www.elsevier.es/rh

Rehabilitacion (Madr). 2010;44(4):317–325

0048-7120/$ - seedoi:10.1016/j.rh.2

�Autor para cor

Correo electro

ORIGINAL

Evaluacion de calidad asistencial en la utilizacion de toxinabotulınica para el tratamiento de la espasticidad postictusen adultos

M.P. Molina Arteroa,�, Y. del Pino Ruız Molinaa, L.M. Tirado Reyesa, I. Chavarrıa Vargasa yO. Perez Gonzalezb

aServicio Medicina Fısica y Rehabilitacion, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Malaga, EspanabFundacion IMABIS, Asesorıa estadıstica y metodologica, Malaga, Espana

Recibido el 1 de febrero de 2010; aceptado el 19 de abril de 2010

PALABRAS CLAVEAccidente cerebro-vascular;Ictus;Adultos;Espasticidad;Toxina botulınica;Calidad asistencial

front matter & 2010010.04.004

respondencia.

nico: pimart669@gm

ResumenIntroduccion: El ictus es la enfermedad neurologica mas comun y la espasticidad una desus secuelas mas discapacitantes. La toxina botulınica (TBo) es utilizada en el tratamientode la espasticidad por su capacidad de bloquear la liberacion de acetilcolina en la unionneuromuscular. La frecuente indicacion de este tratamiento ha derivado en la creacion deconsultas especıficas en las unidades de Neurorrehabilitacion.Objetivo: Evaluar la calidad asistencial cientıfico-tecnica del tratamiento realizado ennuestra unidad en pacientes con espasticidad post-ictus, utilizando como indicador decalidad la evidencia clınica disponible.Pacientes y metodo: Busqueda bibliografica con las palabras clave botulinum neurotoxin ystroke; seleccion aleatoria de 50 historias de pacientes en seguimiento en la unidad deNeurorrehabilitacion, de los cuales 23 cumplieron los criterios de inclusion. Se recogieronseis variables: diagnostico clınico, afectacion motora, escala Ashworth modificada,tratamiento con TBo, musculos infiltrados y tecnica utilizada.Resultados: Hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacion de la TBo en eltratamiento de la espasticidad para reducir el tono muscular y mejorar la funcion pasiva,pero no existe una tecnica de infiltracion determinada que haya demostrado mayorefectividad. En nuestra muestra en el 61% de los pacientes la indicacion de tratamiento fuela mas recomendable, aunque en el 13% no se pudo valorar por falta de datos.Discusion: Son necesarios mas estudios para analizar la efectividad sobre la funcion activay las repercusiones en calidad de vida, delimitando el grupo diana para el tratamiento conTBo y podamos realizar un analisis de calidad mas exacto.& 2010 Elsevier Espana, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Elsevier Espana, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

ail.com (M.P. Molina Artero).

M.P. Molina Artero et al318

KEYWORDSStroke;Adult;Spasticity;Botulinumneurotoxin;Quality of clinicalpractice

Quality evaluation of clinical practice in treatment with botulinum neurotoxin in adultswith spasticity post-stroke

AbstractIntroduction: Stroke is the most common neurological disease causing disability, mainly byspasticity. Botulinum neurotoxin (BTx) is used to treat that problem by means of itspharmacological action, blocking acetylcholine release at neuromuscular junctions. It is sofrequent that some specific outpatient departments (included in Neurorehabilitation) arecreated to be focused in that treatment.Objective: Make an evaluation related to science quality evidence in BTx treatmentapplying to clinical practice with spasticity post-stroke at our department.Patients and methods: A literature research with botulinum neurotoxin and stroke as keywords; and a randomised selection of Neurorehabilitation patients’ 50 medical charts.Only 23 patients adjusted to inclusion criteria. We studied 5 variables: main injury, motorimpairment, modified Ashworth scale, treatment with BTx, muscles injected and injectiontechnique.Results: There are evidence based recommendations to treat with BTx stroke patientswith spasticity in order to reduce muscle tone and improve passive function. However,there is no evidence based recommendation about what the best injection technique is. Inour study 61% of patients got the most recommended treatment, but we couldn’t evaluate13% of patients.Discussion: We would need more trials that test BTx’s results in active function and itsquality of life consequences. It would let us evaluate more accurately our clinical practiceby getting a target group to be treated.& 2010 Elsevier Espana, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introduccion

El ictus es la enfermedad neurologica mas comun. LaOrganizacion Mundial de la Salud (OMS) estima la incidenciapromedio mundial en unos 200 casos nuevos por cada 100.000habitantes1. En Espana las enfermedades cerebrovascularesson la segunda causa de mortalidad especıfica , tras el infartode miocardio2,3 siendo la estimacion de la incidencia globalentre 120–350 casos por 100.000 habitantes/ano4,5.

Entre las principales secuelas en pacientes que hansufrido una enfermedad cerebro-vascular esta la espastici-dad. Su importancia deriva de la asociacion a una serie delimitaciones para la recuperacion del estado previo desalud, y por tanto del nivel funcional (implicando un mayorgrado de dependencia). Simplificando, podrıamos agruparlos problemas clınicos asociados a la espasticidad en 3:sintomaticos (dolor, rigidez, deformidad, fatiga,y), altera-cion de la funcion pasiva (limita la higiene, cuidado personaly posicion) y alteracion de la funcion activa (movilidad delos miembros, limita la deambulacion).

Desde el punto de vista rehabilitador existen multiples pautasde tratamiento medico y funcional, desde el punto de vistafisioterapico y ortesico, cada una con un objetivo especıfico.

Existen ademas una amplia variedad de tratamientosfarmacologicos utilizados para el tratamiento de la espasti-cidad; clasicamente se dividen en tratamiento sistemico(oral, intratecal) y local. Habitualmente la vıa utilizada enprimer lugar es la oral y dentro de los farmacos adminis-trados se incluyen baclofeno, diazepam y otras benzodiace-pinas, ası como tizanidina, dantroleno y clorpromacina.

Desafortunadamente estos medicamentos tienen una efica-cia limitada, ademas de importantes efectos secundarios, locual lleva al planteamiento de un tratamiento alternativo,

local, como la infiltracion de toxina botulınica. Entre susventajas esta su buen perfil de eficacia y seguridad.

La neurotoxina botulınica (TBo) es una proteına bacte-riana de la cual existen 7 serotipos, aunque solo tres de ellosson de uso clınico (A, B, y E)6,7. A pesar de serinmunologicamente distintos, todos ellos poseen subunida-des estructurales similares, actuan en los mismos organosdiana y producen resultados funcionales parecidos.

Los efectos de la toxina incluyen: la inhibicion de laexocitosis dependiente de calcio en las terminacionesnerviosas, la relajacion localizada del musculo infiltrado yel efecto antinociceptivo. Tanto las acciones directas comolas indirectas son reversibles a medio-largo plazo8.

Los efectos indeseables relacionados con la administra-cion de TBo entran dentro de tres categorıas: la difusion dela toxina desde el sitio de inyeccion (con posible inhibicionde las terminaciones nerviosas vecinas), el bloqueo prolon-gado de transmision (puede producir efectos similares a ladenervacion anatomica) y la immuno-resistencia a la TBo(resultado del desarrollo de anticuerpos circulantes)9.

La TBo-A esta comercializada como Botoxs, Dysports,una formulacion china, Hengli, y Xeomins, mientras la TBo-B esta comercializada como Myoblocs, tambien llamadoNeuroblocs. Cada marca de TBo-A presenta diferentepotencia, por lo que requieren diferentes dosificaciones10.Las comparaciones de estudio cruzado, han dado dosisrelativas equivalentes de Botoxs: Dysports: Myoblocs deaproximadamente 1: 3–4: 50–100. Sin embargo, conside-rando el alto rango de variabilidad intra e interpaciente, lasdosis deben ser establecidas para cada preparacion TBo y deforma individual.

La TBo se utiliza en el servicio de medicina fısicay rehabilitacion, concretamente en la unidad de

Tabla 1 Clasificacion AAN evidencia

Clase I: Ensayo clınico controlado, aleatorizadoenmascarado o con evaluacion objetiva de resultados enuna poblacion representativa. Las caracterısticas inicialespresentes son equivalentes entre los diferentes grupos, oexiste un ajuste estadıstico por las diferencias. Requierenlo siguiente: a) la asignacion oculta, b) el resultadosprimarios claramente definidos, c) criterios de exclusion/inclusion claramente definidos, y d) adecuado informe deperdidas (con al menos el 80% de los pacientes completanel estudio) y cruzamientos con numeros suficientementebajo para tener el mınimo riesgo de sesgos

Class II: Estudio de cohortes prospectivo, en una poblacionrepresentativa con una valoracion de resultadosenmascarada que cumple criterios b–d, o un estudioaleatorizado controlado con una poblacion representativaque le faltan los criterios a–d

Class III: Los demas estudios controlados (incluyendo lahistoria natural bien definida de los controles o pacientesque sirven como su propio grupo control) en una poblacionrepresentativa, donde el resultado es evaluado porseparado, o es obtenido por medidas objetivasa

Class IV: Estudios que no se ajustan a las clases I, II, III,incluidos opinion de expertos o caso clınico

aMedicion de resultados objetiva: Un resultado que esimprobable que se vea afectado por un observador (paciente,medico, investigador) expectativas o sesgos (ej :analisis desangre, datos administrativos).

Tabla 2 Clasificacion de recomendaciones en practicaclınica

Nivel A¼Establecido como efectivo inefectivo o danino(o establecido como util/predictivo o no util/predictivo)para una determinada situacion en una poblacionespecıfica. (Nivel A requiere al menos dos estudios deClase Ia)

Nivel B¼Probablemente efectivo inefectivo o danino(o probablemente util/predictivo o no util/predictivo)para una determinada situacion en una poblacionespecıfica. (Nivel B require al menos un estudio de Clase I odos estudios de Clase II)

Nivel C¼Probablemente efectivo inefectivo o danino(o probablemente util/predictivo o no util/predictivo)para una determinada situacion en una poblacionespecıfica. (Nivel C requiere al menos un estudio de Clase IIo dos estudios de Clase III)

Nivel U¼Datos inadecuados o controvertidos; dados losconocimientos actuales tratamiento (pruebas factorespronosticos) no esta probado. (Estudios que no cumplencriterios de Clase I-III)

aEn casos excepcionales, un buen estudio de Clase I puedeser suficiente , para dar una recomendacion de )Nivel A* si 1)se cumplen todos los criterios, 2) la magnitud del efecto esimportante ( mejorıa del riesgo relativo 45 y el lımiteinferior en el intervalo de confianza es 42).

Evaluacion de la calidad asistencial del tratamiento con toxina botulınica en la espasticidad postictus 319

neurorrehabilitacion, como uno de los tratamientos princi-pales de la espasticidad tanto en adultos (en dano cerebral yenfermedades con afectacion de primera motoneurona)como en ninos (paralisis cerebral). Hasta tal punto esrelevante su uso que existe una consulta especıfica dedicadaa la valoracion de indicacion y realizacion de estetratamiento.

En adultos desde enero de 2007 existe en nuestro servicio unprotocolo de elaboracion propia utilizado en la recogida dedatos necesarios para la evaluacion pre y postratamiento, queincluye diferentes escalas: escala de Ashworth modificada(espasticidad), pulses e ındice de Barthel (ABVD) y EVA (dolor).

Con este estudio pretendemos evaluar la calidad asisten-cial cientıfico-tecnica del tratamiento realizado en la unidadde neurorrehabilitacion de nuestro servicio a los pacientescon espasticidad residual tras un accidente cerebro-vascular(ACV) isquemico o hemorragico. Para lo cual utilizamoscomo indicador de calidad la evidencia disponible sobre lautilizacion de la TBo en este tipo de pacientes. De maneraque al analizar la diferencia entre las recomendaciones y laactuacion clınica diaria evaluaremos nuestro indicador decalidad asistencial.

Material y metodo

Realizamos una busqueda basada en un Tema de AnalisisCrıtico (Critical Apraisal Topic, en ingles) en la literatura deultimos 10 anos usando PUBMED y EMBASE con los terminosbotulinum neurotoxin/ toxin y stroke y los criterios derestriccion: 1) contenido relacionado con eficacia, seguridad,tolerabilidad o modo de empleo; 2) realizados en humanos;3) estudios terapeuticos; 4) contenido en ingles o espanol.

Se encontraron 110 artıculos, que fueron clasificados segunlos niveles de evidencia de la AAN (tabla 1). Por no tratarsesolo de una revision se presentan unicamente los resultadosde los de clases I y II (20 estudios en total). Se obtuvieron unaserie de recomendaciones (tabla 2) sobre la utilizacion de laTBo en el grupo concreto que nos interesaba.

El estudio realizado es de tipo descriptivo, retrospectivo.La poblacion diana son los pacientes citados en consulta deneurrehabilitacion de TBo durante el ano 2008 (N 195).Seleccionamos con una tabla de numeros aleatorios 50historias de estos pacientes. Se incluyeron 23 historias quecumplıan los siguientes criterios de inclusion: diagnosticoprincipal de Accidente Cerebro-Vascular/ Ictus isquemico ohemorragico, mayores de 18 anos. Se excluyeron aquellos conpatologıa neurologica asociada diferente del ictus.

Las siguientes variables se recogieron segun el protocolopresentado en la tabla 3: diagnostico clınico, afectacionmotora (evaluada como plejia o paresia), escala de Ashworthmodificada, tratamiento con TBo, musculos infiltrados/candidatos y metodo utilizado para la infiltracion.

El analisis de los datos y la elaboracion de figuras serealizo con el programa Microsoft Excel.

Resultados

Analisis de evidencia

Presentamos los resultados de 20 estudios clases I y II de laAAN que analizan el uso de TBo para el tratamiento de la

Tabla 3 Evaluacion clınica espasticidad

Escala de Ashworth Modificada (0–4)Evaluacion muscular

Funcion Musculo afectado Da Ib GradoAshworth

Puntos Dosis

Extremidades superioresHombro adducido/rotadointernamente

Complejo de los musculos PectoralesDorsal anchoRedondo mayorSubescapular

Codo flexionado Braquiorradial (Supinador Largo)BıcepsBraquial anterior

Antebrazo pronado Pronador cuadradoPronador redondo

Muneca flexionada Flexor radial del carpo (Palmar mayor)Flexor del carpo ulnar (CubitalAnterior)

Pulgar en la palma Flexor largo del pulgarAdductor del pulgarOponente del pulgar

Puno apretado Flexor comun superficial de los dedosFlexor comun profundo de los dedos

Intrınseco de la mano Lumbricales de la mano

Extremidades inferioresCadera flexionada iliaco

PsoasRecto anterior del muslo

Rodilla flexionada Isquiotibiales medialesGemelos (como flexores de la rodilla)Isquiotibiales laterales

Muslos aducidos Aductor menor/mediano/mayorRodilla rıgida Mecanismo del CuadricepsPie equinovaro Gemelos internos y externos

SoleoTibial posteriorFlexor largo comun de los dedos/Flexor corto plantarFlexor largo del dedo gordo

Dedo gordo estriado Extensor propio del dedo gordoaD: derecha.bI: izquierda.

M.P. Molina Artero et al320

espasticidad en el adulto. Los ensayos clınicosencontrados se centraron en los cambios de resistencia a lamovilizacion pasiva (tono muscular, rango articular), mientrasque la mejorıa de la funcion activa (ej: voluntaria) es recogidaen estudios prospectivos no controlados con placebo21,24,25,series de casos (que no se analizaran aquı) y frecuentementeobservada en la practica clınica.

De los 13 estudios clase I11–23 encontrados sobre laefectividad de TBo en la espasticidad de MMSS la mayo-rıa11–13,14–20 utilizaron la medida del tono como resultadoprimario y como indicacion de tratamiento la presencia deespasticidad grado 2–3 segun la escala de Ashworth. Todos

mostraron que la TBo es segura y reduce el tono de maneradosis-dependiente. Con la consecuente mejora en lasescalas de satisfaccion global. Estudios recientes clase IIsugieren que estos beneficios continua despues de inyeccio-nes repetidas24,25. Sin embargo, no se ha demostrado que lamejorıa de la movilizacion pasiva se correlacionecon la de la funcion activa17,21, definida como actividadesque el sujeto puede realizar de forma voluntaria con elmiembro espastico.

Los estudios con valoracion subjetiva de la funcionalidaddiaria por parte de paciente o de su cuidador han mostradouna mejorıa funcional tras la inyeccion de TBo en el MS

Evaluacion de la calidad asistencial del tratamiento con toxina botulınica en la espasticidad postictus 321

afectado13,20. Un estudio clase I17 encontro una mejorıasignificativa en el Disability Assesment Score, que combinaresultados de funcion activa y pasiva, valorados por sujeto yespecialista y solo un estudio mostro mejora significativa dela funcion activa en adultos con espasticidad de MMSS20.

De los 5 estudios en los que se utiliza la TBo para laespasticidad de MMII24–30, solo uno es clase I21. Estosestudios se centran en la disminucion del tono muscular(con efectividad demostrada de la TBo), y solo 227,30 midenlos cambios en la marcha, particularmente la velocidad. Enun estudio cruzado con placebo se observo un aumento del17% no significativo de la velocidad de la marcha despues deinyectar TBo en los musculos de la pantorrilla de lospacientes con hemiparesia espastica, con puntuacion en laescala de Ashworth 2–327. Los resultados sugieren que losprotocolos de estimulacion electrica de baja frecuencia enlos musculos inyectados, despues de la inyeccion aumentanel efecto de bloqueo de la TBo, y mejoran especialmente lavelocidad de marcha tras la inyeccion de los musculos dela pantorrilla28,29.

La mayorıa de estudios con TBo usan tecnicas de electro-miografıa (estimulacion o EMG) para mejorar la localizacionmuscular previa a la inyeccion12,14–17,19–25,28–30. No encon-tramos estudios de calidad que muestren mayor efectividadfrente a las tecnicas de inyeccion, como la guıa porreferencias anatomicas.

Recomendaciones

�

Se deberıa ofrecer TBo como opcion de tratamiento parareducir el tono muscular y mejorar la funcion pasiva enadultos con espasticidad a causa de ictus (Nivel A deevidencia) y deberıa considerarse para mejorar la funcionactiva (Nivel B de evidencia)12–30. � Se necesitan estudios de calidad para recomendar una

determinada tecnica de localizacion muscular en elmomento de la inyeccion.

Calidad asistencial en nuestro servicio

Los datos recogidos de la muestra de pacientes conenfermedad cerebro-vascular tratados en la unidad deespasticidad se presentan en la tabla 4.

De los 23 pacientes revisados el 73,91% (n 17) sufrieron unictus isquemico y el 26,09% (n 6) un ictus hemorragico.

La afectacion motora predominante fue la hemiparesiaizda, que aparece en el 56,52% (13 del total). La siguienteafectacion por frecuencia fue la hemiparesia dcha, con un34,78% (n 8) y por ultimo, con igual frecuencia, se presentoparaparesia y tetraparesia de predominio dcho, con un4,34% (n 1).

Segun los resultados obtenidos en la valoracion de laespasticidad con la escala de Ashworth modificada, el34,78% de los pacientes (n 8) presentaban unicamenteafectacion moderada (grado 2–3 en esta escala). En el13,04% (n 3) la espasticidad presentada era leve (grado 1), sibien estaba asociada a espasticidad moderada en la mayorıade estos casos (n 2). En el 8,69% (n 2) la espasticidad erasevera (grado 4) asociada tambien a espasticidad moderada.La puntuacion de la escala de Ashwoth no se recogio en 3pacientes.

Tratamiento con TBo recibieron el 78,27% de los pacientes(n 18) y el 21,73% no fueron tratados con toxina (n 5).Hallamos como causa para no tratar en 4 casos la elecciondel medico prescriptor y en un caso la decision del paciente.

De acuerdo a las recomendaciones obtenidas sobre lautilizacion de la TBo12–30 se clasifico la indicacion comocorrecta en caso de ajustarse a estos criterios y comoincorrecta en el resto de los casos (fig. 1). Los casos en losque se desconocıa la valoracion de la espasticidad (n 3) seincluyeron en el grupo de indicacion incorrecta para suposterior evaluacion.

El total de pacientes cuyo tratamiento no fue el masrecomendable es el 39% (n 9); de estos la mayorıa (n 4)pertenecen al grupo de infiltrados con TBo, en 2 erarecomendable su uso y en tres no es valorable.

Los musculos infiltrados en MMSS y MMII: son los recogidosen la tabla 1.

De los diferentes metodos utilizado para la localizacion delos musculos infiltrados, en nuestro servicio encontramos 2:la localizacion anatomica (segun referencias estandari-zadas) y la electroestimulacion (con el que se consiguecomprobar si las referencias son adecuadas, produciendo lacontraccion muscular del mismo), sirviendo la misma agujade infiltracion como electrodo. De los pacientes infiltradoscon TBo en el 61,11% (n 11) se utilizo la localizacionanatomica y en el 38,89% (n 7) la electroestimulacion.

Discusion

Recientemente se han publicado los datos de incidencia delestudio piloto Iberictus4,5, segun los cuales un 11,71% de losictus son de etiologıa hemorragica y un 71,09 isquemica,aunque en un 17,18% es desconocida. Estas cifras seaproximan a las obtenidas en nuestro estudio (73,91%isquemia y 26,09% hemorragica).

Segun los datos obtenidos respecto a la calidad asistencialcientıfico-tecnica en la prescripcion de TBo para eltratamiento de la espasticidad post-ictus el 61% de lospacientes son tratados de acuerdo a la evidencia disponible,mientras que el 39% no. De este ultimo porcentaje hay quetener en cuenta que el 13% corresponde a pacientes en losque no sabemos si la indicacion ha sido adecuada, porque noesta recogida la evaluacion de espasticidad. Este grupo seincluyo en tratamiento incorrecto, por ser este el peorescenario posible.

Hay que tener presente que la eleccion de un tratamientou otro no depende unicamente del criterio medico,la capacidad de autonomıa del paciente prima sobre laevidencia cientıfica, por lo que deberıamos evaluar lacalidad de la indicacion medica y no el resultado final(infiltracion o no de TBo).

Los estudios hasta ahora se han centrado en unos gruposmusculares, concretamente en MMII los causantes del pieequino y de la llamada rodilla rıgida30; mientras que enMMSS se han centrado en la muneca y el hombro22,31–33. Ennuestra muestra se observa que en la practica clınica haymas musculos candidatos para la infiltracion con TBo, porejemplo los de la mano, siendo esta una aplicacion usual enproblemas relacionados con la espasticidad.

El objetivo del tratamiento es mejorar alguno de losproblemas clınicos asociados a la espasticidad, ya sean

Tabla 4 Resultados de la recogida de datos

Diagnostico Afectacion motora AshworthMod. (0–4)

Tto TBo(Sı/No)

Musculos infiltrados/candidatos Metodo utilizado

ACV isquemico de ACM dcha Hemiparesia izda depredominio braquial

2 Sı MMSS: bıceps braquial, flexor cubitalcarpo, flexor superficial dedos

Electro-estimulador

MMII: cuadricepsACV isquemico de ACM dcha Hemiplejia izda Sı MMSS: Electro-estimulador

3 Flexores radial y cubital carpo4 Pectorales, flexor superficial dedos

ACV hemorragicohemisferio izdo

Hemiparesia dcha ¿? Sı MMII: Electro-estimuladorAdductores, isquiotibiales, cuadriceps,gemelos

ACV isquemico de ACM izda Hemiparesia dcha 2 No MMSS: bıceps braquial y pectoralesACV hemorragico de ACMizda

Hemiparesia dcha 3 Sı MMII: adductor largo, vasto externo, tibialpost, gemelos

Localizacion anatomica

ACV isquemico cardio-embolico carotida dcha

Hemiparesia izda Sı MMSS:� Bıceps braquial, braquirradial, dorsal

ancho, flexor largo del pulgara

� Pectorales, flexor superficial dedosa

Localizacion anatomica,salvo (EES)a2

3

ACV isquemico en ACM dchay ACP

Hemiparesia izda 3 Sı MMSS: bıceps braquial, braquirradial,dorsal ancho, flexor radial del carpo,flexor largo del pulgar, pectorales, flexorprofundo dedos

Electro-estimulacion

MMII: recto ant, tibial post, gemelos,flexor comun dedos

ACV hemorragico ACM dcha Hemiparesia izda 3 Sı MMSS: bıceps, braquial, flexor radialcarpo,

Electro-estimulacion

� flexor dedos

4 MMII:cuadriceps, gemelos, soleo y tibialpost3

ACV isquemico silviano dcho Hemiparesia izda 2þ No MMII: cuadriceps, gemelosACV isquemico Hemiplejia izda 3 Sı MMSS: pectorales, biceps Electro-estimulacionHemisferio dcho MMII: isquiotibiales, gemelos, soleoACV isquemico Hemiparesia dcha Sı MMSS: Localizacion anatomica,

salvo (EES)aHemisferio izdo 2 � Braquial, braquiorradial, flexores delcarpo y superficial dedosa

� Pectorales, pronador redondo, bıceps3

1þ MMII: gemelos, flexor dedosa

ACV isquemico ACM dcha Hemiplejia izda 3 Sı MMII: gemelos Localizacion anatomicaACV isquemico Paraparesia predominio izq 2 Sı MMII: gemelos, flexor comun profundo

dedosElectro-estimulacion

3 � flexor 1.er dedo del pie

M.P.

Molina

Artero

etal

322

ACV hemorragico Hemiplejıa dcha predominiobraquial

2 Sı MMSS: biceps Braquial, Interoseos, palmarmayor

Localizacion anatomica

3 MMII: IQT, gemelos,flexor profundo dedos,palmar mayor

ACV isquemico ACM dcha Hemiplejıa izq ¿? NoACV isquemicocardioembolico ACM izq

Hemiplejia dcha 2 Sı MMSS: flexor radial carpo, flexor comunsuperficial dedos, radial, pronadorredondo bıceps braquial,

Localizacion anatomica

3 MMII: IQT mediales , gemelos, tibial post,extensor propio del 11dedo

ACV isquemico Hemiparesia izq predominiobraquial

2 Sı MMSS: pectoral izq y trapecio izq Localizacion anatomica

ACV isquemico Hemiparesia dchapredominio braquial

2 Sı MMSS: flexor comun superficial de losdedos

Localizacion anatomica

3 � flexor radial del carpo

ACV hemorragico bulbardcho

Hemiplejia izq predominiobraquial.

1 No ¿?

ACV isquemico hemisfericoizq

Hemiparesia dcha depredominio braquial

3 Sı MMSS: bıceps, pronador redondo, cubitalant, flexor comun superficial de los dedos

Localizacion anatomica

ACV hemorragico talamicoizq

Tetraparesia predominio izq 2 Sı MMSS: flexor radial del carpo, flexorcomun superficial de los dedos

Localizacion anatomica

MMII: gemelos int y ext,ACV isquemico hemisferiodcho

Hemiplejia izq predominiobraquial

¿? No ¿?

ACV isquemico hemisfericoizq

Hemiparesia dcha 3 Sı MMSS: pectorales, bıceps Localizacion anatomica

ACV isquemico Hemiparesia izq 1 Sı MMSS: flexor largo del pulgar, aductor delpulgar, oponente del pulgar, flexor comunsuperficial de los dedos

Localizacion anatomica2

aMusculos infiltrados con tecnica de EES.

Evaluaciondela

calidad

asistencialdel

tratamiento

contoxina

botulınica

enla

espasticid

adpostictus

323

No26%

Desconocido13%

Sí61%

Figura 1 Concordancia entre tratamiento realizado y evidencia.

M.P. Molina Artero et al324

sintomaticos (espasmos, rigidez,y) de funcion pasiva(higiene, cuidado personal,y) o activa (movilidad, uso dela extremidad afectada), ya que todos ellos influyen en lacalidad de vida del paciente. No existen suficientes estudiosque analicen la mejorıa de cada una de estas alteracionessegun los grupos musculares infiltrados. La clave puede estaren la seleccion previa a la infiltracion. Recientemente seestan desarrollando tecnicas para evaluar la participacionde los diferentes musculos en los distintos problemasclınicos. Entre ellas estan la electromiografıa y plataformasdinamografica, electrogoniometrıa,y estudios tridimensio-nales de la marcha34.

La ultima tendencia es incluir escalas de calidad de vida(por, ejemplo el SF36)35 como medida primaria de resul-tados. Entre las ventajas de su utilizacion esta la inclusionde medidas tanto subjetivas como objetivas de funcionali-dad, ademas de facilitar la comparacion con otro tipo depatologıas y de tratamientos. Estas escalas no estanincluidas en el protocolo de valoracion de espasticidad queutilizamos en nuestro servicio, pero estan planteadas paraproximas modificaciones del mismo.

Hay pocos estudios controlados donde se compare TBo conotros tratamientos farmacologicos. En la comparacion con laTBo con corticoides para el tratamiento del hombro dolorosoespastico33 se observo que la TBo mejoraba en mayor gradoel alivio de dolor y el rango articular. Recientemente sepublico un ensayo en el que se comparaba el tratamientocon TBo con tizanidina (TZD)36 en MMSS espasticos. Enestudio se observo que la TBo producıa mayor disminuciondel tono muscular que TZD o placebo, ademas de mejorar lafuncion activa en el apartado de autocuidado. Ademas laincidencia de efectos adversos fue mayor en el grupo de TZDque en el de placebo o TBo.

No obstante, son necesarios mas estudios con otrosfarmacos mas utilizados en la practica clınica (ej: lasbenzodiazepinas) para comparar su efectividad con la dela TBo.

Sabemos que en la practica clınica los pacientes noreciben un unico tratamiento; en este caso, la infiltracioncon TBo normalmente se acompana de un tratamientoestandar fisioterapico, de terapia ocupacional y ortesis,asociado a tratamiento farmacologico. Hay varios estudiosque analizan la combinacion de diferentes tratamientos nofarmacologicos (vendajes funcionales, estimulacion electri-ca, estiramientos, ferulas nocturnas) con la TBo31,37,38,observandose en la mayorıa efectos beneficiosos de laterapia combinada a corto-medio plazo (3–4 meses), que

no llega a ser estadısticamente significativa debido alpequeno tamano muestral de estos estudios. Esta, ademasde la baja calidad metodologica, es la principal dificultad ala hora de incluir estos resultados en la evidencia que hemosutilizado.

Respecto a los diferentes metodos utilizados para lalocalizacion del musculo a infiltrar algunos estudios parecenmostrar diferencias favorables a la utilizacion de electro-estimulacion37. En nuestra muestra se utiliza mas frecuen-temente la localizacion anatomica. Son necesarios masestudios para valorar la calidad de la tecnica realizada.

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