litiaza renala

Download LITIAZA RENALA

Post on 27-Dec-2015

86 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs nefro Sf Ioan

TRANSCRIPT

LITIAZA RENALA

Nefrolitiaza problema majora de sanatate Prevalenta mondiala: 2-20% Incidenta: in ultimele doua decade a crescut in USa/Europa

DATE EPIDEMIOLOGICE Tarile civilizate => litiaza frecventa de tract urinar superior, calcica (diete bogata in lactate) Tarile subdezvoltate => litiaza rara, localizata la niv vezicii urinare, calculi de struvita (vegetale pH alcalin) Sexul masculin: prevalenta litiazei (10%) > sexul feminin (5%) Boala afecteaza pesoanele cu varste intre 20-50 ani Riscul nefrolitiazei > rasa albal dublu la pacienti cu antecedente familiale de litiaza Frecventa anuala a spitalizarii datorita litiazei este de 1/1000FACTORI FAVORIZANTI AI LITOGENEZEI Factorii de mediu Climatul uscat si calduros Dietele: aport crescut in proteine animale, zaharuri rafinate, Ca, oxalat, Na Scaderea consumului de lichide Cresterea incidentei sd metabolic => cresterea incidentei nefrolitiazei Factori individuali Varsta frecvent intre 20-50 ani Sexul frecvent afectati B Tulburari genetice: cistinurie, oxaloza, acidoza tubulara Profesiile cu expundere prelungita la caldura excesiva si atmosfera putin umidificataCLASIFICARE Criteriul biochimic (cristalografic) Calculi calcici (70-75%): oxalat de Ca (mono/dihidrat) si fosfat de Ca (apatita/brushita) Calculi fosfat amoniaco-magnezian 10-20% Calculi acid uric 5-10% Calculi cistina 1% Calculi xantina 1l Formarea nucleelor de condensare Faza solida stabila = aglomerari de particule ( nuclee de condensare) Nucleere homogena = faza solida initiala, acelasi tip de particule cu restul calculului Nucleere heterogena = nucleul de condensare se formeaza dintr-un suport preexistent de alt tip: cristale anterior formate/particule solide (matrice proteica uromucoid, celule, corpi bacteriei, uroteliu modificat) Epitaxie = nucleerea si cresterea plecand de la un cristal/caracteristici asemanatoare ale retelei cristaline Nucleerea heterogena cea mai frecventa, cristaluriile spontane sunt adesea mixte Ex nucleere heterogena: calculii de oxalat de Ca fixati pe nuclee de acid uric (litiaza oxalo-urica/hidroxiapatita) Cresterea nucleelor = apozitia de noi particule la aglomerarea stabila preexistenta si/sau agregarea nucleelor deja formate Influentata de interventia factorilor inhibitori si promotori ai litogenezei Imobilizare obligatorie a calculului in formare la suprafata uroteliului

TEORIILE LITOGENEZEI Teoria particulei libere: Sediul: intratubular (extracelular), in protiunile inguste ale tractului urinar Formarea nucleului de condensare favorizat de cristalurie Cristalele se maresc prin aglomerare => obstructia papilelor si calicelor declive Mecanismul implicat in : Cistinurie Litiaza cu oxalat de Ca dupa rezectii intestinala, bypass gastric Dpdv histologic: fara injurii celulare epiteliale/fibroza interstitiala Teoria particulei fixe Cristalele intratubulare adera => epiteliul tubular => lezare celulara si formarea de nuclee Cristaluria prin apozitie de particule noi la un nucleu de cristalizare fixat => calcul Nucleul de cristalizare fixat: Intracelular/interstitial pe o leziune preexistenta care se exulcereaza si devine expusa urinii litogene De peretele celulelor uroteliului, prin substante tip adeziv (mucoproteine: subst A a matricei sau prot Tamm-Horsfall polimerizata uromucoid) Mecanismul particulei fixe este intalnit in: NEFROCALCINOZA La nivelul allogrefelor renale La pacienti cu HPTP (hiperparatiroidism primar)Dpdv histologic, biopsia papilara: Lezarea celulelor epiteliale Inflamatie si fibroza interstitiala focalaTEORIA PARTICULEI FIXE si TEORIA PARTICULEI LIBERE => calculi in lumenul ductelor papilare sau la nivelul pelvisului

Sunt descrise o serie de ASPECTE PARTICULARE considerate ca PRECURSOARE ALE LITIAZEI: Placile medulare Randall = depuneri calcice sub epiteliul piramidelor Corpii cilindrici Carr = depuneri calcice in limfaticele fornicale sau in tubii drepti Necrozele papilare secundare abuzului de analgetize/infectiei se pot calcifica => calculi ce migreaza in caile urinare Rinichiul spongios medular (B. Cachi-Ricci) => calcificari in ductele colectoare distale dilatate

FACTORI INIBITORI AI LITOGENEZEI Actiune => atasare pe suprafata cristalelor => creste gradul de saturatie necesar pentru initierea nucleerii => inhiba cresterea cristalelor si agregarea Citratul => inhibitor puternic al litogenezei calcice (impiedica nucleerea/cresterea cristalelor) Pirofosfatii intarzie crestera crist de fosfat si oxalat de Ca Mg urinar implicat in litiaza oxalocalcica prin legarea de oxalatul urinar/inhibitia cristalizarii Nefrocalcina/acid gama carboxiglutamic: adera de suprafata cristalelor => inhiba agregarea/nucleerea/cresterea Proteina Tamm-Horsfall inhiba agregarea cristalelor de oxalat de Ca, nu influenteaza nucleerea si cresterea Osteopontina (ansa Henle asc/cel tubilor contorti distali) inhiba formarea litiazei oxalocalcica exp Calgranulina si uronic-rich protein recent implicate in diverse experimente in vitro. Se asociaza cu frecventa crescuta a litogenezei Fragm F1 a protrombinei, inhibitor al tuturor fazelor litogenezei oxalocalcice/deficienta in urina ala litiazici Bikunina inhiba in vitro cresterea/nucleerea cristalelor de oxalat de Ca Lipostatina renala valori scazute la litiazici

FACTORI FAVORIZANTI AI LITOGENEZEI Malformatiile anatomice congenitale sau dobandite (stenoza jonct uretero-pelvice, boala chistica renala, TBC) => predispun la litiaza prin staza urinara => crestere conc de cristaloizi, favorizeaza aglomerarea / aderenta nucleelor formate la uroteliu Leziuni ale uroteliului creeaza zone de aderenta la care se pot ancora calculi in formare pH-ul urinar modifica gradul de ionizare al cristaloizilor => varieaza solubilitatea litiaze acide => urica, cistinica litiaze alcaline => fosfat-amoniaco-Mg, fosfat de ca indiferente: oxalica infectia urinara exces de ioni de amoniu reducerea conc unor inhibitori/furnizare de nuclee de condensare /sinteza matricei calculului

ETIOPATOGENIA LITIAZELOR CALCICE factori de risc => anomalii metabolice hipercalciuria hiperoxaluria hipocitraturia hiperuricozuriaHIPERCALCIURIA = val > 300 (250) mg/24h 50-55% din pacientii cu litiaza calcica Idiopatica / secundara Idiopatica = tulburare metabolica, apare frecvent la B, debutul litiazei in a 3-a decada de viata. Mecanisme: Hiperabsorbtia intestinala de Ca (hipercalciurie absorbtiva) Niveluri plasmatice crescute ale Ca Sensibilitatea crescuta a enterocitelor la conc fiziologice de vit D (nr crescut de rec pt vit D) Reabsorbtia crescuta a Ca din os (hipercalciurie resorbtiva), prin anomalii ale calciului si PTH, reabsorbtia fiind mediata de citokine (IL1 alfa, IL6, TNF alfa) Deficitul idiopatic de reabs renala (hipercalciurie renala) prin defecte ale pompelor de calciu nefrocitare / perturbari ale mecanismelor de reglare

HIPERCALCIURIE + HIPERCALCEMIE HPTH primar (hiperparatiroidism) cauza 5% din litiazele calcice (oxalat/fosfat) Datorat unui adenom paratiroidian/hiperplaziei difuze a glandei paratiroide Intalnit frecvent la femei Litiaza recidiveaza frecvent si se poate asocia cu nefrocalcinoza Creste PTH => creste vit D3 => hipercalciurie Neoplazii Metastaze osoase osteolitice Sindroame paraneoplazice => secretie de hormoni PTH-like => hipercalcemie Boli granulomatoase (sarcoidoza, TBC) Tesuturile granulomatoase convertesc calcidiolul in calcitriol => hipercalcemie Cresterea turn-overului osos Osteoporoza rapid progresiva a copilului Tireotoxicoza Boala Paget cu imobilizare Alte cauze Tratamentul cu diuretice tiazidice Hipotiroidism Intoxicatia cu vit A Suplimentarea excesiva cu preparate de vit D + diete bogate in calciu Sindromul lapte-alcaline

HIPEROXALURIA 15-60% din litiazele calcice Excretie de oxalati > 50mg/24h Oxalemia normala 1,3-3,1 micromoli/l (in medie 2,25 micromoli/l) Productia de oxalati din Dieta Oxidarea glioxilatului Oxidarea acidului ascorbic

HIPEROXALURII PRIMARE Afectiunic congenitale cu transmitere AR Deficite enzimatice implicate in metabolismul oxalatilor Excretie zilnica de oxalati > 150-300mg/zi Debut in copilarie Asociaza: litiaza recurenta, nefrocalcinoza, IU frecvente, afectare tubulara si IRC Tipul I mutatie genetica ce inactiveaza alanil-glioxilat aminotransferaza hepatica urmata de acumularea de glioxilat Tipul II deficit genetic al D-glicerat dehidrogenazei hepatice, ceea ce duce la acumularea de hidroxipiruvat drescand sinteza oxalatului din glioxilat

HIPEROXALURIILE SECUNDARE HIPEROXALURII DIETETICE Consum excesiv de alimente bogate in oxalati (oxalofore) sau in precursori ai oxalatilor (oxaligene) Excesul de vit C 4g/zi Hiperproductia endogena de oxalati Intoxicatiile cu etilenglicol (antigel) cu evolutie rapida spre IRA Supradozajul cu metoxifluran este convertit la niv hepatic in etanolamina, apoi in oxalat Administrarea de xilitol (IRA) Diete restrictive de calciu (pacienti cu hipercalciurie idiopatica) HIPEROXALURII ENTERICE Malabsorbtia, maldigestia acizilor grasi si sarurilor biliare (afectiuni inflamatorii cronice, rezectii, by-pass ileo-colonic etc) cresc absorbtia oxalatilor deoarece acizii grasi nerezorbiti formeaza sapunuri cu calciul disponibil din lumenul intestinal, crescand permeabilitatea pentru oxalat a mucoasei colonice, determinand si inactivarea unei bacterii care metabolizeaza in mod normal oxalatii HIPEROXALURII METABOLICE Deficitul de piridoxina si tiamina poate produce hiperoxalurie (rol disputat) HIPEROXALURIA RENALA Defect tubular de reabsorbtie (activitatea crescuta a pompei de schimb clor/oxalat, transmisa autozomal dominant)

HIPOCITRATURIA = excretia urinara de citrati 90% din calculi fiind radioopaci (calcici, FAM, cistinici) Frecvent sunt depistati calculi bazinetali, cei aflati pe ureterul inferior sunt dificil de diferentiat de fleboliti Urografia iv Obligatorie pentru dg Permite stabilirea exist