farmacología perioperatoria dr. carlos r. camara lemarroy r3mi [email protected]
TRANSCRIPT
Puntos a tratar
1. Anticoagulantes y antiagregantes
2. Beta-bloqueadores
3. Plan de líquidos
4. Estatinas
Antiagregantes
En un metaanálisis con 49, 000 pacientes, aumento el sangrado 1.5 veces, sin causar complicaciones secundarias, sin mayor severidad de sangrado, sin mayor necesidad de transfusión.
Segun metaanálisis, en cirugía vascular, la ASA disminuye mortalidad, con una razon de momios de 0.8.
Antiagregantes
La práctica de suspender antiagragantes 7-10 días previo a la cirugía debe de abandonarse.
Se debe de valorar el riesgo:beneficio
Antiagregantes
Riesgo alto de sangrado: Neurocirugía, hepática, oftalmológica, suspender ASA
Si es urgente, mantener ASA
Riesgo alto de trombosis: Mantener ASA
No hay evidencia de reversibilidad
En caso de ASA, se suspende 7 dias antes, para clopidrogrel y ticlopidina son 10 y 14 dias antes, respectivamente.
Anticoagulantes
Estrategia similar: riesgo:beneficio
Con anticoagulantes orales (Warfarina, acenocumarol (Sintrom®), rivaroxaban (Xarelto®) y dabigatran (Pradaxar®).), el riesgo de sangrado aumenta
Si INR < 1.5, no se modifica el tratamiento (solo warfarina y acenocumarol)
Bajo riesgo de sangrado y de trombosis: no se modifica
Bajo riesgo de sangrado, alto de trombosis: Se suspende tx. 5 días antes, se inicia Heparina (cualquiera) 2 días después y hasta 12 horas antes del procedimiento. Se reinicia heparina 12 horas después y anticoagulante 2 días después
En riesgo trombotico alto: se mantiene heparina hasta que INR este en rangos terapeuticos
Anticoagulantes
Si el riesgo de sangrado es alto: usar heparina de bajo peso molecular
Reversibilidad: Vit K (5mg), Prtoamina (1mg/100U), Plasma fresco congelado.
La Heparina i.v en infusión se suspende 4 horas antes del procedimiento
Rivaroxaban y dabigatran: (Concentrados protrombinicos, FVIII inhibitor bypassing activity, rFVIIIa)
Beta-Bloqueadores
Es marcado su efecto cardioprotector en pacientes con alto riesgo cardiovascular (Lee>3, cirugía alto riesgo, cardiopatia isquemica)
No se deben de suspender
Beta-Bloqueadores
Importa la dosis, el tiempo, las metas
30 días a 1 semana previo
Alcanzar 60-70 latidos por minuto
Presión arterial sistolica >100 mmHg
Cuidado con anemia
Preferentemente cardioselectivos
Dosis altas en tiempos cortos aumentan mortalidad
Betabloqueo en el preoperatorio inmediato aumenta mortalidad total
Beta-Bloqueadores: Guías Actuales
Controversias
Mortalidad total
Mortalidad CV
Eventos CV
Stroke
Controversias
“Los betabloqueadores disminuyen riesgo cardiovascular...con el costo mayor riesgo de mortalidad y stroke...las guías actuales parecen entusiastas en cuanto a resultados positivos sin consideración sobre otros órganos”
“El uso de betabloqueadores en la reducción de eventos CV permanece incierto. La evidencia actual arroja dudas sobre las guías actuales”
“Estudios actuales y meta-análisis muestran aumento en morbimortalidad o ningún beneficio pesar de cardioprotección”
Controversias
Conflicto de interés
Discrepancia entre guías americanas y europeas
Heterogeneidad de estudios randomizados
Interpretación de metaanálisis
Conclusion
Debe reservarse el uso de betabloqueadores perioperatorios a pacientes de alto riesgo, sin evidencia de isquemia cerebral previa o enfermedad carotídea y sin contraindicaciones tradicionales para su uso (broncoespasmo, hipotensión, bradicardia o bloqueos AV)
Plan de líquidos
El balance perioperatorio de líquidos impacta en el desenlace clínico.
Aunque existen guías de manejo, la evidencia es cuestionable.
El debate en la actualidad es en cuanto a la cantidad, no la composición del plan de líquidos.
Hay varias clasificaciones: liberal, restrictivo, estándar. Estas no son claras.
Hipovolemico, normovolemico, hipervolemico
Hipervolemia
En meta-análisis de 80 estudios controlados, la conclusión fue evitar la sobrecarga de líquidos
Plan de líquidos racional
No cargar pacientes euvolemicos (10-20cc/kg)
No reemplazar agresivamente perdidas insensibles o a tercer espacio.
No intentar dar “terapia” de líquidos, sino substituirlos.
Substitución guiada por metas: variación en presión de pulso, gasto cardíaco, PVC, diuresis, presión arterial
Edema pulmonar
Estancia
Mortalidad
Estatinas
Conclusiones
Los Anticoagulantes y antiagregantes no se deben de suspender indiscriminadamente.
Se debe de valorar riesgo:beneficio.
Los beta-bloqueadores tienen indicaciones precisas, y evidencia débil
Los planes de líquidos deben de ser elegidos racionalmente.
Las estatinas no deben de suspenderse en el periodo perioperatorio.