27.09.2012

1

Abdominal travma

Dr. Savaş Arslan

AÜTF Acil Tıp A.D.

05.06.2012

Giriş

• Abdominal travma, kafa ve ekstremite travmasından sonra 3. sıklıkla görülür

• Multitravmalı hastaların %25’inde vardır ve travma kaynaklı ölümlerin %10’undan sorumlu

• %75’i künt travma şeklindedir

• Dalak, %60 oranında en çok etkilenen organ,bunu karaciğer ve bağırsaklar izler

Giriş

• Temelde iki mekanizma ile olmakta :

Künt Motorlu taşıt kazası (araç içi, araç dışı, motosiklet) %50-75 Darp %15Darp %15 Yüksekten düşme %6-9 

Penetran Kesici alet veya ateşli silah yaralanması

Künt – penetran  Patlamalar (bomba, şarapnel vb)

Künt travma

• Yaralanma mekanizması :

Basınç etkisi

Ezilme etkisi

Yırtıcı etki

Fikse organlarda ani deselerasyon etkisi

• En sık :

Dalak, karaciğer, ince bağırsaklar

Penetran travma

• Bıçaklanma : Düşük enerjili, yırtılma – kesilme

• Ateşli silah :Ateşli silah : Yüksek enerjili Hareket enerjisinin transferi Kavitasyon (boşluk oluşturma etkisi) Dönme Parçalara ayırma

Penetran travmada sıklıkla zedelenen organlar

• Düşük enerji :

Karaciğer, ince bağırsak, diyafragma, kolon

• Yüksek enerji :

İnce barsak, kolon, karaciğer, damarsal yapılar 

27.09.2012

2

Mekanizma

• Künt travmalar, penetran olanlardan daha yaygın

• Sırta, göğüs alt kesimine, pelvise olan penetranyaralanmalar aksi kanıtlanana kadar i t bd i l l k b l dil liintraabdominal yaralanma kabul edilmeli

• Ateşli silah yaralanma mekanizması

• Retroperitoneal yaralanmalar

• Diyafragma yaralanması

• Pelvis yaralanmaları

Yaklaşımda önemli noktalar

• ABC

• Hastanın sırtının çevrilmesi

• Pelvik stabilite testi

• Kot kırıkları

• Rektal tuşe

• İdrar sondası sonrası makroskobik inceleme

Solid organ yaralanmaları

• Kanamaya bağlı semptomlar

• Vital bulgu değişiklikleri ve hızlı hipotansyon gelişimi

• Progresif kan kaybı sonucu taşikardi, cilt değişiklikleri, mental konfüzyon

• Bu belirtiler nonspesefiktir

• Genç hastalarda kan volümünün %60‐70’ini kaybetmesine rağmen asemptomatik olabilir

• Abdominal hassasiyet, distansiyon ve/veya timpanizm karın içi ciddi hasarla birliktedir çok sonra ortaya çıkabilir

GİS yaralanmaları

• İçi boş organ yaralanmaları kan kaybı ve peritoneal kontaminasyonla kendini gösterir

• Gastrik yaralanmalarda asidik sıvının abdominal boşluğa yayılması ile kimyasalabdominal boşluğa yayılması ile kimyasal irritasyon bulguları meydana gelebilir

• İnce barsak ve kolon yaralanmalarında bakteriyel içerikten dolayı supüratif peritoniti gösteren semptomlar yaralanmadan 6 – 8 saat sonra görülebilir

Retroperitoneal yaralanmalar

• Prezentasyonları ve semptomların yokluğu teşhisi zorlaştırır

• Duodenal yaralanmalarda bulantı, kusma, karın ağrısı ve ateş olabilir

• Duodenal rüptür genellikle retroperitoneum içinde sınırlıdır

• Pankreatik yaralanma teşhisi zordur amilaz artışı nonspesifik, BT başlangıçta normal olabilir

• Aktive olmuş pankreatik enzimlerin sızması retroperitoneal otosindirim meydana getirir

Diyafragma yaralanmaları

• Direk toraks grafisinde batın organlarının toraksta görülmesi

• DPL sonrası filmde yeni oluşmuş plevral effüzyon olarak fark edilebilir veya verilen mayiinin toraks tüpünden gelmesi tanısaldır (diagnostiktir)

• Helikal BT ve MRI, ayrıca torakoskopi ve laparoskopi diğer tanı metotları

27.09.2012

3

Kimleri ileri değerlendirmeye alalım ?

• Karın ağrısı, hassasiyet ve distansiyon varlığı

• Travma mekanizması

• Alt göğüs ve pelvik travmag ğ p

• Yüksek hızda kazalar ve araçlarda ciddi hasar olması

• Ölümlü kaza / ciddi yaralılarla aynı kazayı geçirmesi

Kimleri ileri değerlendirmeye alalım ?

• Korunmasız kazalar (motosiklet kazaları)

• Tanı gecikmesini tolere edemeyecek hastalar (yaşlı, önemli komorbit hastalığı olanlar)

• Eşlik eden ciddi yaralanması olanlar

• Bilinç düzeyinde azalma / değişmiş bilinç düzeyi

• Ağrıyı baskılayabilecek ilaç alımı (alkol / opiat)

Hangi laboratuar tetkiklerini isteyelim ?

• Hemogram, kan grubu ve cross‐match

• Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri

• Gebelik testi

• Amilaz düzeyi

• Kan alkol ve madde düzeyi

• İlaç ve toksin düzeyi (digoksin vs)

• Tam idrar tetkiki (yalnız çocuklarda)

Laboratuar tetkikleri

• Tam kan sayımı :Normal olması hiçbir şeyi ekarte ettirmezLökositoz : strese yanıt, kemik fraktürü, karaciğer – dalak yaralanmasıy

Hematokrit, travmada kanama takibinde Hb. daha anlamlı

• Serum amilazı :Pankreas yaralanmalarında akut dönemde normal olabilir, tükürük bezi yaralanmalarında yüksek

Tanısal yöntemler

• Fizik muayene

• X‐ray

• DPL

• FAST

• BT

Fizik muayene

• Fizik muayene çok duyarlı değil (özellikle çoklu travmalı ve bilinçsiz hastalarda)

• Bir çalışmada batın içi yaralanması olanların %20’sinde FM normal%20 sinde FM normal

• Seri FM çok önemli, en az 16 – 24 saat zaman periyoduna yayılmalı

• İlk 4 saatte 30 dakikada bir, sonraki 4 – 6 saat arası saatte bir ve 24 saatin geriye kalan kısmında 2 – 4 saatte bir FM yapılmalı

27.09.2012

4

İnspeksiyon

• Abrazyon, laserasyon Altındaki dokularda yaralanma araştırmalı

• Distansiyon Barsak tıkanıklığı ya da aortik / venöz kanama belirtisi olabilir

• Eski insizyon / operasyon skarı

• Kitle ya da şişlikler Kütük çevirme ile sırtına bakılmalıdır

Oskültasyon

• Dört kadranda dinlenmelidir

Sessizlik : intraperitoneal kanama veya yaralanma sonucu ileus

Timpanik sesler : barsak tıkanıklığı

Göğüste barsak sesleri : diyafragma rüptürü

Perküsyon

• Dört kadran perküte edilir

Timpanik ses : ileus

Matite : intraabdominal kanama ya da sıvı

Palpasyon

• Duyarlılık, defans, kitle, krepitasyon araştır

• 11. – 12. kot duyarlılığını batın hassasiyetinden y ğ yayırt et

• Pelvik kanatlarda duyarlılık ? Krepitasyon ?

Genital bakı

• Travmalı tüm hastalarda mutlaka yapılmalıdır

(inspeksiyon)

• Üretra mea’sında kan

• Perineal ya da skrotal hematomPerineal ya da skrotal hematom

(palpasyon)

• Kitle, fıtık, duyarlılık olup olmadığına bak 

(vajinal [dijital] muayene yapılmalı)

• Kanama / mukozal hasar şüphesinde spekulum bakısı

• Vajinal kanamaların acil tampone edilmesi gerekebilir

Rektal muayene ‐ tuşe

• Tüm hastalara mutlaka uygulanmalı

• Foley kateter takılmadan önce yapılmalı

• Bakılması gerekenler :

Sfi kt k tSfinkter kas tonusu

Hassasiyet

Yüksekte palpe edilen prostat : üretra yaralanması

Yer değiştiren prostat : üretra yaralanması

Gaitada gizli kan (+) veya eldivene bulaşık kan : rektum – barsak yaralanması

27.09.2012

5

X‐ray

• Tanıda yararı çok sınırlıdır

• Hemoperitoneum teşhisinde yetersiz

• Pelvik grafiler çoklu travmalı hastalarda ruting ç

• Diyafragma rüptürü (PA akciğer grafisi)

• Organ perforasyonunda serbest hava görülebilir

X ray

X ray

• Ayakta direk batın grafisinde sağ böbrek etrafını saran retroperitoneal hava (sabun köpüğü görüntüsü).

• Doudenumperforasyonu bu patolojik görünümden sorumlu.

Diagnostik peritoneal lavaj

• 1965’ten beri kullanılmakta

• Major komplikasyon oranı %1

• USG, BT gibi noninvazif ve kolay yöntemler varsa DPL’den önce tercih edilmeliDPLden önce tercih edilmeli

• Hastanın stabilizsyonu BT ya da USG gibi tetkiklere izin vermiyorsa DPL tercih edilmeli

• Hızlı, güvenli, ucuz bir yöntem

• Hemoperitoneum açısından – % 100 sensitif ve % 83 spesifik

DPL endikasyonları

• İkincil bakının parçası olarak yapılmalı. Önce NG sonda ve foley takılmalı.

Künt travma Unstabil hasta – olası intraabdominal kanama Diyafragma rüptürü şüphesi Fizik bakı bulguları ile uyumlu olmayan stabil hasta

Penetran travma• Stabil hasta Herhangi bir peritoneal irritasyon bulgusu vermeyen kesici alet 

yaralanmaları Meme başı hizasının altında olan ateşli silah veya kesici alet 

yaralanmaları Böğürden ya da sırttan kesici alet yaralanmaları

DPL kontrendikasyonları

• Acil laparotomi uygulanacak hastalar

• Geçirilmiş operasyona ait skar dokusu Açık teknik kullanılabilir

• İlerlemiş hamilelik Supraumblikal yaklaşım

27.09.2012

6

Perkütan (kapalı) DPL uygulaması

1. İyotla karın cildini sil2. Umblikusun 1 – 4 cm altından orta hatta, lokal anestezi 

uygula3. 11 no’lu bisturi ile cildi kes4 18 no’lu iğneyi dar açı ile pelvise doğru ilerlet4. 18 no lu iğneyi dar açı ile pelvise doğru ilerlet5. Posterior rektus kılıfını delerek geçiş sesini hissedinceye 

kadar iğneyi ilerlet6. İğnenin içinden kılavuz teli geçir ve iğneyi geri çek7. Kılavuz teli üzerinden kateteri ilerlet8. Kılavuz telini çıkart9. Kateteri bir enjektörle aspire et10. Geriye kan gelmez ise serum setini takarak sıvı vermeye 

başla

Kapalı Diagnostik peritoneal lavaj

Açık DPL uygulaması

• İyotla temizlik yap, lokal anestezi uygula

• Cildi, yağ dokusu ve fasyayı 3 – 5 cm uzunluğunda kes

• Yara ağızlarını ekartör / kanca ile birbirinden uzaklaştırş

• Peritonu gör, yukarı çek ve kes

• Diyaliz kateterini pelvise doğru ilerlet

• Enjektörle aspire et

• Kan gelmiyorsa serum seti takarak periton içine serum ver

Açık Diagnostik Peritoneal Lavaj

Açık veya kapalı DPL’nin sonuçları

• Eğer enjektöre aspirasyon yapıldığında bol kan geliyorsa işlemi durdur, kateteri çek, hastayı laparotomi için ameliyathaneye gönder

• Aspirasyondan kan gelmiyorsa ; 1 lt SF ya da ringer laktat ver (çocuk 20 cc/kg) İnfüzyondan sonra verilen mayii şişesini hastanın alt 

seviyesine indirerek mayiinin geri gelmesini sağla Lavaj sıvısında eritrosit ve lökosit ve belki de amilaz, bakteri 

olup olmadığını veya bulanıp bulanmadığını kontrol et Kateteri geri çek ve cildi sütüre et

Karın Travmasında Tanısal Peritoneal Lavajın Avantaj ve Dezavantajları

Avantajlar Dezavantajlar

Sensitiv İnvaziv

Kolay ulaşılabilir İyatrojenik yaralanma potansiyeli vardır

Yapan kişiye bağlı olmakla beraber hızlı sonuç verir Spesivitesi düşüktür

Düşük komplikasyon oranı Cerrahi gerektirmeyecek yaralanmalar tespit 

edilemez

Barsak perforasyonu varlığında erken tanı Retroperitoneal yaralanmaların değerlendirilmesi için 

uygun değildir

Nefrotoksik kontrast maddeye gerek yoktur

Radyasyon maruziyeti yoktur

27.09.2012

7

Pozitif DPL ?

• > 10 ml kan aspirasyonu• RBC > 100.000 / mm3 (künt travma)• RBC > 10.000 / mm3 (penetran travma)• WBC > 500 / mm3WBC > 500 / mm• Gaita, yiyecek parçaları ya da safra gelmesi• Lavaj sıvısının toraks tüpü, NG, foleyden gelmesi• Lavaj sıvısında amilaz değerinin yüksekliği

Not : sıvı geri gelmiyorsa + klinik şüphe durumunda DPL pozitif kabul edilmeli

USG

• Travma hastalarının başlangıç değerlendirmesinde mümkünse tüm hastalara FAST yapılmalı

• İntraabdominal kanamalarda çok kullanışlı ve hızlı

• İntraabdominal sıvı ya da kanamaları ytanımlayabilmek için perisplenik, perihepatik, subxifoid ve suprapubik odaklar’dan oluşan 4 pozisyonda prob yardımı ile FAST (Focused Abdominal Sonography for Travma) kullanılmalı

• DPL gereksinimini ortadan kaldırabilir ve tekrarlanabilir.

USG

• USG sıvının tipini ayırt edemez :

İdrar, kan, safra, bağırsak içeriği vb.

• Serbest sıvı yaralanmanın göstergesidir ancak kaynağı işaret etmez

• Travma hastalarında batın içi kanama tanısında en iyi tekniktir ve noninvazif

USG’nin faydalı kullanım alanı

• Acil servisten transfer edilemeyecek hemodinamik bozukluğu olanlar

• Açıklanamayan hipotansiyon

• Muayenenin güvenilirliğini etkileyecek durum varlığında (intoksikasyon, SSS patolojisi vb)

• Acil cerrahi girişimi net olmayan penetran karın yaralanmaları

USG’nin faydalı kullanım alanı

• Prekordiyum, göğüs alt bölgesi veya epigastriyumdan giriş olan penetranyaralanmalarda yaşam kurtaran girişimlerin ( ik di ik di i k i(perikardiyosentez, perikardiyotomi, torakostomi, 

torakoskopi, laparotomi, sternotomi) önceliğini belirler

• Gebelerde fetusun değerlendirilmesini sağlar

USG endikasyonları

• Birincil :

Travmada perikardiyal, peritoneal, plevralboşluklarda serbest sıvının varlığını hızla değerlendirmekdeğerlendirmek

• Genişletilmiş :

Pnömotoraks

Solid organ yaralanması

Çoklu travma ve kitle yıkım olaylarında triyaj

27.09.2012

8

USG kontrendikasyonları

• Kesin kontrendikasyonu YOK

USG kullanım kısıtlılıkları

• USG travma bakımının önemli bir parçasıdır fakat;

Aşırı gaz, obezite, ciltaltı hava  Çocuk hastalarda güvenilirliği tartışmalıÇocuk hastalarda güvenilirliği tartışmalı Daha önce periton lavajı yapılmış olması Asit Ovarian kist rüptürü Pelvik inflamatuar hastalık doğru değerlendirmeyi engeller Kullanıcı bağımlı Pozitif olması için 100 ml kanama olması gerekir bu nedenle ilk 

bakıda negatif sonuç alınabilir Açık yaralanması olan ve retroperitoneal kanamada yetersiz

Travma Muayenesinde FAST uygulamasının Avantaj ve Dezavantajları

Avantajlar   Dezavantajar

Serbest intraperitoneal sıvı için  doğru, sensitiv  ve  spesifik                                            Serbest intraperitoneal sıvı etiyolojisinin tespit edilememesi

Hız (<4 dk)                                                           Yapan klinisyene bağlı olabilir

Noninvaziv   Obez ya da ciltaltı hava veya aşırı barsak gazı olan hastada görüntüleri 

yorumlamak zor olabilir

Tekrarlanabilir Asit ya da intrapertoneal kanama ayırt edilemeyebilinir

Portabl    Retroperiton BT kadar iyi görüntülenemez

Kontrast madde kullanımı gerekmez

Radyasyon maruziyeti yok

Perikardiyal ve plevral sıvı tanısında da yardımcı

Pnömotoraks tanısın da yardımcı

Hamile, koagülopatisi ve daha önceden geçirilmiş cerrahisi olan hasta 

için risk oluşturmaz

FAST uygulaması

USG’de Morison da serbest sıvı Algoritma

27.09.2012

9

BT

• Stabil travma hastaları için uygun bir yöntem

• 55 hasta ile yapılan bir çalışmada batın içi yaralanma için sensitivite %95 spesifisite %97

• Retroperitoneal organ yaralanmalarında iyi

• Barsak ve mezenterik yaralanmalarda    sensitivite %94 spesifisite %96

• Organ spesifik tarama yapabilir

BT

• Karaciğer ve dalak yaralanmalarında operasyona gidecek hastaları belirleyebilir

• BT karın içi kan varlığını saptamada güvenilir

• Üreterden idrar kaçağını gösterebilir

• Tek başına barsak, diyafram ve pankreas yaralanmalarını tanımayabilir

BT

• Aşikar batın içi yaralanması olan, stabil olmayan, acil laparotomi ihtiyacı olan hastalar için kullanılmamalıdır

• Pahalı zaman gerektiren bir yöntemdir

• 3 boyutlu bilgi vermemesi yanılgıya yol açabilir

• Helikal BT daha avantajlı

BT ile DPL karşılaştırması

• DPL’nin intraabdominal kanamanın kaynağını teşhis açısından sensitivitesi yüksek, spesifisitesi düşüktür

• DPL bazen diğer tetkiklerin tespit edemediği barsak perforasyonlarını yakalayabilir

• BT dalak ve karaciğer gibi solid organların yaralanmasının tanısında yüksek doğruluk oranına sahiptir

• BT, DPL ile gözden kaçabilecek retroperitoneal yaralanmaları yakalayabilir

• Oral (NG ile) ve İV verilen kontrast madde ile GİS ya da GÜS ait kaçaklar BT ile kolayca tespit edilebilir

27.09.2012

10

Karın Travmasında BT’nin Avantaj ve Dezavantajları

Avantajlar Dezavantajlar

Karın içi lezyonların yerlerini tam olarak 

belirtir

Maliyeti yüksek

Retroperitonu tam olarak değerlendirir Hastayı radyoloji odasına taşımak gerekir

Cerrahi gerektirmeyecek yaralanmalar tespit 

edilebilir

Nefrotoksik kontrast maddeye ihtiyaç vardır

Noninvaziv Radyasyon maruziyeti vardır

Tanı yolları

• USG, BT ve DPL’nin birbirlerine üstünlüğü nedir ?

USG DPL BTUSG DPL BT

Sensitivite % 92 % 100 % 97

Spesifisite % 95 % 84 % 95

Liu M et al, J Trauma, 1993:35:267-70.

Künt Karın Yaralanmasında Fizik Muayene ve Tanısal Testler

Teknik Kolay Hızlı Sensitif Spesifik Retrope‐

ritonyum

Pahalı Tekrala‐

nabilir

İnvaziv Acil 

Servisten 

Transfer

Fizik 

Muayene

Evet Evet Hayır Hayır Hayır Hayır Evet Hayır Hayır

lTanısal 

Periton 

Lavajı

Evet Evet Evet Hayır Hayır Hayır Hayır Evet Hayır

FAST Evet Evet Serbest 

sıvı için 

Evet

Serbest 

sıvı için 

Evet

Hayır Hayır Evet Hayır Hayır

BT Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet Hayır ama IV 

kontrast 

madde 

kullanılır

Evet

27.09.2012

11

Sorular ?

•Künt abdominal travmayla gelen hastada emniyet kemeri izi var.

– Bu hasta diğer hasta gruplarından daha fazla izlemi hak eder, abdomen BT negatif çıksa bile.                                   

(Chandler CF et al. Am Surg 1997, 63:885‐88.)

•BT çektiğimiz künt abdominal travmayı güvenle taburcu edebilir miyim, hasta hala karnının ağrıdığını söylüyor?

– Evet, %99.63 negatif prediktif değere sahip.       (Livingstone DH et al, J Trauma 1998, 44:273‐82.)

Diğer tanısal yöntemler

• Kontraslı BT imkanı yoksa ; Üst gastrointestinal yoldan gastrografin uygulanabilir Şüpheli barsak perforasyonu Şüpheli diyafragma rüptürlerini Muhtemel duodenal hematomları Muhtemel duodenal hematomları

• IVP ; Şüpheli GÜS yaralanmalarını Renal travma için BT kadar belirleyici değildir

• Anjiografi ; Pelvik fraktürlerden gelen ya da arteryel yaralanmalardan 

kaynaklanan kanamaları saptayabilir

Üst gastrointestinal yoldan gastrografin uygulaması

• Duodenum ikinci kısım perforasyonunuö t t ikgösteren orogastriktüpten verilen gastrofininekstravaze olası

Ateşli silah yaralanmaları

• Ateşli yaralanmalarda en büyük sorun merminin peritoneal kaviteye nereden geçtiğini belirlemektir

• Peritoneal kaviteyi transvers geçişler önemlidir ve l t i kti ilaparatomi gerektirir

• Sırt ve yan yaralanmalarda üçlü kontrast verilerek BT önerilir

• Tekli girişlerde direk grafi (PA AC, pelvik, abdominal) trase belirlemede yardımcı olabilir

• Çoklu girişlerde trase belirlenmesi zordur

Delici – kesici alet yaralanması

• Araştırılması gerekir

• Batına direkt yaralanmalarda fizik muayene, DPL ve lokal eksplorasyon

• DPL yapılan hastalarda en az 12 – 24 saat gözlenmeli

• Diğer yöntemlerle tanı doğrulanamıyorsa laparotomi gerekebilir

• Lokal yara incelemesi kullanılabilir• Bu yöntem lokal anestezi, ışıklı prob ve değişik aletler gerektiren bir yöntemdir

• Lokal yara incelenmesinde anterior fasyanın

Delici – kesici alet yaralanması

bozulmadığı görülürse hasta taburcu edilebilir• Yaranın parmakla muayenesi veya yara içerisine  kontrast madde verilerek radyografi çekilmesi kesinlikle önerilmez

• Bunlar güvenilir değildir ve nonterapötiklaparotomilere ve yaralanmaların gözden kaçırılmasına sebep olabilir

27.09.2012

12

Laparatomi

• Laparotomi, abdominal travmada                 

altın standart

• Kesin sonuç verir nadiren yaralanma kaçırır

• Abdomen ve retroperitoneum tamamen değerlendirilir

Acil laparotomi endikasyonları

• Hipotansiyon / şok ile birlikte :

Penetran yaralanmalar ve eksternal kanama

Abdominal distansiyon

DPL (+) bulunması

Bilinç bozukluğu

Penetran batın travmasında acil laparotomi endikasyonları

• Ateşli silah yaralanması

• Penetran yabancı cisimler

• Eviserasyon (Karındaki bir ameliyat yarasının kazayla açılması sonucu barsakların karın duvarından çıkması)açılması sonucu, barsakların karın duvarından çıkması)

• Periton irritasyon bulguları (peritonit)

• Rektumda kan

• Midede kan (NG’de)

• Hipotansiyon

• Peritoneal / retroperitoneal zedelenme

Laparotomi Endikasyonları

Künt  Penetran

Mutlak  Hipotansiyonla seyreden karın ön duvarı hasarı Hipotansiyonla seyreden karın, sırt ve karın yan duvarında yaralanma

Karın duvarında parçalanma Karında hassasiyet

Peritonit GI evisserasyon

Akciğer grafisinde diyafragma altı serbest hava Ateşli silah yaralanmasında merminin takip ettiği hatta şüpheli 

yaralanma

Hemodinamik olarak anstabil hastalarda pozitif FAST veya TPL BT’de cerrahi gerektirecek yaralanma varlığı (örn üreter veya 

pankreas)

BT de cerrahi gerektirecek yaralanma varlığı (örn transekte 

pankreas, duodenal perforasyon, diyafragma yaralanması)

Göreceli Hemodinamik olarak stabil hastalarda pozitif FAST veya TPL Bıçaklanma sonrası pozitif yara değerlendirmesi

Stabil hastalarda solid organ hasarı

Açık yara olmadan BT de hemoperitonyum

Eviserasyon Laparatomi

27.09.2012

13

Tanı ve tedavide öncelikler

1. Bütün hastalarda olduğu gibi önce A‐B‐C

2. Batın içi kanamayı ara

3. Şok ve kanama nedeni ile değişen vital bulguları düzelt

4. Şok kaynağının karın içinde olup olmadığını belirle

5. Acil laparotomi gerekliliğine karar ver

6. Gizli bir karın içi yaralanması olup olmadığını belirlemek için bakı, lab. ve radyolojik testleri tamamlayın

7. Hastayı sık tekrarlayan bakılarla izleyin

Tedavi

• Kan istemi ve temini

• Açık yaralanma varsa SF ile yıkanmalı

• Ardından ıslak spançla üstü kapatılmalı

• Çoklu travma önceliklerine dikkat

Antibiyotik – tetanos – analjezi 

• Penetran travmada antibiyotik her zaman düşünülmeli

Ampicillin ve anti‐anaerobik antibiyotik (metronidazol, klindamycin) ya da 3. kuşak sefalosporin

Şüpheli bağırsak yaralanması varsa endikedir Şüpheli bağırsak yaralanması varsa endikedirMümkün olduğunca erken verilmeli

• Son aşısı üzerinden 5 yıl geçmişse tetanos aşısı (ve belki beraberinde antitetanos IG) yapılmalıdır

• Hasta stabilize edildikten sonra ağrı varsa IV opiatlar öncelikli olmak üzere analjezik kullanılmalıdır

27.09.2012

14

Atlanabilecek yaralanmalar

• Retroperitoneal

• Pankreas

• Mezenter

• İçi boş organ

• Üriner

Karın travmasında non‐operatif tedavi

• Hilusu tutmayan dalak ya da karaciğer yaralanmaları non‐operatif tedavi edilebilir

Hemodinamik olarak stabil olmalı

Yaş < 50

YB ve cerrahlar her an ulaşılabilir ve uygun olmalı

Kan tx ve operasyon gereksinimleri anında karşılanabilecek düzeyde olmalı

Hematokrit izlemi ve sık fiziki bakı

Özet

• Batın travmalı hastanın çoklu travması olabileceğini unutma

• Önce A, B, C. ve erken cerrahi konsültasyon

• Hastanın sık aralıklarla vital bulgularını, batın muayenesini ve hematokrit kontrolü yap

• Kanama ve şokun asıl kaynağının karın olabileceğini unutma

Özet

• Ek tanısal testlere gereksinim olup olmadığına karar ver

• Görüntüleme seçerken hastanın stabilizasyonu her zaman önceliklidir

• FAST başlangıç değerlendirmesi için en uygun• FAST başlangıç değerlendirmesi için en uygun yöntemdir

• BT stabil hastalar için saklanmalıdır.

• Erken tanı / hızlı laparotomi

• Travma Merkezine sevk kararı

Amerikan Cerrahi Derneğinin Travmatik KARACİĞER Yaralanmaları Evrelemesi

Evre Yaralanma Şekli ve Miktarı

I. Hematom Subkapsüler, genişlemeyen, yüzey alanı <10cm

Laserasyon Kapsüler rüptür, kanama yok, parankimal derinlik <1cm

II. Hematom Subkapsüler, genişlemeyen, yüzey alanı %10‐50; intrapankimal, genişlemeyen, < 10cm çaplı

Laserasyon Kapsüler rüptür, aktif kanama; 1‐3 cm parankimal derinlik, <10cm uzunluk

III. Hematom Subkapsüler, >%50 yüzey alanı veya genişleme; aktif kanamayla olan subkapsüler hemotom rüptürü, >10 cm 

intraparankimal hematom ya da genişleme

Laserasyon >3 cm parankimal derinlik

IV. Hematom Aktif kanamayla olan intraparankimal rüptüre hematom

Laserasyon Hepatik lobda %25‐75 oranında parankimal hasar veya tek lob içerisinde 1‐3 Couinaud segmentleri içeren parankimal 

hasar

V. Laserasyon Tek bir lob içerisinde > %75 veya 1‐3 Couinaud segmentleri içeren  parankimal hasar

Vasküler Jukstahepatik venöz yaralanmalar (örn retrohepatik vena cava/santral majör hepatik venler)

VI. Vasküler  Karaciğer avülsyonu

Amerikan Cerrahi Derneğinin Travmatik DALAK Yaralanmaları Evrelemesi

Evre Yaralanma Şekli ve Miktarı

I.Hematom Subkapsüler, genişlemeyen, >%10 yüzey alanı 

Laserasyon Kapsüler rüptür, kanama yok, parankimal derinlik <1 cm

II.Hematom Subkapsüler, genişlemeyen, %10‐50 yüzey alanı; 

intraparankimal,genişlemeyen, <5 cm çaplı

III.Hematom Subkapsüler, >%50 yüzey alanı veya genişleme; aktif kanamalı rüptüre 

subkapsüler hematom; intraparankimal hemetom >5 cm veya genişleme

Laserasyon >3 cm parankimal derinlik veya trabeküler damarlarda yaralanma

IV.Hematom Aktif kanamlı rüptüre intraparankimal hematom

Laserasyon Segmental veya hiler damarları içeren yaralanma majör devaskülarizasyon 

(>%25 fazla dalakta)

V.Laserasyon Tamamen parçalanmış dalak

Vasküler Hiler vasküler yaralanma devaskülarize dalak

27.09.2012

15

Kaynaklar

• Tintinalli 7

• ATLS 2008

• KADAT 2012

• Sabrınız için teşekkürler…