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ISSN: XXXXX

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Revista de Patología Dual 2014; 1(3): 3,7. www.patologiadual.es/profesional_revista.html

Artículo especial

USO DE FARMACOS FUERA DE INDICACIÓN EN PATOLOGÍA DUAL, NECESIDAD CLÍNICA. Off-label Drugs use in Dual Pathology, a clinical need

Grupo de trabajo sobre fármacos de fuera de indicación.- SEPD.Marisa Dorado GarcíaMédico de la Unidad de Conductas Adictivas de Gandía, Valencia (España)

Introducción.- el punto de partida

Laprescripción“Off-Label”o“FueradeIndicación”,se define como aquella prescripción que se realizafueradelasindicacionesterapéuticasocondicionesde utilización aprobadas en la ficha técnica delmedicamento.

Existen muchas razones por las que el clínicodecideutilizarunfármacofuerade loaprobadoensufichatécnica,comopuedenser:a)lassituacionesclínicasparticularmentecomplejas,comoeselcasode la Patología Dual (PD), la Neurología, la Oncología etc., b) la escasa oferta terapéutica aprobada paramuchos procesos patológicos, c) la rapidez en lacomunicaciónydifusióndelconocimientocientífico,

que favorece la formación del clínico en nuevasalternativasterapéuticasdeformamuchomásrápidaqueelprocesoburocráticodeaprobacióndenuevasindicaciones,d) o simplementequeel laboratorioinvestigador de la molécula no haya encontradoun interés rentable en hacer los ensayos clínicosoportunos(muycostososylargoseneltiempo)paraextender o ampliar las indicaciones del producto en lafichatécnicadelosfármacos.

Otro aspecto a considerar, es la falta de concordancia entre Agencias. Las indicaciones aprobadas en la ficha técnica de la EuropeanMedicines Agency (EMEA) o de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) nocoincidennecesariamentecon lasaprobadasenlafichatécnicadeotrasagenciassanitariascomolaFoodandDrugAdministration(FDA)Tabla1

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Historiadelartículo:Aceptado el __ de ____ de 201_

Palabras clave: Prescripción fuera de fichatécnica,fármacosfueradefichatécnica, patología dual, prescripción enpsiquiatría,adicciones.

Key words: Off label prescribing,off label drugs, dual pathology,prescription in psychiatry, drugsaddictions.

RESUMEN

Elusodefármacosencondicionesdiferentesalasautorizadasesmuyfrecuenteenalgunostiposdetratamientos.Deformaglobal,algunosautoresindicanqueestoocurreenel21%de los casos.Los problemas derivados de esta forma de prescripción sonmúltiples, el aumento de latoxicidad,elriesgodeaparicióndeefectossecundariosnocontroladosetc.,perotambiénesunaprácticaquepuedeproporcionarelúnicotratamientoposibleenelcasodepatologíascomplejas. En psiquiatría la prevalencia de uso de fármacos fuera de indicación en fichatécnicaseencuentraalrededordel50%,según investigadores. Esteporcentajeseestimaqueaúnpuedesermayorenelcampodelasadicciones.Por esta situación, la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) ha creado un grupo de trabajoparaestudiarlasdistintassituacionesclínicasenpatologíadualenlasqueseutilizafármacosfueradeindicaciónenfichatécnica.

ABSTRACT

The use of off-label prescription drugs is frequent in some tipes of treatments. Someresearchersestimateitin21%ofthecasesingeneral.Theproblemsderivedfromthisusearemultiple,increaseintoxicity,riskofuncontrollableside effects, etc. But itmay also be the only possible treatment in complex pathologies.Accordingtovariousresearchers,theprevalenceofoff-labelprescriptiondrugsisabout50%inpsychiatry.Intheareaofdrugaddictions,thispercentagemaybeevenhigher.Asaresult,theSpanishSocietyofDualDisorder(SEPD)hascreatedaworkinggrouptostudythevariousclinicalsituationsindualpathologywhereoff-labelprescriptiondrugsareused.

Correspondencia: dorado.marisa9@gmail.com

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Marisa Dorado García . Uso de farmacos fuera de indicacion en patologia dual, necesidad clinica

Tabla1.EJEMPLOSDEDIFERENCIASDEINDICACIONSEGÚNAGENCIASDELMEDICAMENTO

Figura1

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Marisa Dorado García . Uso de farmacos fuera de indicacion en patologia dual, necesidad clinica

Así,enestecontexto,noshemosidoacostumbrandoaestamodalidaddeprescripcióncomounaprácticahabitual, sin pensar en términos económicos nilegalesennuestroperjuicio.Sehaasumidocomounderechodelpacienteyconelobjetivoclarodequeel bienestar y el mejor interés del enfermo deben ser la prioridad para el médico.

Hace aproximadamente dos años en la Comunidad Valenciana (CV), varios facultativos de Atención Primaria y otro de una Unidad de Conductas Adictivas, tuvieron que enfrentarse a un proceso sancionador administrativo con graves consecuencias para su carrera profesional, por la utilización de metilfenidato en un paciente con TDHA de adulto. La denuncia fue interpuesta por un inspector médico del Departamento de Salud correspondiente, sin que hubiera habido consecuencias adversas para el paciente. La demanda se argumentó en base a la utilización de un fármaco, el metilfenidato, fuera de la indicación en la ficha técnica (TDHA en la infancia).

Este suceso despertó preocupación entre los médicos de la CV y así se expuso en la asamblea de la Sociedad de Patología Dual (SEPD), celebrada en las XIV Jornadas Nacionales de SEPD en Madrid en octubre de 2012.

En respuesta a lo que allí se planteó, la SEPD ha creado un grupo de trabajo abierto, que os presentamos, para estudiar las distintas situaciones clínicas en PD en las que se utilizan fármacos fuera de indicación.

El trabajo de esta comisión incluye una minuciosa revisión de la bibliografía científica y la elaboración de un documento de consentimiento informado como herramienta útil y necesaria en nuestra práctica diaria, que promueva la información sistemática al paciente sobre nuestras decisiones terapéuticas fuera de ficha técnica y sobre sus efectos adversos.

El uso Off- label.- necesidad clínica.

El uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas, o fuera de ficha técnica, es muy frecuente en algunos grupos de fármacos, se dispone de estudios que indican que ocurre en el 74 % del uso de anticonvulsivantes1, el 71 % con rituximab2, (indicado para la artritis reumatoide) el 60 % en los antipsicóticos1, un 50-75 % en los tratamientos en oncología2,3 o el 41 % en los antibióticos1. También es frecuente en el tratamiento con agentes biológicos, como eritropoyetina o bevacizumab (indicado para el carcinoma de mama metastásico)1.

Hay estudios que indican que de forma global, los medicamentos se utilizan en condiciones diferentes de las aprobadas hasta en el 21 % de los tratamientos1.

Otras investigaciones sobre el uso de medicamentos fuera de las condiciones de uso aprobadas o uso off label, sugieren que las especialidades médicas con

mayor predominio de esta práctica son Dermatología, Oftalmología, Pediatría y Oncología4.

Es frecuente también, que las indicaciones avaladas por estudios adecuados se incorporen a las guías clínicas y a los protocolos de tratamiento sin esperar a una autorización formal del mismo por la Agencia correspondiente. Algunos ejemplos son el uso de ácido acetilsalicílico en la profilaxis de la enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos, tacrolimus en la enfermedad autoinmune, nifedipino en la amenaza de parto prematuro, bevacizumab en la degeneración macular asociada a la edad o inmunoglobulinas intravenosas en el síndrome de Guillain-Barré, entre otros.

Un interesante estudio realizado en la red de Atención Primaria (AP) en el Medical Office of the XXI Century, en Quebec, Canadá5, analizó la asociación entre el uso fuera de ficha y las características de fármacos, pacientes y médicos. Este grupo de investigadores analizaron las historias electrónicas, donde es obligatorio documentar la indicación de tratamiento. La muestra del estudio se compuso de: 113 médicos de AP que escribieron 253.347 recetas electrónicas para 50.823 pacientes desde enero 2005 hasta diciembre de 2009. Las indicaciones de los medicamentos fueron clasificadas como “dentro de ficha” o “fuera de ficha”, de acuerdo con la base de datos de medicamentos de Health Canada.

Estos autores encontraron que la prevalencia de uso de medicamentos off label en AP fue del 11,0%. De las prescripciones fuera de ficha, el 79,0% carecía de evidencia científica sólida. El uso off label fue mayor en medicamentos para el sistema nervioso central (26,3%), incluyendo anticonvulsivantes (66,6%), antipsicóticos (43,8%) y antidepresivos (33,4%). Los fármacos que en su ficha tenían 3 o 4 indicaciones aprobadas, se asociaron con un menor uso off label, en comparación con los fármacos con una y dos indicaciones aprobadas (6,7% vs 15,7%). Los medicamentos más nuevos, es decir los aprobados después de 1995 se prescribieron fuera de ficha con menos frecuencia que aquellos aprobados antes de 1981 (8,0% frente a 17,0%).

Otro dato interesante que nos aporta este estudio es que los pacientes con un índice de Comorbilidad de Charlson de 1 o más tuvieron una menor prescripción fuera de indicación que los pacientes con un índice de 0 (9,6% vs 11,7%).

En lo que respecta a las características de los facultativos prescriptores: los médicos que se graduaron en las décadas de 1980 ,1990 y 2000 prescribieron más frecuentemente sin indicación y sin evidencia científica que los graduados en las décadas de 1960 y 1970.

Además, los médicos formados en una práctica clínica basada en la evidencia médica tuvieron un efecto más fuerte sobre prescripción off-label.

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En España, Monroy y col. (2010)6, realizaron una evaluación de la prescripción de fármacos fuera de ficha en el Servicio de Oncología del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, se analizaron 122 pacientes, 126 tratamientos con antineoplásicos en 112 protocolos diferentes. De los 126 tratamientos analizados, el 60% fueron indicación fuera de ficha: el 52% por indicación diferente, el 84% por posología diferente y el 32% por indicación+posología diferente. De los 200 fármacos analizados encontraron que el 48.5% eran off label: el 41.3% por indicación diferente, el 58.7% por posología diferente y el 26.8% por ambas.

La prescripción fuera de ficha en la red de asistencia a las drogodependencias es casi la norma, no existen estudios de prevalencia en este sentido, pero es de todos conocidos la escasez de fármacos con indicación para el tratamiento en la dependencia a sustancias.

En general, el tratamiento farmacológico es una parte esencial de la mayor parte de la práctica psiquiátrica, en pacientes de un amplio rango de edad, a través de muchos grupos de diagnóstico y en una variedad de entornos.

Los estudios de investigación sugieren que la utilización de fármacos fuera de ficha técnica es común en especialidades psiquiátricas en el Reino Unido y en muchos otros países. Por ejemplo, en una encuesta realizada a 200 profesionales facultativos del Servicio Nacional de Salud (NHS), especialistas y médicos, en un área de salud del Reino Unido, el 49% declararon usar medicamentos fuera de indicación en

ficha técnica, el 19% utilizaban dosis mayores de las autorizadas y el 12 % utilizaba el medicamento fuera del rango de edad específicado7.

Una encuesta transversal de las tarjetas de prescripción de 266 psiquiátricas en pacientes hospitalizados en salas de agudos de 14 hospitales de Sistema Público de Salud en Inglaterra encontraron que el 7,5% de 1387 recetas estaban fuera de los términos autorizados en su ficha técnica: el 75% de estos eran fuera de indicación diagnostica y el 25% eran dosis superiores a la máxima recomendada. En total, 81 pacientes recibieron prescripción de al menos un medicamento fuera de indicacion8.

Hay otras muchas investigaciones que advierten que la prescripción fuera de indicación es una práctica común: por ejemplo, una auditoría realizada durante 5 años de los tratamientos prescritos con antipsicóticos en atención especializada del NHS de Inglaterra, encontró que alrededor del 40% de las recetas eran para aplicaciones off-label9. Por otra parte, una encuesta transversal sobre la prescripción de recetas de fármacos estabilizadores del ánimo en 249 pacientes ingresados encontró que el 28,5% estaban recibiendo recetas para indicaciones no autorizadas10.

Los resultados de otros trabajos ponen de manifiesto que la prescripción off label es común también en otros Países de la Unión Europea (Tabla 2). Una evaluación prospectiva de la prescripción en 209 pacientes ambulatorios en Italia encontró que más de la mitad de ellos se les prescribió antipsicóticos atípicos fuera de indicacion11. Una situación similar se

Marisa Dorado García . Uso de farmacos fuera de indicacion en patologia dual, necesidad clinica

Tabla2.

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encontró en una revisión de recetas de 173 pacientes que acudieron a las farmacias en Austria, este estudio reveló que dos tercios de estas fueron recetas de antipsicóticos para indicaciones no autorizadas12.

Conclusiones:

Los problemas de los usos de fármacos fuera defichatécnicapuedenvenirdelamanodelasposiblestoxicidades y de los costes, pero también puedenaportarventajas13

-comolainnovaciónenlaprácticaclínica,

- el acceso temprano a prácticas de evidenciaemergente y

- el proporcionar en muchas ocasiones el únicotratamientoposibleencondicioneshuérfanas.

Desdeelpuntodevistacientífico,elanálisisde losusosoff-labelsirveparaidentificaráreasdefuturasiniciativasdeinvestigación,áreascongrannecesidadde generación de conocimiento de calidad13. Entre ellas hay que destacar la investigación clínica conantipsicóticos,antidepresivosyansiolíticos14.

Conflicto de intereses

El autor declara que no existe conflicto deintereses.

Agradecimientos

La autora agradece al Dr. Martinez Raga J., Dra.Sanchez Mañez A., y Dr. Cortell Sivera A., porfacilitarme pertenecer a este grupo de estudio.

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6. Monroy Ruiz M., Galan Ramos N., Martorell Puigserver C.,GinesRubioJ.,PeriañezParragaL.EvaluacióndelaPrescripciondefármacosfueradefichatécnicaenelServiciodeOncologia.Posterpresentado en el 55 Congreso Nacional de la Sociedad Española deFarmacologiaHospitalaria(SEFH).Octubre2010.

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8. Douglas-Hall, P., Fuller, A. & Gill-Banham, S. An analysis ofoff-licence prescribing in psychiatric medicine. PharmaceuticalJournal,2001;267,890–891.

9. Hodgson, R. & Belgamwar, R. Off-label prescribing bypsychiatrists.PsychiatricBulletin,2006;30,55–57.

10.Haw, C. & Stubbs, J. A survey of the off-label use ofmood stabilizers in a large psychiatric hospital. Journal ofPsychopharmacology,2005;19,402–407.

11.Barbui,C.,Danese,A.,Guaiana,G.,etal.Prescribingsecond-generation antipsychotics and the evolving standard of care inItaly.Pharmacopsychiatry,2002;35,239–243.

12.Weiss,E.,Hummer,M.,Koller,D.,etal(2000)Off-labeluseofantipsychoticdrugs. JournalofClinicalPsychopharmacology,20,695–698.

13.BlancoReinaE.Disponibilidaddemedicamentosensituacionesespeciales:usocompasivoyusosoff-label.ActualidadenFarmaciayTerapeutica,2012vol.143-49.

14.WaltonSM,SchumockGT,VanLeeK,AlexanderGC,MeltzerD,StaffordRS.PrioritizingFutureResearchonOfflabelPrescribing:Results of a Quantitative Evaluation Pharmacoterapy. 2008;28(12):14431452.

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Revista de Patología Dual 2014; 1(3): 9,14. www.patologiadual.es/profesional_revista.html

Artículo especial

IMPULSIVIDAD, DIFERENCIAS DE GÉNERO Y PATOLOGÍA DUAL EN EL JUEGO PATOLÓGICO

Ángela Ibáñez CuadradoHospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. CIBERSAM. Universidad de Alcalá

INTRODUCCIÓN

Losproblemasderivadosde los juegosdeazar sontan antiguos como la propia historia del hombre.SinembargoelinterésdesuestudioporpartedelaPsiquiatríaseremontaalosúltimostiempos.Unadelasprimeras referenciassesitúahacepocomásdecienaños,cuandoKraepelindescribióla“maníadeljuego”, recogidadespuésporBleulerensuManualdePsiquiatría.DesdeprincipiosdelsigloXXelinteréspor el juegopatológico fue en aumento, y autoresdedistintasescuelasempezaronaapuntarsuposiblenaturalezaenfermiza.Sinembargoelreconocimientodelaludopatíacomounaentidadnosológicapropiatuvo que esperar hasta 1980, cuando la AmericanPsychiatric Association (APA) la introdujo bajo ladenominaciónde “JuegoPatológico”en suManualDiagnósticoyEstadísticodelosTrastornosMentalesDSM-III,dentrodelcapítulo“TrastornosdelControldelosimpulsosnoclasificadosenotrosapartados”,definiendo por primera vez unos criteriosdiagnósticos específicos que contribuyeron a crearlas condiciones necesarias para el desarrollo de la investigación sobreeste trastorno1. Posteriormente laOrganizaciónMundial de la Salud (OMS) incluyótambiénlaludopatíacomounacategoríadiagnósticaenlaCIE-10,2publicadaen1992,introduciéndolaenel apartado “Trastornode loshábitos ydel controlde los impulsos”, siguiendo el modelo conceptualdel juegopatológicocomountrastornodelcontrolde impulsos,quesehamantenidoen lassucesivasrevisionesdelDSMhastasumodificaciónenlaúltimaedición.EnelDSM-5,publicadoporlaAPAen2013,se produce una reubicación nosológica del juegopatológicoquepasaa formarpartedelcapítulode“Trastornosrelacionadosconsustanciasytrastornosadictivos”,por las similitudes conceptuales, clínicasy etiopatogénicas con las adicciones3. De esta manera la ludopatía se convierte en la primera

adicciónconductualreconocidaenlasclasificacionesinternacionales.

ASPECTOS CONCEPTUALES

Laparticipaciónen juegosdeazaresunaactividadnormal en el ser humano, de hecho los datos epidemiológicos en muestras comunitarias muestran cómo lamayoría de la poblaciónha jugadoalgunavez, y la mayoría de individuos que juegan nodesarrollan problemas con el juego4,5. Todo ellosugierequeexistenunaseriede factoresderiesgoquepuedeninfluireneliniciodeljuegoyeldesarrollode la ludopatía. Distintos estudios han tratado deidentificar los factores de riesgo, destacando porel tema que nos ocupa la impulsividad como unode los factores individuales más relevantes. En latabla1seresumenlosprincipalesfactoresderiesgoidentificados6,7,8.

Correspondencia: angela.ibanez@salud.madrid.org

Tabla 1. FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DEJUEGOPATOLÓGICO6,7,8

10

LA IMPULSIVIDAD

Laimpulsividadesunrasgodepersonalidaddedifícildefinición por su conceptualización compleja, sibienlosdistintosautoresseñalanlascaracterísticasmás destacadas que constituyen el núcleo de laimpulsividad:

- Tendencia a responder de forma impetuosa,rápidamenteysinreflexiónprevia

- Aparentementesinpremeditación

- Dificultadparadeteneroinhibiraccionesunavezquehancomenzado

- Conlleva la realización de conductas aunque lasconsecuenciasseannegativa

- Incapacidad para retrasar una conductagratificante

La impulsividad es una característica clínicapresente en muchos trastornos psiquiátricos queno son el Trastorno del control de los impulsos(TCI). Esto incluye el cluster B de los trastornosde la personalidad (especialmente el límite y el antisocial), trastornos neurológicos caracterizadospor desinhibición conductual como la enfermedadde Tourette, el espectro del trastorno por déficitde atención e hiperactividad (TDAH), la adicción asustancias,eltrastornoporatracón,bulimia,algunasparafilias, trastornosdeldesarrolloy trastornosdelespectrobipolar9. Por lo tanto es importante para el clínico reconocer aquellos pacientes proclives ala impulsividadytenerencuentaque losTCIestánfrecuentemente vinculados con otros trastornos del espectro,comolastoxicomanías,ysoncomórbidosconelespectrobipolaryeldelTDAH.

La impulsividad puede ser subclasificada a nivelteóricoendosentidadesdiferenciadas10:

- Acciónimpulsiva:asociadaconunamermaenlainhibiciónconductual.

Incluye:reaccionesprematurasyladificultadparacontrol o suprimir conducta.

Se estima su medida tanto en animales delaboratoriocomoenhumanosatravésdetareasde tipo Go/No-go y “Stop signal reaction Time”(SSRT).

- Elecciónimpulsiva:serefierealatomadedecisionessin una apropiada deliberación de las opcionesalternativas. En la impulsividad se observaríauna aversión al retraso en la recompensa y se mide experimentalmente utilizando paradigmasde retraso-descuento donde en la impulsividadhabría unamayor tendencia hacia una pequeñapero inmediata recompensa en contraposición a una mayor recompensa pero retrasada en el tiempo.

Junto a estos dos elementos de la impulsividad,podemos destacar también otro componente

observableconfrecuenciaenlaclínicacaracterizadopor la expresión concomitante de la impulsión y la agresión, que se ha venido a denominar como“agresión impulsiva”yseencuentracon frecuenciaen el trastornos límite de personalidad y en el antisocial.

A nivel esquemático se puede señalar como basesneuroanatómicas fundamentales en el control de los impulsos,concomplejasinterrelacionesentresí11:

- El córtex prefrontal (orbitofrontal/cingulado):Zonas de control

- Hipocampo: Memoria de recompensa (entornoqueacompañaalaentradasensorial)

- Tálamo:Filtrosensorial- Núcleoaccumbens:Centroderecompensa- Amígdala:Memoriaemocional

La disociación entre los componentes de la impulsividad se puede observar según la zona delesiónanivelexperimental,demaneraquelesionesen el núcleo accumbens aumentan ambos tiposde impulsividad12,13 y lesiones en la corteza orbitofrontal y/onúcleo subtalámicoaumentan la acciónimpulsiva pero también aumenta la tolerancia alretraso de la recompensa14,15.

La etiopatogenia de la impulsividad responde aun modelo multifactorial, donde son importantesdistintos factores, si bien no es objeto de estarevisiónprofundizarenlosmismos:

-Factoresambientales-Factoresgenéticos-Factoresneurobiológicos-Factoreshormonales

Comofactoresdestacadosenlaneuroquímicadelaimpulsividad, donde señalaremos también lo másrelevante en relación con el juego patológico, seencuentran:11,16,17

a)Déficitsenlaneurotransmisión:

- Serotonina (5-HT): dificulta las actitudes deinhibición y espera. En el juego patológicotambiénsehaseñaladoundéficitserotonérgico,másrelevanteenelcasodelosvarones.

- Noradrenalina (NA): altera elmantenimiento delaatención.Losinhibidoresdelarecaptacióndela NA, como la atomoxetina, reducen la acciónimpulsiva.

- Dopamina (DA): Interviene en la búsquedade gratificación y recompensa, la percepciónsubjetiva de capacidad y falta de crítica. Enel juego patológico se ha señalado un papelprimordial de este sistema de neurotransmisión ensuetiopatogeniaenelcasodelasmujeres.

- Acetilcolina:influenciaenlairritabilidadydisforiabasal

Ángela Ibáñez Cuadrado. Impulsividad, diferencias de género y Patología Dual en el juego patológico

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b)Otros

- GABA(disminución)- Glutamato (aumento).Antagonistasdel receptor

NMDAydelreceptormetabotrópicodeglutamatomodulan la acción impulsiva.

- Testosterona: Influencia en la impulsividadagresiva.

- Vasopresina- Endorfinas(autoagresividad)- Hiperfunción del eje hipotálamo-hipófiso-

suprarrenal

Enrelaciónconlatestosterona,unartículorecientenos muestra a nivel experimental en ratas cómo los machoshacenmáseleccionesimpulsivascomparadocon las hembras, y cómo las hembras tratadascon testosterona neonatal hacen más eleccionesimpulsivas comparado con las hembras control ysin diferencias comparado con los machos18. Otro estudio, en cambio, no encuentra relación entrelos niveles de impulsividad y juego patológicocomparado con controles19.

En cuanto a la genética de la impulsividad, y enespecial a las diferencias encontradas en relación con el sexo, cabe destacar la influencia de genesligadosal sexo (situadosen loscromosomasXoY)queestánimplicadosensuetiopatogeniaatravésdedos mecanismos fundamentales: a) Directamente, por su implicación en el neurodesarrollo y/o función ligadas al sexo; b) Indirectamente a través de víasintermedias (secreción y función hormonal)10. En este sentido destacan los genes SRY (situadoenel cromosomaY) y el STS yMAOA (situados enel cromosoma X), que podrían explicar en partelas diferencias en impulsividad y sus formas de presentación encontradas en función del género.

Entre lasdiferenciasmásdestacadasquepodemosencontrar,yquetienenrelaciónconlaimpulsividadtantoenindividuossanoscomoenlapoblacióncontrastornos neuropsiquiátricos en función del sexo,podemosseñalardemaneraesquemática10:

a) En individuos sanos, se han encontrado diferencias porgéneroendistintosdominiosneurobiológicos:

- Estructura cerebral: Hipocampo, Amigdala,Cortezaprefrontal

- Neuroquímica:Sistemamonoaminérgico- Cognición

b) En los trastornos psiquiátricos encontramosdiferencias en:

- Incidencia- Característicasclínicas- Progresión- Neurobiologíaypatología

c) Diferencias en la expresión de trastornos caracterizadosporalteracionesdeimpulsividad.

En relación con las diferencias encontradas en impulsividad, un estudio realizado en una ampliapoblacióncomunitariadesujetosmayoresde18años(n=34653) encontró niveles altos de impulsividaden el 17% de la muestra, siendo más frecuenteen varones y en los más jóvenes, asociándosecon drogodependencia, cluster B, trastorno depersonalidaddependienteyesquizotípico,trastornobipolar y trastorno por déficit de atención ehiperactividad(TDAH)20.

En cuanto a las diferencias encontradas en la expresión de la impulsividad y sus manifestaciones psicopatológicas, diversos autores sugieren queniveles altos de impulsividad estarían implicados en el etiopatogenia del trastorno límite de lapersonalidadenmujeres,mientrasqueenelcasodelos varones encontraríamos con mayor frencuencia trastornoantisocialdelapersonalidad21,22.

IMPULSIVIDAD EN LA LUDOPATÍA

Laimpulsividadseharelacionadoconlaetiopatogeniadel juegopatológicodesdehaceaños,23ymúltiplesestudios muestran que los jugadores patológicostienen puntuaciones mayores en escalas deimpulsividad comparado con voluntarios sanos24,25,26.

Enunestudiopioneroen relacionar cambios en laimpulsividad con cambios en la sintomatología deljuegopatológico,losautoresevaluaron38ludópatas(20 varones y 18mujeres) que participaban en unestudio doble ciego comparado con placebo paravalorar la eficacia de paroxetina en el trastorno.27

Encontraronquelagravedaddelossíntomasbasalesde ludopatía estaban asociados con rasgos deimpulsividadycompulsividad,yquelamejoríadelossíntomasdejuegopatológicoestabaasociadaconladisminución en escalas de impulsividad17.

En un intento de subclasificar a los jugadorespatológicos en función de variables como laimpulsividad, y los niveles de depresión y ansiedad, los autores encontraronun subgrupode jugadorescon niveles altos de impulsividad, que tendríanademás una mayor gravedad de su trastorno dejuego y trastornos psiquiátricos asociados. En estesubgrupo era más frecuente la comorbilidad contrastorno antisocial de la personalidad, teníanmayorproblemáticalegal,familiarysocial,asícomoantecedentesdeabusodesustanciasyde ingresospsiquiátricos,juntoconunamayorincidenciafamiliardejuegoproblemáticoyabusodesustancias.28

En estudios llevados a cabo en ludópatasutilizando tareas neuropsicológicas que evalúanlas distintas facetas de la impulsividad referidasanteriormente, se han encontrado disfunciones en la tomadedecisionesenunestudiode19 jugadores

Ángela Ibáñez Cuadrado. Impulsividad, diferencias de género y Patología Dual en el juego patológico

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patológicos comparados con controles, con niveles másaltosdebúsquedaderiesgoydebúsquedaderecompensa inmediata.29Enotrainvestigaciónsobre20 ludópatasycontrolespareados, seobservóquetenían globalmente una mayor urgencia, menorpremeditación y menor tolerancia al retraso de la recompensa;sinembargoestosrasgossóloestabanpresentesenunsubgrupodepacientesylosautoresdestacan que algunos jugadores patológicos nomostrabanmayores niveles de impulsividad en susdistintasfacetasniteníanningunaalteraciónenlosmecanismoscognitivosevaluados.30

DIFERENCIAS DE GÉNERO EN EL JUEGO PATOLÓGICO

En losúltimosañossehaevidenciadouncrecienteinterés por el estudio de las diferencias de género en laludopatía,ysehanencontradoendiversosámbitosdeltrastornoqueresumimosacontinuación:31-35

a) Aspectos epidemiológicosLaprevalenciadelaludopatíaseestimaenel0,5-2,5%enadultosennumerososestudios,estimándoseenun1.6%enunmetanálisis.36Sinembargo,estudiosmásrecientesenmuestrasampliascomunitarias,laprevalenciasehamostradomenor,entreel0,42%delestudio NESARC4yel0,6%enelNationalComorbiditySurveyReplication.5Eltrastornoesmásfrecuenteenvarones, oscilando la diferencia según la poblaciónestudiada; así en grupos de Jugadores Anónimosseestimaun2 -10%demujeres,mientrasqueenpoblacióngeneralsería1mujerporcada3varones.Enpoblaciónjovenlaprevalenciadeludopatíaseríamásalta,alrededordel5%delosvarones.

b)EdaddeinicioLaedaddeiniciosesitúaenlaadolescenciaoadultosjóvenesenelcasode losvarones,mientrasqueesmástardíoenlasmujeres.31,32,35

c) ProgresiónLaprogresióndeltrastornounaveziniciadoesmásrápidoenlasmujeresqueenlosvarones.31,32,34

d) RecuperaciónEsmás frecuente la recuperaciónenel casode lasmujeres comparado con los varones (56% versus36%;oddsratio2.3).37

e)TipodejuegoEn los varones se ha señalado una mayor implicación en juegos de estrategia (black-jack o póquer),mientrasqueen lamujereshabríaunapreferenciapor juegos menos estratégicos y con menorinteracción interpersonal.33,34

En España se ha observado que en relación conel bingo hay una mayor frecuencia de mujeresludópatas comparada con los varones, mientras queentre losvarones seríamayor la frecuenciadeproblemasconlasmáquinas“tragaperras”.31

f) Componente hereditarioEn un estudio con gemelos donde se incluyeron 3359 pares de monocigotos y dicigotos, todos ellos varones, los factores familiares explicabanel 62% de diagnóstico de juego patológico.38 Unestudio posterior con menor muestra, pero queincluyeron ambos sexos (92 pares varones y 63pares mujeres tanto mono como dicigóticos), losautores encontraron en el caso de los varones una heredabilidad en juegosmás activos,mientras queno encontraron diferencias en las mujeres.39 Sin embargo, en un estudio más reciente, incluyendo2889paresmonocigóticosydicigóticos,de losqueel 57% eranmujeres, los autores encontraron unaheredabilidadgenéticadel49,2%enlaludopatía,sinqueencontrarandiferenciasenfuncióndelsexo.40

Enlosestudiossobregenéticamolecular,tambiénsehan encontrado diferencias en función del género en la ludopatía(tabla2).Enlasmujeressehadescritouna mayor frecuencia del alelo 7 hipofuncionante deunpolimorfismofuncionalsituadoenelreceptorDRD4 de la dopamina.41Sinembargo,enelcasodelos varones, se ha visto una mayor frecuencia del alelo corto hipofuncionante de un polimorfismosituadoenlaregiónpromotoradelgenquesintetizael trasportador de serotonina,42 así como una mayor frecuencia del alelo hipofuncionante situado en el promotor del gen de la MAOA43. Estos hallazgosapoyarían la hipótesis de una mayor implicación delsistemaserotonérgicoen laetiopatogeniade laludopatía en el caso de los varones, mientras queen las mujeres podría tener mayor importancia elsistema dopaminérgico.

Ángela Ibáñez Cuadrado. Impulsividad, diferencias de género y Patología Dual en el juego patológico

Tabla 2. RESUMEN DE HALLAZGOS DE GENÉTICAMOLECULARENELJUEGOPATOLÓGICO39

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g)TratamientoLa mayoría de los estudios sobre respuesta altratamiento no abordan diferencias en función delgénero. Sin embargo en un estudio doble-ciegocontrolado con placebo en el que se estudiaba laeficacia de fluvoxamina (200mg/d) en el abordajefarmacológico de la ludopatía y se incluyeron 21varonesy11mujeres, losautoresencontraronquela fluvoxamina era más eficaz que el placebo enel caso de los varones y en particular en los másjóvenes.44 Este resultado se muestra acorde con la mayor implicación del sistema serotonérgico en la etiopatogenia de la ludopatía en los varonespostulada anteriormente.

PATOLOGÍA DUAL EN EL JUEGO PATOLÓGICO

Enrelaciónconlapatologíadual(conductasadictivasmás otro trastorno mental), nos ocuparemosbrevementeacontinuacióndelacomorbilidadenlaludopatía.

En un estudio de comorbilidad en muestra clínicasobre 69 ludópatas (47 varones y 22 mujeres)llevadoacaboennuestraUnidaddeLudopatíadelHospitalRamónyCajal seencontróqueel62%delamuestrapresentabaalgúndiagnósticopsiquiátricoasociado,siendolosmásfrecuenteseltrastornodepersonalidad (43%), abuso/dependenciadealcohol(34%), trastorno afectivo (16%) y trastorno deAnsiedad(5%).Unhallazgo interesanteynovedosode esta investigación es que por primera vez sedescribe la relacióndirectaentre lagravedadde laludopatíaylapresenciadecomorbilidad.45

Enunestudiodecomorbilidadenmuestracomunitariade 43.093 sujetos (estudio NESARC), los autoresencontraron, de manera similar a lo descrito en el estudio anterior, aunque con cifras de prevalenciasuperiores, que los ludópatas presentaban unaprevalenciaelevadadecomorbilidad,conunamayorfrecuencia de trastornos de personalidad (60.8%),trastorno por uso de alcohol (73.2 %), trastornosafectivos(49.6%)ytrastornosdeansiedad(41.3%).4

Encuantoalasdiferenciasdegénero,ambosestudioscoincidenenencontrarque lasmujerestienenconmayor frecuencia un trastorno afectivo comórbido,mientras que los varones tienen con mayorfrecuenciauntrastornoporabusoodependenciadealcoholytrastornodepersonalidadantisocial.4,45

CONCLUSIONES

- La impulsividad es un rasgo complejo,que comprende diversas manifestacionesconductuales.

- La impulsividad es un rasgo presente en laetiopatogenia de un espectro de trastornosmentales que incluye las adicciones y el juegopatológico.

- Laimpulsividadtieneunasbasesneurobiológicasygenéticasensuetiopatogenia.

- Existendiferenciasdegéneroenlaepidemiología,etiopatogenia, clínica, comorbilidad y respuestaterapéuticaenlaludopatía.

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