litiaza renala urinara

124
UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIS” DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALIZAREA : asistent medical LUCRARE DE DIPLOMĂ „LITIAZA RENALĂ”

Upload: tantica20

Post on 12-Aug-2015

323 views

Category:

Documents


9 download

TRANSCRIPT

Page 1: LITIAZA RENALA URINARA

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIS” DIN ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA : asistent medical

LUCRARE DE DIPLOMĂ

„LITIAZA RENALĂ”

STUDENT,

Ciolpan (Horeth) Ioana

Page 2: LITIAZA RENALA URINARA

MOTIVAŢIE

Motivul care m-a determinat să abordez această temă este unul personal. În familia

mea am avut un caz asemănător care s-a soldat din păcate cu decesul persoanei în cauză.

Acest lucru a fost suficient pentru a mă determina sa studiez în profunzime subiectul legat

de tot ce înseamnă litiaza renală urinară. Drept pentru care am întocmit această lucrare,

tocmai pentru a-mi îmbogăţii cunoştinţele legate de LITIAZA RENALĂ URINARĂ, şi a şti

pe viitor ce se poate face în cazuri de acest gen.

CIOLPAN (HORETH) IOANA

2

Page 3: LITIAZA RENALA URINARA

CUPRINS

PARTEA I-a – ANATOMIA, HISTOLOGIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI

EXCRETOR …………………………………………..…………….. 5

PARETA a II-a – DESCRIEREA LITIAZEI RENALE-URINARE

1. Scurte date istorice ……………………………………………………….…………15

2. Definiţie …………………………………………………………………….……….16

3. Etiopatogenie ………………………………………………………….…………….17

4. Macroscopia şi compoziţia chimică a calculului urinar ……………….……………19

5. Anatomie patologică …………………………………………………………………20

6. Simptopatologie ……………………………………………………...………………23

7. Forme clinice ………………………………………………………..………………..27

8. Diagnosticul ………………………………………………………………………….37

9. Evoluţie ………………………………………………………………………………41

10. Complicaţii …………………………………………………………………………...42

11. Pronostic ……………………………………………………………………………...44

12. Tratament …………………………………………………………………………….45

PARTEA a III-a – ÎNGRIJIRI ACORDATE BOLNAVULUI CU LITIAZĂ RENALĂ

URINARĂ …………………………………………………..………50

Concluzii ……………………………………………………………………………………..60

BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………...………..76

3

Page 4: LITIAZA RENALA URINARA

Moto:

„ Asistenţa medicală este pentru un timp, conştienţa celui lipsit de conştientă,

dorinţa de a trăi pentru cel ce a gândit la suicid, membrul pentru cel căruia i-a fost

amputat, ochii pentru el ce a orbit de curând, mijlocul de locomoţie pentru copil,

cunoştinţele şi încrederea pentru tânăra mamă, vocea celor prea slabi pentru a se

exprima.”

VIRGINIA HENDERSON

4

Page 5: LITIAZA RENALA URINARA

ANATOMIA APARATULUI EXCRETOR

1. Rinichiul

Rinichii sunt aşezaţi profund în cavitatea abdominală, simetric de-o parte şi de alta a

coloanei vertebrale, în regiunea lombară. El se proiectează de la nivelul ultimelor două

vertebre toracale (T11, T12 ), până la vertebra a treia lombară, rinichiul drept fiind situat ceva

mai jos, cu aproximativ o jumătatea de vertebră decât cel stâng, din cauza prezenţei ficatului

în partea dreaptă.

Rinichii ocupă o lojă proprie, loja renală, delimitată de o fascie fibroasă, fascia renală,

care prezintă o porţiune prerenală, alta retrorenală. În interiorul lojei renale se găseşte un strat

de grăsime, numită grăsimea perirenală, care înveleşte rinichii. În afara lojei se găseşte un alt

strat de grăsime, grăsimea pararenală, mai groasă posterior. Atât grăsimea perirenală cât şi cea

pararenală au rol protector împotriva traumatismelor din regiunea lombară. Rinichii au forma

unui bob de fasole, de culoare brun roşcată, lungimea de aproximativ 12 cm, lăţimea de 6 cm,

grosimea de 3 cm; greutatea medie a fiecărui rinichi este în jur de 120g.

Rinichiului i se descriu două feţe, două margini şi doi poli.

Feţele rinichiului sunt una anterioară şi alta posterioară. Faţa anterioară e convexă şi

are raporturi diferite în dreapta şi în stânga. În dreapta, faţa anterioară vine în raport cu ficatul,

cu duodenul (porţiunea descendentă) şi cu colonul ascendent, cu unghiul colic cu ansele

intestinale, în timp ce în stânga vine în raport cu splina (faţa renală), stomacul (faţa

posterioară), cu coada pancreasul ci colonul descendent, cu unghiul colic stâng, iar în partea

inferioară - cu ansele intestinale.

Faţa posterioară este tot mai convexă şi are raporturi identice în dreapta şi în stânga

venind în raport cu peretele posterior al cavităţii abdominale format de muşchiul psoas şi

pătratul lombar. Vine în raport şi cu nervii ilioinghinal şi iliohipogastric.

Marginile sunt una externă şi una internă. Marginea externă este convexă, cea internă

concavă numai în porţiunea mijlocie, care corespunde hilului renal, adică locului de intrare şi

de ieşire din rinichi a elementelor vasculo – nervoase şi a bazinului.

Polii rinichiului sunt unul superior şi altul inferior. Polul superior vine în raport cu

glanda suprarenală.

5

Page 6: LITIAZA RENALA URINARA

Structura

Rinichiul este alcătuit din două părţi: capsula renală şi ţesutul sau parenchimul renal.

Capsula renală se prezintă sub forma unui înveliş fibro-elastic care acoperă toată

suprafaţa rinichiului, şi care aderă la parenchimul subracent.

Parenchimul renal e alcătuit din două zone:

O zonă centrală;

O zonă periferică, numită medulară.

Medulara, prezintă pe secţiune nişte formaţiuni de aspect triunghiular, numite

piramide renale Malpighi. În număr de 7 până la 14, ele sunt orientate spre periferie, către

corticală, şi cu vârful spre centru către hilul renal. Vârful acestor piramide este rotunjit şi

poartă numele de papilă renală. Suprafaţa fiecărei papile renale este perforată de un număr

variabil de orificii (15 – 20) care alcătuiesc aria ciuruită. Prin aceste orificii se scurge urina

prin tubii colectori Bellini în calicele renale mici. Fiecare piramidă Malpighi are tot atâţia lobi

câte prelungiri ale corticalei în medulară.

Corticala prezintă pe secţiune formaţiuni de aspect triunghiular, numite piramide

Ferrein, în număr de 300 – 500 pentru fiecare piramidă Malpighi. Între piramidele Ferrein de

afla aşa numitul labirint, în care se găsesc corpusculii renali, vase sangvine şi tubi uriniferi în

direcţii variate.

Nefronul reprezintă unitatea anatomică şi funcţională a rinichiului. Numărul

nefronilor este mare, mai mult de un milion pentru fiecare rinichi. În alcătuire unui nefron

intră două părţi:

- capsula Bowman;

- un sistem tubular.

Capsula Bowman reprezintă porţiunea iniţială a nefronului. Ea este situată în corticală

şi are forma unei cupe cu pereţi dubli, reprezentând doi poli: un pol vascular, prin care intră în

capsulă arteriola aferentă şi prin care iese din capsula arteriola eferentă; un pol urinar situat în

partea opusă celui vascular.

Sistemul tubular este situat în continuarea capsulei Bowman şi este alcătuit din mai

multe segmente, care în totalitate, măsoară 3-4 cm.

Astfel sunt:

o tubul contort proximal – are circa 15 mm lungime, este un tub încolăcit,

situat în corticală, în imediata apropriere a capsulei Bowman.

6

Page 7: LITIAZA RENALA URINARA

o Ansa Henle – situată în continuarea tubului contort proximal este

formată din două ramuri: - un ram descendent, mai subţire, care trece din ascendent în

medulară, unde face o buclă numită ansa propriu-zisă, şi un ram ascendent, mai gros, care

se reîntoarce din medulară în corticală. Funcţional, ansa Henle participă la procesul de

concentraţie şi diluţie.

o Tubul contort distal, un tub răsucit, situat în corticală, în continuarea

ansei Henle.

Vascularizaţia rinichiului

- este asigurată de artera renală, ramură viscerală din aorta

abdominală. Artera pătrunde în rinichi prin hilul renal şi dă la acest nivel ramuri prepielice,

care trec înaintea bazinetului şi ramuri retropielice, care trec înapoia bazinetului. De aici

pornesc arterele interlobare care merg printre piramidele renale Malpighi, în coloanele Bertin.

2. Căile de eliminare a urinei.

Căile de eliminare sunt unele intrarenale şi altele extrarenale. Cele intrarenale sunt:

calicele renale mici, calicele renale mari şi o parte din bazinet.

Căile extrarenale cuprind partea dinspre vârf a bazinetului, ureterul, vezica urinară şi

uretra.

Calicele renale mici sunt situate la vârful piramidelor Malpighi. Numărul lor este de 7-

14.

Calicele renale mari – se unesc şi formează bazinetul.

Bazinetul este un conduct mai dilatat, a cărui porţiune bazală e situată în rinichi şi

aparţine căilor urinare intrarenale. Partea dinspre vârf este situată în afara rinichiului şi

aparţine căilor extrarenale.

Ureterul – este un organ tubular, lung de 25-30 cm, care se întinde oblic în jos şi spre

medial de la vârful bazinetului până la vezica urinară.

Este un organ primitiv etraperitoneal care prezintă două porţiuni:

- o porţiune abdominală, care ţine de la strâmtoarea bazinetului şi

până la strâmtoarea superioară a bazinetului;

- o porţiune pelviană, care ţine de la strâmtoarea superioară a

bazinului până la vezica urinară.

Vezica urinară

7

Page 8: LITIAZA RENALA URINARA

Este un organ muscalo-cavitar, fiind porţiunea cea mai dilatată a căilor urinare. Ea

acumulează urina, care se elimină în mod continuu prin uretere şi o evacuează în mod

discontinuu, ritmic, de 4-6 ori în 24 ore, prin actul micţiunii.

Vezica urinară este aşezată în pelvis, pe care îl depăşeşte în sus atunci când este plină. La

adult are o formă globuloasă, prezentând două feţe, două margini, o bază şi un vârf orienta în

sus.

Feţele sunt: anterioară şi posterioară. Faţa anterioară se găseşte înapoia simfizei

pubiene. Faţa posterioară are raporturi diferite la bărbat şi la femeie. La bărbat vine în contact

cu rectul, de care e despărţită prin peritoneu – care formează aici fundul de sac retrovezical

sau Douglas. La femeie, vezica urinară vine în raport posterior cu uterul, între care peritoneul

formează fundul de sac vezico-uterin.

Marginile vezicii urinare sunt una dreaptă şi alta stângă.

Baza (fundul vezici) este situat în jos şi se întinde până la fundul de sac recto-vezical

la bărbat sau până la fundul de sac vezico-uterin, la femeie. Baza vezicii vine în raport cu

prostata, cu veziculele seminale şi canalele deferente la bărbat, iar la femeie, cu vaginul şi

colul uterin.

Peretele vezicii urinare este alcătuit din trei tunici:

- o tunică externă, seroasă, reprezentată de peritoneu, care acoperă

vezica numai pe faţa ei posterioară şi superioară, în rest este înconjurată de un strat de ţesut

conjunctiv lax;

- o tunică mijlocie, musculară, alcătuită din trei straturi de fibre

musculare netede, un strat superficial longitudinal , unul mijlociu cu fibre circulare şi altul

profund cu fibre longitudinale.

- o tunică internă, mucoasa, care căptuşeşte suprafaţa internă a vezicii

urinare şi este cutată.

O singură zonă din mucoasa vezicii e netedă (nu are cute), o zonă triunghiulară numită

vezical, delimitat între orificiile ureterale şi cel uretral.

Vascularizaţia vezicii urinare este asigurată de arterele vezicale, din artera iliacă

internă şi de vezicala superioară, din partea permeabilă a arterelor. Ele conduc sângele venos

în vena iliacă internă (hipogastrică).

Limfa este colectată de vasele limfatice care urmează traiectul venelor şi ajung în

ganglionii iliaci.

Inervaţia vezicii este vegetativă, asigurată de sistemul nervos simpatic şi parasimpatic,

plexul vezical cu originea în plexul hipogastric.

8

Page 9: LITIAZA RENALA URINARA

Uretra

Uretra este un conduct care, la bărbat, are o lungime medie de 14-16 cm, iar la femeie

de 4-5 cm. Reprezintă segmentul evacuator al aparatului urinar prin care urina este eliminată

din vezica urinară în timpul micţiunii.

La bărbat este un organ comun atât aparatului urinar cât şi celui genital, servind pentru

micţiune şi pentru ejaculare şi are un lumen mai îngust. Ea prezintă trei segmente:

- uretra prostatică prezintă pe peretele ai posterior o proeminenţă

centrală numită colicul seminal, la nivelul căruia se deschid canalele ejaculatoare şi canalele

prostatice. Sub vezică, la nivelul uretrei prostatice, se află sfincterul intern, cu fibre musculare

netede şi cu contracţie involuntară;

- uretra membranoasă traversează perineul şi prezintă un sfincter

extern cu fibre musculare striate şi contradicţie voluntară;

- uretra peniană prezintă glandele uretrale şi se deschide în vârful

glandului prin meatul urinar.

La femeie, uretra este un organ care serveşte numai pentru eliminarea urinei din vezica

urinară şi are un lumen mai larg. Uretra la femei prezintă două segmente:

- un segment pelvin situat în pelvis, anterior de rect şi înapoia

vaginei;

- un segment perineal, care străbate perineul şi se deschide în vulvă.

Ea are in orificiul interior la nivelul vezicii urinare şi altul exterior în vestibulul

vaginal, fiind prevăzută cu un sfincter intern neted (involuntar) şi un sfincter striat (voluntar).

9

Page 10: LITIAZA RENALA URINARA

FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

Generalităţi

Ultima etapă a schimburilor organism-mediu se petrece la nivelul organelor

excretoare. Există mai multe căi de eliminare a cataboliţilor:

- dioxidul de carbon şi alte substanţe volatile sunt eliminate pe cale

pulmonară, prin aerul expirat;

- substanţele nedigerabile şi neabsorbite se elimină pe cale digestivă,

prin fecale;

- o parte din apă, săruri, cataboliţii azotaţi şi cea mai mare parte din

căldură animală se elimină pe cale cutanată, prin transpiraţie;

- modalitatea principală care asigură curăţirea mediului intern de

reziduuri metabolice şi substanţele toxice este excreţia renală (prin urină). Din această cauză

aparatul urinat a devenit sinonim cu aparatul excretor al organismului.

Funcţiile rinichiului

Formarea urinei este principala funcţie a rinichiului. Excretând volume variabile de

urină, rinichiul participă la homeostazia volumelor lichidelor corpului şi în special, a

volemiei. Excretând urine cu osmolarităţi (densităţi) variabile, rinichiul reglează homeostazia

osmatică a mediului intern, iar prin retenţie şi eliminarea selectivă a diferitelor săruri

minerale, rinichiul menţine şi echilibrul electrolitic al corpului.

La nivelul rinichiului se produc inactivitatea unor substanţe toxice (rol antitoxic).

Rinichiul secretă o serie de hormoni. Astfel, renina, o substanţă vasoactivă, provoacă

direct (dar mai ales indirect prin geneza de angiotensină) vasocontricţia un rol central.

Formarea urinei

Urina este produsă de nefron prin trei mecanisme fundamentale. La nivelul

corpusculului renal are loc ultrafiltrarea glomerulară, iar la nivelul tubilor se petrec

reabsorbţia şi secreţia tubulară.

1. Ultrafiltrarea glomerulară

10

Page 11: LITIAZA RENALA URINARA

La trecerea prin glomerulară, sângele suferă un proces de ultrafiltrare, cauzat de forţe

fizice şi favorizat de existenţa, la nivel, a unei membrane de filtrare (ultrafiltratul renal).

Factorul principal al filtrării este presiunea hidrostatică din capilarele glomerulare.

Spre deosebire de restul ţesuturilor, unde presiunea capilară medie nu depăşeşte 20

mm Hg, în glomerul, acesta atinge valoarea de 70 mm Hg.

Filtrarea este formată de presiunea coloid - osmatică a proteinelor plasmei (25 mm

Hg).Rămâne totuşi o presimţire efectivă de filtrare de 30 mm Hg care determină un debit de

filtrare de 125 ml plasmă pe minut. Aceasta reprezintă 1/5 din volumul de plasmă ce irigă

rinichiul în respectivul interval de timp.

Lichidul ultrafiltrat se numeşte urină primară, cu o compoziţie identică cu a plasmei,

minus proteinele.

Străbătând nefronul, urina primară sugeră modificări importante de volum şi

compoziţie, devenind urină definitivă.

2. Reabsobţia tubulară.

Dacă substanţele ultrafiltrate s-ar elimina la exterior, organismul nu ar supravieţui mai

mult de o oră. Majoritatea compuşilor urinei primar sunt substanţe utile. Ele sunt recuperate

prin reabsorbţie. Morfologie, nefrocitele au la polul apical numeroşi microfili care cresc

considerabil suprafaţa activă, iar la polul bazal au numeroase mitocondrii care fabrică ATP

necesar efortului de reabsorbţie. Biochimic, membranele celulelor tubulare conţin pompe

metabolice care participă la transportul activ.

În raport cu energia consumată pentru reabsorbţia substanţelor se deosebeşte

transportul pasiv şi transportul activ.

Transportul pasiv – se face în virtutea unor legi fizice ale difuziunii şi osmozei,

precum şi a diferenţelor de presiuni hidrostatice. Acest transport nu necesită energie şi nu este

limitat de o capacitate maximă de transport a nefrocitului. Prin acest mecanism se reabsoarbe

apa (ingredient osmotic), ureea (ingredient chimic) şi o parte din Na+ şi Cl-.

Reabsorbţia apei – toate segmentele nefronului pot reabsorbi apă, dar în proporţii

diferite. Cea mai importantă reabsorbţie are loc în 2 porţiuni:

a) la nivelul tubului confort proximal (tcp) are loc reabsorbţia a 80% din apa filtrată;

b) la nivelul tubilor distali (tcd) şi în special a tubilor colectori, are loc absorbţia a

15% din apa filtrată.

Secreţia de H +

11

Page 12: LITIAZA RENALA URINARA

Mecanismul este activ iar, sediul principal este tcp. Secretând ionii de hidrogen,

rinichiul participă la reglarea echilibrului acido-bazic. În acidoze, pH-ul urinei scade până la

4,5 , iar în alcaloze poate creşte până la 7,5.

Secreţia de K + are loc mai ales în tcd., prin mecanisme active (schimb ionic) şi pasive.

Prin secreţie de K, rinichiul asigură menţinerea normală a potasemiei.

Secreţia de NH3 La nivelul celulei tubulare distale se află o enzimă (glutaminiază)

care desface glutamina în amoniac şi acid glutamic. Amoniacul este eliminat în urină iar

acidul glutamic este reabsorbit în sânge şi ajunge la creier unde se combină cu o nouă

moleculă de amoniac, regenerând glutamina.

Mecanismul de diluare şi concentraţie a urinei

Rinichiul poate elimina urini cu osmolarităţi şi volume variabile; când organismul este

încărcat hidric (prin ingestii mari de lichide) se elimină o urină diluată cu presiuni osmotice de

50m Osm/1 şi abundente (5-6 litri/24 ore) 24 ore se elimină 1,8 l urină concentrată.

Reabsorbţia facultativă permite adaptarea volumului diurezei în funcţie de stările de hidratare

a organismului.

Transportul activ se datoreşte travaliului metabolic al nefrocitului. Prin transport activ

se reabsorb glucoza, aminoacizii, acizii graşi, unele vitamine (C, B12. acid folic),

polipepticidele, precum şi majoritatea sărurilor minerale (Na+, H+, Cl+, HCO3, fosfaţi, sulfaţi,

uraţi).

Secreţia tubulară – completează funcţia de eliminare a unor substanţe acide sau toxice,

precum şi a unor medicamente. Prin secreţie, rinichii intervin şi în reglarea concentraţiei

plasmatice a unor constituenţi obişnuiţi (K+, acidul uric).

Când organismul este deshidratat, se elimină o urină foarte concentrată (1500 m

Osm/1) şi un volum redus (1l/24h). Rinichiul posedă mecanisme de diluţie şi concentraţie a

urinei.

Mecanismul de diluţie

Nefronul are o porţiune formată din segmentul ascendent al ansei Henle şi tubul

contort distal, ce poartă numele de segmentul de diluţie al nefronului. Epiteliul segmentului

de diluţie este impermeabil pentru apă. Din fluidul tubular se reabsorb sărurile, apa rămâne şi

urina se diluează.

Mecanismul de concentrare

12

Page 13: LITIAZA RENALA URINARA

După segmentul de diluţie, urina străbate tubii colectori. Aceştia au o permeabilitate

variabilă faţă de apă, în funcţie de HAD.

În absenţa HAD, tubii colectori sunt totali impermeabili pentru apă şi se va elimina o

urină diluată.

În prezenţa HAD permeabilitatea pentru apă a tubilor colectori devine foarte mare.

Reglarea formării urinei

Volumul, proprietăţile şi compoziţia urinei variază în limite foarte mari, în timp ce

compoziţia şi proprietăţile mediului intern se menţin la valori foarte stabile. Acesta dovedeşte

marea capacitate a rinichiului de a forma urini diferite, în funcţie de interesele homeostaziei.

Integrarea rinichiului ca organ efector, în mecanismele de autoreglare a homeostaziei

se face pe căi nervoase şi umorale.

Hormonul antidiuretic (HAD) secretat de hipotalamusul anterior şi eliberat în sânge

din neurohipofiză, reglează volumul urinei finale (diureza). În lipsa HAD, ca în diabetul

insipid, reabsorbţia distală a apei nu mai are loc. Se elimină urini abundente (25l/24h) şi

diluate.

Când organismul pierde lichide (transpiraţie, diaree) constantele homeostatice amintite

variază în sens invers şi vor determina o creştere a secreţiei HAD care va economisi apa în

organism, scăzând diureza.

Glanda corticosuprarenală – prin aldosteron (mineralocorticoid), determină reabsorbţia

Na+ şi secreţia K+ la nivelul pompei de schimb ionic din tcd.

Eliminarea urinei

Micţiunea

Volumul de urină produs de rinichi în 24 ore se numeşte diureză şi are o valoare medie

de 1,8 litri.

La nivelul papilelor renale, urina se adună în calice ţi bazinet, iar de aici, prin mişcări

peristatice este transportată în lungul ureterelor spre vezica urinară. Din uretere, urina este

eliminată în jeturi în vezica urinară.

În intervalul dintre micţiuni urina de acumulează în vezica urinară. Pereţii acesteia

conţin fibre musculare netede a căror stare de contracţie variază în funcţie de conţinutul în

urină. Când vezica este goală, muşchii sunt contractaţi, iar pereţii alipiţi făcând din vezică o

cavitate virtuală, cu presiune între +10 cm coloană de apă.

Pe măsură ce urina se acumulează în vezică, pereţii aceştia se relaxează progresiv,

mărindu-i capacitatea. În acest mod se pot acumula 200.300 ml. Urină, fără ca presiunea din

13

Page 14: LITIAZA RENALA URINARA

interior să crească. Adaptarea contracţiei muşchilor vezicii la volumul de urină conţinut se

numeşte tonus postural.

Tonusul postural are o limită, la creşteri mai mari ale volumului urinei din vezică,

pereţii acestuia nu se mai destind presiunea interioară creşte brusc declanşând reflexul de

micţiune. Acest reflex este iniţiat la nivelul receptorilor de presiune situaţi în pereţii vezicii

urinare.

Prin conlucrarea mecanismului reflex şi a controlului cortical voluntar, vezica urinară

poate acumula până la 600 ml. Urină, după care micţiunea se produce chiar şi împotriva

voinţei.

La actul micţiunii participă şi muşchii pereţilor abdominali şi ai respiraţiei, care cresc

presiunea în cavitatea abdominală, grăbind evacuarea urinei.

În mod normal omul are 4-6 micţiuni în 24 ore. În timpul nopţii micţiunile sunt

absente sau mai rare ca ziua.

14

Page 15: LITIAZA RENALA URINARA

1. SCURTE DATE ISTORICE

Litiaza urinară este cunoscută din cele mai vechi timpuri. Astfel a fost descoperit un

calcul la o mumie egipteană din anul 4800 î.e.n. Hipocrate, Aretyos şi Alexandru din Thales

menţionează unele din manifestările clinice iar Avicena şi Abucalsis au descris metode de

eliminare a pietrelor urinare.

O contribuţie importantă privind etiopotogenia, anatomia patologică şi terapia litiazei

renale au adus-o numeroşi autori, dintre care cităm: Albarsan, Randall, Bozce, Convelaire,

Aboulker, Hering.

Progresele realizate în ultimele două decenii sunt remarcabile, ele vizând mecanismele

şi implicit, terapia litiazei neflo-urinare. În acest sens, merită amintite câteva dintre achiziţiile

privind etiopatologia:

- cunoaşterea patologiei hipercalciuriilor;

- importanţa citraţilor în completarea calciului şi deci, ca inhibitori ai

nucleaţiei, creşterii calculului monohidratat;

- rolul favorizant al uraţilor în nucleaţia eterogenă;

- nefrocalcina (glicoprotina) cel mai puternic inhibitor al creşterii

exalatului de calciu;

- importanţa factorilor dietetici.

Sunt de remarcat consolidarea şi descoperirea unor măsuri privind prevenirea litiazei

urinare prin cure de diureză, dietetică şi unele medicamente în litiaza urică.

În sfârşit, progresul cel mai mare îl reprezintă litotripţia care a revoluţionat tratamentul

urologic al litiazei renale. Graţie dezvoltării tehnicilor de lototripţie extra - sau endocorporale,

chirurgia a ciel ouvert nu mai este necesară decât în 5%-10% din cazuri.

15

Page 16: LITIAZA RENALA URINARA

2, DEFINIŢIE

Litiaza urinară este o afecţiune caracterizată prin formarea de concreţiuni în tractul

urinar – începând cu tubul urinifer şi terminând cu meantul uretral – în urma precipitării unor

substanţe care, în mod normal, se găsesc dizolvate în urină.

16

Page 17: LITIAZA RENALA URINARA

3. ETIOPATOGENIE

Etiopatogenia litiazei urinare nu este elucidată complet nici astăzi. Deşi ultimele

decenii s-a caracterizat prin progrese privind etiopatogenia litiazei renale, problema

litogenezei rămâne încă deschisă. În analiza etiopatogeniei litiazei urinare vom aborda mai

intâi factorii de risc litogen şi ulterior, mecanismele litogenezei.

Factorii de risc litogen

Factorii de risc pentru litiaza urinară pot fi grupaţi în factori individuali şi generali.

Factorii individuali sunt numeroşi şi variaţi.

Vârsta la care litiaza neflo-urinară apare mai frecvent este cea adultă (20-50 ani) dar

ea nu este deloc rară la copii şi vârstnici. Reparaţia pe grupe de vârstă, indică prevalenta cea

mai ridicată între 20-50 ani (67% din cazuri). De menţionat că s-au înregistrat cazuri şi în

decadele extreme (10-20 şi 80-90 ani) de unde concluzia că litiaza urinară poate fi întâlnită

practic la orice vârstă. La bătrâni, litiaza este limitarea mişcării şi sportului, îndeosebi,

profesiile expuse deshidratărilor.

Ereditatea, apreciată ca având un rol incert, trebuie luată în considerare, motivată fiind

de existenţa unor familii de litiazici. Transmiterea mesajului genetic litogen înscris în

moleculele de ADN se face, de regulă, recesiv complet sau incomplet.

Între factorii de ordin general, factorii meteoroclimatici sunt acuzaţi că pot participa la

procesul litogen urinar, în baza observaţiei, că litiaza urinară este frecventă în zone cu climă

caldă comparativ cu cele temperate sau reci. Explicaţia constă în faptul că temperaturile

ridicate caracteristice climei toride şi umede, favorizează transpiraţiile abundente, profaze.

Acestea, reducând fluxul plasmatic renal, duc la concentrarea cristaloizilor în urină. Aceeaşi

explicaţie este valabilă şi pentru indivizii care lucrează în locuri de muncă caracterizate prin

17

Page 18: LITIAZA RENALA URINARA

temperaturi ridicate şi eforturi mari, cu aport proteic crescut şi pierderi importante de lichide,

prin transpiraţie şi la care s-a constatat. De asemenea, o incidenţă crescută a litiazei urinare.

Alţi factori de ordin general ca factori alimentari, cel vitaminic, calitatea apei ingerate

îşi iau rolul indiscutabil în patogenia litiazei renale. Generic privind, factorul alimentar este

incriminat, atât sub aspect calitativ cât şi cantitativ, în producerea multor tipuri de litiaze.

Frecvenţa mereu crescută a bolii în ultimii 25 ani (cu 60 – 75% după Abraham şi Smith 1984)

i-a atras şi litiazei renale aprecierea de osteoroporoză senilă şi de infecţii urinare. La aceştia

apar mai frecvent calcuri de acid uric.

Cauza este atribuită scăderii aminogenezei renale paralel cu vârsta, fapt ce duce la

scăderea pH-ului urinei. Ori, cu cât urina este mai acidă, cu atât creşte tendinţa de cristalizare

a acidului uric.

Sexul afectat mai frecvent de către litiaza urinară este cel masculin. Raportul între

frecvenţele înregistrate la cele două sexe cel mai frecvent citat în diverse statistici este 3:1.

Cottet constă însă cifre mult mai ridicate, ce urcă până la 23:1 în favoarea sexului masculin.

Abuzul alimentar, variaţiile extreme în regimul hidro-elementar regimul excesiv lucrativ al

bărbatului şi mai ales afecţiunile uretro-prostatice ar fi factorii care determină prevalenţa mai

mare a litiazei la bărbaţi. De asemenea, prevalenţa crescută a litiazei, îndeosebi cea calcică, la

bărbaţi se explică şi printr-o excepţie de citrat mai mică comparativ cu femeile.

Profesia comportă şi ea un risc litogen. Astfel boala apare mai frecvent la cei care

lucrează în mediu cu temperaturi înalte, care transpiră mult şi nu înlocuiesc corespunzător

lichidele pierdute (muncitori din furnale şi turnători, sportivi de performanţă). Unele expun la

aportul alimentar selectiv crescut (protidic la măcelari, glucidic la cofetari). Profesiile ce

obligă la sedentarism sau ortostatism prelungit, comportă acelaşi risc. În statistica noastră,

profesii cu risc litogen s-au întâlnit numai la 2% din cazuri de boală metabolică, boală

modernă, a civilizaţiei.

Sub aspect cantitativ, mulţi autori consideră astăzi litiaza urinară ca o boală a

supraalimentaţiei – Grossman atribuie supraalimentaţiei, obezităţii şi sedentarismul un rol

litogen important, iar Proca afirmă că bolnavul îşi face calculul cu dinţii. Această relaţie se

bazează în mare măsură, pe observaţia clinică ce relevă o frecvenţă destul de mare a litiazei la

obezi. Hiperaportul alimentar global are drept consecinţă o eliminare crescută de cataboliţi

sub formă de cristaloizi la nivelul rinichiului, care elimină, atunci când devine şi persistentă,

constituie un factor litogen.

Sub aspect calitativ, diverşii componenţi alimentari sunt consideraţi potenţiali factori

litogeni.

18

Page 19: LITIAZA RENALA URINARA

Consumul crescut de proteine provenite din carne (mai ales din cea de viţel) sau din

organe bogate în purine duce, prin catabolizare, la o eliminare urinară crescută de acid uric.

Alimentele cu un conţinut purinic ridicat mai sunt: carnea de oaie, anumiţi peşti, extractele de

carne şi carnea tânără în general.

Vitaminele se numără şi ele printre factorii etiopatogenici implicaţi în litogeneza

urinară, fie sub aspect carenţial, fie sub cel al aportului crescut.

4. MACROSCOPIA ŞI COMPOZIŢIA CHIMICĂ A

CALCULULUI URINAR

Calculii urinari pot fi unici sau multipli, fiind de mărimi şi greutăţi diferite (de la un

grăunte de nisip la dimensiuni de 15 / 7-8 mm, ajungând uneori la greutăţi de 1 kg); ei pot fi

regulaţi (conici, ovali, triunghiulari, cubici, măciuci, coraliformi), izolaţi sau articulaţi între ei.

Localizarea poate fi într-un singur rinichi sau în ambii rinichi, în bazinet, calice sau în

parenchimul renal.

Aspectul şi culoarea calculilor, eliminarea spontană sau extras chirurgical, pot orienta

asupra tipului clinic de calcul.

Consistenţa calculului diferă în raport cu compoziţia clinică. Dacă se tratează un calcul

cu antiformină, rămâne un conglomerat de cristale, iar dacă se tratează cu un acid, rezultă un

schelet organic. De aici rezultă că orice calcul este format din două compoziţii: cristaloidă şi

coloidă.

Analiza clinică, spectrală în infraroşu şi ultraviolete, difracţia cu raze X, studiul

microcristalografic la la microscopul cu lumină polarizată şi radiomicrografia secţiunilor

şlefuite, au arătat că un calcul este format din cristale şi dintr-o matrice proteică.

Matricea calculului este formată din proteine serice şi mucroproteine

(mucopolizaharizi 64%, care diferă de cei de os întrucât nu conţin hidroxiprolină), la care se

adaugă hexazomină, zaharuri şi apă.

Analiza imunologică a arătat că principalul conştient al matricei este format dintr-o

macromoleculă cu greutate moleculară de 30000-40000.

Matrice proteică: - glucide 1/3 - hexoze

- galactoză

- proteine 2/3 - albumine

- seromicină

- globulină

19

Page 20: LITIAZA RENALA URINARA

- transferină

- uromucoid

5. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Leziunile anatomo-patologice sunt în funcţie de mărimea, forma şi mobilitatea,

localizarea calculului precum şi de complicaţiile pe care le generează.

Calculii mici, aseptici, ficşi nu determină leziuni ale aparatului neflo-urinar. În schimb

calculii mobili, mari şi infectaţi pot provoca diverse modificări anatomo-patologice. Dintre

acestea cele mai importante sunt:

a) Hidrocaliza – apare în localizările caliceale ale calcului fie la un singur

calice, fie la mai multe. Calicele respectiv apare ectaziat, cu pereţii îngroşaţi şi cu stază

urinară.

b) Pieliţa – este de regulă secundată localizării bazinetale a calculului şi

supraadăugării componentei infecţioase. Bazinetul apare cu pereţii îngroşaţi şi uneori ectaziat.

De natură practică şi mucopractică, aproximativ 85% din această matrice este puternic

antigenică purtând denumirea de matricea A, restul de 15% fiind matricea B (Bozce). Absentă

în parenchimul renal şi în urina subrecţilor sănătoşi, ea se găseşte din abundenţă la litiazici.

Ceilalţi componenţi ai matricei sunt serumalbuline α1 şi α2 albumine şi inconstant, uromucoid

şi γ globuline.

Cristalele care fixează pe matricea proteică sunt foarte variate din punct de vedere

clinic şi ele determină compoziţia clinică a calculului.

Peacock şi Robertson au constatat pe 10 000 din cazuri următoarea incidenţă a

tipurilor clinice de litiază neflo-urinară: oxalat de calciu + fosfat de Ca = 43% oxalat de Ca –

33%, fosfat de Ca + fosfat amoniaco-magnezian = 17%, fosfat de Ca = 3%, acid uric = 3% şi

cistină 1%. Cercetând compoziţia chimică pe aproape 3 000 cazuri Ursea a găsit următoarea

frecvenţă:

1. Apă

2. Substanţe minerale: - fosfaţi – Ca

- Mg

- calciu - oxalaţi

20

Page 21: LITIAZA RENALA URINARA

- fosfaţi

3. Substanţe orgnice: - acid uric

- cistină

- xantină

- hematină

- fibrină

c) Hidronefroza litiazică - este cauzată de obstrucţia, acută saucronică, incompletă

sau completă a căilor excretoare urinare de către unul sau mai mulţi calculi. Ea se traduce prin

distensii globale ale cavităţilor pielocaliceale, a căror capacitate, la tineri, pateu să depăşească

1l. La adulţi, datorită sclerozei, hidronefrozele litiazice nu ating niciodată dimensiuni prea

mari. Când într-o hidronefroză voluminoasă se constată prezenţa unui calcul, trebuie admis că

hidronefroza este primitivă, congenitală sau determinată de o altă leziune congenitală, litiaza

fiind secundară.

Modificările parenchimului renal apar în funcţie de intensitatea şi durata stazei

urinare; cu cât staza este permanentă cu atât modificările sunt mai severe.

În consecinţă, starea exercită direct o presiune mai mare asupra parenchimului renal.

În cazul în care bazinetul este situat extra – renal, el va avea posibilităţi mai mari de distensie,

preluând astfel o parte din hiperpresiunea exercitată de stază. În aceste condiţii, leziunile

parenchimatoase vor fi mai reduse.

d) Uropieonefroza – reprezintă faza infectată a hidronefrozei. În această stare, urina

devine purulentă în căile urinare şi rinichiul prezintă severe leziuni supurative, localizate sau

difuzate, care pot duce la instalarea flegmonului perinefretic.

e) Rinichiul scleroatrofic – apare secundar unei obstrucţii complete şi durabile.

Regulă dacă obstrucţia completă (rinichi mut urografic) depăşeşte o lună apare pericolul

atrofiei rinichiului interesat. Ea este determinată de presiunea mare şi progresivă în cavităţile

pielocaliceale, generată pe de o parte de filtrarea geomerulară (atât timp cât este inhibată de

presiunea tubulară şi este în continuă creştere) şi de contracţia musculaturii pielice, respectiv

uretrale, de pe altă parte. Când presiunea din capsula Bawman depăşeşte 70mm Hg filtrarea

geomerulară încetează. Refluxul pielo – canalicular, staza urinară în tubii contorţi la care se

adaugă reducerea fluxului renal secundară comprimării vaselor intraparenchimatoase vor

determina treptat atrofia parenchimului renal şi înlocuirea lui prin ţesut fibros. Înlăturarea

obstacolului în 4-8 săptămâni de la momentul instalării obstrucţiei, poate salva rinichiul.

Rareori poate fi observat fenomenul de bibernaţie renală, când parenchimul renal poate fi

recuperat şi după două luni de la instalarea obstrucţiei.

21

Page 22: LITIAZA RENALA URINARA

f) Pielonefrita litiazică ascendentă – este datorată atât refluxului pielo-interstiţial

secundar efracţiilor din sinusul papilocaliceal, cât mai ales infecţiei care urmează ca o umbră,

litiaza (Guyon).

Macroscopic, în faza iniţială, ea se exprimă prin creşterea dimensiunii rinichiului

afectat, pentru ca apoi acestea să scadă progresiv, datorită invaziei ceroase, care imprimă

suprafeţei organului un aspect neregulat microscopic, leziunile sunt predominant tubulo-

interstiţiale şi se traduc prin infiltrare cu celule variate, în faza iniţială cu polinucleare,

plasmocite, iar în faza avansată predominând histiocitele şi fibrioblaştii, se pot observa şi

microabcese. Leziunile sunt de regulă difuze, după cum dovedesc rezecţiile parţiale polare,

larg practicate astăzi în chirurgia litiazei neflo-urinare.

g) Rinichiul sclero-lipomatos – reprezintă expresia finală a atrofiei renale, căruia i se

adaugă invazia progresivă cu ţesut gros a parenchimului şi atmosferei perirenale. Cu timpul,

acesta suferă şi el o degradare particulară, lipomatoasă, atât datorită infecţiei, cât şi iritaţiei

mecanice produsă de calcul. Când procesul predomină în jurul rinichiului, el capătă numele de

perinefrită sclerolipomatoasă.

22

Page 23: LITIAZA RENALA URINARA

6. SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic al litiazei urinare îmbracă manifestări variate, de la absenţa totală a

simptomelor până la aspectul dramatic şi zgomotos al colicii renale. Variabilitatea

manifestărilor acestor afecţiuni, de la un bolnav la altul şi la acelaşi bolnav în cursul evoluţiei

depinde de mai mulţi factori:

- starea fixă sau migratorie a calculului;

- gradul obstacolului şi iritaţia provocată de calcul şi la nivelul

aparatului urinar, care generează reflexe locale şi la distanţă;

- mărimea, natura clinică şi localizarea calculului;

- prezenţa sau absenţa complicaţiilor şi în primul rând al infecţiei

urinare.

Simptomele revelatorii ale litiazei renale sunt: durerea, hematuria şi polakiuria, dar

asocierea lor nu este obligatorie. Uneori, prezenţa unui calcul se manifestă numai prin durere

sau numai prin hematurie. Uneori, prezenţa unui calcul se manifestă numai prin durere sau

numai prin hematurie. Se adaugă deseori simptome de natură reflexă, la distanţă , din partea

aparatului digestiv sau circulator. Nici unul dintre aceste simptome nu este patognomonic

pentru litiaza urinară, singurul semn clinic de certitudine este eliminarea calculului.

În funcţie de simptome, litiaza urinară poate fi latentă sau manifestă clinic (dureroasă),

ultima formă fiind generată de calculi ficşi sau migratori.

1. LITIAZA URINARĂ LATENTĂ are o evoluţie asimptomatică şi latentă.

Calculul este descoperit întâmplător, cu ocazia unei radiografii abdominale sau de coloană

lombară, a unei colecistografii sau la ecografie.

Un calcul care a fost mult timp latent poate deveni la un moment dat manifest.

Apariţia simptomelor în aceste situaţii este legată de creşterea dimensiunii de

schimbarea poziţiei calculului sau de apariţia infecţiei.

23

Page 24: LITIAZA RENALA URINARA

Hematuria microscopică permanentă sau intermitentă este prezentă în litiaza latentă.

Descoperirea microhematuriei la un examen de urină trebuie să trezească în primul rând

suspiciunea de litiază urinară.

O stare subfebrilă prelungită poate fi generată de litiaza renală latentă infectată.

2. LITIAZA URINARĂ MANIFESTĂ CLINIC

Tabloul clinic depinde de starea fixă sau migratorie a calculului.

a) CALCULII FICŞI se manifestă prin durere, hematurie şi semne de infecţie urinară.

DUREREA are localizare lombară, este permanentă sau provocată de eforturi

fizice, mers pe teren accidentat sau cu vehicule ce produc trepidaţii. Durerea este surdă, de

intensitate mică sau moderată şi de obicei este calmată de repaus.

HEMATURIA microscopică este cvasiconstantă iar hematuria macroscopică totală

poate să apară repetat, la intervale variabile. Sângerarea este provocată de traumatizarea şi

excluderea epiteliului căilor urinare la locul de implantare a calcului.

FEBRA şi LEUCOCITURIA sunt semne de litiază infectată. Piuria poate fi singurul

semn al unui calcul coraliform.

La examenul fizic, manevra Giordano, generează durere, punctele costomusculare,

costovertebrale, bazinetele şi uretrale superioare sunt dureroase localizării calculului.

b) CALCULII MIGRATORI se manifestă clinic prin colită nefretică.

COLICA RENALĂ se exprimă prin dureri violente, cu paroxisme întrerupte de

perioade de acalmie, precum şi prin manifestări reflexe la distanţă.

Durerea începe de obicei brusc, declanşată de un efort, de deplasări pe teren

accidentat sau de ingestia unei cantităţi mari de lichide. Localizată iniţial într-o regiune

lombară sau într-unul din flancuri, durerea iradiază de-a lungul nervilor ilio-inghinal şi ilio-

hipogastric, pe traiectul ureterului, către abdomenul inferior, spre organele genitalele externe,

regiunea inghinală şi rădăcina coapsei.

Durata unei colici variază de la câteva minute la câteva ore, mai rar zile. Durerea

încetează odată cu expulzarea calculului în vezică sau reluarea poziţiei iniţialea calculului, de

obicei în calice sau bazinet.

Durerea din colica renală este generată de creşterea presiunii intropielice (45 – 55

cm H2O) prin obstacol provocat de calcul sau prin spasmul musculaturii netede a bazinului

si/sau a ureterului.

24

Page 25: LITIAZA RENALA URINARA

Ca mecanisme patologice, mai sunt incriminate modificările mari de pH şi de

concentraţie ale urinei, care irită terminaţiile nervoase ale uroepiteliului, precum şi ischemia şi

scăderea concentraţiei calculului în fibra musculară uretrală.

Manifestările reflexe, la distanţă, ale colicii renale sunt următoarele:

Manifestările reno-renale se traduc prin iradierea durerii în regiunea lombară

controlaterală şi în rare cazuri, prin digo-anurie. Aceasta din urmă se datorează

scăderii sau suprimării filtratului glomerular prin spasmul sfincterului pregeomerular a

lui Clara.

Manifestările reno-vezicale se exprimă prin polakiurie şi senzaţie de arsuri uretrale.

Manifestările reno-digestive se întâlnesc aproape în toate cazurile şi sunt variate:

greaţă. Vărsături, pareză intestinală (ileus dinamic) tradusă prin oprirea tranzitului

intestinal.

Tulburările digestive domină uneori tabloul clinic al colicii renale şi diagnosticul

diferenţial cu abdomenul acut chirurgical este dificil (Guyon, urolog de reputaţie mondială, a

fost supus de două ori laparotomiei exploratorii, impusă de o asemenea dificultate de

diagnosticare.

Manifestările cardio-vasculare din colica renală se traduc prin tahicardie, valori

tranzitorii crescute ale presiunii arteriale sau, mai rar, HTA, uneori chiar colaps.

Manifestările nervoase se explică prin anxietate, stare de agitaţie psiho-motorie;

bolnavul nu stă o clipă locului, caută diverse poziţii pentru a-şi calma durerea.

Examenul fizic.

Bolnavul acuză durere vie la palparea şi percuţia regiunii lombare de partea pe care se

manifestă colica.

Palparea punctelor costo-muscular, costo-vertebral, ureterale superior mijlociu şi

inferior, este dureroasă. Manevra Giordano provoacă o durere vie, de aceea trebuie practicată

cu blândeţe la bolnavul cu colică renală. Nefromegalia unilaterală poate fi întâlnită în

hidronefroză sau în pielonefrita acută.

Febra până la 38ºC nu semnifică neapărat existenţa unei infecţii.

Febra persistentă, cu frisoane, constituie însă un indiciu de stază şi infecţie urinară.

Febra de tip septic, însoţită de dureri lombare intense, persistente şi de nefromegalie

unilaterală dureroasă trebuie să trezească suspiciunea de abces renal sau hidronefroză.

Colica renală se poate termina prin poliurie cu hematurie macroscopică totală după

expulzarea calcului, toate simptomele cedând apo brusc. Alteori rămâne o jenă lobo-iliacă

25

Page 26: LITIAZA RENALA URINARA

însoţită de tulburări micţionale-polakiurie, disurie-simptome care semnifică cel mai adesea

persistenţa unui calcul în ureter sau/şi apariţia infecţiei urinare.

Examene paraclinice.

EXAMENE DE LABORATOR

Indiferent de manifestările clinice pe care le îmbracă litiaza urinară, este necesar să se

efectueze şi investigaţii de laborator care trebuie să precizeze natura şi localizarea calcului,

existenţa eventualelor complicaţii. Cunoaşterea acestor date este obligatorie pentru instituirea

unei terapii corecte.

EXAMEN SUMAR DE URINĂ oferă date de interes major.

a) HEMATURIA , în sedimentul urinar, este prezentă cvasiconstant în toate

formele clinice de litiază, nelipsită în litiaza migratorie. Prezenţa ei şi în proba Standsfeld –

Webb îi oferă şi mai multă valoare diagnostică. Hematiile sunt colorate (cu origine sub filtrul

renal). Din punct de vedere etiologic, deosebirea dintre hematuria litiazică, neoplazică sau din

tuberculoza renală nu este uşoară, diferenţierea necesitând cotaborarea semnelor clinice cu

cele paraclinice.

b) LEUCOCITURIA moderată este prezentă şi în litiaza neinfectată, fiind

cauzată de o pieliţă aseptică interstiţială care se dezvoltă latent. În acest ultim caz, ea se

însoţeşte şi de proteinuria minimă sau moderată. Când leucocituria este mai intensă, ea

traduce infectarea calculilor.

Piuria reprezintă deseori singurul indiciu al unui calcul coraliform. De aceea

prezenţa oricărei piurii netuberculoase impune investigarea radiourografică, deoarece are

toate şansele să fie de natură litiazică.

c) PROBA CRISTALURIEI PROVOCATE (proba Jean Cottet),

evidenţiază prezenţa de cristale în sedimentul urinar din urina proaspăt

emisă, după restricţie hidrică, în ziua precedentă.

d) DETERMINAREA Ph URINAR precizează dacă litiaza este acidă

(urică, cistinică), alcalină (fosfatică) sau indiferentă (oxalică).

e) PRECIZAREA OMPOZIŢIEI CHIMICE A CALCULUI atunci când

aceştia au fost eliminaţi.

Ex. sângelui – va cuprinde dozarea: - ureei sangvine

- acidului uric

- proteinelor plasmei

- electroliţi (ca, P, Cl)

26

Page 27: LITIAZA RENALA URINARA

- rezervei alcaline

EXAMEN RADIOLOGIC

RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ

RADIOGRAFIA INTRAVENOASĂ (UIV)

UIV reuşeşte să confirme litiaza în majoritatea cazurilor, precizând topografia,

mărimea, forma şi numărul caliculilor.

UIV este în măsură să furnizeze informaţii asupra funcţiei rinichiului, cât şi a

repercusiunilor obstrucţiei calculoare asupra aparatului urinar înalt.

Prin UIV pot fi descoperite anomalii constituţionale, factori agravanţi pentru evoluţia

litiazei.

UIV poate fi un ghid operator în vederea înlăturării abstacolului şi al stabilirii căii de

acces chirurgical.

TOMO COMPUTER

EXPLORĂRI IZOTOPICE nefrograma şi scintigrama renală sunt utile, îşi găsesc

indicaţia (ca şi ecografia) în cazurile de rinichi mut urografic sau de alergie la substanţele de

contrast iodate.

Nefrograma izotopică poate depista obstrucţiile situate pe căile excretorii.

7. FORME CLINICE

Manifestările clinice ale litiazei urinare, variate în funcţie de natura, localizare,

mărimea calcului, terenul pe care aceştia se dezvoltă şi consecinţele asupra aparatului urinar,

permit descrierea a numeroase forme clinice.

A. FORME CLINICE ETIOLOGICE

I. Litiaza calcică este de departe cea mai frecventă dintre litiaze, fiind întâlnită într-un

procent de 95-96%.

27

Page 28: LITIAZA RENALA URINARA

Principalele forme cuprinse în cadrul litiazei calcice sunt:

1. litiaza oxalică

2. litiaza fosfatică şi fosfo-amoniaco-magneziana

3. litiaza mixtă

4. litiaze care apar în cadrul lolilor endocrino-metabolice care evoluează

cu hipercalciurie.

1. LITIAZA OXALICĂ apare cam în 33% din totalul cazurilor de litiază.

Clinic, litiaza oxalică se manifestă cel mai frecvent sub forma calculilor migratori, de

dimensiuni mici, care însă provoacă colici renale dintre cele mai violente.

Biologic, ea este o litiază cu pH indiferent, dezvoltându-se atât în urina acidă cât şi în

cea alcalină.

Cristalele de oxalaţi apar în sedimentul urinar sub formă de plicuri de scrisoare.

Radiologic, calculii oxalici sunt cei mai opaci, de talie mică, cu sediul caliceal sau

bazinetal, de unde migrază frecvent.

2. LITIAZA FOSFATICĂ (fosfo-calcică şi fosfo-amoniaco-magneziană) se

caracterizează etiopatogenic prin hipercalciurie cu sau fără hiperfosfaturie la care se adaugă

prezenţa infecţiei urinare cu germeni producători de urează (Proteus, Klebsiella, Serattia,

Stafilococ) care scindează ureea urinară în bicarbonat şi amoniac, ultimul alcalinizând urina.

Din această cauză, unii o numesc şi litiază de infecţie.

Ea apare mai frecvent la femei, la sedentari şi la cei ce se alimentează predominant

vegetarian sau ingeră cantităţi de alcaline.

Clinic, litiaza fosfatică, este prin excelenţă o litiază latentă sau fizică din cauza

calculilor mari, de mai multe ori coraloformi ce nu se pot mobiliza.

Simptomatologia este aceea a unei litiaze infectate (durei lombare, polakidisurie,

febră) punctată rareori de câte o colică renală produsă de desprinderea şi mobilizarea unui

fragment din calculul mamă.

Paraclinic, examenul sumar de urină, pe lângă un pH totodată alcalin, arată prezenţa în

sediment a hematuriei, piuriei şi cristalelor de fosfat tricalcic şi fosfat amoniaco-magnezian.

Uroculturile sunt pozitive.

Radiografia pune în evidenţă calculi radioopaci, mari, de cele mai multe ori

coraliform, situaţi uneori în ambele bazinete, ocupând deseori tot spaţiul acestora.

O caracteristică evolutivă, prorie litiazei fosfatice, este recidiva postoperatorie, calculii

refăcându-se într-un timp scurt (6-12 luni).

28

Page 29: LITIAZA RENALA URINARA

3. LITIAZA CALCICĂ MIXTĂ (oxalo-urico-fosfatică) ocupă locul întâi (43-46%

după Peacock) în cadrul litiazei calcice.Diagnosticul ei se pune numai prin analiza

macroscopică, chimică şi cristalografică a calcului.

Clinic, ea îmbracă predominant forma litiazei fixe şi/sau migratorii.

4. LITIAZA CU SINDROMUL DIN HIPERCALCIURIE înglobează, la rândul ei,

mai multe entităţi etiopatogenice şi clinic:

Litiaza din hiperparatiroidism (3-4% dintre litiaze) reprezintă tipul clasic de litiază

produsă de tulburări-endocrino-metabolice. Cauza ei rezidă într-un hiperparatiroidism primar

sau secundar.

Clinic, boala apare mai frecvent între 30-40 ani şi se manifestă prin colici renale

frecvente, la care se adaugă uneori semne de insuficienţă renală, tulburări digestive, dureri

osteoarticulare, hipotonie musculară, şi tulburări neuro-psihice.

Paraclinic, tetrada: Hipercalcemie cu hipercalciurie, hipofosfatemie cu hiperfosfaturie

este edificatoare dar inconstantă. Radiologic, leziunile osoase sunt caracteristice dar şi ele

inconstante: demineralizări difuze cu tasări vertebtale, geoale fibrochistice sau

pseudotumorale. Urografia pune în evidenţă calculi multipli. Dispuşi bilateral, cu mare

tendinţă la recidivă.

Evoluţia este severă, spre insuficienţă renală dacă adenomul paratiroidian nu este

diagnosticat şi expirat la timp. De regulă, extirparea acestuia duce repede la vindecarea

litiazei.

Litiaza din hipercalciuria idiopatică (Albright) de manifestă prin eliminări mari de

calciu prin urină, care duc la formarea de calculi mari, latenţi sau ficşi, puţin zgomotoşi.

Paraclinic, calcemia şi fosfatemia sunt normale.

Diagnosticul se pune pe baza hipercalciuriei şi a radiourografiei.

Litiaza din acidozele tubulare congenitale se caracterizează clinico-radiologic prin

calculi multipli şi nefricalcinoză iar paraclinic prin acidoză hipercloremică, hipopotasemie,

calcemie normală cu hipercalciurie şi urină alcalină.

Litiaza din sindromul lapte-alcaline (Burnett) este determinată de aportul crescut de

calciu (din lactate) şi din medicamentele alcalinizante prescrise în cure prelungite bolnavilor

de ulcer gastro-duodenal.

Clinic, ea se manifestă prin colici renale şi eliminări de calculi , iar biologic prin

hipercalcemie cu hipercalciurie, urine alcaline, şi uneori semne de insuficienţă renală.

29

Page 30: LITIAZA RENALA URINARA

Litiaza de imobilizare apare la bolnavii nevoiţi să păstreze un repaus prelungit la pat,

ceea ce duce la demineralizări osoase difuze, secundare suprimării activităţii osteoblastice.

Hipercalciuria şi apariţia de calculi latenţi, ficşi sau migratori, caracterizează această litiază.

II. Litiaza urică apare secundar aportului crescut de alimente bogate în purine şi în al

doilea rând în cadrul bolilor congenitale sau câştigate, caracterizate prin hiperproducţie

endogenă de acid uric. Între acestea, guta este boala cea mai cunocută. Bolile mielo şi

clinifosproliferative se însoţesc şi ele frecvent de eliminare de calculi de acid uric.

Clini, litiaza urică îmbracă forma fixă sau migratorie.

Paraclinic, ea este o litiază acidă şi radiotransparentă; hiperuricemia şi hiperiricozuria

constituie elemente valoroase pentru stabilirea diagnosticului.

III. Litiaza cistică apare într-un procent de 1%.

Etiologia ei este genetică. Patogenic, ea este consecinţa unei disfuncţiuni tubulare

cronice congenitale, manifestată printr-o deficienţă în reabsorbţia cistinei, lizinei, arginiei.

Cistina nefiind hidrosolubilă, precipită sub formă de calculi.

Clinic, boala apare mai frecvent la vârstele tinere. Sexul masculin este predominant

afectat. Colica nefretică şi hematuria constituie manifestările clinice mai importante ale

acestei litiaze. Infectarea este o altă trăsătură ce manevrează evoluţia litiazei cistinice.

Radiologic, ea este o litiază semiopacă, calculii de diverse mărimi, uneori coraliformi

având un contur estompat.

Biologic, cistinuria crescută (VN = 50-150 mg/24h) stă la baza patoniei bolii.

Diagnosticul se bazează pe reacţia Brand – Sulivan, pe efectuarea examenului

cromatografic şi polarografic al urinei, precum şi pe analiza sedimentului urinar în care apar

cristale de cistină.

IV. Forme rare de litiază

1, LITIAZA XANTICĂ apare ca urmare a unui defect în reabsorbţia tubulară a

xantinei şi hipoxantinei din cauza deficitului congenital de xantinoxidază. Ea poate să apară şi

în cursul tratamentului cu Alopurinol (gută, litiază urică), datorită îmbibării de către acesta a

sintezei acidului uric din xantină.calculii xantinici au aspect lamentar şi sunt galbeni ceroşi.

La examenul radiologic ei sunt transparenţi. Cristalele de xantină au forma bobului de orez.

30

Page 31: LITIAZA RENALA URINARA

2. LITIAZA OCRONOTICĂ apare în cazul ACRONOZEI boală ce se manifestă

clinic prin pigmentarea brună a ţesuturilor, dinţilor, prin leziuni degenerative articulare şi prin

eliminare urinară de alcapon (acid homogentizinic).

3. LITIAZA GLICINICĂ rezultă dintr-un defect, transmis familial în reabsorbţia

tubulară a glicocolului.

4. LITIAZA MEDICAMENTOASĂ (sulfamidică, glafeninică) este indusă de

administrarea excesivă a acestor medicamente fără a se asocia o administrare corespunzător

de lichide.

B. FORME CLINICE PATOGENICE

I. Litiaza de organism este litiaza în care mecanisle patogenice care duc la formarea

diverselor tipuri de cristaloizi sunt prerenale, dar au răsunet asupra aparatului nefro-urinar;

aport crescut de calciu şi de substanţe purinice, antero şi hepatopatii, boli endocrino-

metabolice, boli osoase, boli mielo şi limfoproliferative, oligopoţia.

II. Litiaza de organ este acea formă de litiază în care mecanismele patogenice

principale sunt situate la nivelul rinichiului şi al căilor urinare (obstacole create de boli

congenitale sau câştigate şi care produc urostază, infecţii urinare care alcalinizează utrina,

creşterea concentraţiei factorilor inductori ai litogenezei şi scăderea inhibitorilor acestui

proces.

C. FORME ANATOMO- CLINICE

Sunt dictate de volumul şi numărul calculilor.

I. După volum se poate vorbi de o macro- şi de o microlitiază.

a) MACROLITIAZA este forma constituivă de calculi mari, uneori giganţi, situaţi la

diverse nivele ale căilor urinare, cu precădere în calice, bazinete şi vezica urinară.

b) MICROLIŢIAZA , numită şi gravelă, de două forme:

Gravelă microscopică, concretizată prin cristalurie avasipermanentă, de multe ori

abundentă, variată din punct de vedere clinic, vizibilă la examenul sedimentului urinar şi

uneori chiar cu ochiul liber la examenul urinei. Paillard descrie chiar cilindri cristalini,

predominând oxalici, care se formează în tubii renali.

31

Page 32: LITIAZA RENALA URINARA

Gravela macroscopică, formată din cristale de forma unor boabe de nisip (de unde şi

denumirea de nisip urinar) are expresie clinică: urini tulburi cu nisip roşu (gravelă urică),

galben (gravelă oxalică), sau alb (gravelă fosfatică). Staza şi infecţia sunt factorii care determă

transformarea microlitiazei în litiaza constituită, macroscopică de diverse mărimi.

II. După numărul caliculilor, litiaza nefro-urinară poate fi constituită dintr-un singur

sau mai multi caliculi.

D. FORME CLINICE SIMPTOMATICE

I. Litiaza latentă este constituită din litiaze care evoluează asipmtomatic (sau cel mult

oligosimptomatică) şi care este descoperită cu ocazia unor examene de rutină (radiografii

abdominale), examen de urină sau prin eliminări spontane şi dureroase de caliculi.

Aici se înscrie cu precădere litiaza coraliformă şi în general, litiaze cu caliculi mari

nemobilizabili şi neiritativi.

II. Litiaza mascată este litiaza care deşi îşi face simţită prezenţa prin simptome şi

semne proprii ei acestea sunt mascate de prezenţa altor boli ale aparatului urinar, boli ale

organelor intra-abdominale sau ale coloanei vertebrale.

III. Litiaza fixă , ai cărei calculi sunt nemobilizabili dar care prin volum, formă şi mai

ales prin infectarea lor, irită ţesuturile din jur, făcându-şi astfel simţită prezenţa.

VI. Litiaza migratorie, forma cea mai comună de litiază se manifestă printr-o

simptomatologie zgomotoasă (dureri, tulburări de micţiune, hematurie) de regulă prin colici

nefritice.

E. FORME CLINICE TOPOGRAFICE

Sunt determinate de sediul unde sunt localizaţi calculii.

32

Page 33: LITIAZA RENALA URINARA

I. Litiaza intra parenchimatoasă (nefrolitiaza) este caracterizată prin localizarea

concreţiunilor calificate în medulara şi corticala rinichiului. Poate îmbrăca 3 forme:

a) NEFROCALCINOZA, boală caracterizată printr-o depunere difuză de săruri de

calciu în parenchimul renal, a cărei expunere îşi află un loc mai potrivit în cadrul bolii

litiazice nefro-urinare, având toate aspectele etiopatogenice comune cu aceasta. În fond,

nefrocalcinoza se încadrează în grupul litiazei de organ, deoarece în majoritatea cazurilor este

provocată de factori de ordin anatomic sau funcţional. Între factorii anatomici, mai frecvent

sunt întâlnite necrozele papilare, pielonefritele cronice şi ectazia canaliculară precaliceală,

boală care se manifestă prin ectazii tubulare şi dilataţii clistice ale întregului sistem tubular

medular, corticala fiind respectată. Dilataţiile iau macroscopic un aspect de rinichi în burete.

Pe acest fond, se depun microconcreţiunile calcare, atât în tubi cât şi în interstiţii, depuneri

care apar sub forma unor ciorchine de strugure sau a unor mici caliculi, de mărimea unor

gămălii de ac, împrăştiaţi difuz în piramide şi zona papilei.

Între bolile funcţionale, acidozele tubulare, contribuie uneori la instalarea

nefrocalcinozei.

Sunt descrise şi nefrocalcinoze de organism, ale căror cauze perenale sunt constituite

de boli care evoluează cu hipercalcemie (adenom paratiroidian, mielom multiplu, sinon

Burnett).

b) CORPII CILINDRICI CARR sunt reprezentaţi de calcificări localizate în

limfocitele furnicale sau în tubii drepţi.

c) PLACA CALCARĂ RANDAL este o formaţiune ce se naşte prin depunerea de

săruri de calciu (oxalaţi, fosfaţi în ţesutul interstiţial al papilei, imediat sub mucoasă, în locuri

în care acest ţesut a suferit o decpenerescenţă secundară acţiunii toxinelor microbiene,

ischemiei sau carenţelor vitaminice (VA).

Această placă prin ulcerarea mucoasei papilare care o acoperă, devine un centru de

precipitare, prin depunerea în continuare de cristaloizi urinari constituind nucleul formării de

calculi la acest nivel.

d) LITIAZA PERENCHIMATOASĂ propriu-zisă este formată din calculi mari,

singulari sau multpli, uni- sau bilaterali şi clinic îmbracă forma litiazei latente sau fixe.

II. LITIAZA PIELOCALICEALĂ este cea mai frecventă formă de localizare a bolii

litiazice nefri-urinare. Clinic, ea se exprimă variat, sub forma litiazei latente sau fixe

constituind însă foarte frecvent şi locul de plecare al litiazei migratorii.

33

Page 34: LITIAZA RENALA URINARA

Dureri lombare uni- sau bilaterale persistente, hematurie macroscopică sau

microscopică, stare subfebrilă sau febrilă prelungită, leucociturile sunt semnele prin care se

manifestă de obicei acestă formă de litiază. Din punct de vedere clinic, litiaza pielocaliceală

se încadrează în contextul general al bolii litiazice, natura fosfatică fiind însă cu mult mai

frecventă decât aceea a altor forme topografice.

Radiologic, calculii pielocaliceali apar sub forme şi dimensiuni variate. Bazinetul

constituie însă locul în care se dezvoltă calculii coraliformi, fosfatici care, prin infectarea lor

şi răsunetul asupra rinichiului, ridică spinoase probleme terapeutice.

III. LITIAZA URETERALĂ predomină la bărbaţii între 20-50 ani.. Originea unui

calcul ureteral este, de regulă, pielocaloceală.

Clinic, litiaza ureterală se manifestă sub forma litiazei migratorii, mai rară a celei fixe.

De obicei, migrează calculii mici care produc colici renale interne. Cu cât calculul aste mai

mic, cu atât durerea este mai mare. Colicile se repetă deoarece până la expulzare, calculul se

opreşte deseori, producând bolnavului perioade de acalmie.

Hematuria constituie aproape o regulă în cursul migrării unui calcul de-a lungul

ureterului.

Când colica este severă poate apare şi anuria reflexă.

Dacă migrarea încetează pentru o perioadă de timp, calculul fixându-se la un nivel, cu

obstrucţie totală sau parţială, urostază şi infecţie, în tabloul clinic apar febra şi leucocituria.

Mai rare sunt cazurile când un calcul ureteral îşi trădează prezenţa numai prin

eliminare spontană nedureroasă.

Din punct de vedere clinic, calculii ureterali sunt, în ordinea frecvenţei, de natură

oxalică, urică, mai rar fosfatică.

Evoluţia litiazei ureterale se exprimă de cele mai multe ori prin eliminare de calculi.

Dacă însă un calcul se opreşte un timp mai lung pe traiectul ureterului, pereţii acestuia încep

să contracte un proces inflamator, la început iritativ şi apoi infecţios de periureterită şi

uretrită, care în unele cazuri poate duce chiar la perforarea ureterului. Sub calcul inclavat se

produce o strictură inflamatorie, iar deasupra lui ureterul se dilată, uneori până la atonie.

Prin obstacolul care îl teprezintă, calculul ureteral are un răsunet foarte grav asupra

rinichiului, el alterează rinichiul mai mult decât un calcul bazinetal, prin constituirea unei

pielonefrite acute sau cronice a unei uretero-hidronefroze, care poate cilmina printr-o

uropionefroză.

34

Page 35: LITIAZA RENALA URINARA

Încetarea durerilor, fără o eliminare a calcului, trebuie, urmărită clinic şi urografic

deoarece un calcul inclavat poate duce latent la dezvoltarea unei hidronefroze.

IV. LITIAZA VEZICALĂ după cum litiaza din hiperparatiroidism reprezintă

prototipul litiazei de organism, tot aşa reprezintă litiaza vezicală pe aceea de organ. Factorii

locali litogeni sunt reprezentaţi în cazul vezicii urinare de staza şi infecţia urinară. Diverse

obstacole în evacuarea urinei din vezică ca:hipertrofia de prostată, scleroza colului vezical,

diverticulii vezicali la bărbaţi sau rupturile vechi de perineu care antrenează descesisus-ul

organelor pelviene, inclusiv al vezicii la femei constituie tot atâtea cauze de stază şi infecţie

urinară.

Dar caliculii vezical pot proveni şi din căi urinare superioare.

Când aceşti caliculi, formaţi local sau ajunşi prin migrare, nu pot fi eliminaţi. Ei cresc

şi pot atinge dimensiuni gigante, ocupând întreaga vezică.

Numărul lor variază de la caliculi la un singur calcul mare.

Caliculii pot fi mobili sau fixaţi într-un diverticul parietal. Când sunt mobili pot

traumatiza peretele vezical, favorizând infectarea acestuia (cistită cu pericistită şi chiar

flegmon perivezical). Rareori, calculul poate migra prin peretele compromis în afara vezicii,

provocând o fisură vezico-rectală sau vezico-vaginală.

Clinic, litiaza vezicală se manifestă prin triada: durere, polakiurie, hematurie. Durerile

cu sediul hipogastric iradiază în perineu, în gland şi spre regiunea inghinală, accentuându-se

spre sfârşitul micţiunii şi persistând după aceasta, datorită contractului cu peretele vezical.

Uneori jetul urinar este dureros şi se întrerupe din cauza obstruării colului vezical de

către calcul. Înclavarea calculului încolul vezical duc la retenţie completă de urină.

Diagnosticul se stabileşte prin palparea hipogastrică combinată cu tact rectal sau

vaginal, manevră care permite simţirea calcului, când acesta are dimensiuni mari.

Radiografia vezicală simplă, radiografia completă cu cistografia micţională

posturografică, pneumocistografia şi ustografia cu dublu contur suntmetode care stabilesc

prezenţa calculilor vezicali, radioopaci sau radiotransparenţi.

Cistoscopia constituie însă examenul de bază care precizează diagnosticul.

IV. LITIAZA URETRALĂ este reprezentată de calculi migraţi din căile supraiacente

sau dezvoltat, în uretra posterioară, dilatată după prostatectomie.

Clinic, se manifestă prin polakidisurile şi chiar incontinenţă urinară, dureri perineale,

ejaculări dureroase, uretroree seropurulentă şi chiar piohematurie.

35

Page 36: LITIAZA RENALA URINARA

Palparea uretrei asociată cu tactul rectal pot stabili diagnosticul. În caz contrar,

radiografia de bazin şi uretrografia retrogradă, precizează existenţa calcului, de obicei unic.

F. FORME CLINICE DE LITIAZĂ

ÎN RAPORT CU TERENUL

I. LITIAZA COLILULUI este de cele mai multe ori o litiază de organ, apărând

pe fondul unei malformaţii congenitale nefro-urinare. Când apar la fetiţe, trebuie controlată şi

obstrucţia urinară joasă cauzată de un himen mai gros, parţial obstructiv care favorizează

litogeneza prin intermediul infecţiei urinare.

Dar ea poate să se nască şi ca litiază de organism, secundară unor tulburări

endocrino-metabolice, pe linie calcică, fosfatică, cistinică sau în cadrul acidozelor tubulare.

II. LITIAZA ADULTULUI poate îmbrăca toate formele descrise anterior. Ea

comportă o gravitate particulară când se dezvoltă bilateral (în cca. 10% din cazuri), cum este

cazul litiazei fosfatice sau pe un rinichi unic, congenital sau restant după ablaţie chirurgicală.

III. LITIAZA BĂTRÂNULUI este determinată de infecţie (favorizată de

uropatia obstructivă) şi de evoluţia spre insuficienţă renală cronică (la care contribuie frecvent

bolile vasculare ca hipertensiunea arterială şi ateroscleroza.

IV. LITIAZA LA GRAVIDE necesită atenţie sporită, modificată de

FRECVENŢA infecţiei urinare favorizată de urostaza provocată de compresia uterului pe

căile urinare sau de hipotomia acestora indusă de hormonii placentari.

V. LITIAZA LA BOLNAVI HEMODIALIZAŢI apare rar, ea se întâlneşte la

cei cu hiperparatiroidism sau la cei trataţi cu doze excesive de calciu şi vitamina D.

VI. LITIAZA PE RINICHIUL TRANSPLANT poate fi întâlnită în situaţiile în

care nu sunt tulburările metabolice litogenice (litiaza de organism). Terapia cu Prednison

constituie o cauză favorizantă.

G. FORME CLINICO – EVOLUTIVE ALE

36

Page 37: LITIAZA RENALA URINARA

LITIAZEI URINARE

I. LITIAZA URINARĂ METABOLICĂ ACTIVĂ (apariţia unui calcul sau

creşterea unuia cunoscut, eliminare de gravelă sau calculi, toate documentate în ultimele 12

luni) presupune explorare intensă pentru depistarea mecanismului etiopatogenic şi tratamentul

adecvat acestuia. Supravegherea bolnavului trebuie extinsă pe următoarele 12 luni, în scopul

evaluării eficienţei măsurilor terapeutice prescrise.

II. LITIAZA URINARĂ metabolic inactivă (nici unul din criteriile precedente

nu este îndeplinit, în condiţiile în care există documente de referinţă caracterizat printr-un risc

redus de agresiuni a bolii, necesitând, din această cauză, un tratament etiopatogenic, susţinut,

de durată.

III. LITIAZA RENALĂ cu activitate metabolică nedeterminată se referă la

situaţiile în care nu se pot face afirmaţii certe (nu există documente de control) sau perioada

de urmărire este mai mică de 12 luni. Impune urmărirea timp de 12 luni a bolnavului (interval

după care gradul de activitate poate fi definit, perioadă în care i se recomandă creşterea

aportului de lichide, şi eventual, corectarea dietei. După definirea gradului de activitate se

procedează în consecinţă.

IV. LITIAZA RENALĂ CHIRURGICALĂ ACTIVĂ desemnează acele

situaţii care tratamentul chirurgical este potenţial indicat. De remarcat că desemnarea drept

litiază chirurgicală activă nu implică obligatoriu şi o apreciere asupra activităţii metabolice

(calculul obstructiv poate fi format anterior).

8. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul pozitiv al litiazei urinare este relativ uşor de stabilit în marea

majoritate a cazurilor pe baza simptomatologiei, care este cel mai deseori relevantă, a datelor

de laborator, inclusiv radiologice şi a evoluţiei. Aceasta din urmă se soldează la aproximativ

70% din bolnavi cu eliminare de calculi, acesta fiind cel mai sigur element pentru formularea

diagnosticului.

37

Page 38: LITIAZA RENALA URINARA

Există bolnavi la care diagnosticul întâmpină dificultăţi : calculi ficşi, cu

simptome necaracteristice, litiază mascată, în care pe primul plan apar simptomele infecţiei

urinare. Şi la aceştia (bolnavi) anamneza şi examenul fizic minuţios, completate cu examenele

de laborator conduc la formularea diagnosticului.

Diagnosticul complet de litiază urinară se stabileşte pe baza cunoaşterii

următoarelor date: natura şi localizarea calcului, existenţa eventualelor complicaţii.

Numai în acest fel se va putea elabora un tratament etiopatogenic, care să evite

formarea de noi calculi şi se vor corecta sau măcar ameliora efectele complicaţiilor. Aceste

deziderate se pot realiza coborând datele obţinute prin anamneză cu cele de laborator şi prin

efectuarea unor explorări speciale (teste de încărcare) pe baza cărora să poată fi evidenţiaţi

viciile metabolice care declanşează şi întreţin procesul de litogeneză.

ANAMNEZIA trebuie să caute date revelatorii pentru anumite tipuri de litiază. Ea

trebuie să depisteze existenţa unor:

Eventuale condiţii predispozante (malformaţii, infecţii cronice urinare);

Tratament cu preparate calcice, vitamina D, vitamina C, acetazolamidă, steroizi;

Alimentare excesivă sau malalimentaţii;

Aport redus sau pierderi excesive de lichide (pe căi extrarenale).

Calculii fosfatici, cu deosebire cei de fosfat amoniaco-magnezian (struvictă, pot fi

depistaţi la bolnavi mai ales cu infecţii urinare rebele, deseorigrefate pe malformaţii reno-

urinare. La copii enurezisul însoţeşte relativ frecvent infecţia şi/sau malformaţiile aparatului

urinar. Tratarea cu Alopurinol timp îndelungat poate trezi suspiciunea de litiază xantinică.

EXAMENUL FIZIC aduce puţine date pentru orientarea diagnosticului de

formă etiopatogenică de litiază: tofi gutoşi + litiază urică, semne de hipertiroidism sau

hiperparatiroidism + litiaze calcice, hepato-spenomegalia lupaţiilor cronice + litiaza oxalică.

EXAMENUL MACROSCOPIC AL CALCULUI are o mare valoare

diagnostică dar natura calcului este greu de stabilit uneori în litiazele mixte. De asemenea, nu

trebuie uitat că tulburarea litogenică iniţială poate fi modificată în evoluţia bolii de un alt

factor litogenic indus de apariţia unei complicaţii. De exemplu un mic calcul de oxalat de

calciu care produce infectarea şi alcalinizarea urinei se poate transforma ntr-un calcul

coraliform, fosfatul amoniaco-magneziian de calciu depunându-se în jurul calculului de oxat

de calciu.

38

Page 39: LITIAZA RENALA URINARA

Trebuie reţinut că la examenul macroscopic calculii urinari au următorul aspect:

Calculii oxalici au culoare cenuşie sau negricioasă, aspect muriform, sunt duri,

zgrumţuroşi ;

Calculii de fosfat de calciu sunt albi – murdari şi neregulaţi;

Calculii de fosfat amoniaco- magnezian sunt albi – strălucitori, duri, regulaţi;

Calculii uratici au culoare roşie – cărămizie/ brun închisă, sunt netezi sau neregulaţi,

rotunzi sau ovoizi, friabili.

EXAMENUL DE LABORATOR . Examenul sanguin şi al urinei oferă date

importante pentru stabilirea diagnosticului etiologic al litiazei urinare. Este de subliniat însă

opinia de Abraham şi Smith care consideră că studiul urinei în condiţii de spitalizare nu este

întru totul relevant pentru descoperirea litogenezei. Aceştia susţin că bolnavul ar trebui studiat

în condiţiile obişnuite de viaţă şi nu în cele de spital, unde diferă dieta şi efortul fizic. Din

această cauză, pentru evidenţierea anomaliilor metabolice la bolnavii cu litiază urinară trebuie

efectuate teste de încărcare.

1. Diagnosticul acidozei tubulare renale (ATR)

Hipercalciuria, hiperfosfateria şi hipocitraturia din ATR se însoţeşte foarte frecvent de

litiaza fosfo-calcică.

Din această cauză, cercetarea existenţei unei acidoze tubulare renale este obligatorie la

bolnavi cu litiază calcică, fosfatică sau fosfat amoniaco-magnezian, mai ales dacă litiaza este

bilaterală sau recidivantă.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Diagnosticul de certitudine de litiază nefro-urinară este validat numai de expulzarea

calcului. Prezenţa celorlalte manifestări clinice, în special al triadei: durere, hematurie,

tulburări micţionale cu oferă această certitudine, deoarece astfel de manifestări, sumate sau

disparate, aparţin şi altor boli ale aparatului nefro-urinar ale organelor intra-abdominale sau

ale peretelui dorsal al trunchiului.

INFECŢIILE URINARE ACUTE evoluează uneori cu dureri lombo-

abdominale care pot forma colicilor renale litiazice. Dintre ele se detaşează pielonefrita acută

care, pe lângă dureri, poate prezenta şi hematurie. Predominanţa leucocituriei, prezenţa unei

39

Page 40: LITIAZA RENALA URINARA

proteinurii semnificative, uroculturile pozitive şi mai ales absenţa calcului la examenul

urografic infirmă diagnosticul de litiază.

NECROZA PAPILARĂ generează deseori dureri violente cu caracter de

colică prin angajarea pe căi urinare a sfacelurilor deprinse din zona necrozată. Absenţa

semnelor de litiază la examenul sumar de urină şi la examenul radiologic, tranşează

diagnosticul.

Dintre INFECŢIILE URNARE CRONICE, TUBERCULOZA RENO-

URINARĂ ridică dificile probleme de diferenţiere, deoarece şi această afecţiune se

caracterizează prin dureri lombare, uneori chiar colici, hematurie, febră. Anamneza,

predominanţa piuriei într-o urină cu pH acid, examenul urografic, iar în extremis inocularea la

cobai precizează existenţa acestei boli. Situaţia devine mai dificilă când tuberculoza reno-

urinară se complică cu litiaza, eventualitate frecventă.

GLUMERULONEFRITA ACUTĂ , evoluând cu dureri lombare, febră,

hematurie, impune şi ea diagnosticul diferenţial cu litiaza. Istoricul bolii prezenţa edemelor şi

a hipertensiunii arteriale, a proteinuriei, a cilindrilor hematici în sediment şi eventuala

retenţiei azotată, absenţa semnului radiologic de litiază înlătură diagnosticul de litiază.

INFARCTUL RENAL se manifestă clinic prin dureri lombare violente,

colicative, însoţite de hematurie maroscopică, Vârsta înaintată la care apar de obicei

infarctele, semn de şoc şi chiar colaps cardio- vascular induse de violenţa durerilor, absenţa

semnelor de litiază la examenul urinei şi la radio urografia intravenoasă şi mai ales

arterografia renală precizează diagnosticul.

POLICHISTOZA RENALĂ prezentă deseori în evoluţia colicii renale însoţite

de hematurie (care uneori sunt generate chiar de o litiază dezvoltată pe acest teren favorizant).

Nefromegalia bilaterală decelabilă la palpare şi la radiografia renală simplă impune

diagnosticul cu uşurinţă.

TUMORILE MALIGNE ale rinichiului şi căilor urinare, manifestându-se

deseori prin dureri lombare şi hematuriei macroscopice, ridică şi ele aceleaşi probleme de

diferenţiere. Eventuala palpare a tumorii, examenul urinei, examenul radiografic, ecografia şi

tomografia precizează existenţa tumorii.

40

Page 41: LITIAZA RENALA URINARA

Colica nefretică impune diagnosticul diferenţial cu o serie de boli ale organelor

intra-abdominale.

OCLUZIA INTESTINALĂ oprirea completă a tranzitului intestinal pentru

gaze şi materii fecale, vărsături fecaloide, metabolism abdominal, peristaltica intestinală

uneori vizibilă, alterarea progresivă a stării generale, febră şi leucocitoză în creştere.

INFARCTUL INTESTINAL , dureri violente abdominale,scaune cu sânge

roşu, semne de colaps, leucocitoză semnificativă la un om de regulă vârstnic.

APENDICITĂ ACUTĂ , durere acută în punctele apendiculare şi în triunghiul

Iacobovici, manevrele Blumberg, Iavorski-Lapinki şi Rousing dureroase, febră, leucocitoză.

Dintre bolile peretelui posterior al triunghiului care pretează la confuzii cu

litiaza renală fixă dar mai ales migratorie, menţionăm: discopatia lombară, lombosciatica

acută de origine vertebrală, nevralgiile nervilor lomboabdominali, traumatismele peretelui

abdominal posterior. Diagnosticul diferenţial cu aceste boli nu este însă prea dificil, un

examen obiectiv corect precizând diagnosticul pozitiv în majoritatea cazurilor.

9. EVOLUŢIE

Evoluţia clinică a litiazei nefro-urinare are un eventual evantai larg de

posibilităţi, de la cele mai benigne până la cele mai ameninţătoare pentru viaţa bolnavului.

La una din extreme stă posibilitatea latenţei sau a unei singure colici în cursul

vieţii, soldată cu eliminarea spontană de calculi, iar la cealaltă posibilitatea unei evoluţii pe

parcursul căreia pot să apară complicaţii, care în final pot culmina cu insuficienţă renală şi

exitus.

Din acest punct de vedere, mulţi autori vorbesc de o litiază benignă şi de alta

malignă.

LITIAZA BENIGNĂ cifrată las cca. 20% din cazuri, este litiaza bine tolerată, cu

colici soldate cu eliminări de caliculi, care nu are sau are doar un răsunet moderat asupra

aparatului nefro-urinar.

LITIAZA MALIGNĂ cuprinde toate celelalte forme de litiază care au ca trăsătură

comună recidivele frecvente, cu răsunet renal sever. Aceasta se soldează cu distrugerea mai

41

Page 42: LITIAZA RENALA URINARA

timpurie sau mai târzie a unuia sau a ambilor rinichi, din cauza cercului vicios ce se instalează

între obstrucţie şi infecţie,situaţie care duce inexorabil la pielonefrită litiazică cu insuficientă

renală cronică.

1. LITIAZA ZISĂ BENIGNA, caracterizată prin eliminări spontane de calculi.

Această eventualitate este posibilă în cazul calcului cu diametru mai mic de 5 mm, situaţi de

la calice în jos.

2. LITIAZA BINE TOLERATĂ CLINIC, aparent benignă, constituită din

microcalculii formaţi în tubii renali în cazul canaliculare precaliceaşe, calcificările papilare

din acidozele tubulare, plăcile Randall, calculi mici caliceali bine fixaţi şi calculi

pielocaliceali coraliformi ficşi.

3. LITIAZA COMPLICATĂ, cu evoluţie nefavorabilă, uneori malignă. Din punct de

vedere al structurii chimice, litiaza urică pare cea mai benignă. La cealaltă extremă se situează

litiaza fosfo-calcică şi fosfo-amoniaco- magneziană care, din cauza uşurinţei cu care se

infectează şi a dimensiunilor mari ale calculilor, compromit starea anatomică şi funcţională a

rinichilor.

Astăzi graţie posibilităţilor terapeutice moderne, nu mai poate fi acceptată total

noţiunea de litiază malignă. Ne referim nu numai la aportul Antibioticelor noi cu ajutorul

cărora se poate combate eficient infecţia urinară, ci şi la medicamente litolitice şi în special, la

litotripţie, mijloc terapeutic care rezolvă favorabil un mare procent dintre litiazele cu potenţial

evolutiv malign.

10. COMPLICAŢII

Litiaza renală are pe parcursul evoluţiei numeroase complicaţii. Acestea pot fi

clasificate în complicaţii precoce (mecanice şi infecţioase) şi complicaţii tardive.

A.COMPLICAŢIILE MECANICE

1. ANURIA CALCULOASĂ este cea mai dramatică dintre complicaţii. Ea s-

ar realiza în două modalităţi:

Prin obstrucţie ureterală totală unilaterală, cu blocaj reflex al rinichiului contralateral,

după concepţia clasică a lui Josple;

42

Page 43: LITIAZA RENALA URINARA

Prin obstrucţie totală unilaterală asociată cu absenţa congenitală sau chirurgicală a

rinichiului contralateral sau cu nefuncţionalitatea lui, când acesta există (Proca).

Clinic, anuria se manifestă prin absenţa micţiunilor timp de mai multe ore, fără

senzaţia de a urina.

Examenul fizic relevă că rinichiul de partea unde s-a produs colica este mărit de

volum, dureros, în tensiune. La sondajul vezical nu se obţine urină(vezica uscată descrisă de

urologi).

După depăşirea fazei clinică se ajunge la Insuficienţă renală acută, care de regulă

reversibilă după deblocarea spontană sau terapeutică. Numai în cazurile în care nu se intervine

la timp se poate ajunge la comă uremică, şi aceasta reversibilă graţie posibilităţilor de

tratament prin hemodializă.

După îndepărtarea obstacolului apare criza poliurică, care trebuie supravegheată

terapeutic, spre a se evita prin deshidratare extracelulară.

2. HIDRONEFROZA CALCULOASĂ se instalează brutal, prin obstrucţie

completă sau lentă, prin obstrucţie parţială a ureterului de către un calcul migrator.

Clinic, se manifestă prin dureri persistente de partea unde s-a produs colica. La

palparea regiunii respective se simte o formaţiune tumorală rezistentă, cu contract lombar,

constituită din bazinetul dilatat şi rinichiul mărit de volum secundat urostazei instalate.

Evoluţia hidronefrozei duce fie la atrofie renală progresivă, fie la pionefroză,

dacă obstacolul nu este înlăturat în cel mai mult 30 zile.

B. COMPLICAŢIILE INFECŢIOASE ale litiazei renale apar secundar

urostazei provocată de obstacol reprezentat de calcul şi spasmul ureteral. În aceste condiţii,

nosocomiali intestinali (grupul E Coli, Proteus, Klebsiello) eliminaţi normal prin urină

(bacteriurie nesemnificativă) se înmulţesc, ajugând la valori ce depăşesc 105/ ml (bacteriurie

semnificativă).

Clinic, complicaţiile infecţioase apar secvenţial sub următoarele forme.

1. PIELOURETEROCISTITA ACUTĂ, tradusă prin febră , polakididiurie, tenesme

vezicale şi leucociturile la examenul microscopic al urinii. Dacăstaza urinaă se prelungeşte,

are loc un reflex pialo-interstiţial care transferă germenii din cavităţi în interstiţiu.

2. În aceste condiţii apare PILONEFRITA ACUTĂ manifestată clinic, prin febră,

frisoane, dureri lombare, rinichi mărit de volum, piurie, leucocitozăcu neutrofilie şi uroculturi

pozitive.

43

Page 44: LITIAZA RENALA URINARA

3. PIONEFROZA CALCULOASĂ apare ca expresie externă a infecţiei rinichiului.

Ea se manifestă prin accentuarea semnelor de pielonefrită acută, la care se adaugă o stare

septică progresivă. Urografia arată excluderea funcţională a rinichiului interesat.

C. COMPLICAŢIILE RENALE TARDIVE se traduc prin nefrită intestinală (pielonefrita

litiazică) cronică, boală care netratată, evoluează lent spre Insuficienţă renală cronică.

11. PRONOSTIC

Prognosticul litiazei nefro-urinare este determinat de mai mulţi factori, variabili de la

bolnav la bolnav.

În formularea acestuia trebuie multă prudenţă deoarece multe aspecte evolutive care

înseamnă la început la un pronostic benign se dovedesc în timp ca periculoase, ameninţând

uneori chiar viaţa bolnavului.

Terenul pe care se dezvoltă litiaza are o deosebită pondere în acest sens. Astfel,

evoluţia bolii este incomparabilă mai nefavorabilă la un individ care suferă concomitent de

boli dismetabolice sau de sistem (hepatită cronică sau ciroză, diabet, leucoze) comparativ cu

un individ litiazic fără aceste boli.

Bolile care favorizează litiaza de organ, în special malformaţiile congenitale, impun şi

ele un pronostic rezervat.

În privinţa vârstei, discuţiile sunt contradictorii. Vârsta înaintată, prin prezenţa

frecventă a uropatiei obstructive, a aterosclerozei şi HTA, grevează în mod firesc prognosticul

litiazei.

Volumul şi sediul calculilor influenţează de asemenea prognosticul. Astfel, calculii

mari, coraliformi, cu sediul pielocaliceal, deşi relativ bine toleraţi, sunt periculoşi deoarece

compromit lent rinichiul. Dar şi calculii migratori sunt deseori foarte agresivi.

Litiaza pe rinichiul unic, congenital sau chirurgical, comportă un pronostic cu totul

rezervat.

Urostaza şi infecţia, factori care întreţin litiaza, îi favorizează recidivele şi fac dificil

tratamentul, întunecă de regulă prognosticul.

44

Page 45: LITIAZA RENALA URINARA

Insuficienţa renală cronică reprezintă de foarte multe ori punctul final al litiazei.

Nu există calcul renal inofensiv; pe tăcute sau cu zgomot, în ritm lent sau mai rapid,

brutal sau insidios, prezenţa calcului în rinichiul pe care l-a format determină leziuni de

amploare variabilă, de la cele detectabile microscopie până la nefromegalie gigantă

pionefrotică (Proga).

Opuse acestor aspecte mai mult sau mai puţin pesimiste, stau rezultatele terapeutice

bune, datorate în bună măsură posibilităţilor achiziţionate în ultimele două decenii.

Antibiotice moderne, cu spectru larg, care stăpânesc bine infecţia urinară, preparate

chimice cu efect litolitic mai mult sau mai puţin concludent, dar mai ales noile procedee de

sfărâmare a calculilor (litotripţie) au schimbat mult în bine, prognosticul litiazei urinare, până

nu de mult destul de reţinut.

12. TRATAMENT

Tratamentul litiazei renale presupune aplicarea unor măsuri complexe de profilaxie a

formării calcului, eliminarea acestora precum şi de prevenire a recidivei lor. În acest sens,

există un tratament PROFILACTIC şi un tratament CURATIV.

TRATAMENT PROFILACTIC se adresează îndepărtării sau corectării tuturor

factorilor litogeni şi în special subiecţilor care prezintă risc litiazic.

În acest fel, un accent deosebit se pune pe asigurarea unui aport hidric corespunzător

activităţii fizice depuse, temperaturii mediului ambiant, a pierderilor urinare, dar mai ales

extra-renale, de lichide.

Se va urmării prescrierea unui regim alimentar echilibrat în principii alimentare,

excluzându-se abuzurile de orice fel, eliminându-se toxinele de tipul alcoolului, cafelei,

tutunului. Este necesară asigurarea unui tranzit intestinal normal, corectarea deficienţelor

secretorii sau a altora, care tulbură digestia sau absorbţia . Se vor lua toate măsurile privind

tratarea cât mai precoce şi mai corect posibil a oricărui focar de infecţie şi îndeosebi, a căilor

biliare.

Se vor lua măsuri, atunci când este cazul, de asanare medicală sau chirurgicală a

oricărui focar de infecţie şi îndeosebi, a căilor din sfera urogenitală.

Nu se poate vorbi de profilaxia litiazei nefro-urinare atâta timp cât nu se asigură o

permeabilitate normală a căilor urinare şi nu se corectează prezenţa unor eventuale infecţii ale

tractului urinar.

45

Page 46: LITIAZA RENALA URINARA

Fără îndoială, se impune tratarea corectă şi completă a tuturor bolilor de metabolism

şi mai ales a acelora care au răsunet renal.

Aceste măsuri profilactice nu au caracter temporar, ci ele trebuie aplicate toată viaţa,

vizând orice verigă care s-ar putea solda cu apariţia unui calcul.

Este drept, în ultima vreme graţie introducerii noilor metode de tratament ale litiazei,

neinvazive, simplu de aplicat, s-a ajuns la o inversare a atitudinii terapeutice; mulţi bolnavi

preferă repetarea tratamentului curativ decât păstrarea toată viaţa a unui dietetic, cu unele

restricţii, nu este nevoie de a insista mai mult asupra tratamentului profilactic pentru că unele

măsuri se suprapun cu cele de tratament curativ.

TRATAMENT CURATIV se adresează indivizilor declaraţi litiazici, care prezintă

simptome clinice şi praclinice a acestei boli, soldată sau nu pe parcursul vieţii şi cu eliminare

de calculi.

Tratamentul curativ se subdivide la rândul său în:

I. TRATAMENT MEDICAL

II. TRATAMENT PRIN MIJLOACE DE DISTRUGERE ŞI ELIMINARE A

CALCULILOR

III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

I. TRATAMENTUL MEDICAL vizează:

1. TRATAMENTUL LITIAZEI RENALE DUREROASE

a) Tratamentul colicii nefritice

b) Tratamentul de eliminare a calculilor pielici şi ureterali care se pretează la o

expulzare prin mijloace medicale.

2. TRATAMENT DE DIZOLVARE A CALCULULUI, a inhibării creşterii volumului

lor precum şi acela de prevenire a recidivelor formării de noi calculi. Acesta, la rândul său

cuprinde:

a) Măsuri terapeutice comune tuturor tipurilor de litiază;

b) Măsuri specifice tuturor diferitelor tipuri chimice de litiază.

TRATAMENTUL LITIAZEI DUREROASE se adresează în primul rând litiazei

migratorii manifestată clinic prin colici nefritici. El vizează deopotrivă şi litiaza renală fixă

dureroasă dar necolicativă.

46

Page 47: LITIAZA RENALA URINARA

TRATAMENTUL COLICII NEFRETICE cauzate de migrarea calcului precum şi

acela al durerilor lombo-abdominale necolicativă generate de litiaza fixă (de multe ori

infectată) se realizează prin administrarea mai multor categorii de medicamente.

Prima categorie este reprezentată de medicamente SPASMOLITICE (ATROPINĂ,

PAPAVERINĂ, SCOBUTIL, KELLINĂ, PALEROL) administrate intra-muscular şi chiar

intra-venos. De regulă acţiunea spasmiloticelor este de scurtă durată şi insuficientă ca

eficienţă, fapt explicabil dacă ne gândim că durerea din colica nefritică este determinată mai

mult de distensia pielică sau ureterală supraiacentă obstacolului cauzat de calculii decât de

spasmul incriminat ipotetic, spasm pe care cercetările experimentale nu l-au putut confirma

niciodată.

Majoritatea colicilor renali se calmează însă mult mai repede după administrarea

intramusculară sau intra-venoasă de droguri din categoria analgeticelor pirazolonice

(ALGOCALMIN, NOVALGIN, PIAFEN,VISCERALGIN, AVAFORTAN).

Asocierea de analgetice cu spasmolitice (Scobutil compus, Buscopan) dă uneori

rezultate şi mai bune. Uneori sunt eficace şi infiltraţiile paravertebrale cu XILINĂ 1%.

Medicamentele de bază de esenţe volatile ca: Cystenal (sinonime: ROWATINEX,

RENOGAL) în doze de 3-4 x 20-30 picături pe zi contribuie la calmarea durerilor prin

reglarea dinamicii pielo-ureterale perturbate în timpul colicilor nefritice.

Se va apela la medicamente din grupa OPIACEELOR (MIALGIN, DILAUDEN,

MORFINĂ) , doar în situaţiile în care durerile colicative, de intensitate foarte mare, nu au

cedat la administrarea parentală (chiar amestecuri litice în perfuzie) repetată de spasmolitice şi

analgetice pirazolonice. Aceasta deoarece s-a observat că anuria calculoasă (complicaţie

severă a colicii renale secundată obstrucţiei ureterale complete de către un calcul inclavat)

apare mult mai frecvent la bolnavii cărora lis-au injectat opiacee. Faptul este explicat prin

proprietatea comună tuturor opiaceelor de a creşte tonusul (până la spasm) al sfincterelor

căilor urinare concomitent cu stimularea peristaltismului acestor căi, acţiune care duce la

inclavarea calculilor mobilizaţi. Asocierea de spasmolitice (de ex., în preparatul Dilauden –

Atropină) înlătură acest neajuns al opiaceelor. În cazurile extreme, când anuria calculoasă

poate duce la instalarea Insuficienţei renale acute, se impune practicarea de urgenţă a

manevrelor chirurgicale de mobilizarea a calcului (cateterism ureteral clasic sau prin

ureteronefroscopie) sau de sfărâmare şi eliminare a acestuia (litotripţie) .

47

Page 48: LITIAZA RENALA URINARA

Dintre mijloacele fizice de combatere a durerilor din colica nefritică, băile fierbinţi,

duşurile calde, aplicaţiile de căldură (pernă electrică, cataplasme calde) în regiunea lombară şi

abdominală dureroasă sau clisme calde, îşi dovedesc de multe ori eficienţa.

Odată cu durerile intens calmate, se va trece la o analgezie de bază, prin administrare

per orală sau în supozitoare de medicamente spasmolitice şi analgetice (de ex.: comprimate

sau supozitoare de LIZADON, SCOBURIL sau SCOBUTIL COMPUS) pentru a se obţine

liniştirea hiperperistaltismului şi relaxarea căilor urinare.

În acelaşi scop, cunoscut fiind rolul jucat de procesul inflamator în generarea şi

întreţinerea durerilor, sunt utilizate tot mai des şi medicamente din grupa Antiinflamatoarelor

nesteroide (cu precădere INDOMETACINĂ sub formă de comprimat sau supozitor).

Antiinflamatoarele nesteroide au început să fie utilizate în scăderea durerii din colica

nefritică începând cu anul 1980. Utilizarea lor a demonstrat rolul prostaglandinelor intrarenale

în menţinerea filtrării glomerulare şi deci, a hiperpresiunii urinare. Mai mult, ele au efect

antalgic central şi ar putea facilita eliminarea calcului graţie acţiunii lor antiedematoase

asupra mucoasei ureterale.

Datorită acestui efect asupra filtrării glomerulare, căci ele pot precipita atunci

instalarea Insuficienţei renale acute.

În timpul colicii nefritice se recomandă restricţie hidrică, deoarece aportul crescut sau

chiar de lichide, creşte distensia bazinetală, amplificând şi întreţinând astfel durerea

colicativă. Se va bea o cantitate de cel mult 250 ml lichide în 24H, spre a se combate senzaţia

imperioasă de sete şi de uscăciune a mucoasei buzelor şi cavităţii bucale. Ea poate fi crescută

până la 500 ml, pe măsură ce durerile scad în intensitate. Aportul normal de lichide sau

instituirea unei cure de diureză în scopul eliminării calculului vor fi permise numai după

dispariţia completă şi persistentă a durerilor.

În situaţia în care există toate indiciile că o colică nefritică este asociată cu

componentă infecţioasă, nu trebuie ezitat de a combate de urgenţă. Pentru aceasta, până la

identificarea germenului şi testarea sensibilităţii sale, se va administra COTRIMOXAZOL 2

tablete la 12 h interval, fie AMPICILINĂ 1g la 8 h. Nu întotdeauna bolnavul cu colici

nefritice litiazice necesită spitalizare.

TRATAMENTUL DE ELIMINARE A CALCULILOR PIELICI ŞI URETERALI

care se pretează la expulzarea prin mijloace medicale.

48

Page 49: LITIAZA RENALA URINARA

Statisticile actuale arată 70-80% dintre bolnavii cu litiază renală alimină calculii în

mod spontan, după una sau mai multe colici renale sau dup instruirea măsurilor de ordin

medical.

Care sunt calculii care se pretează la astfel de eliminare?

În general, se apreciază că aceştia sunt calculii neobstuctivi sau parţial obstructivi, ale

căror dimensiuni nu depăşesc 5-6 mm şi care au o formă rotundă sau ovoidală.

Măsurile de ordin medical care favorizează eliminarea acestor calculi sunt:

- cura de diureză

- administrarea unor medicamente cu efect spasmolitic, diuretic,

antiinflamator şi unele cu un ipotetic lubrifiant al căilor urinare;

- măsuri de ordin fizical

a) CURA DE „DIUREZĂ FORŢATĂ” constă în administrarea unei cantităţi crescute

de lichide într-un timp scurt ce poate antrena calculii pictabili la mobilizare şi eliminare.

Autorii germani au fost primii care au introdus ca metodă de expulzare a calculilor aşa

numitul Wassertoss (şoc cu apă). El constă în ingerarea, preferabil matinal, în timp de ½ h a

1,5l de lichide, la care se asociază administrarea concomitentă de medicamente spasmolitice

şi diuretice.

Indicaţiile curei de diureză sunt: calculi neobstructivi sau parţial obstructivi sau parţial

obstructivi, cu dimensiuni mai mici de 6 cm, cu sediul pielic sau ureteral. Astăzi, marea

majoritate a autorilor o recomandă numai după dispariţia durerilor şi după efectuarea

examenelor (îndeosebi urografia) care precizează sediul şi volumul calculilor şi care exclud

existenţa unei uretero- pielohidronefroze sau a unui rinichi mut urografic.

Cum se practică în prezent cura de diureză forţată?

Se administrează bolnavului dimineaţa, a jeun, 750 ml lichide, pe care acesta le va bea

timp de cel mult 30 sec. Preferabile sunt ceaiurile de plante cu efect diuretic de cozi de cireşe

sau mătasea de porumb; în lipsa acestora se poate efectua cura cu apă simplă.

Concomitent, se instituie o perfuzie intravenoasă cu efect spasmolitic compusă din:

PAPAVERINĂ 0,04g, SCOBUTIL 0,01g şi ATROPINĂ 0,001g, introduse într-o pungă de

plastic sterilă ce conţine 250 ml soluţie de glucoză 5%. La mijlocul perfuziei se introuc şi 40

mg FUROSEMID (2F A 20mg), în scopul de a înhiba retroresolbţia tubulară a apei şi de a

creşte astfel cantitatea de urină definitivă.

Se va urmări efectul recomandând bolnavului să urmărească cu atenţie emisiile de

urină (să urineze în vase speciale sau printr-o fâşie de tifon) spre a surprinde eventuala

eliminare a caliculilor.

49

Page 50: LITIAZA RENALA URINARA

Curele pot fi repetate timp de mai multe zile, la intervale variabile.

Timpul în care pot fi eliminaţi calculii variază de la câteva zile la săptămâni sau chiar

luni. Important este ca ei să fie eliminaţi din bazinet sau ureter; odată ajunşi în vezica urinară,

calculii nu Mi comportă un pericol major pentru starea aparatului nefro-urinar.

Dacă piatra nu a fost eliminată, se recomandă o UIV de control cel târziu după două

luni de la colică.

Contraindicaţiile curei de diureză sunt: colica renală, rinichiul mut urografic

determinat de obstrucţia totală a ureterului sau uretero-pielohidronefroza instalată acut sau

lent, realizată prin acelaşi mecanism. Forţarea diurezei îm astfel de situaţii este periculoasă

deoarece creşterea presiunii în căile excretorii amplifică durerile şi grăbeşte distrugerea

rinichiului.

b) ADMINISTRAREA DE DIVERSE MEDICAMENTE CU EFECT

SPASMOLITIC, ANTIINFLAMATOR sau a unora cu un ipotetic efect zis lubrafiant al căilor

urinare, prin stimularea secreţiei de substanţe mucoide şi coloidale de protecţie; poate favoriza

eliminarea calculiilor.

Substanţe cu efect SPASMOLITIC

Medicamente cu LIZADON, SCOBUTIL pot fi administrate (sub formă de tablete sau

supozitoare) în perioade variabile ca durată şi după încetarea colicilor renale.

De asemenea, tratamentul cu RENOGAL poate fi şi el continuat în timp îndelungat şi

după liniştirea durerilor, dar în doze mai mici: 3-5 picături de 3 ori pe zi.

Medicamentele cu acţiune antiinflamatorie ca INDOMETACINĂ (Indocid) şi

IBUPROFENUL (PADUDEN) sunt şi ele incluse azi în arsenalul terapeutic al litiazei renale.

Diminuând edemul şi inflamaţia micoasei căilor urinare unduse de migrarea calculilor şi de

infecţia secundară ce se instalează cvasiconstant, aceste droguri pot contribui efectiv la

expulzarea calculilor dacă sunt administrate timp de 2-3 săptămâni (zilnic căte 3 comprimate

de INDOCID sau 6 comprimate de PADUDEN).

Unor medicamente pe bază de principii active din diverse plante (Rubia tinctorium,

Convallatia majalis, Arnica) l-a care s-au adăugat diferite oleuri eterice, acid glicuronic şi alte

mucopolizaharide, comercializate sub diverse denumiri (Renagal, Rystenal), pe lângă

proprietatea spasmolitică menţionată li se atribuie şi acea de a stimula, la nivelul rinichiului şi

50

Page 51: LITIAZA RENALA URINARA

căilor urinare, secţia de coloizi de protecţie şi alte substanţe mucoide; acestea ar lubrafia căile

urinare, favorizând şi în acest mod eliminarea calculilor.

C. MĂSURI DE ORDIN KINETOTERAPEUTIC

- constau în practicarea de mişcări care pun în vibraţie trunchiul (săritul corzii,

alergatul pe teren accidenat sau pe scări, mersul pe bicicletă sau pe cal, recomandate de multă

vreme, îşi păstrază şi astăzi locul în cadrul tratamentului medical de eliminare a calculilor.

2. TRATAMENTE DE DIZOLVARE A CALCULILOR, DE INHIBARE A

CREŞTERII VOLUMULUI ŞI DE PREVENIRE A FORMĂRII DE NOI

CALCULI

Acest tratament comportă pe plan general 2 categorii de măsuri:

1) MĂSURI TERAPEUTICE COMUNE TUTUROR TIPURILOR DE LITIAZĂ

2) MĂSURI TERAPEUTICE SPECIFICE DIFERITELOR TIPURI DE LITIAZĂ

1. Măsurile terapeutice comune tuturor tipurilor de litiază sunt la rândul lor, de

mai multe ordine:

a) ASIGURAREA UNOR DIUREZE SUFICIENTE – care să împiedice

hiperconcentrarea de cristaloizi urinari, poate duce la dozolvarea calculilor pe cale de

formare, inhibă creşterea columului lor, după ce aceştia s-au format şi previne, în mare

măsură, recidivarea formării de noi calculi după eliminarea lor.

O diureză de 2-3 litri în 24 h corespunde, în general, dezideratelor menţionate.

OLIGURIA , adică reducerea iurezei sub 800 ml/24h, comportă un risc litogen

care nu trebuie niciodată omis. Cauzele oliguriei sunt foarte variate. Toate au ca rezultat final

producerea unui dezechilibru glomerulo-tubular ce redue eliminarea apei pe cale renală.

Îndepărtarea lor reprezintă o primă măsură, cunoscut fiind şi faptul că reducerea fluxului

urinar constituie, alăruei de eliminarea cresută de cristaloizi urinari, principalele cauze ale

hiperconcentrării de săruri în urină. Astfel. şi sub aspect terapeutic, nu numai etiopatogenic

vor fi analizate, cât şi posibil, îndepărtate sau corectate cauzele care reduc filtratul glomerular

sau cele care cresc resorbţia tubulară a apei.

51

Page 52: LITIAZA RENALA URINARA

APORTUL HIDRIC NORMAL , de 1,5 l lichide în 24 h (însumând toate

sursele de apă), reprezintă un element de prim ordin în combaterea oliguriei. Pe lângă

ingerarea cantităţii de lichide menţionate, el vizează şi alte aspecte cum sunt:

- combaterea oligopoţiei (obiceiul de a bea puţine lichide, sub 800 ml

în 24h);

- corectarea pierderilor de lichide pe căi extrarenale (transpiraţii

abundente şi prelungite la cei care locuiesc sau lucrează în locuri cu temperaturi crescute sau

indivizii care transpiră mult în timpul sezonului cald, boli febrile prelungite, enteropatii care

evoluează cu diaree cronică, deshidratări de cauze diverse.

CURA DE DIURIZĂ

- reprezintă o măsură dintre cele mai eficiente în contextul tratamentului medical al

litiazei renale. Unele litiaze (oxalică) beneficiază numai de acest tratament.

Deşi unii autori (Bernard) o recomandă numai după eliminarea calculilor, ea poate fi

practicată în toate cazurile de calculi neobstructivi care se pretează la eliminare. Ea reprezintă

o măsură valoroasă în tentativă de inhibare a creşterii dimensiunilor calculilor şi cu deosebire,

în prevenirea recidivei lor.

Cura de diureză constă în administrarea unei cantităţi de lichide care să asigure o

diureză de 2-3 litri/24 h. O atare cantitate este greu de standardizat, deoarece ţine de

particularităţile metabolice individuale. În general, o cantitate de lichide în jurul a 3 litri în

timpul verii şi 2 litri iarna asigură diureza menţionată.

Unii autori recomandă cantităţi şi mai mari.

Cantitatea de lichide trebuie ajustată şi după condiţiile de temperatură în care trăieşte

şi lucrează indivizii. Se recomandă ca lichidele să fie băute şi în afara meselor, precum şi

noaptea; 30% din cantitatea lichidelor va fi băută noaptea spre a se evita oliguria nocturnă.

Lichidele recomandate sunt: apă, ceaiuri de plante cu efect diuretic (cozi de cireşe,

mătase de porumb), sucuri de fructe, ape minerale (î funcţie de tipul chimic de litiază când se

cunoaşte compoziţia acesteia). Nu se recomandă a se bea cantităţi mari de lapte.

În curele hidrominerale practicate în staţiuni (Căciulata, Călimăneşti, Covasna, Cozia,

Olăneşti, Păuşa, Slănic Moldova) se recomandă apele oligo-minerale (Vălimăneşti) şi

hipotone (Căciulata1, Cozia 2, Păuşa 1).

Nu se vor administra niciodată ape bogate în Ca. Curele vor dura 15-20 zile şi se vor

repeta de 2 ori pe an.

52

Page 53: LITIAZA RENALA URINARA

Cât durează o astfel de cură de diureză?

În general, în profilaxia recidivelor litiazei, se recomandă ca ea şă fie practicată toată

viaţa. Cura de diureză reduce nu numai concentraţia cristaloizilor urinari (se recomandă a se

menţine o densitate sub 1015) ci modifică pH urinei, aducându-l în limitele normale, fapt care

contribuie la inhibiţia precipitării cristaloizilor. Totodată această metodă sporeşte şi

concentraţia coloizilor de protecţie care prin scăderea tensiunii superficiale a sărurilor urinare

împiedică precipitarea lor. O diureză crescută spală căile urinare şi scade tonicitatea

musculaturii netede, când aceasta este crescută liniştind hiperistatismul, favorizând astfel

regenerarea epiteliului urinar, agresionat de calculi şi infecţie.

REGIMUL IGIENO – DIETETIC

- vizează alimentaţia şi modul de viaţă al bolnavului litiazic reprezentând alt obiectiv

în tratamentul medical al litiaze renale.

Regimul alimentar va asigura raţia calorică necesară, scăzându-o la obezi. Sub

aspectul calităţii se va urmării reducerea ponderii alimentelor oxalofore şi oxaligene (glucide)

şi a celor bogate în Ca (lactate, ouă), a alimentelor bogate în purine (preparate din carne), în

general a alimentelor hiperprotidice, precum şi aportului crescut de sodiu. Se va urmări

combaterea carenţelor de vitamine (A, B6). Prin dietă se poate regla şi pH-ul urinar, precum şi

concentraţiile şi raporturile dintre cristaloizi din urină, favorizându-se menţinerea

cristaloizilor în stare de soluţii.

Se recomandă o alimentaţie asidifiantă (bogată în proteine) în caz de pH alcalin şi

alcalinizantă (bogată în vegetale şi săruri minerale) în caz de pH acid.

COMBATEREA COMPONENTEI INFECŢIOASE

- constituie altă măsură comnă tuturor tipurilor de litiază renală. Ea trebuie

instituită în tratamentul multor bolvavi, deoarece infecţia urinară urmăreşte ca o umbră litiaza.

Combaterea acestei componente va respecta regulile ce se impun în tratamentul tuturor

infecţiilor urinare.

Asocierea la medicaţia antibacteriană (Antibiotice şi Chimioterapice care prind

în spectrul lor de acţiune germeni comuni întâlniţi în infecţiile urinare) şi a unor medicamente

53

Page 54: LITIAZA RENALA URINARA

antiinflamatorii nesteroidice (de preferinţă INDOMETACINĂ) GRĂBEŞTE OBŢINEREA

EFECTELOR TERAPEUTICE.

II. TEHNICI NOI DE DISTRUGERE ŞI ELIMINARE A CALCULILOR

Ultimul deceniu a înregistrat mari progrese în tratamentul litiazei renale graţie unor

noi, neinvazive sau cu acţiune invazivă minimă. Puţin traumatizante, uşor suportate de către

bolnavi, ele permit distrugerea calculilor sau extirparea lor. Aceste tehnici sau procedee sunt:

1. LITOTRIPŢIA EXTRACORPORALĂ

2. LITOTRIPŢIA ENDOCORPORALĂ

a) NEFROLITOTOMIE PERCUTANĂ

b) URETERONEFROSCOPIE INTERVENŢIONALĂ

Termenul de litotripţie, introdus în medicină în anul 1980, semnifică

distrugerea calculilor urinari numai pe cale endovezicală. Termenul de litotripţie este dedicat

metodelor de distrugere a pietrelor din organism pe cale extracorporală.

Ideea care stă la baza litotripţie a fost emisă pentru prima dată în anul 1955,

într-un patent rusesc în care sunt descrise nu numai principiul metodei ci şi detaliile privind

construcţia dispozitivului ce generează descărcări electrice între 2 electrozi, focalizând undele

de şoc cu oglindă eliptică şi localizând calculii cu raze X venind din două direcţii diferite.

LITOTRIŢIA EXTRACORPORALĂ

- constituie metoda modernă de distrugere de la distanţă a unor structurisolide din

corpul uman, aşa cum sunt calculii reno-urinari sau biliari prin concentrarea asupra lor a unor

unde de şoc de un anumit tip, amplitudine şi intensitate. Ea se realizează cu ajutorul unor

aparate numite litotriptoare.

Tratamentul cu litotriptoarele piezo-electrice nu necesită anestezie, premedicaţie sau

altă pregătire, permite efectuarea şi în condiţiile de ambulanţă. Durata şedinţelor de tratament

este scurtă, un calcul cu dimensiunea de până la 13 mm fiind distrus în 5-10 minute.

TEHNICA LITOTRIPŢIEI (cu litotropul EDAP)

54

Page 55: LITIAZA RENALA URINARA

Pregătirea bolnavului constă în informarea lui despre manevrele la careva fi supus şi în

prezenţa aparatului, întrucât cooperarea contribuie la reuşita actului terapeutic.

În prealabil, vor fi tratate infecţiile urinare şi îndepărtat excesul de gaze

intestinale, iar bolnavilor cu labilitate psio-neurovegetativă li se vor prescrie Sedative,

explicându-se şi inanitatea procedeului de tratament. Va fi examinată cu atenţie starea

aparatului cardio-vascular, deoarece s-a observat că unii bolnavi prezintă aritmii cardiace şi

puseuri hipertensive la primele descărcări ale electrozilor.

Explorările paraclinice prealabile strict necesare sunt: tabloul

sanguin(Hemoglobină, Hematocrit), potasemia, probele de coagulare (T. Quick, Timpul de

Protombină), Electrocardiograma (EKG) , radioscopia pulmonară şi eventual probele

respiratorii.

Cu toată benignitatea litotripţiei, de multe ori se recurge şi la anesteziespre a

combate diversele dureri induse de trecerea undelor de şoc prin maselemusculare sau

eventualele colici renale declanşate chiar în timpul şedinţelor de tratament. Timpurile de

anestezie utilizate sunt: narcoza prin irnetubaţie traheală, analgezia i.v. cu substanţe opoide,

rahiabestezia peridurală pe cateter şi anestezia locală.

INDICAŢIILE LITOTRIPŢIEI

În principiu pot fi atacaţi toţi caliculii care nu au şanse de a fi eliminaţi spontan

(calculi mai mici de 7 mm, neobstructivi au şanse de a fi eliminaţi spontan (calculi mai mici

de 7 mm, neobstructivi au şanse de a fi eliminaţi spontan în peste 80% din cazuri). Cu

precădere, indicaţiile de litrotripţie o prezintă calculii mai mari de 8-10 mm care provoacă

colici renale repetate, rău controlate prin medicaţie, calculi infectaţi sau calculi obstructivi

care blochează calea urinară şi în ultimă instanţă secreţia şi excreţia rinichiului respectiv.

Se estimează că aprox. 80% din bolnavi cu litiază nefro – urinară beneficiază

de acest procedeu.

Restul de 20% dintre ei obligă la un tratament prin alte procedee : 15% prin

nefrolitotomie percutană sau ureteroscopie intervenţională şi numai 5%prin tratament

chirurgical propriu-zis.

Luând drept criterii volumul, compoziţia chimică, localizarea calculilor şi

permebilitatea tractului urinar, ei pot fi grupaţi în 4 categorii.

55

Page 56: LITIAZA RENALA URINARA

Calculii din categoria I înglobează calculii cu diverse compoziţii chimice cu

excepţia celor de oxalat monohidrat pur de cistină. Volumul lor trebuie să fie mai mic de 8

cm3 , astfel ca fragmentele rezultate din litotripţie să nu producă obstruarea ureterului.

Aceşti calculi sunt trataţi cu foarte bune rezultate fără risc urologic

prinlitotripţie.

Calculii din categoria II cuprind calculii care au un volum mai mare de 8 cm3 ,

formaţi din acid uric – uraţi, fosaţi amoniaco – magnezieni, sau dinoxalaţi dihidrataţi. Ei pot fi

trataţi eficace prin litotriţie extracorporală dar prezintă riscul unor complicaţii urologice

generate de obstrucţia ureterală prinvolumul mare al fragmentelor. Astfel de obstrucţii

necesită intervenţie de urgenţă de drenaj (prin sonda ureterală, ureteroscopia).

Calculii din categoria III includ calculi de talie mică (1X1 cm) cu o structură

densă, formaţi din oxalat monohidrat pur din cistită, loc în bazinet, calice sau ureterul lombar

sau pelvin şi care migrează cu greutate din cauza unor stenoze congenitale sau dobândite ale

căilor excretorii.

În cazul acestora, litotripţia are o eficienţă nesigură, deşi este lipsită de riscuri

urologice. Eliminarea lor reclamă altă tehnică de tratament.

Calculii din categoria IV sunt reprezentaţi de acei calculi inaccesibili

litotripţiei extracorporale, fie din cauza compoziţiei chimice (cistină, oxalat monohidrat pur),

fie din cauza poziţiei lor prea înalte sau joase în tractul nefro-urinar. Ei pot fi eliminaţi prin

nefrolitotomie percutană sau ureteronescopie , în ultima instanţă prin tratament chirurgical.

Deşi calculii coraliformi au, în general, indicaţii operatorii totuşi unii dintre ei

se pretează la litotripţie extracorporală.

Contraindicaţiile litptripţiei sunt absolute şi relative. Cele asolute sunt

reprezentate de:

- obstrucţii ale căilor urinare distale;

- boli severe renale, pulmonare, cardio-vasculare care însoţesc litiaza

nefro-urinară;

- purtătorii de pace-maker;

- boli ce comportă tulburări de coagulare;

- sarcină;

- obezitate majoră.

Printre cele relative se numără calculii de infecţie sau infectaţi şi care

contractează aderenţe cu parenchimul renal sau în căile urinare, calculii al căror tablou clinic

persistă hematuria macroscopica şi calculii situaţi în locuri greu adorabile.

56

Page 57: LITIAZA RENALA URINARA

Calculii coraliformi sunt mai bine trataţi prin procedee endo-urologice sau

chirurgicale, rezervându-se litotripţiei fragmentele reziduale.

Natura chimica a calculilor reprezintă deseori o relativă contraindicată. Astfel

calculii de cistină sunt rareori modificaţi de către undele de şoc. Calculii foarte duri, de oxalat

de Ca monohidrat rezistă şi ei deseori litotripţiei extracorporale.

INCIDENTE constau in :

- Ruptura bazinului cauzată de manevre greşite in timpul rotirii paharului şi se

corectează prin schimbarea membranei de cauciuc;

- Pana sondei ecografice a capului tirului, prin dereglarea acestuia .În acest caz, se

schimbă sonda în decurs de 10 minute.

- Pana generatorilor electronici necesită înlocuirea lor,care este uşoară şi rapidă, fără

a se întrerupe litotripţia în general favorabilă, rareori putându-se infecta,ev. spre abces.

c) Extinderea la parenchimul renal a unei infecţii urinare preexistente poate fi

favorizata de litotripţie.

d) Contuzii pulmonare.

EFECTE BIOLOGICE ALE LITOTRIPŢIEI

Această metodă de tratament a calculilor reno-urinari nu este complet inofensivă, ea

provocând şi unele efecte dăunătoare organismului. Astfel, toţi bolnavii care au primit peste

200 de impulsuri au prezentat cel puţin un episod macrohematuric.

Cercetările de laborator relevă că în primele 3 zile după şedinţele de litotripţie

apare în plasmă creşterea diverselor enzime ca LDH, GOT, GPT, CPK. Aceste creşteri

reflectă procese hemo-sau miolitice induse de litotriptie, şi rinichii suferă perturbări celulare

dovedite de creşterea în plasmă a unor enzime - marker pentru tubii renali, cum este N- acetil-

d – glucozaminaza şi B – galactozidoza.Toate aceste tulburări dispar după 3-5 zile.

REZULTATELE LITOTRIPŢIEI

Statisticile diferitelor centre de litotripţie, efectuate pe mii de cazuri tratate prin

acest procedeu arată , că după cum s-a mai menţionat , în 80% dintre ele au beneficiat

spectaculos de acest tratament. Îndepărtarea calculilor a necesitat, în marea majoritate a

57

Page 58: LITIAZA RENALA URINARA

cazurilor o singură şedinţă de litotripţie doar în 25% dintre ele fiind nevoie de 2 şedinţe, 3%

dintre bolnavi au suferit o endoscopie secundară şi numai 0,3% o intervenţie chirurgicală

pentru ablaţia calculilor.

II. LITOTRIPŢIA ENDOCORPORALĂ, sub cele 2 variante:

Nefrolictotomia percutantă şi ureteronefrectomia retrogradă se adresează

contraindicaţiilor sau eşecurilor litotripţiei extracorporale. Cu ajutorul acestor procedee sunt

rezolvate astăzi favorabil 15-20% din cazurile de litiază nefro-urinară rezistă la tratament prin

litotripţie extracorporală.

a. Nefrolitotomia percutană: a fost aplicată pentru prima dată în data de 1976

de Segura si colaboratorii, la clinica Mayo- Rochester, din SUA.

Când calculul este localizat în colice sau în ureterul proximal, el poate fi extras

cu ajutorul endoscopului cu fibre optice flexibile .Operaţia se efectuează sub anestezie

generală peridurală.

a. se pretează bine la îndepărtarea calculilor din categoria II şi IV, cu

precădere a calculilor coraliformi.

b. Ureteronefroscopia retrogradă intervenţională descrisă şi aplicată de

Huffman si colaboratori în 1983, ( la Universitatea California de Sud din Los Angeles SUA).

Ea se adresează cu precădere calculilor localizaţi în ureterul inferior. Tehnic,

ea constă în introducerea sub anestezie generală, a unui ureteronefroscop flexibil sau rigid

prin vezică , în ureterul inferior. Aparatul poate fi împins însă până in bazinet. Calculul este

extras cu ajutorul unei pense , direct, întreg ( când este de dimensiuni mici) sau după

fragmentare.

Metodă, aplicabilă tot în cele 15% dintre cazurile de litiază nerezolvate prin

litotripţie, dă rezultate bune în îndepărtarea calculilor din categoria a III-a.

III. TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical , afirmă Proca, nu reprezintă decât un moment

în tratamentul litiazei urinare, astăzi nici măcar cel mai important. Acest fapt este datorat

procedeelor terapeutice moderne de tratament , expuse mai sus, care au restrâns mult aria

tratamentului chirurgical.

58

Page 59: LITIAZA RENALA URINARA

Intr-un fel, el atestă eşecul tratamentului medical, mai ales cazurile care se

complică cu obstrucţie sau infecţie şi care ameninţă integritatea rinichiului sau în cazuri

nerezolvate prin litotripţie, nefrolitotomie percutană sau ureteronefroscopie.

Clasic, indicaţiile tratamentului chirurgical îşi găsesc aplicarea in situaţiile în

care nu se poate apela la procedeele terapeutice moderne menţionate.

În viziunea modernă , intervenţia chirurgicala rămâne să fie practicată numai în

5% din totalul cazurilor de litotripţie, procent reprezentat îndeosebi de calculii coraliformi

ramificaţi si care compromit funcţiile renale.

Calculii care nu au putut fi îndepărtaţi prin litotripţie,nefrolitotomie percutantă

sau ureteronefroscopie precum şi complicaţiile obstructive şi uneori cele infecţioase ivite după

litotripţie reclama de asemenea tratarea urologic chirurgical,atunci când compromiterea

rinichiului ap. ireversibilă.

În privinţa tipurilor de intervenţie, astăzi,graţie progreselor

chirurgicale,intervenţiile conservatoare predomină cu mult asupra celor radicale, daca starea

anatomică a rinichiului permite.

Nefrectomia devine o raritate, impusă doar de situaţiile ce depăşesc chirurgia

conservatoare.

În general chirurgul urolog caută astăzi să îndepărteze toţi calculii şi toate

fragmentele calculoase prin cele mai simple operaţii ( pielotonia cu diversele ei variante fiind

operaţia de elecţie), să cruţe parenchimul sau, să corecteze defectele anatomice care

favorizează litogeneza, restabilind drenajul liber al urinei spre căile urinare infecţioase se

previne şi recidiva litiazică.

Tratamentul medical trebuie să preceadă şi sa urmeze operaţia de litotomie.

Numai în acest fel se asigură o continuitate a tratării bolnavului, care rămâne toata viaţa un

litiazic.

Cateterismul instrumental reprezintă tot o intervenţie de ordin chirurgical.

- Cateterismul ureteral apare ca o indicaţie absolută în tratamentul anuriei calculoase

reflexe.

- Chemoliza pe cateter, prin care se urmăreşte dizolvarea calculilor cu ajutorul unor

substanţe chimice introduse pe cateter in arborele urinar ( sol. Suby=acid citric + oxid de Mg

+ carbonat de sodiu ; soluţia Ţimmerman = sol. EDTA 1%, sol. Dormia = sol. EDTA +

nictriloacetic ) părea la un moment dat părăsită din cauza gravităţii complicaţiilor. Recent, ea

apare reluată graţie progreselor tehnice urologice ( ureteropieloscopie retrogradă sau

percutană cu chemoliză)

59

Page 60: LITIAZA RENALA URINARA

CONCLUZII

În concluzie, litiaza reno-urinară este mai bine cunoscută sub aspect patogenic

şi fiziopatologic şi dispunem de mijloace mult mai eficiente de tratament. Cu toate

acestea,rămân încă numere necunoscute care se cer a fi rezolvate. Dintre acestea se merită să

menţionăm :

- existenţa sau nu a unei anomalii genetice a nefrolitiazei idiopatice;

- caracteristicile biochimice, modul genetic al reglării şi mecanismele de acţiune ale

agenţilor inhibitori şi promotori ai cristalizării;

- anomalii biochimice şi moleculare ale transportorilor de ioni implicaţi în patologia

nefrolitiazei;

- riscurile potenţiale ale leziunilor celulare şi tisulare consecutive litotripţiei

corporale ( asupra rinichiului şi ţesuturilor din jur );

60

Page 61: LITIAZA RENALA URINARA

- care sunt mecanismele fundamentale ale hipercalciuriei idiopatice şi dacă pot fi

identificaţi subiecţii cu risc crescut de nefrolitiază ;

- durata optimă a tratamentului farmacologic al bolnavilor cu litiaza calcică

recidivantă;

- noi produşi care să modifice sinteza sau metabolismul oxalaţilor sau inhibitori ai

ureazei, toleraţi de organism.

CAZUL I

Numele si prenumele : M. L.

Vârsta : 30 ani

Domiciliul : Bucureşti

Profesia : Muncitoare

Data internării 20 iunie 2002

Data externării 27 iunie 2002

Motivul internării : Dureri lombare, polakiurie, greaţă, urină hipercromă

61

Page 62: LITIAZA RENALA URINARA

Istoricul bolii : Pacienta se internează pentru dureri lombare stânga foarte intense

apărute în urmă cu 3 zile, însoţite de greaţă, polakiurie si hematurie.

În 1989 pacienta acuza dureri în fosa iliacă dreaptă, de intensitate crescută pentru

care i se administrează calmante. Aceste criye se repetă odată sau de două ori pe an până în

1994 când se diagnostică o proză renală stânga pe urografie , pentru care urmează tratament

cu Piafen, Scobutil, Papaverină.

Crizele au continuat până în decembrie 1996 când simptomele se exacerbează (dureri

în fosa iliacă dreaptă ) fiind diagnosticată cu apendicită acută pentru care i se face

apendicectomie.

De la această dată crizele devin mai frecvente şi apar dureri lombare stângi. Urmează

tratament cu Nerfloxacin, Indometacin, Biseptol, Nitrofurantoin. Bolnava nu bea alcool, cafea

şi nu fumează.

Se fac examene clinice si paraclinice ( scintigrama renală, urografie )

La externare se recomanda bolnavei următoarele :

ingestie de lichide – aproximativ 21/24 h ;

să consume conţinutul a două lămâi pe zi ;

Scobutil ( 4 tb /zi ), Piafen ( 3cps./zi ) ;

În situaţia eliminării calculului urinar îl va păstra pentru analiza clinică.

62

Page 63: LITIAZA RENALA URINARA

INTERVENŢIA

Nr. crt.

Nevoia fundamentală

Manifestare de

dependenţăProblema

Sursa de dificulta

teObiectiv Rol delegat

Rol propriu10 11 12 13 14 15 Evaluare

1 Nevoia de a respira

Durere paroxistă

Durere în loja renală

Colica renală

Să calmez durerea

Scobutil 3fPapaverină 3f.

- măsor tensiunea arterială, respiraţia, puls, temperatură- notez în foaia de temperatură - am administrat Scobutil 1.m ora 8.00-14.00

Papaverină 1.m ora 8.00-14.00

T.A. = 120/60 mm/ HGP = 78 băt. / minR = 18 resp. / minT0 = 36,5 0

2 Nevoia de a bea şi de a mânca

Greaţă Inapetenţă Calcul ureteral

Să hidratez bolnava

Torecan 1fCărbune animal 2tb x 3 ori /ziTriferment 2tb. X 3 ori /zi

- restricţie de lichide- prezentarea aspectuoasă a alimentelor- am administrat 1f Torecan i.m. ora 13.00- asigur un regim neflatulent, mai uşor digerabil- am administrat Cărbune animal 2tb. ora 8.00-14.00-20.00

Triferment 2tb. ora 8.00-14.00-20.00

- greaţa a încetat- apetit prezent

3 Nevoia de a elimina

polaghiurie Urinează des în cantităţi mici

Calcul ureteral sfărâmat

Să măsor ingestia şi excreţia zilnic

- Recoltarea urinei pentru urocultură şi sumar urină- recoltarea HLG,

- Măsor şi notez diureza- aplicaţii calde pe regiunea lobară

→ →

→ - durerea lombară s-a diminuat - micţiunile s-au rărit- urocltura . sterilă

Page 64: LITIAZA RENALA URINARA

glicemie, VSH, uree, creatinină, acid uric- ecografie renală şi se căi urinare- Indometacin 2 sup.HHC 200 mg.- Examinarea chimică a fragmentului de calcul

- puncţionez venă pentru recoltarea : HLG, Glicemie, VSH, Uree, Creatinină , Acid uric- recoltez urină pentru : sumar urină, urocultură- am administrat Indometacin 1 sup. ora 8.00-20.00

- clismă evacuatoare înaintea urografiei şi testarea la iod- recoltarea fragmentului de calcul

-ex. urină – pH=neutruGlucoză=absentăEpitelii frecventeLeucocite rareHematii frecventeRar oxalatGlicemie=80mg %Uree=41mg %Ac uric=4mg %Creatină=0,7 mg %Hb=11,8g %Leucocite =5000/mm3

sânge VSH =9 mm/hBolnava nu este alergică la IodUrografia arată calcul ureteral în treimea inferioară a ureterului stâng-se practică litotritia calculului-Bplnava s-a comportat Bine şi a cooperat în tipul urografiei şi litotripţiei

4 Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

Dificultatea de a se deplasa

Durere atroce

Calcul ureteral

- să ajut pacienta să prezinte mobilitate normală

-planificarea unui program de exerciţiu

→ → - durerea a mai diminuat.

5 Nevoia de a dormi şi de a se odihni

Durere lombară

Nelinişte (adoarme greu)

Calcul ureteral

-să ajut bolnava să se liniştească

Diazepan 1 tb. - asigurarea liniştii- semiîntuneric în cameră- am administrat Diazepam 1 tb. Ora 2000

→ → → / / - bolnava a avut un somn de 6 ore

6 Nevoia de a se îmbrăca şi

Dificultatea de a se

Durere atroce

Calcul ureteral

-să ajut bolnava să

-asigurarea unei vestimentaţii

→ → - nevoia e independent satisfăcută

64

Page 65: LITIAZA RENALA URINARA

dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca

se îmbrace şi să se dezbrace

potrivite pe care bolnava să le poarte cu plăcere

7 Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

Durere în loja renală

Calcul renal

-să ajut pacienta să-şi menţină temperatura corpului în limite normale

-evitarea formării curenţilor de aer-măsor şi notez temperatura-imbrăcăminte corespunzătoare.

→ → → → → T0 = 36,5 0

8 Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre

Durere în loja renală

Calcul ureteral

- să ajut pacienta sa-şi menţină tegumentele curate

-asigurarea cu lenjerie curată de pat şi de corp precum şi cu celelalte materiale necesare toaletei

→ → - pacienta este curată

9 Nevoia de a evita pericolele

Dureri lombare

Migrarea calculului

-să ajut pacienta să beneficieze de un mediu de asigurare fără accidente şi infecţii

-folosirea de instrumente sterile, manevre medicale sterile-menţinerea curăţeniei în saloane, coridoare, WC-uriBolnava să respecte circuitele în spital: să nu trântească uşile, să nu vorbească tare.

→ → → → - bolnava respectă indicaţiile primite

10 Nevoia de a comunica

Neliniştea Bolnava se simnte străină şi stingheră

Internare în spital

-să ajut pacienta să fie echilibrată psihic

-prezentarea pacienţilor din salon şi încurajare psihică-liniştesc bolnava cu privire la starea sa, explicându-i scopul ţi narura

→ → → - pacienta este mai puţin pesimistă

65

Page 66: LITIAZA RENALA URINARA

intervenţilor11 Nevoia de a

acţiona conform propriilor credinţe şi valori

Bolnava este depresivă

E religioasă

Clcul ureteral

-să ajut pacienta să fie echilibrată psihic

- îi facilitez posibilitatea de a face rost de cărţi cu conţinut religios

→ → - bolnava citeşte Biblia, se închină, se roagă.

12 Nevoia de a fi ocupat şi a se realiza

Sentimente de izolare, de respingere

Sentiment de inutilitate

Obstacol pentru mişcări din cauza durerii

- să ajut pacienta fie conştientă de propria sa valoare şi competenţă

-ajut pacienta să identifice motivele comportamentului său, apreciez posibilităţile fizice şi intelectuale-sesizez orice formă de interes pentru o anumită actovitate şi o antrenez în desfăsurarea ei. -o îndrum spre acele activităţi care sunt atractive pentru pacientă şi totodată utile, (citi, croşetat)

→ → → → -Bolnavei ii face plăcere lectura şi lucrul manual

13 Nevoia de a se recrea

Indispoziţie şi insatisfacţie care împiedică bolnava să se înveselească

neplăcere Neadaptarea la rolul de bolnav şi de boală

- să ajut pacienta să prezinte stare de bună dispoziţie

- încurajez bolnava să citească, să se uite la TV.

→ → → Bolnava se simte mai bine

14 Nevoia de a învăţa să-ţi păstrezi sănătatea

Cunoştinţele insuficiente

Lipsa de cunoştinţe

Durerea lombară

- să ajut pacienta să acumuleze noi cunoştinţe

- motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe - conştientizez bolnava asupra propriei

→ → → Bolnava a înţeles mesajul transmis şi şi-a reusit noile cunoştinţe.

66

Page 67: LITIAZA RENALA URINARA

responsabilităţi privind sănătatea (cauzele care au favorizat apariţia bolii)

67

Page 68: LITIAZA RENALA URINARA

CAZUL II

Nume si prenume : T.V

Vârsta : 67 ani

Domiciliul : Bucureşti

Profesia : Pensionar

Data internării : 5 iunie 2002

Data externării : 12 iunie 2002

Diagnostic la internare : Colică renală dreaptă

Litiază renală şi vezicală

Diagnostic la externare : ------------------------------

Motivul internării : Dureri lombare bilaterale, predominant

Drepte, iradiate anterior,dureri în hipogastru,

Polakiurie, greaţă.

Istoricul bolii: Pacientul în vârsta de 67 de ani, cunoscut cu litiaza renală

bilaterală de 2 ani, prezintă de aproximativ 2 luni dureri lombare bilaterale iradiate în

flancuri, fosele liace care s-au intensificat în ultimele doua săptămâni si s-au însoţit de

greaţă, polikiurie, adăugându-se şi dureri hipogastrice.

Durerile cedează foarte puţin la Algocalmin, Piafen, Scobutil, după ½ h.

Anamneza : Pacientul declară că a avut ulcer duodenal- 2 hemoragii digestive

cu scaune melenice ( 1965,1975 ) tratat inconstant cu anti H2

( cimetidină 2 cp x 400mg/zi ) + antracide ; carcinom colon operat 1985, H.T.A.-

valoare medie (maximă 190/100 mm Hg ) în tratament cu Nifedipin 2 cp./zi.

Bolnavul este fumător ocazional şi consumă cafea.

Se internează pentru decizie terapeutică.

Se efectuează examene clinice şi paraclinice.

La ecografia abdominală decelează următoarele:

- rinichiul drept prezintă ectazia bazinetului 1,3 cm şi a tuturor gr. caliceale

- ( hidronefoză gr. I si II ) cu multiplii calculi 0,3 cm - 0,4 cm în toate gr.

caliceale.

- Rinichiul stâng prezintă multiplii microcalculi 0,3 în toate gr. caliceale

- Vezica urinară are pereţii uşor îngroşaţi în regiunea posterosuperioară şi nisip

şi microcalculi în interior

La indicaţia medicului se administrează Piafen ( 2 cf/zi) , Papaverină şi Scobutil

Page 69: LITIAZA RENALA URINARA

( 3f/zi), Torecan ( 2f/zi ), Vit. B1 şi Vit.B6 ( 1f/zi), Decanofort ( 1 f/zi) Ciprofloxacin

( 2tb/zi).

Radiografia renală - decelează următoarele :

- ureter renal cu poziţie şi dimensiuni normale.

- opacitate concavă paraventral, posibil în aria de protecţie a ureterului lombar.

Examenul urologic arată calculul uretral lombar drept, parţial obstructiv.

Consultul cu medicul urolog decide temporizarea oricărei intervenţii de

specialitate urmărind posibila eliminare a calculului pe cale naturală.

69

Page 70: LITIAZA RENALA URINARA

INTERVENŢIE

Nr. crt.

Nevoia fundamentală

Manifestare de

dependenţăProblema

Sursa de dificultat

eObiectiv Rol delegat

Rol propriu6 7 8 9 10 11 Evaluare

1 Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie

Durere paroxistică

Durere în loja renală

Colica renală

- să calmăm durerea

Scobutil 3f.Papaverină 3f.Piafen 3f.HmogramăVSHGlicemieAcid uricUreeCreatiinăEx. urinăUrocultură

- am administrat i.m. Scobutil 1f. ora 8,00-14,00Papaverină 1f ora 8,00- 14.00Piafen 1f. ora 8,00- puncţionez venă şi recoltez: Hemogramă, VSH, Glicemie, Uree, Ac. Uric, Creatină- notez în F.T : tensiunea arterială, puls, respiraţie, pemperatură.

→ →

Durerea a mai diminuat TA = 190/100 mm HgP= 70 băt. /minR= 14 resp./minT = 36,7 Hemogramă = 10g %VSH = 6 mm/1hGlicemie =90mg%Uree = 43mg%Ac uric = 5mg%Creatinină = 0,8mg%

2 Nevoia de a bea şi de a mânca

Vărsături Vărsături Colica renală

- să hidratez bolnavul

Torccan 2f.Vitamina B1 1fVitamina B6 1fNifedipin 2cp.Regim desodat

-am administrat 1m. Torecan 1f ora 8,00 -14,00; Vit. B1 1f ora 14.00Vit. B6 1f ora 14.00Nifedipin ora 8.00-14.00-urmăresc bolnavul să consume numai alimente cuprinse în regim.Urmăresc periodic greutatea corporală

→ →

→ →

G= 70 kgI= 1,78 m

3 Nevoia de a elimina

Polakiurie Urinează des în

Durere lombară

- să hidratez bolnavul

Echografie abdominală -administraz bolnavului 2,5 l

→ → → → → → D= 2000 mlS=L

Page 71: LITIAZA RENALA URINARA

cantităţi mici

lichide-urmăresc bazinul intestinal-notez în F.T. diureza şi scaunul →

→ →

L a echografia abdominală se decelează următoarele: rinichiul drept prezintă ectayia bazinetului 1,3 cm şi a tuturor gr. CaliculuiRinichiul stâng prezintă multipli microcalculi-vezica urinară are pereţi uşor îngroşaţi

4 Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

Poziţie antalogică

Durerea atroce

Migrarea calculului

- pacientul să aibă tonusul muscular păstrat

- planificarea unui program de exerciţii

→ → → → → → Bolnavul nu mai acuză dureri.

5 Nevoia de a dormi si a se odihni

Nelinişte, agitaţie

Somn întrerupt

Din cauza durerii

- să ajut bolnavul să se odihnească

Diazepam 1 tb. Am administrat diazepam 1 tb. Ira 20.00Învăţ pacientul sa se relaxezeObserv comportamentul pacientului

→ → → → Bolnavul s-a liniştit

6 Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

- să ajut pacientul să-şi menţină temperatura corpului în limite normale

Aerisesc încăperea şi asigur îmbrăcăminte lejerăMăsor şi notez în F.T. temperatura

→ → → → → → T = 36,7

7 Nevoia de a menţine tegumentele curate

Parţial imobil

Durere calicativă

- să ajut bolnavul sa-şi menţină tegumentele şi mucoasele curate

Conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor pentru prevenirea

→ → → Pacientul este curat

71

Page 72: LITIAZA RENALA URINARA

îmbolnăviriiSchimb lenjeria de pat şi de corp

8 Nevoia de a comunica

Comunicare adecvată

Teama de boală

- să liniştesc bolnava explicându-i scopul intervenţiilor

Pregătesc bolnavul pentru diverse examinăriExplic simptomele bolii

→ → → Bolnavul comunică

9 Nevoia de a exista

Risc de accidente

Dureri lombare

Neatenţia Să ajut pacientul să evite pericolele prin accidentare

Urmăresc bolnavul → → →

10 Nevoia de a se recrea

inactivitate Stare anxioasă

tristeţe - să ajut pacientul să-şi recapete încrederea în propriile forţe

Îi câştig încrederea şi îl ajut să depăşească momentele dificile.Iî recomand să citească ziaru, să se uite la TV.

→ →

72

Page 73: LITIAZA RENALA URINARA

CAZUL III

Nume şi prenume: V.L.Vârsta: 20 aniDomiciliul: ConstanţaProfesia: ElevăData internării: 31 MAI 2002Data externării: 11 iunie 2002Motivul internării: Dureri lombare, disurie, polakiurie, greaţă, urină

hipercromă

Istoricul bolii: Pacienta se internează pentru dureri lombare stânga foarte intense apărute în urmă cu 5 zile, însoţite de greaţă, disurie, polakiurie, hematurie.

De asemenea acuză în fosa iliacă dreaptă o durere ce iradiază pe coapsa dreaptă.În 1994, pacienta acuza dureri în fosa iliacă dreaptă, de intensitate crescută pentru

care i se administrează calmante. Aceste crize se repetă o dată sau de două ori până în 1994 când este diagnosticată o ptoză renală dreaptă pe urografie pentru care urmează tratament cu Piafen, Scobutil, Papaverină.

Crizele au continuat până în decembrie 1996 când simptomele se exacerbează (dureri în fosa iliacă dreaptă) pentru care este diagnosticată cu apendicită acută pentru care i se face apendicestomie.

De la această dată crizele devin mai frecvente şi apar dureri lombare stângi – urmează tratament cu Notfloxacin, Indometacin, Biseptol, Nitofurantoin.

Bolnava nu bea alcool, cafea, nu fumează.Se fac examenele clinice şi paraclinice (scintigramă renală, urografie).La externe se recomandă bolnavei următoarele:- ingestie de lichide – cca.21/24 h- să consume conţinutul a două lămâi pe zi- Scobutil (4 tb/zi), Piafen (3 cps/zi)- În situaţia eliminării calculului urinar îl va păstra pentru analiză clinică.

Page 74: LITIAZA RENALA URINARA

INTERVENŢIE

Nr. crt.

Nevoia fundamentală

Manifestare de

dependenţăProblema

Sursa de dificultate

Obiectiv Rol delegatRol propriu

31.V

/ 1

VI

2 3 4 5 6 7 8 910 Evaluare

1 Nevoia fundamentală de a respira şi de a avea o bună circulaţie

Durere paroxistică

Dureri lombare

Situaţia de criză

Să ajut pacienta să prezinte o circulaţie adecvată

- Hemogramă-VSHGlicemie- Uree- CreatininăAc. UricScobutil 4 tb/ziPapaverină 4 tb./zi

- măsor şi notez în F.T.: tensiune arterială, puls, respiraţie- puncţionez venă şi recoltez : Hemogramă, VSH, Glicemie, Ureee, Creatină, Ac. Uric- administrez Scobutil 1 tb ora 8.00 – 14.00Papavernă 1 tb. Ora 8.00 – 14.00

→ → → → → → → → → → T.A. = 100/60 mm HGP = 80 băt/minR = 17 resp. / min

2 Nevoia de a bea

greaţă inapetenţă Colica renală

Să încurajez bolnavul să se alimenteze

Emetiral 1 tb./ziRegim complet

Administrare Emetiral 1 tb. Ora 14.00

→ → → → → - Hemogramă = Hb - 11,9-VSH= 20 min/1h- Glicemie = 88 mg %- Uree = 28,7 mg %-Creatinină=1,95mg%Ac. Uric = 3,4 mg %

3 Nevoia de a elimina

Disurie Dureri la micţiune

Calcul ureteral

Să calmez durerea

Indometacin 2 sup./ziPiafen 3 cps./ziNorfloxacin 4 cps /ziUrografie : Odislan HHC 200mg.

Recoltez sumar urină şi urocultura Administraz Piafen 2 tb. Ora 8.00-14.00,Norfloxaci 1 cps

→ → → → → → → → → → Urocultura = sterilăEx. Urinp = reacţie acidă, albumină = noi grosGlucoză = prezentăUrobilinogen =

Page 75: LITIAZA RENALA URINARA

ora 6.00-12.00Efectuez clismă eacuatoareMăsor şi notez în F.T. diurezaAdministrez Indometaci 1 sup. ora 8.00- 20.00

normalSediment = epitelii, leucocite relaţii frecvente-Diurea = 1500 ml/24ore

4 Nevoia de a se mişca

Durere atroce

Calcul ureteral

Să ajut pacienta să aibă tonusul muscular păstrat

Planific un program de exerciţii

→ → → Urografia drept ectopie, dimensiuni greu de apreciat, excreţie prezentă la 5 min. .Rinichi stâng- dimensiuni crescute, excreţie prezentă la 5 min, poziţie normală Ureter drept nu se vizualizează.Ureter stâng dilatat.

5 Nevoia de adormi şi de a se odihni

Somn modificat

Aţipiri (somnul nu e profund)

Dureri lombare

Să ajut pacienta să beneficieze de un număr de 8 ore de somn

Diazepam 1 tb.Scintigramă renală

Administrez Diazepam 1 tb ora 20.00Creez un climat de încredere, încurajez şi liniştesc bolnavaCreez senzaţie de bine prin discuţiile purtate

→ → → → Pacienta are un scaun odihnitorScintigramă: Rinichiul stâng = dureri normale, în poziţie normală, captează ceva mai lent, excretă cu întârziere prin stază în calicele superior.Bazinet şi parenchin - - uşoară stază în ½ distilată a ureterului stâng.Rinichi drept = dimensiuni mai reduse, captează neomogen.

6 Nevoia de a menţine temperatura

Să ajut pacienta să-şi menţină

Măsor şi notez temperatura

→ → → → → → → → → → T = 36,8G = 53 KgÎ = 1,70

75

Page 76: LITIAZA RENALA URINARA

corpului în limite normale

temperatura corpului în limitele normale

7 Nevoia de a fi ocupat şi a se realiza

Dificultăţi de a participa la activităţi obişnuite sau noi

Durere în fosa iliacă dreaptă

Să îndrum pacienta către activităţi utile şi atractive pentru ea.

Notez orice modificare în comportamentul pacienteiÎncurajez pacienta spre orice activitate care o interesează

→ → → Pacienta şi-a însuşit cunoştinţe

8 Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

Neobişnuinţa în abordarea anumitor acţiuni pentru redobândirea sănătăţii

Bolnava nu acordă importanţa cuvenită bolii

Ajut pacienta să acumuleze noi cunoştinţe

Identific obiceiurile greşite ale bolnavei (obiceiul de a bea puţine lichide, sub 200 ml în 24 ore)

→ → Bolnava şi-a însuşit noile cunoştinţe

76

Page 77: LITIAZA RENALA URINARA

BIBLIOGRAFIE

Radu N. Cârmaciu, Cezar Th. Niculescu, Leila Torsan - Anatomia şi fiziologia omului;Alexandru Ciocâlteu - Litiaza urinară ;Ursea Nicolae - Litiaza renala ; - Terapeutica medicală, volum II 1994 ;Traian Caracas - Litiaza renală – urinara 1991 ;Dorin Nicolescu - Urologie 1990.