HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA:

Paciente de sexo masculino, de aproximadamente 15 años de edad, en estado de no gravedad, sin signos destacados.

II. ANAMNESIS: Directa

1. FILIACÍON:

1. Nombre : L.N.M2. Edad : 15 años3. Sexo : Masculino4. Raza : Mestiza5. Estado Civil : Soltero6. Grado de Instrucción : Secundaria en curso7. Ocupación : Estudiante8. Idioma : Español9. Religión : Católico10. Lugar de Nacimiento : La Victoria, Lima11. Lugar de Procedencia : Rímac, Lima 12. Fecha de Ingreso : 14/05/2012

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

a) Tiempo de Enfermedad : 5 meses b) Forma de Inicio : Insidiosoc) Curso : Progresivod) Signos y Síntomas Principales : Prurito

3. RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente refiere que cursa con un tiempo de enfermedad de 5 meses aproximadamente, que inicia de forma insidiosa presentado prurito que comienza en la zona de las pantorrillas con pequeñas erupciones cutáneas que con el paso de los días se extienden por todo el cuerpo, las molestias persisten y a este episodio se da la aparición de edema de cara, miembros superiores e inferiores y sensación de alza térmica. Razón por la cual acude a la emergencia del Hospital Almenara donde es evaluado por el médico de turno, el cual le indica hospitalización.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

a. Apetito : Conservadob. Sed : Conservadoc. Orina : De aspecto normald. Deposiciones : 1 cámara por día.e. Sueño : Conservadof. Peso : Conservado

4. ANTECEDENTES:

1. PERSONALES:a) GENERALES:

Vivienda: o Material de Construcción : Material Nobleo Piso : 2 pisoso Servicios Básicos : Completoso Número de Personas que Habitan : 4 personaso Número de Ambientes : 2 cuartos, 1 baño

Crianza de Animales : Niega

Residencias anteriores : La victoria, Lima

Alimentación : Dieta Balanceada

Vestimenta : Adecuado para la estación

Hábitos Nocivos:o Tabaco : Niegao Alcohol : Niegao Café/ Té : Niegao Drogas : Niega

b) FISIOLÓGICOS:

Prenatales : Desconoce

Natales: o Tipo de Parto : Parto Eutócico, intrahospitalario, sin

complicaciones.o Lugar de parto : La Victoria, Lima

Postnatales:o Peso y Talla al nacer : Desconoceo Lactancia : Natural por 1 año.o Dentición : No recuerdao Control de Esfínteres : Desconoce

Desarrollo psicomotor:o Primeros pasos : 11 meses o Primeras palabras : 1 año

Desarrollo Sexual:o Preferencia Sexual : Heterosexualo Número de parejas sexuales : Ninguna

c) PATOLÓGICOS:

Enfermedades anteriores:

o TBC positivo, BK negativoo Niega DM , HTA, Tifoidea, Hepatitis o Niega intervenciones quirúrgicas

Accidentes y secuelas:

o Niega

Enfermedades hereditarias:

o Niega

d) ESPECIALES:

Inmunizaciones : Completa Viajes: : Niega

2. FAMILIARES:

Padre : aparentemente sano Madre: aparentemente sana

III. EXAMEN FÍSICO

1. FUNCIONES VITALES

Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minutoFrecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minutoPresión arterial: 100/60 mmHgTemperatura: 36,6º C axilar

2. GENERAL:

2.1 Aspecto:Paciente en regular estado general, regular estado de nutrición y buen estado de hidratación, tipo constitucional normosómico. Orientado en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow: 15. En posición decúbito dorsal activo y colaborador con la historia clínica.

2.2 Piel:Piel trigueña, tibia, elástica, hidratada y turgencia conservada. No palidez, no cicatrices.

2.3 UñasEn manos:Uñas de consistencia dura, aspecto liso, convexas, brillo conservado, en buen estado de higiene, ángulo hiponiquial conservado. Lecho ungueal rosado, llenado capilar menor de 2 segundos.En pies:Uñas sin brillo, de consistencia dura, en buen estado de higiene, ángulo hiponiquial conservado, llenado capilar menor de 2 segundos.

2.4 Sistema piloso:Cabello: litotrico, de regular cantidad, corto, de buena implantación, distribución, sin brillo, consistencia normal y regular estado de higiene.

2.5 Tejido celular subcutáneo:Distribuido en forma adecuada. Sin presencia de edemas.

2.6 Sistema linfático:No se palpó adenopatías en las distintas áreas ganglionares: preauriculares, retroauriculares, occipitales, submaxilares, submentonianos, cervicales anteriores y posteriores, supraclaviculares, axilares, epitrocleares.

2.7 Sistema osteomioarticular:

Columna: Se observó curvaturas fisiológicas normales, no hay dolor, movimientos activos y pasivos conservados. No se palpan masas.

Miembros superiores:Sin deformaciones, no dolor; movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción, rotación interna y externa pasivos y activos conservados.Miembros inferiores: Articulaciones coxo-femorales sin deformaciones, no dolor, movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción, rotación interna y externa pasivos y activos conservados. Rodillas:Sin deformaciones, no dolor. Movimientos de flexión y extensión conservados.Tobillos: Sin deformaciones, no dolor. Movimientos de flexión, extensión, eversión e inversión pasivo y activo conservados.Tono muscular conservado.

3. REGIONAL3.1 Cabeza

CráneoNormocéfalo, simétrico, sin deformaciones. Líneas de expresión presentes.

Cara Región orbitaria

Cejas: De color negra, buena cantidad y buena implantación.Párpados: Móviles, abertura palpebral normal, no edema, no ptosis.Pestañas: Color negro, cortas, de buena implantación.Glándulas y conductos lagrimales: Sin alteracionesGlobos oculares: Céntricos, simétricos.Conjuntivas: Rosadas.Escleras: BlanquecinaCórnea: Transparente sin deformaciones.Iris: De color negro.Pupilas: Centrales, isocóricas, reactivas a la luz, con reflejos fotomotor, consensual y de acomodación presentes

NarizCéntrica, pirámide nasal recta con permeabilidad en ambas fosas nasales. Simétrica, mucosa nasal color rosado.

OídosPabellón auricular de tamaño normal, bien implantado, en buen estado de higiene.Conductos auditivos externos izquierdo y derecho sin presencia de secreciones.

BocaLabio: Rosado, delgados, simétricos, secos, sin ulceraciones.Mucosa oral: Rosado poca hidratada.Encías: De color rosado pálido, sin alteraciones.Dientes: Dentición completa y en regular estado de higiene.Lengua: Con protrusión normal, simétrica, roja, húmeda, papilada y tamaño normalPaladar duro y blando: Sin alteracionesOrofaringe: No congestivaÚvula: Central y móvilAmígdalas: Normotróficas

3.2 Cuello

Inspección:Central, móvil, forma cilíndrica; tiroides no visible. No se observa ingurgitación yugular.

Palpación:Se palpa pulso arterial carotídeo con frecuencia, ritmo, amplitud, forma y tensión conservados.

Auscultación:No soplos.

3.3 Aparato Respiratorio

InspecciónInspección estáticaTórax simétrico, diámetro anteroposterior menor que el transverso y costillas en dirección oblicua. Angulo subcostal de 90º, sin abovedamientos, ni retracciones.Inspección dinámicaFrecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto de tipo abdomino-torácica. No presenta tirajes. Expansión torácica conservada.

PalpaciónAmplexación conservada en ambos hemitórax; vibraciones vocales normales. No frémitos.

Percusión:Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.

Auscultación:Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se ausculta soplos, ni ruidos agregados. En la auscultación de la voz no presento alteraciones.

3.4 Aparato cardiovascular

Examen vascular periférico: Sistema Arterial

Pulsos Periféricos de miembros superiores: Radial y braquial con frecuencia, ritmo, amplitud, forma y tensión normal.Pulsos Periféricos de miembros inferiores:Pedio, tibial posterior, poplíteo, con frecuencia, ritmo, amplitud, forma y tensión normal.Sistema venoso:El sistema venoso periférico no presenta alteraciones.

Región precordial:Inspección:No se observa choque de puntaPalpación:Se palpa el choque de punta a nivel del el quinto espacio intercostal izquierdo a la altura de la línea media clavicular. No se palpa frémitos.Auscultación:Primer y segundo ruidos de frecuencia, ritmo e intensidad normales. No hay desdoblamiento. No presenta soplos ni frote pericárdico.

3.5 Abdomen

Inspección: Abdomen de forma y volumen normal, simétrico; cicatriz umbilical central, no protruida, sin lesiones y sin secreciones. Auscultación:Ruidos hidroaéreos presentes. No soplos. Palpación:Abdomen blando depresible, de tensión normal sin rigidez muscular. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalias. PercusiónMatidez en el cuadrante superior derecho, timpanismo en cuadrante superior izquierdo, no presenta matidez desplazable. El espacio de Traube está libre.

3.6 Examen Neurológico

Paciente en estado de alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, responde al interrogatorio; colaborador.Escala de Glasgow: 15No signos meníngeos