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ehabilitación (Madr). 2012;46(2):112---119

www.elsevier.es/rh

RIGINAL

nfiltración con toxina botulínica para el control del dolor enáncer de mama�

. de Carlos Iriartea,∗, A. Cabezón Hedob, M. Mosquera Gonzálezc,. Rodríguez Caravacac, J.M. Ruiz-Soldevillad y B. Sancho Péreze

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Grupo de Patología Mamaria, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, EspanaServicio de Cirugía Plástica, Grupo de Patología Mamaria, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, EspanaDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, EspanaInstituto Estévez de Traumatología y Rehabilitación, Policlínico Nuestra Senora de América, Madrid, EspanaServicio de Ginecología, Grupo de Patología Mamaria, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana

ecibido el 3 de noviembre de 2011; aceptado el 5 de marzo de 2012isponible en Internet el 19 de abril de 2012

PALABRAS CLAVEDolor en cáncer demama;Toxina botulínica;Mastectomía;Reconstrucción conimplantes;Calidad de vida

ResumenIntroducción: El dolor es frecuente entre las pacientes con cáncer de mama, siendo la causaprincipal de la baja calidad de vida. La toxina botulínica (TB) podría ser una opción de tra-tamiento en estas pacientes durante la reconstrucción mamaria o en el síndrome de dolorpostmastectomía. Muy pocos autores han estudiado su efectividad en el tratamiento del dolor.Hipótesis: La infiltración con TB en el músculo pectoral provoca una inhibición del espasmomuscular mejorando el dolor.Objetivos: Valoración de la efectividad de la TB en el control del dolor, en la reconstruccióncon expansor tisular, implantes mamarios y en el dolor crónico.Material y métodos: Tipo de estudio: cuasiexperimental. La muestra incluyó 89 pacientes selec-cionados de forma no aleatorizada entre junio de 2009 y febrero de 2011. Todas presentabancáncer de mama con enfermedad controlada y contractura dolorosa de pectoral mayor. Valora-ción: exploración clínica y la puntuación en la escala EVA previo y posterior a la infiltración.Resultados: El 21% fueron infiltradas durante la reconstrucción, el 16% portaban prótesis mama-ria y el 63% tenían dolor crónico. El dolor nociceptivo fue más frecuente en el grupo de expansor(73,6%) y el mixto en dolor crónico (89,2%). La puntuación en la escala EVA inicial fue más altapara el grupo de expansor que obtuvo mayores descensos posteriores a la infiltración.

n del músculo pectoral mayor con TB tipo A mejora el dolor en el

Conclusiones: La infiltració cáncer de mama, tanto durante la fase de reconstrucción mamaria con expansor como en laspacientes con implantes y en las que presentan síndrome de dolor postmastectomía.© 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

� Trabajo premiado con la Primera Beca IPSEN PHARMA-SERMEF en junio de 2011.∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: escair@yahoo.es (E. de Carlos Iriarte).

048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.oi:10.1016/j.rh.2012.03.003

Infiltración con toxina botulínica para el control del dolor en cáncer de mama 113

KEYWORDSPain breast cancer;Botulinum toxininfiltration;Mastectomy andexpanderreconstructionHealth-relatedquality of life inbreast cancer

Botulinum toxin infiltration for breast cancer pain control

AbstractIntroduction: Pain is common among patients with breast cancer, it being the leading cause ofpoor quality of life. Botulinum toxin (BT)may be a treatment option in these patients duringbreast reconstruction or in post-mastectomy pain syndrome. Very few authors have studied itseffectiveness in treating pain.Hypothesis: Infiltration with BTin the breast muscle causes an inhibition of the muscle spasm,thus improving the pain.Objectives: To assess the effectiveness of BT in pain control in reconstruction with tissueexpanders, breast implants and in chronic pain.Material and methods: The study had a quasi-experimental design. The sample included 89randomly selected patients between June 2009 and February 2011. All had breast cancer withcontrolled disease and painful contracture of the pectoralis major. The evaluation was perfor-med by clinical examination and score on the visual analogue scale (VAS) before and after theinfiltration.Results: A total of 21% had undergone infiltration during reconstruction; 16% had a breast prost-hesis and 63% had chronic pain. Nociceptive pain was more frequent in the expander (73.6%)and mixed chronic pain (89.2%) group. Initial VAS score was higher for the expander group thatobtained greater declines after the injection.Conclusions: Infiltration of the pectoral muscle with BT type A improves pain in breast cancersubjects, both during breast reconstruction with expander and in patients with implants and inthose with post-mastectomy pain syndrome.

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© 2011 Elsevier España, S.L

Introducción

El dolor es uno de los síntomas más prevalentes en pacientessometidas a tratamiento por cáncer de mama (CM), siendoel principal causante de la discapacidad en el brazo1---3.

El síndrome de dolor postmastectomía (PMPS) se ha defi-nido como un síndrome doloroso continuo o intermitente,localizado en la mama, pared torácica, axila, o en el brazoipsilateral, que persiste durante más de 3 meses y de carac-terísticas con frecuencia neuropáticas2---5.

La etiología exacta de estos síndromes no está clara,pero es probablemente multifactorial. La quimioterapia(QT) y radioterapia (RT) en interacción con linfadenectomíaaxilar (LAX) se asociaron con mayor prevalencia de dolorcrónico3,6,7. En las pacientes que han realizado tratamientocon RT la fibrosis subcutánea del músculo pectoral, puedeser otro factor, con una mayor incidencia con el tiempotranscurrido desde la terapia8,9.

El dolor crónico después de la cirugía del CM es un pro-blema que se espera que aumente en los próximos anosdebido a una mayor prevalencia junto con una mejor super-vivencia de la enfermedad. Según datos del Registro deTumores del Hospital Universitario 12 de Octubre (HU12O),por localización tumoral agrupada, el CMes el tumor másfrecuente, con un 85,2% de supervivencia a los 7 anos deldiagnóstico de la enfermedad10.

La calidad de vida de los pacientes y la participación enlas actividades de ocio se vio afectada principalmente porel dolor5.

Planteamos como hipótesis de nuestro estudio, que lainfiltración con toxina botulínica tipo A(BTX-A) en el mús-

culo pectoral mayor daría lugar a una inhibición del espasmomuscular en los pacientes con contractura dolorosa del mús-culo pectoral, tanto en el PMPS, como en las pacientes

1

SERMEF. All rights reserved.

on mastectomía facilitando la reconstrucción mamaria conmplantes.

Existen escasos estudios publicados sobre el tratamientoon toxina botulínica (TB) en pacientes en tratamiento porM. Layeeque11 publica un estudio en 2004 y posterior-ente Figus12 en 2009, ambos autores estudian el dolor tras

a reconstrucción mamaria con implantes, obteniendo unaejoría del dolor residual tras la infiltración.El objetivo principal de este trabajo es la valoración de la

fectividad de la TB en el control del dolor en pacientes conM y contractura dolorosa del músculo pectoral asociada,sí como la evaluación de efectos adversos relacionados conl uso de BTX-A en este grupo de pacientes. El análisis seealiza en pacientes sometidas a mastectomía durante laase de reconstrucción con expansor tisular, en aquellas queortan implantes mamarios definitivos y en pacientes conriterios diagnósticos del PMPS.

aterial y métodos

s un estudio cuasiexperimental en el que se incluyen deorma consecutiva a todas las pacientes con diagnóstico deM que han realizado el protocolo de Rehabilitación tem-rana establecido en la Guía Clínica de Cáncer de Mamael Hospital Universitario 12 de Octubre13, y que presentenolor en región mamaria, y 1/3 superior del tórax asociadocontractura dolorosa del músculo pectoral mayor.La infiltración mediante BTX-A se ha realizado en 2 tipos

iferenciados de pacientes:

. Pacientes con mastectomía y reconstrucción mama-ria con implantes, tanto con expansor como prótesis.Durante la fase de relleno del expansor con objeto de

1 E. de Carlos Iriarte et al

2

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1

2

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1

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LsiEtp63d

Intervalo entre Junio de 2009 y Febrero de 2011

Una infiltración(N=74)

Infiltradas(N=119)

Desestimadas(N= 30)

Completan el estudio(N= 89)

Con < de 6 meses de evolución(N= 11)

Con < de 3meses de evolución(N= 19)

2 Infiltaciones(N=15)

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mcrmdcmptsmdotl(l

14

facilitar la reconstrucción y en las pacientes con prótesiscomo tratamiento del dolor residual.

. Pacientes con cirugía conservadora de la mama o noreconstruidas con dolor crónico.

riterios de inclusión-exclusión

riterios de inclusión

. Datos referentes al tumor y tratamiento oncológico rea-lizado:--- Estadio tumoral T1-T2.--- Grado de BLOOM (criterios de Nottingham) en grado

intermedio (II) o menores14,15.--- Tipo de tumor: ductal infiltrante, lobulillar, intraduc-

tal, que cumplan los requisitos anteriores.--- Tiempo transcurrido > 3 meses en pacientes con dolor

subagudo que han realizado tratamiento antiálgicosmediante fármacos analgésicos y fisioterapia, y queno precisen tratamiento con QT o RT.

--- Tiempo trascurrido > 3 anos desde el último trata-miento oncológico con RT o QT en las pacientes condolor crónico sin signos de recidiva local, regional o adistancia en este intervalo de tiempo.

. Tipo de dolor:--- Selectivo en pectoral mayor.

riterios de exclusión

. Datos referentes al tumor y al tratamiento oncológicorealizado:--- Biopsia selectiva del ganglio centinela con microme-

tástasis.--- LAX positiva.--- Cáncer bilateral en el momento del diagnóstico.--- Recidiva local, ganglionar o metástasis a distancia en

algún momento de su evolución.--- Cáncer bilateral en el momento del diagnóstico.

. Antecedentes personales:--- Historia previa de cáncer.--- Historia previa de enfermedad neurológica.--- Antecedentes de hipersensibilidad o alergia.--- Insuficiencia hepatorrenal.

. Comorbilidad asociada al CM en exploración clínica deextremidades superiores (EESS):--- Linfedema.--- Dolor de localización no mamaria.--- Debilidad muscular en pectoral mayor o en cualquier

otro músculo de la cintura escapular.

amano muestral

os pacientes del estudio son una muestra no aleatorizada,eleccionados en la consulta si cumplían los requisitos denclusión-exclusión desde junio de 2010 a febrero de 2011.n un intervalo de 20 meses se realizan un total de 119 infil-raciones, de las cuales son desestimadas para el estudio 30

acientes, 19 por tener un tiempo de evolución inferior ameses y 11 por tener un tiempo de evolución superior ameses. Completan el estudio un total de 89 pacientes,

e las cuales 74 reciben una única infiltración, y 18 dos

ddpa

Figura 1 Selección de pacientes.

nfiltraciones. Ninguna paciente ha recibido más de 3 infil-raciones (fig. 1).

étodos

valuación

ediante historia (HC) y exploración clínica (EC).HC: edad, índice de masa corporal (IMC), tipo de ciru-

ía mamaria, tipo de cirugía linfática: biopsia selectiva deanglio centinela (BSGC) y/o LAX, número total de gangliosxtraídos, aplicación de QT sistémica, hormonoterapia o RTn la mama. Ninguna paciente recibió RT en cadenas gan-lionares.

EESS: medida del rango de movilidad de hombro cononiómetro en posición sentada. Exploración de fuerzaegún escala de 0 a 5 en musculatura de la cintura esca-ular y selectiva en el músculo pectoral mayor. Sensibilidaduperficial al tacto. Tamano del brazo mediante circome-ría y cálculo de los volúmenes según la fórmula de conoruncado. Exploración de cadenas ganglionares en la regiónxilar, supraclavicular y cuello bilateral por palpación.

Todas las pacientes realizaron tratamiento analgésicoediante fármacos y rehabilitación previa a la infiltración

on NTX-A. En el tratamiento farmacológico se utiliza-on relajantes musculares (diazepan 10 mg/24 h) durante 2eses asociado a tramadol-paracetamol (37,5-325 mg/8 h)urante un mes. La fisioterapia consistió en la aplicación deinesiterapia de hombro, técnicas de propiocepción neuro-uscular y técnicas miofasciales en la cintura escapular yared torácica ipsilateral al lado de la lesión. Cada sesiónuvo una duración de 30 minutos, siendo 20 el número deesiones aplicadas en total, distribuidas en 2 ciclos de trata-iento de 10 sesiones cada uno, separados con un intervaloe 45 días. En las pacientes que no precisaron tratamientoncológico con QT ni RT se asoció además, simultáneo al tra-amiento manual durante el segundo ciclo de tratamiento,a aplicación de 10 sesiones de ultrasonidos pulsantes2 W/cm2) durante 5 minutos, en la región pectoral homo-ateral al CM. El régimen de tratamiento fue de una sesión

iaria, aplicada en días alternos hasta completar el númeroe sesiones pautadas. Se instruyó a las pacientes para laráctica en su domicilio una vez al día de los ejerciciosprendidos durante la fase tratamiento. La rehabilitación

cáncer de mama 115

Tabla 1 Características patológicas

Criterios Expansor Prótesis PMPS

Total (N = 89) 19 (21%) 14 (16%) 56 (63%)

Edad< 50 3 1 2> 50 16 13 54

IMC< 25 1 4 225-30 14 10 48> 30 1 0 6

Cirugía de mamaRadical 19 14 8Conservadora 0 0 48

BSGCSí 19 14 45No 0 0 11

LinfadenectomíaSí 0 2 22No 19 12 34

N.◦ ganglios< 10 19 13 2> 10 0 1 20

QuimioterapiaSí 3 9 38No 16 5 18

RadioterapiaSí 0 8 48No 19 6 0

HormonoterapiaSí 19 10 49No 0 4 7

yp

aRcrhg

L

Ecdentre el 20-40% del recorrido articular en 8 de las 12 pacien-

Infiltración con toxina botulínica para el control del dolor en

se realizó de forma ambulatoria en el hospital dentro de laUnidad de Cáncer de Mama, siendo aplicado por la mismafisioterapeuta en todos los casos estudiados.

La infiltración con NTA-A se realizó a las pacientes quepresentaron dolor regional con EVA > 6 y dolor selectivo enmúsculo pectoral una vez finalizado el tratamiento de reha-bilitación en el hospital y tras un mes de tratamiento conejercicios en domicilio.

La limitación de movilidad se consideró patológicacuando el déficit del rango de movimiento fue superior a20◦ en flexión y/o abducción sin resistencia en relación conlos valores estándar16.

El dolor fue evaluado por sus características clínicas comonociceptivo, neuropático o mixto, y calificado usando unaescala visual analógica de 0 a 10 (EVA)17,18. Los signos ysíntomas fueron evaluados a 1, 3 y 6 meses después de lainfiltración.

Se evaluaron así mismo la presencia y tipo de reaccionesadversas locales y/o generales.

Método de infiltración

La infiltración neurotoxina (serotipo A) se realizó en el mús-culo pectoral mayor a dosis de de 100 unidades de Botox® o250 de Dysport® diluido en 4 ml de solución salina normal,con aguja intramuscular y según técnica utilizada en otrasafecciones que cursan espasticidad de este músculo.

Resultados

El lado más frecuente de infiltración fue el izquierdo en el71% de las pacientes (N = 26). Ninguna fue bilateral.

Etiología del dolor

Del total de las pacientes, el 21% (N = 19) fueron infiltra-das durante la reconstrucción, el 16% habían completado lareconstrucción con prótesis (N = 14) y el grupo más numeroso(N = 56) presentaban dolor no relacionado con la reconstruc-ción mamaria, de probable origen multifactorial, en el 63%de las pacientes.

Características patológicas

Descritas en la tabla 1. La edad más frecuente fue superiora 50 anos, tuvieron sobrepeso el 80,8% y el 7,8% fueron obe-sas. En el 87,6% de la muestra se realizó BSGC, y LAX en el26,9%. El número de con resecciones ganglionares axilaresfue mayor entre las pacientes con dolor crónico.

Del grupo de pacientes con reconstrucción mamaria(N= 33), el tratamiento se realizó en el 57,5% durantela fase de relleno del expansor y en el 42,4% una vez colo-cada la prótesis. El 57,1% de las pacientes con prótesismamaria habían recibido previamente tratamiento con RT,ya que la cirugía radical se realizó posterior a una cirugía

previa conservadora. En el grupo de pacientes con dolor cró-nico se les realizó cirugía conservadora en el 57,5%, y cirugíalinfática con linfadenectomía superior a 10 ganglios en el35,7%. Recibieron tratamiento con QT sistémica el 67,8%,

tlrs

BSGC: biopsia selectiva de ganglio centinela; IMC: índice de masacorporal; PMPS: síndrome de dolor postmastectomía.

todas ella habían realizado tratamiento con RT. Todas lasacientes con PMPS habían recibido RT.

En cuanto al tratamiento oncológico global, la RT seplicó con más frecuencia en el grupo de PMPS (85,7%).ecibieron QT sistémica el 55%, siendo también un por-entaje mayor en el grupo de PMPS (64,4%) que en el deeconstrucción, La gran mayoría de las pacientes recibieronormonoterapia (87,6%), no habiendo diferencia entre losrupos (tabla 1).

imitación de movilidad de hombro

l 21,3% de las pacientes tuvieron limitación, siendo más fre-uente en el grupo de reconstrucción con expansor. El 78,8%e estas pacientes tuvieron limitación de movilidad, que fue

es que presentaron limitación. El grado de limitación fueeve en la gran mayoría de las pacientes, excepto en el grupoeconstrucción con expansor. Ninguno presentó limitaciónuperior al 40% del rango completo de movimiento.

116 E. de Carlos Iriarte et al

Tabla 2 Características del dolor

Tipo de dolor Expansor Prótesis PMPS

Neuropático 0 1 1Mixto 5 7 50Nociceptivo 14 6 5

PMPS: síndrome de dolor postmastectomía.

Tabla 3 Escala visual analógica. Previo y posterior a lainfiltración

EVA previo 4 5 6 7 8 9Expansor 0 0 5 2 2 10Prótesis 0 1 2 2 5 3PMPS 0 0 4 19 28 6

EVA posterior 4 5 6 7 8 9Expansor 1 5 10 1 2 0Prótesis 3 0 8 2 1 0PMPS 4 10 21 18 3 0

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Expansor

Prótesis

PMPS

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Paciente N. 1Mujer de 43 anos, con diagnóstico de carcinoma de mama

EVA: escala visual analógica; PMPS: síndrome de dolor postmas-tectomía.

olor

n cuanto a las características del dolor, el más frecuenteue mixto (69,9%), seguido de dolor de tipo nociceptivo enl 28%. Únicamente 2 pacientes presentaron dolor de carac-erísticas neuropáticas puras. El dolor nociceptivo fue másrecuente entre las pacientes con reconstrucción y expansor73,6%) y el mixto en el grupo de PMPS (89,2%). Las pacienteson prótesis tuvieron similares tasas de dolor nociceptivo yixto (42,8 versus 49,1%) (tabla 2).EVA: la evolución de EVA previo y posterior a la infiltración

e observa en la tabla 3 y figura 2. Previo a la infiltración el9,3% de los pacientes (N = 35) presentaron EVA = 8, seguidoe un 25,8% (N = 23) con EVA = 7 y un 21,3% (N = 19) conVA = .9.

Los pacientes que presentaron peores puntuaciones fue-on los del grupo de reconstrucción con expansor con un6% de ellos con EVA = 9, teniendo el resto puntuacio-

es superiores a 6. La mitad de los pacientes con PMPSuvieron puntuaciones de 8, con un 83% con puntuaciones

010987654321

5

10

15

20

25

30

35

40

45

EVA Evaluación

EVA ANTESTTO

EVA DESPUESTTO

Figura 2 EVA global previo y posterior a la infiltración.

dc

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 3 EVA previo a la infiltración según el grupo.

grupadas de 7 y 8 en EVA. En el grupo de prótesis en EVAás frecuente previo fue también alto (EVA = 8) (fig. 3).Posterior a la infiltración, el 43% de los pacientes (N = 39)

resentaron EVA = 6, seguido de un 23,6% (N = 21) con EVA = 7un 16,9% (N = 15) con EVA = 5. Ninguno de los pacientes

nfiltrados empeoró. Los pacientes que obtuvieron mayoresejorías en su puntuación fueron los del grupo del expansorajando su EVA de 9 a 6 en el 56% de los casos, la mejoríaue menor en el PMPS con descensos de 8 a 7 en el 37,5%.n el grupo de prótesis del 52,6% que presentaron EVA > 7ntes del tratamiento descendieron a EVA a ≤ 7, en el 56%.unque este grupo fue el que menos mejoría experimentófig. 4).

Todas las pacientes mejoraron después de la infiltración,niciando el alivio de los síntomas en el primer mes en todosos grupos.

eacciones adversas

os de las pacientes estudiadas presentaron reaccionesdversas tras la infiltración.

◦

erecha tipo ductal infiltrante grado II de Boom, asociado aarcinoma intraductal de alto grado. Se realizó tratamiento

0,6%0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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10

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20

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Expansor

Prótesis

PMPS

Figura 4 EVA posterior a la infiltración según el grupo.

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Infiltración con toxina botulínica para el control del dolor en

oncológico mediante mastectomía derecha y linfadenecto-mía axilar asociada (extracción de 14 ganglios sin infiltracióntumoral) en el ano 2007. Recibió tratamiento adyuvante conQT sistémica (adriamicina y taxol) y hormonoterapia poste-rior (tamoxifeno). Se realizó reconstrucción mamaria inme-diata con expansor y prótesis posterior. En la exploraciónpresenta dolor selectivo en pectoral mayor derecho, sinlimitación de movilidad, linfedema o alteraciones nervio-sas asociadas. Refiere EVA de 8/10 previo al tratamientode rehabilitación y de 7/10 posterior. A las 24 h de la infil-tración con NTX-A presenta reacción cutánea generalizada,sin fiebre, siendo diagnosticada en el Servicio de Alergia deurticaria; no encontrándose en las pruebas posteriores rea-lizadas relación directa con la aplicación de la neurotoxina.

Paciente N.◦ 2

Mujer de 63 anos, con diagnóstico de carcinoma de mamaizquierda tipo ductal infiltrante grado II de Boom CDI GII.Se realizó tratamiento oncológico mediante cirugía con-servadora y linfadenectomía axilar asociada (extracción de12 ganglios sin infiltración tumoral) en el ano 2001. Reci-bió tratamiento adyuvante con QT sistémica (fluoruracilo,adriamicina y ciclofosfamida), RT en la mama y hormono-terapia posterior (tamoxifeno). Presenta dolor en regiónpectoral y mamaria izquierdas como único síntoma. Pre-senta EVA de 8/10 previo al tratamiento de rehabilitacióny de 6/10 posterior. A las 2 h de la infiltración con NTX-Apresenta cefalea migranosa que cede tras la toma de anal-gésicos (paracetamol 1 g/8 h durante un día).

Reinfiltraciones

Quince pacientes recibieron una segunda infiltración conNTX-A a los 6 meses de la primera, en 5 de ellas durantela fase de expansión tisular con implante mamario. En todasse obtuvo mejoría después de ambas infiltraciones.

Discusión

La alta frecuencia del dolor asociado a los tratamientos delCM, nos ha estimulado a encontrar nuevas formas de trata-miento que podrían beneficiar a un grupo no desdenable depacientes. El dolor fue el principal causante de discapacidaden el brazo5. Sorprendentemente, según nos indica Dawes4,el linfedema no se asoció a la incapacidad del brazo ni a ladisminución de la actividad, el dolor se correlaciona signi-ficativamente con la CV. Un reciente informe publicado porGärtner1 senala que casi la mitad de los 3.253 supervivientesde CM tenían dolor regional moderado o grave 2-3 anos des-pués del tratamiento1. La prevalencia de dolor en hombroy/o brazo osciló entre el 9 y el 68%, según los autores6,19---22

y en mama y/o cicatriz entre el 15 y el 72% a los 6-56 mesesdespués de la cirugía20,22---24. Sagen25 nos indica que el doloren el brazo estaba presente 5 anos después de la cirugía,tanto en reposo (20%) como durante la actividad física (21%),

pero que disminuyó a los 6 meses de la cirugía. Senala ade-más, que el dolor agudo después de la cirugía es un factorde riesgo para el desarrollo del dolor crónico. Yang2 clasi-fica el dolor según su patogenia: del 21,5% de los pacientes

mtep

cer de mama 117

ue presentaban dolor a los 3 meses, el 8,9% fueron clasi-cados como dolor pectoral. La valoración por EVA de 0 a0 ha sido validada en 1983 para dolor crónico26 y utilizadampliamente en la bibliografía17,27,28.

La fibrosis en el músculo pectoral puede ser causa deolor8,9, con una asociación significativa entre la contrac-ura dolorosa del pectoral mayor y la RT. Whelan24 encuentraue la probabilidad de presentar dolor fue de 1,99 vecesayor para el grupo de RT. La postura en flexión anteriorla protracción escapular podrían agravar el acortamientoel músculo según senalan otros autores29. Esta localizaciónspecífica en el pectoral también es descrita por Yang2.

El dolor y el déficit funcional son un problema importanten las mujeres sometidas a mastectomía y reconstrucción,resentando síndrome de dolor postoperatorio en aproxima-amente la mitad de los casos, según nos indica Vadivelu3.ara Wallace8 la incidencia de dolor fue del 49% en las muje-es que se sometieron a una MT con reconstrucción, enomparación con el 31% en las mujeres con MT sola. Senalaambién, que cuando se utilizan los implantes mamarios lancidencia de dolor fue mayor que cuando la reconstruccióne hizo sin implantes.

Como ya ha sido comentado en la introducción, úni-amente hemos encontrado 2 estudios con TB en CM.ayeeque11 publica un estudio en 2004 y posteriormenteigus12en 2009. Ambos autores estudian el dolor tras laeconstrucción mamaria con implantes, asociado o no alolgajo de dorsal ancho (fig. 5).

Layeeque realiza la infiltración intraquirúrgica, infil-rando además del músculo pectoral, fibras del serrato. En elratamiento del dolor agudo de origen muscular puede utili-arse la TB ya que al paralizar temporalmente los músculosisminuye la intensidad del dolor en la zona subescapular yara lateral de la mama producido por la presión ejercida enos músculos, por los implantes mamarios tal como nos indicaayeeque11. No hemos encontrado en la bibliografía consul-ada ningún artículo que haga referencia al tratamiento delolor crónico en la mama mediante TB.

Las características específicas de este grupo de pacien-es y el desconocimiento a falta de estudios de los posiblesfectos adversos de la TB en todos los espacios tempora-es, entendemos que hay que realizar una selección de lasacientes entre aquellas que presenten menor riesgo deecidiva y complicaciones dadas las características patológi-as de la enfermedad. Entendemos que tomando las medidase precaución necesarias, el uso de la TB puede ser utilizadaomo terapia en el manejo del dolor en CM.

onclusiones

a infiltración con NTX-A se realiza en las pacientes en lasue persiste el dolor regional valorado mediante exploraciónlínica y la EVA al finalizar el tratamiento de rehabilitaciónediante fármacos analgésicos, relajantes musculares y 20

esiones de tratamiento fisioterápico en el hospital asociadoun mes de tratamiento domiciliario.Tras la infiltración muscular con BTX-A, se ha obtenido

ejoría del dolor, tanto durante el período de expansiónisular, como en las pacientes con implantes mamarios yn aquellas que presentan PMPS localizado en la regiónectoral-mamaria. Esta mejoría fue mayor en los casos de

118

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Figura 5 Reconstrucción con implante.

econstrucción mamaria, tanto en dolor como en la limita-ión de movilidad del hombro. En nuestra serie hemos tenidopacientes con reacciones adversas, ninguna grave, que

ueden ser debidas a factores desconocidos o que no hanodido ser identificados de forma directa con el uso de laoxina.

Limitaciones del estudio: aunque en nuestra serie losesultados obtenidos son prometedores en cuanto a la efec-ividad de la infiltración con NTX-A, en el control del doloregional en CM, al no existir grupo control, creemos nece-ario la realización de un ensayo clínico posterior paraompletar este estudio, al ser este un procedimiento fácile realizar de forma ambulatoria con efecto temporal, peroon seguridad repetible y reproducible.

esponsabilidades éticasrotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente

han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de los

E. de Carlos Iriarte et al

acientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

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