi), orta lobu kullanmak, sabırla

alveollerin dolmasını beklemek, gerekirse verilen sıvı miktarını

arttırmak uygulanan yöntemlerden bazıları

BAL Yöntemi

Sıvı miktarı azaldıkça komplikasyonlar az, ancak alınan hücre içeriğinde azalma

Alınan örnek yaklaşık bir milyon alveolü yansıtmakta

Örnek mukustan arındırılmak için birkaç kat gazlı bezden süzülür

Hücre içeriği çalışılmak üzere laboratuvara gönderilir

İnfeksiyöz materyal aranacaksa süzülmeden laboratuvaragönderilmesi gerekmekte

Alınan sıvı kısa zamanda laboratuvara ulaştırılmalı

Hücre vitalitesini korumak için buz içeren kaplarda transfer edilebilir

BAL endikasyonları

infeksiyonlartuberkülozdiğer bakteri türlerimantar virüs infeksiyonları

infeksiyon dışı durumlar İnterstisyel patolojiler:histiositoz, hipersensitivite pnömonisi, kollagen doku hastalıkları, pnömokonyozlaralveoler hemorajilerkanserler

BAL’a bağlı komplikasyonlar*

Pnömonitis ya da geçici alveoler infiltrasyonBronkospazmBakteriyemi ve ateşHipoksiAlveoler hemorajiPnömotoraksAkciğer volümlerinde azalma_______________________________________

*Komplikasyon oranı %5’in altında

BAL incelemesiBAL sıvısı önce santrifüj edilirSıvının süpernatanı BAL’ın hücre dışı komponentleriörneğin tümör belirleyiciler, immünoglobulinler, adenozin deaminaz gibi enfeksiyöz ajan belirleyiciler, sitokin çalışması, sigara içimine bağlı metabolitler ve benzeri çalışmalar için 2ml.lik ependorf tüplere ayrılabilirEğer çalışmalar iki ay gibi kısa bir sürede yapılmasıplanlanıyorsa -20OC, daha sonra çalışma yapılacaksa -70OC ısısında olan derin dondurucularda saklanmalarıgerekir

BAL incelemesiSantrifüj sonrası kalan çökelti, hücrelerin parçalanmaması için kalsiyum ve magnezyum iyonu içermeyen bir solüsyon ile sulandırılırBAL sıvısının bir bölümü Türk solüsyonu veya %3’lük asetik asit ile işlenme alınarak Neubauer lamında total hücre sayısı ve dağılımı saptanırAyrıca lamın diğer kısmı da tripan mavisi ile boyanarak hücre vitalitesi değerlendirilirSıvının tekrar santrifüj edilmesiyle hazırlanan lam yayma preparatlar May-Grünwald Giemsa ile boyanarak diferansiyel sitolojik inceleme yapılır

BAL incelemesi

Değerlendirilmeye alınan preparatlardaki vitalite

yüzdesi en az %85 olmalı

Normal sınırların üzerinde lenfosit ve granülosit olması

alveolit lehine

Değişik hastalıklarda görülen alveolit biçimleri farklıdır

İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

Anamnez, klinik, muayene bulguları, SFT, grafi

İİP değilÖrn;bağ dokusu hastalıkları,

çevresel,ilaç vs

İdyopatik İnterstisyelPnömoni (İİP)

olabilir

YRBT

İPF’ye tipik CT ve diğer olasılıkları

dışlayacakuygun klinik

İPF için atipik CT ve klinik Başka İAH kuşkusu

TBB, BAL veya başka uygun test

Tanı koydurucu değilse

TBB veya BAL

Cerrahi akciğer biyopsisi

İPF DİP RB-İAH AİP KOP NSİP LİP DoğrulanmamışİAH

ATS/ERS Statement Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304.

DPAH’ da BAL’ın Kullanılma Amaçları

Tanı

Hastalığın aktivasyonunu belirlemekPrognoz hakkında bilgi Hala tartışılıyor

Standart bir yöntem

Diffüz parenkimal akciğer hastalıklarında neden BAL?

Güvenli

Minimum invazif

Bazı hastalıklarda spesifik bilgi verebilir

Biyopsi/Sitoloji İşlemlerininKarşılaştırılması

BAL TBB Açık biyopsi

İnvaziflik + ++ +++

Hastanede yatış 0 0-1 3-5

Mortalite % 0 % 0.1-0.2 % 0.4-1.8

BAL analizi

Hücre profiliİmmünositoloji (CD4/CD8, CD1)Hücre morfolojisiToz partikül İnfeksiyoz organizma varlığı

BAL’daki hücrelerin normal değerleri (mutlak değerx104/ml) ve yüzdeleri

Sigara içmeyen Sigara içen

Makrofaj 9.5-10.5 (%85-95) 25-42 (%90-95)

Lenfosit 0.7-1.5 (%7.5-12.5) 0.8-1.8 (%3.5-7.5)

Nötrofil 0.05-0.25 (%1.0-2.0) 0.25-0.95 (%1.0-2.5)

Eozinofil 0.02-0.08 (%0.2-0.5) 0.10-0.35 (%0.3-0.8)

Plazma hücresi 0 0

Alveoler makrofaj 0.01-0.02 (%0.02-0.09) 0.1-0.35(%0.02-1)

CD4/CD8 2.2-2.8 0.7-1.8

Boyama yöntemi Kullanım alanı

Sitoloji (santrifüj/ yayma)

İmmünsitoloji(Mikroskopi/ flowsitometri)

May-Grünwald GiemsaBerlin mavisiPASPapanicolauGümüş-Grocot/ ToludinmavisiEZN, AuraminİmmünfloresanİmmünperoksidazAPAP

Diferansiyel sitolojiDemir pigmentiPAP, Tümör hücreleriTümör hücreleriP.Carinii, Mantar

MikobakterilerLenfosit subgruplarıLHHTümörLenfoma/LösemiCMV

Bronkoalveoler lavajda kullanılan boyama yöntemleri

Başlıca Alveolit Tipleri

LenfositikSarkoidozHipersensitivite pnömonisiBerilyozisTüberkülozBağ dokusu dokusu hastalıklarıİlaç pnömonitisiMalign infiltratlarSilikozisPrimer biliyer sirozCrohn hastalığıHIV

NötrofilikİPFDİPAİPARDSBakteriyel pnömoniBağ dokusu dokusu hastalıklarıAsbestozWegener granülomatozuDiffüz panbronşiyolitTransplant bronşiyolitis obliteransİdyopatik bronşiyolitis obliterans

EozinofilikEozinofilik pnömoniChurg Strauss sendromuHipereozinofilik sendromABPAİPFİlaç reaksiyonu

Mikst hücreBOOPBağ dokusu hastalıklarıNSİPİlaç reaksiyonları

Bronkoalveoler lavajda tanısal bulgular

Oportunistik infeksiyonlar

Alveolar proteinozis

Alveolar hemoraji sendromları

Solid tümör, lenfoma, lösemi

Meslek hastalıkları

Eozinofilik akciğer hastalıkları

Berilyozis

Langerhans hücreli histiositozis

PCP, mantar, CMV

Süt görünümü, PAS + materyal

Hemosiderin yüklü makrofajlar

Malign hücreler

Makrofajda toz part., asbest cismi

Eozinofil >%25

Pozitif lenfosit transformasyon test

CD1 + Langerhans hücrelerinde artış

(> 4%)

Schwartz, 2003

Sadece BAL bulgularının yeterli olduğu hastalıklar: (duyarlılık ↑ özgüllük↑)

Alveoler proteinozis

Pneumocystis carinii pnömonisi

Bronkoalveoler karsinom

Alveoler hemoraji

Eozinofilik pnömoni

BAL’ın tanıda yetersiz, biyopsinin gerekli olduğu hastalıklar (duyarlılık ↓ özgüllük ↓)

Hodgkin lenfoma

İnvazif aspergillozis

LAM

CD4/CD8 artmış CD4/CD8 normal CD4/CD8 azalmışSarkoidozBerilyozAsbestozCrohn hastalığı

TüberkülozLenfanjitiskarsinomatoza

HipersensitivitepnömonisiKriptojenik organize pnömoniSilikozİlaca bağlı DİAH

Lenfositik alveolitlerde T lenfosit subgruplarıile ayırıcı tanı

Sarkoidozda BAL CD4/CD8 oranının tanısal değeri

CD4/CD8 Duyarlılık Özgüllük Araştırmacı

> 3.5 % 59 % 92 Costabel,Milan 1987

> 4.0 % 59 % 96 WinterbauerChest 1993

> 4.0 % 55 % 94 ThomeerWASOG1997

Sarkoidozda BAL değerlendirmesinde önerilmeyenler

CD4/CD8 oranı normal ise sarkoidozun dışlanması

CD4/CD8 oranı düşük ise sarkoidozun dışlanarak ekstrensek allerjik alveolit tanısının konulması

BAL’da CD4/CD8 oranı yüksek olduğunda ya da alveolit bulgusu olduğunda tedavi başlanması

BAL’ın rutin takip amacı ile yapılması

Costabel U ERS 2007

Diffüz malignitelerde BAL’ın tanı oranı

Bronkoalveolar kanser % 93Adenokarsinoma % 77Skuamoz hücreli kanser %50Non-Hodgkin lenfoma % 67Hodgkin lenfoma % 33

Toplam (n=162) % 76

(Semenzato, Poletti, Respiration 1992)

BAL bulguları normal ise dışlanabilecek durumlar

Ekstrensek allerjik alveolit

Alveolar hemoraji sendromları

Alveolar proteinozis

Nodüler/retikülonodüler patern

BAL bulguları Tanılenfositoz, normal SarkoidozGörünümlü makrofajlar,CD4/CD8 n/↑

lenfositoz, makrofaj içinde Silikoztoz partiküller,CD4/CD8 n/ ↓

malign hücreler, Lenfanjitik karsinomatoz± lenfositoz

Buzlu cam paterni

BAL bulguları

Lenfositoz > 50%Total hücre sayısı yüksek

Eozinofil > 25%

Pneumocystis carinii P.

Demir yüklü makrofajlar

Sigara içenlere benzer makrofajlar+ nötro/eoz hafif artış

Tanı

Hipersensitivite pnömon.

Eozinofilik pnömoni

İnfeksiyon

Alveolar hemoraji

DIP/RBILD

Kistik patern

BAL bulguları TanıSigara içenlere benzer makrofajlar LHH

+ nötro/eoz hafif artış, CD1+ hücreler > 4%

Orta ağır alveoler hemoraji LAM

Schwartz, 2003

İPF’ da BAL hücre profili ve steroidyanıt ilişkisi

Nötrofil sayısı yüksekse; steroide yanıt kötü

Eozinofil sayısı yüksekse;steroide yanıt kötü

Lenfosit sayısı yüksekse (± nötrofil veya eosinofil);

steroide yanıt iyiİyi yanıt verenlerde hücrelerin sayısı azalırKötü yanıt verenlerde hücre sayıları yüksek kalır

KORUNMUŞ BAL

%1’den az epitel

hücresi içermeli

104 cfu/ml üreme

anlamlı

Duyarlılık ve

özgüllüğü

yüksek

TRANSBRONŞİYAL AKCİĞER BİYOPSİSİ (TBB )

Diffüz parankimal hastalığı olan veya bronkoskopisinde endobronşiyal lezyonu olmadığı halde radyolojik yöntemlerle parankim içi lezyonu olduğu kanıtlanan olgularda transbronşiyal biyopsi açık akciğer biyopsisine alternatif tanısal bir işlem

TBB ilk olarak Dr. Howard Andersen tarafından 1963 yılında rijid bronkoskop ile yapılmış, 1965 yılında sonuçlarını yayınlamış

FOB kullanılarak -1974 yılında Levin

TBB

TBB Yöntemi

Hastanın hazırlanmasıHastaların “bilgilendirilimiş onamı” alınır

işlemin amacıriskleri işlem sırasında ne yapılacağınasıl iletişim kurulacağı

Hastanın gerekli monitörizasyonukan basıncı, nabız, oksijen satürasyonu, elektrokardiografi takibi

İşlem, oksijen tedavisi ve resüsitasyonuygulama olanağı olan yerlerde yapılmalıdır

TBB Yöntemiİşlem floroskopi ile ya da onsuz floroskopi kullanılacaksa, bu konuda eğitimli personelBronkoskopist de floroskopinin kullanımınıbilmeliTBB, rijid bronkoskop ve FBDiffüz akciğer hastalıklarında biyopsi örneklemesi genellikle alt lobdan Anterior bazal veya lateral bazal segmentler en sık tercih edilen lokalizasyonlarTBB mümkün olduğunca periferik lokalizasyondan alınmalı

TBB YöntemiUygun segmental bronş seçildikten sonra Bronkoskop segment girişine yerleştirilirBiyopsi forsepsi (kap forseps) FB’un çalışma kanalı yoluyla ilerletilirAkciğer periferine ulaşıldığında forseps 1-2 cm geri çekilip açılır ve bu sırada olguya derin nefes alması ve tutması söylenirİlk direncin hissedildiği yere kadar tekrar ilerletilirAğrı hissetmiyorsa nefesini bırakıyorken forseps kapatılır ve tekrar ağrısı olup olmadığısorulur, ağrı tariflemiyorsa forseps geri çekilir

TBB Yöntemi

Akciğer dokusunun aniden yırtılmasını

önlemek için forseps yavaşça geri çekilmeli

Hasta biyopsi yapılan yer ile aynı tarafta göğüs

ağrısı veya omuz ağrısı tarifliyorsa forseps

açılır birkaç cm geri çekilir ve işlem tekrar edilir

Biyopsi işlemi esnasında kaç adet biyopsi

alınacağı konusu tartışmalı

TBB Yöntemi

En az 4 biyopsi

Biyopsi çapının ortalama 3mm

uygun işlenmesi

örnekler hızlı değerlendirme-frozen

bu bronkoskopiste işlemi sonlandırmadan önce

yeterli örnek almada yardımcı olabilir

TBB tekniği

TBB tekniği

Exhalation

TBB tekniği

TBB Endikasyonları

Diffüz veya lokalize interstisyel, alveoler, miliyer veya ince nodüler lezyonlar Daha az invaziv teknikler ile tanı konulamadığızaman Fokal lezyonlarda elektromagnetik navigasyonya da endobronşiyal ultrason, floroskopi, bilgisayarlı tomografi eşliğinde Diffüz akciğer hastalıklarının tanısında TBB oldukça sık

•Sarkoidoz•Tüberküloz•Lenfanjitis karsinomatoza•Akciğer transplantı akut rejeksiyonunun tanısı•Transplant alıcılarında fırsatçı infeksiyonlarıntanısı•Langerhans hücreli histiositoz•Pulmoner alveoler proteinoz•Goodpasture sendromu•Eozinofilik pnömoni•Wegener granulomatozu•Pnömosistis karini pnömonisi•Akciğer maligniteleri tanısı•Idyopatik pulmoner fibroz (IPF)•Hipersensitivite pnömonisi•Pnömokonyozlar•Histiositozis X

TBB ENDIKASYONLARI

TANI BAŞARISItanı oranı % 62 ile % 85

yeterli örnekleme yapıldığında % 90-95 oranında

sarkoidoz

lenfanjitis karsinomatoza, miliyer tüberkülozlu

hastalarda da yüksek oranda tanı

IPF tanısında -ilerlemiş fibrotik hastalığı olanlarda

tanısal biyopsiler elde etmek zor

TBBUygun örnek alımı %80-90

% 40-70 tanı değeri, (büyüklük, hacim, yerleşim yeri?)

Sarkoidoz: Type I: %75, II: %82, III:%86 (6-10 Bx)

IPF/UIP: Eozinofilik pnömoni, HP ve BOOP şüphesi olmadıkça önerilmez

TB:Hızlı tanı şansı %30, Diğer tanıları dışlama %15, milier TB de yüksek tanı olasılığı

AIDS: BAL ile birlikte % 73-96

PCP’de % 99 tanı değeri

PAP lenfanjitis karsinomatoza’da yüksek tanı değeri

TBB

Periferal akciğer kanseri %13-83 2 cm (çapa ve yerleşim yerine göre orta da ve 1/3 içkısımda olanlar)Diğer tanıları %19 dışlar

Ultra-thin(baby) scope ve CT Fluoroscopy ile tanı şansı artarEBUS mini prob ve EMNB ile tanı değeri %70-80’lere ulaşmıştırAC Tx: OBS’ı <%25 gösteriyor

TBB’nin kesin ve relatifkontrendikasyonları

Kesin

•Nonkoopere ya da işleme izin vermeyen olgu

•Tedavi edilmemiş kanama diyateziolan hastalar

-Hemofili-Üremi (BUN 30 mg/dlüzerinde)-Antikoagülan tedavi-Trombositopeni (trombositsayısı 50 bin hücre/ml altında)-Tüketim koagülopatisi

•Ağır pulmoner hipertansiyon•Öksürüğün kontrol edilemediği hastalar

Rölatif

TBB’nin komplikasyonları•Pnömotoraks•Kanama•Tansiyon pnömotoraks•Hava embolisi•Ateş•Göğüs ağrısı•Ölüm•Subkutan ve mediastinal amfizem

KOMPLİKASYONLARPnömotoraks ve kanama en sık

Pnömotoraks rijid bronkoskop - %10

Pnömotoraksa bağlı ölümler - yakın takip

FOB ile TBB-pnömotoraks %1-4

Floroskopi rutin kullanımı -Amerikan Solunum Birliği tarafından önerilmekteİngiltere Solunum Birliğine göre-önerilmemekte

KOMPLİKASYONLARTBB’ yi takiben floroskopinin normal olmasının

pnömotoraks veya diğer komplikasyonları tespit

etmede yeterli olmadığı

Deneyimli ellerde floroskopi olmaksızın yapılan

TBB güvenli

Biyopsi işlemi esnasında ve sonrasında ağrı ve

nefes darlığı gelişmeyen, forseps akciğer

periferine ilerletildiğinde aşırı öksürük olmayan

hastalarda pnömotoraks insidansı oldukça düşük

Akciğer grafisi genellikle gerekli değil

Biopsilerin büyüklüğü, yüzme özelliği,

floroskopi kullanımı

Daha büyük ve >20 alveol içeren örneklerin

özellikle infeksiyon tanılarında daha fazla tanı

değeri

Kanama, TBB’nin major komplikasyonlarından

biri

TBB’ yi takiben gelişen ölümcül kanamalar da

va bildirilmiş

Potansiyel kanama diatezi veya altta yatan

hematolojik anomalisi olan hastalarda dikkatle

Protrombin zamanı >16 sn,

BUN >30 mg/dl

PLT <50 bin hücre/ml olan hastalarda.

Ciddi kanama

Mezotelyoma

AKUT SİLİKOZ

Trapötik BAL