Enfermedad de Hodgkin (EH) y Linfoma de No Hodgkin (LNH)Qu es?El linfoma es un cncer del sistema linftico, una red de ndulos linfticos, rganos (tales como el bazo, el timo y las amgdalas) y vasos que ayudan a formar el sistema inmunolgico. Hay muchos tipos diferentes de linfomas, y pueden agruparse en dos categoras: la enfermedad de Hodgkin (EH) y el linfoma no Hodgkin (LNH). La mayor diferencia entre ellos es el tipo de clulas que afectan.En trminos generales, podemos decir que la EH es mas fcil de tratar que el LNH. El linfoma es ms fcil de tratar en sus primeras etapas, cuando el cncer an no se ha propagado ms all del sistema linftico. El linfoma ms difcil de tratar es el que se propaga a la mdula sea o el que se desarrolla en el cerebro.Las personas VIH positivas corren un riesgo levemente mayor de desarrollar LNH que las negativas. El LNH tambin puede progresar (empeorar) ms rpido en las personas VIH positivas y puede ser ms difcil de tratar. No est claro si las personas VIH positivas corren un riesgo mayor de desarrollar la EH. Sin embargo, la EH afecta a aquellos que viven con el VIH, y debido a la supresin inmunolgica, puede progresar ms rpido y ser ms difcil de tratar.Varios estudios recientes revelaron que en la actualidad hay menos personas VIH positivas con diagnstico de linfoma que en aos anteriores, cuando an no se dispona de una combinacin de medicamentos anti-VIH. Por ejemplo, el riesgo de desarrollar uno de los tipos ms serios de linfoma, el linfoma de cerebro [linfoma primario del sistema nervioso central (SNC)], disminuy drsticamente en los ltimos aos. Sin embargo, no ocurri lo mismo con algunos tipos de LNH como por ejemplo, el linfoma de Burkitt.Las personas VIH positivas con un recuento de clulas T menor a 200, son ms propensas a desarrollar linfomas. El linfoma primario del SNC es ms frecuente en personas con un recuento de clulas T menor a 100. Sin embargo, hay reportes de linfoma ocurridos en personas VIH positivas con un nmero ms alto de clulas T.Si bien an se desconoce la causa del linfoma, muchos investigadores creen que las toxinas del medio ambiente (tales como los pesticidas) pueden causar este tipo de cncer. Se comprob que el virus de Epstein-Barr (VEB) est vinculado al desarrollo de linfomas, particularmente en las personas VIH positivas.Cules son los sntomas del linfoma?Normalmente los linfomas hacen que los tumores se desarrollen en algn lugar del sistema linftico. Algunas veces estos tumores pueden sentirse o verse debajo de la piel. Los tumores tambin pueden aparecer ms internamente dentro del cuerpo, a veces dentro de un rgano (comnmente en el intestino, la mdula sea, el cerebro, o el hgado). Se pueden presentar muchos sntomas, tales como agrandamiento del bazo, obstrucciones en el hgado, dolor en el recto, ritmo cardaco irregular, problemas digestivos y sangrado interno. Con mucha frecuencia, el linfoma causa fiebre, prdida de peso inexplicable y sudores nocturnos.El linfoma de cerebro, llamado linfoma primario del sistema nervioso central (SNC), puede causar muchos sntomas, tales como problemas de concentracin, parlisis que afecta un lado del cuerpo, prdida del habla o de la capacidad para entender el lenguaje, confusin, prdida repentina de la memoria y mana.Cmo se diagnostica el linfoma?En primer lugar, los proveedores de atencin mdica deben analizar el origen de cada sntoma. Los anlisis de sangre pueden ser tiles (por ejemplo, para medir los niveles de cido rico y de LDH), tanto como una resonancia magntica, una tomografa por emisin de positrones (TEP), una tomografa computada (TC) o un estudio con galio. Si se sospecha de un tumor, se debe realizar una biopsia. En una biopsia, se extrae una muestra del tumor mediante un procedimiento quirrgico, y se enva a un laboratorio para su anlisis. Tambin son necesarias una biopsia de la mdula sea y una puncin lumbar para determinar si el cncer se propag ms all del tumor. El tratamiento del linfoma depende de los resultados de estos anlisis.La enfermedad de Hodgkin y el LNH se clasifican con las mismas categoras de etapas. En las personas VIH positivas, la mayora de los linfomas afectan a las clulas B, en lugar de las clulas T.La etapa en la que est el linfoma es muy importante y puede ayudar a determinar el pronstico y el curso del tratamiento. Las cuatro etapas son:Las cuatro etapas del linfoma

Etapa I:El cncer se localiza en un sitio. La mdula sea no est afectada.

Etapa II:El cncer se localiza en dos sitios, y estn ambos por encima o ambos por debajo del diafragma. La mdula sea no est afectada.

Etapa III:Hay sitios afectados arriba y abajo del diafragma. La mdula sea no est afectada.

Etapa IV:La medula sea est afectada, o las clulas cancergenas se propagaron fuera del sistema linftico.

En la enfermedad de Hodgkin, tambin hay etapas que se clasifican con letras, que indican lo siguiente:Clasificacin de la enfermedad de Hodgkin

B:fiebre, prdida de peso o sudores nocturnos.

A:ausencia de fiebre, prdida de peso, o sudores nocturnos.

E:la enfermedad se extendi a rganos fuera del sistema linftico.

En lo que respecta al linfoma del SNC, si se sospecha que existe cncer, la mejor forma de diagnstico es una biopsia de cerebro. Sin embargo, este procedimiento quirrgico es peligroso y no se practica rutinariamente en personas VIH positivas. No obstante, el linfoma del SNC se asemeja mucho a la toxoplasmosis, por lo cual es importante determinar el verdadero origen de la lesin cerebral. En la mayora de los casos una puncin lumbar, una biopsia de la mdula sea y la observacin cuidadosa de una ecografa, pueden ayudar.Cul es el tratamiento para el linfoma?El tratamiento del linfoma es un procedimiento agresivo. Aunque el tratamiento (que incluye ciruga, quimioterapia y radiacin) puede curar al paciente, tambin puede causar serios efectos secundarios y reducir la calidad de vida. Los pacientes VIH positivos con recuentos de clulas T relativamente altos (mayores a 200), con linfoma en una etapa temprana, menores de 35 aos de edad y sin historial de problemas relativos al SIDA, tienen las mejores posibilidades de curacin del linfoma y de sobrevivir a la radiacin y/o a la quimioterapia.El tratamiento estndar para el linfoma incluye:

Ciruga:Es frecuente extirpar el tumor realizando una ciruga. Con frecuencia, este procedimiento exige quimioterapia y radiacin para aumentar el porcentaje de xito.

Radiacin (radioterapia):La radiacin utiliza rayos X de alta energa para destruir las clulas cancerosas y reducir los tumores individuales. Con frecuencia, los linfomas en etapas tempranas (etapa I y II) pueden tratarse solamente con radiacin. Sin embargo, la mayora de los linfomas relacionados con el VIH recin se detectan en sus etapas tardas, por lo cual requieren quimioterapia combinada con radiacin. El tratamiento habitual para el SNC consiste en dosis altas de radiacin en todo el cerebro, alcanzndose un porcentaje de curacin de entre el 20% y el 50% de los pacientes que se someten a esta terapia.

Quimioterapia para el LNH:Habitualmente, el tratamiento del linfoma con medicamentos incluye una combinacin de tres o ms componentes de quimioterapia. Para el LNH, en general se recomiendan tres regmenes.Estos son los tres regmenes ms comunes: mBACOD:Una combinacin demethotrexate,bleomycin,Adriamycin,cyclophosphamide,Oncovin, ydexamethasone. Si bien las dosis estndares de esta combinacin son ms eficaces, en los pacientes VIH positivos con bajos recuentos de clulas T tambin se pueden recetar dosis menores para ayudar a mantener la mejor funcin inmunolgica posible. Un estudio clnico determin que en las personas VIH positivas, una dosis baja de mBACOD es tan eficaz como una dosis estndar. Sin embargo, para obtener el mximo beneficio del tratamiento, a los pacientes que tienen altos recuentos de clulas T (ms de 200 clulas) con frecuencia se les da una dosis completa de mBACOD antes de empezar la quimioterapia. CHOP:Una combinacin decyclophosphamide,hydroxydaunomycin(doxorubicin),Oncovin, yprednisone. Al igual que con mBACOD, se recomienda una dosis baja de este rgimen para las personas VIH positivas y con LNH. Sin embargo, en un estudio se comprob que las dosis bajas de CHOP no son tan efectivas como las dosis convencionales. CDE:Una combinacin decyclophosphamide,doxorubicin, yetoposide. Esta combinacin se aplica durante un perodo de cuatro das usando una va intravenosa (IV).

Rituxan (rituximab):Es un anticuerpo monoclonal que circula por todo el cuerpo y marca las clulas del linfoma para que otras clulas del sistema inmunolgico las destruyan. Est en experimentacin para el tratamiento de linfomas vinculados con el VIH, pero no todos los linfomas vinculados con el VIH pueden ser tratados con rituximab. Sin embargo, los estudios clnicos demostraron que en las personas VIH negativas con ciertos tipos de linfomas, rituximab combinado con una quimioterapia de medicamentos convencionales, aumenta las posibilidades de curar el cncer. Se administra por va intravenosa (IV), como la quimioterapia.

Quimioterapia para la EH:El rgimen combinado ms comn, llamadoABVD, incluyeAdriamycin,bleomycin,vinblastine, ydacarbazine.

La prevencin del linfoma del SNC (profilaxis):Si el linfoma se detecta en las etapas tardas (etapas III IV), con frecuencia se insta a los pacientes a utilizar una terapia para evitar que las clulas cancergenas se extiendan al cerebro. Para lograrlo, se inyecta una vez por semana directamente en el cerebro o mdula espinal un medicamento llamadocytarabine (Ara-C), generalmente durante cuatro semanas, ya sea al comienzo o al final de la terapia contra el LNH. El medicamento se administra semanalmente, ya sea a travs de una derivacin o una entrada, implantada quirrgicamente en el crneo, o por va intravenosa (IV) insertada en la columna vertebral.

Prevencin de las infecciones oportunistas (profilaxis):La quimioterapia puede causar una disminucin de las clulas T y de los glbulos blancos. Esto puede aumentar el riesgo de desarrollar infecciones como laneumona porPneumocystis(PCP). Se recomienda que todos los pacientes VIH positivos que utilizan quimioterapia para el linfoma, sin importar el recuento de clulas T previo al tratamiento, reciban profilaxis para prevenir la PCP (por ej.: Bactrim/Septra).

Efectos secundarios de la terapia:La quimioterapia puede producir efectos serios en el recuento de los glbulos blancos y de los glbulos rojos. Afortunadamente existen tratamientos disponibles para ayudar a controlar estos dos efectos secundarios importantes durante la quimioterapia. Para tratar la disminucin de los glbulos blancos, particularmente de los neutrfilos que combaten a las bacterias, a los pocos das de iniciada la quimioterapia se empiezan a usar medicamentos llamados factores estimulantes de colonias (NeupogenyLeukine), los que ayudan a proteger a estas importantes clulas. En cuanto a la disminucin de los glbulos rojos debido a la quimioterapia, y la consecuente anemia y fatiga, a veces se recomiendan transfusiones de sangre, junto con el medicamento leucovorin calcium (Leukovorin) y/o epoetin-alfa (Procrit).Las nuseas son otro efecto secundario de la quimioterapia. Existen medicamentos para ayudar a controlar las nuseas, los que frecuentemente se ofrecen a los pacientes durante y despus de la quimioterapia. Para combatir las nuseas hay que "probar y equivocarse". Los pacientes deben probar varios medicamentos contra las nuseas antes de encontrar el ms indicado. Se dice que fumar marihuana es muy eficaz para las nuseas y para aumentar el apetito, aunque no est aprobada por la Administracin de Alimentos y Frmacos.

Puede prevenirse el linfoma?Por el momento, no. Los investigadores an estn tratando de entender cules son las personas VIH positivas con mayor riesgo de desarrollar linfoma, e investigan la causa subyacente de esta forma de cncer. Cuando tengamos ms investigaciones, probablemente se estudien y se recomienden terapias preventivas.Hay algn tratamiento en desarrollo para el linfoma?Las investigaciones cientficas han producido informacin importante, mucha de la cual puede usarse para disear y probar nuevas terapias. Es probable que en el futuro las terapias nuevas se combinen entre s, y con la quimioterapia y/o la radiacin convencional, para producir una respuesta ms segura y eficaz.Aqu podrs dar un vistazo a los tratamientos en desarrollo:Tratamientos experimentales para el linfoma

Inmunoterapia:Esta terapia usa componentes del sistema inmunolgico para combatir el cncer. Incluye las citoquinas (una protena producida por las clulas del cuerpo), que inducen a las clulas inmunolgicas a destruir las clulas cancergenas. Tambin se estn estudiando vacunas preparadas con las propias clulas del tumor del paciente para generar una respuesta inmunolgica contra el tumor.

Anticuerpos monoclonales:Estos medicamentos se crean fusionando clulas humanas especficas con anticuerpos de ingeniera molecular o clulas tratadas, provenientes de humanos o ratones. Cuando estos anticuerpos son inyectados en el paciente se unen a las clulas cancergenas, alertando al sistema inmunolgico para que las destruya.Rituxan (rituximab) es un ejemplo de anticuerpo monoclonal. Est aprobado para ciertos tipos de linfomas. Sin embargo, no se aprob especficamente para los linfomas relacionados con el VIH, aunque en la actualidad muchos doctores lo usan para tratar pacientes VIH positivos con esta forma de cncer. Los estudios clnicos estn analizando la seguridad y la eficacia de rituximab en combinacin con una quimioterapia combinada estndar (por ejemplo, CHOP).

Transplante de clulas progenitoras:Este tipo de terapia se est estudiando en personas VIH positivas que recibieron tratamiento para el linfoma, pero sufrieron un rebrote. El primer paso es obtener clulas progenitoras (las clulas "madre" de la mdula sea que producen glbulos rojos y glbulos blancos). Una vez que se obtienen las clulas, se dan al paciente dosis muy altas de quimioterapia para matar todas las clulas del linfoma en el cuerpo (esto siempre requiere hospitalizacin, bajo estrecha supervisin de un doctor y un equipo de enfermeras). Debido a que las dosis altas de quimioterapia son muy txicas, en el proceso tambin se destruyen clulas sanas. As, cuando la quimioterapia finaliza, se reintegran las clulas "madre" al cuerpo, para ayudar a que la mdula sea pueda recomenzar el proceso de creacin de nuevas clulas sanas.

Terapia gentica:Bajo este enfoque, sera posible reemplazar a los genes defectuosos, o introducir en el cuerpo clulas que lleven genes especficos de ingeniera, para restaurar el ciclo normal de reproduccin, crecimiento y muerte celular.

Terapia anti-angiognesis:Las clulas tumorales obtienen nutrientes y oxgeno que las conservan con vida, haciendo crecer capilares (pequeos vasos sanguneos) de los vasos sanguneos existentes, mediante un proceso llamado angiognesis. La terapia anti-angiognesis inhibe este proceso dejando a las clulas cancergenas sin alimentos, y haciendo que se vuelvan ms sensibles a la quimioterapia y otros tratamientos.

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