el niño de talla baja

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EL NIÑO DE TALLA BAJA M Pombo, L Castro-Feijóo, P Cabanas Rodríguez Unidad de Endocrinología Pediátrica, Crecimiento y Adolescencia. Departamento de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Universidad de Santiago de Compostela. Pombo M, Castro-Feijóo L, Cabanas Rodríguez P. El niño de talla baja. Protoc diagn ter pediatr. 2011:1:236-54 La talla baja constituye uno de los principales motivos de consulta en Pediatría y, por ende, en Endocrinología Pediátrica. De ahí la impor- tancia de efectuar una correcta valoración del crecimiento y desarrollo del niño que permita una adecuada orientación diagnóstica y tera- péutica. EL CRECIMIENTO Y SU EVALUACIÓN El crecimiento es un proceso complejo en el cual intervienen diversos factores y uno de los mejores indicadores del estado de salud del niño. De hecho, el retraso en el crecimiento puede ser la primera manifestación de distin- tos procesos patológicos subyacentes, tanto congénitos como adquiridos. Para la valora- ción de la talla deberemos considerar los dis- tintos factores que intervienen e interaccio- nan en su correcto desarrollo: Factores endógenos: genéticos (talla diana y patrón de desarrollo y maduración), hor- monales, étnicos, metabólicos y receptivi- dad de los tejidos diana. Factores exógenos: nutritivos, afectivos, ejercicio (la práctica regular de ejercicio adecuado es beneficioso, no así el de com- petición o alto rendimiento). De este modo, la talla adulta se verá influen- ciada por la interacción de estos factores y aunque esta estará condicionada genética- mente, la expresión de esta potencialidad de- penderá del estado de salud y nutrición del niño. El crecimiento longitudinal es un proceso con- tinuo, pero no lineal, distinguiéndose tres fa- ses en la etapa postnatal: 1. Lactancia: caracterizada por un crecimien- to rápido durante los dos primeros años de vida. 2. Infancia: caracterizada por una velocidad relativamente constante de alrededor de 5-7 cm por año. 3. Pubertad: caracterizada por un estirón pu- beral entre 8-12 cm al año, dependiendo del sexo. La valoración del crecimiento se basa en el análisis de los cambios que se producen a lo largo del tiempo, en el tamaño, la forma y la composición del organismo. Se trata de un proceso tan complejo que es imposible estu- diarlo con precisión en su totalidad. Por eso, para evaluar los aspectos más importantes se ha seleccionado un conjunto de parámetros o ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172 236

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EL NIÑO DE TALLA BAJA M Pombo, L Castro-Feijóo, P Cabanas Rodríguez

Unidad de Endocrinología Pediátrica, Crecimiento y Adolescencia. Departamento de Pediatría.Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Universidad de Santiago de Compostela.

Pombo M, Castro-Feijóo L, Cabanas Rodríguez P. El niño de talla baja.

Protoc diagn ter pediatr. 2011:1:236-54

La talla baja constituye uno de los principalesmotivos de consulta en Pediatría y, por ende,en Endocrinología Pediátrica. De ahí la impor-tancia de efectuar una correcta valoración delcrecimiento y desarrollo del niño que permitauna adecuada orientación diagnóstica y tera-péutica.

EL CRECIMIENTO Y SU EVALUACIÓN

El crecimiento es un proceso complejo en elcual intervienen diversos factores y uno de losmejores indicadores del estado de salud delniño. De hecho, el retraso en el crecimientopuede ser la primera manifestación de distin-tos procesos patológicos subyacentes, tantocongénitos como adquiridos. Para la valora-ción de la talla deberemos considerar los dis-tintos factores que intervienen e interaccio-nan en su correcto desarrollo:

• Factores endógenos: genéticos (talla dianay patrón de desarrollo y maduración), hor-monales, étnicos, metabólicos y receptivi-dad de los tejidos diana.

• Factores exógenos: nutritivos, afectivos,ejercicio (la práctica regular de ejercicioadecuado es beneficioso, no así el de com-petición o alto rendimiento).

De este modo, la talla adulta se verá influen-ciada por la interacción de estos factores yaunque esta estará condicionada genética-mente, la expresión de esta potencialidad de-penderá del estado de salud y nutrición delniño.

El crecimiento longitudinal es un proceso con-tinuo, pero no lineal, distinguiéndose tres fa-ses en la etapa postnatal:

1. Lactancia: caracterizada por un crecimien-to rápido durante los dos primeros años devida.

2. Infancia: caracterizada por una velocidadrelativamente constante de alrededor de5-7 cm por año.

3. Pubertad: caracterizada por un estirón pu-beral entre 8-12 cm al año, dependiendodel sexo.

La valoración del crecimiento se basa en elanálisis de los cambios que se producen a lolargo del tiempo, en el tamaño, la forma y lacomposición del organismo. Se trata de unproceso tan complejo que es imposible estu-diarlo con precisión en su totalidad. Por eso,para evaluar los aspectos más importantes seha seleccionado un conjunto de parámetros o

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medidas, denominados indicadores de creci-miento, cuyo análisis permite hacer una esti-mación aproximada de la forma en que se pro-ducen los cambios somáticos. También es fun-damental la valoración del nivel de desarrolloo grado de madurez alcanzado para obteneruna idea aproximada de la “edad biológica”.

La evaluación del crecimiento y desarrollo re-quiere una estrecha relación entre los diferen-tes niveles de atención pediátrica, primaria yespecializada. Asimismo, es importante con-tar con herramientas (estadiómetros, balan-zas, orquidiómetro de Prader, gráficas de talla,peso y velocidad de crecimiento, entre otros) yconocimiento de las técnicas de valoración.

Medidas, valoraciones y cálculos matemáticosutilizados en la clínica

• Longitud (hasta los dos años de edad) y ta-lla, posteriormente. En el análisis de laevolución del crecimiento se debe tomaren consideración no solo en qué percentilo SDS de talla se encuentra el paciente(SDS de la talla actual = talla actual en cm– media [P50 de talla para edad actual encm]/DE [desviación estándar]), sino que esfundamental la evaluación de la velocidadde crecimiento (velocidad de crecimiento = talla actual – talla anterior/edad actual – talla anterior).

• Talla sentado y envergadura, que permiti-rán el análisis de los segmentos corporales.

• Peso y cálculo del IMC (peso/talla2) para lavaloración nutricional.

• Evaluación de la maduración ósea, consi-derando normal o concordante aquella

que está en más o menos un año con res-pecto a la edad cronológica del paciente.Para su valoración existen diferentes mé-todos, aunque el más utilizado es el deGreulich y Pyle y para el cálculo de pronós-tico de talla adulta el método de Bayley-Pinneau.

• Maduración sexual por medio del uso delos estadios de Tanner, donde el estadio 2representa el inicio de la pubertad; es im-portante recordar que en la niña el botónmamario y en el varón unos testes de 4 ccindican la puesta en marcha del eje hipofi-sogonadal.

Fundamental es también contar con tablas ygráficas de referencia poblacionales actualiza-das. En España se han efectuado estudios na-cionales y son estas gráficas las que se debenutilizar para indicar los datos auxológicos demanera evolutiva. También se comparará elcrecimiento del niño con su familia, para loque nos valdremos del cálculo de la talla diana(TD varón: talla del padre + talla de la madre + 13/2; TD mujer: talla del padre + talla de lamadre – 13/2). El conocimiento de la auxolo-gía, las técnicas de medición y los cálculos ma-temáticos permitirá una evaluación del creci-miento apropiada.

TALLA BAJA: DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La talla baja se define como aquella que se en-cuentra situada por debajo de –2 DE paraedad y sexo en relación a la media de la pobla-ción de referencia.

En general, cuanto mayor es la desviación dela talla con respecto a la media de la población

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y/o con respecto al potencial genético de creci-miento de la familia, mayor será la probabili-dad de encontrar una patología subyacente.

La terminología utilizada para denominar yclasificar los problemas de retraso de creci-miento es variada. Tradicionalmente, en lapráctica clínica se ha clasificado en dos tipos,las variantes normales (talla baja familiar y re-traso constitucional del crecimiento) y las pa-tológicas. Actualmente, sin embargo, se pre-fiere clasificar la talla baja en talla baja patoló-gica y talla baja idiopática (figura 1).

Talla baja idiopática

La talla baja idiopática (TBI) hace referencia atodas aquellas condiciones de talla baja en laque desconocemos la causa de la misma y que,además, cumplen los siguientes criterios: longi-

tud y peso del recién nacido normal para laedad gestacional, proporciones corporales nor-males, ausencia de enfermedad crónica, orgáni-ca, endocrinopatía o trastornos psicoafectivos,nutrición adecuada y un tiempo de crecimientoo maduración que puede ser normal o lento. Seha propuesto, además, clasificar a los niños contalla baja idiopática en relación a la pubertad:

• Antes de la pubertad, en función de si latalla del paciente se encuentra dentro opor debajo del rango genético o talla dia-na; se le denominaría talla baja familiar yno familiar, respectivamente.

• Después del inicio de la pubertad, en fun-ción de si iniciaron la pubertad a su hora ocon retraso. Según esta propuesta, la tallabaja familiar y la no familiar podrían aso-ciarse con una pubertad normal o retrasada.

Talla baja

IdiopáticaPatológica

Desproporcionada

Displasias esqueléticasRaquitismo

Prenatal• Retrasos intrauterinos - Factores maternos - Patología placentaria - Infecciones• Síndromes dismórficos• Trastornos cromosómicos

Posnatal• De origen psicosocial• Malnutrición• Enfermedades crónicas: - Gastrointestinales - Cardiopulmonares - Infecciones renales - Hematológicas• Enfermedades endocrinas• Iatrogenia

Proporcionada

Figura 1. Clasificación de la talla baja.

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Este término refleja únicamente el desconoci-miento sobre la etiopatogenia o etiología delos casos clínicos de talla baja, que hasta hacepocos años se clasificaban como variantes dela normalidad. En la práctica clínica se conti-núa utilizando los términos de talla baja fami-liar (TBF) y retraso constitucional del creci-miento y desarrollo (RCCD), debido a que nospermiten abordar de una forma práctica en laconsulta la talla baja idiopática (TBI) y, sobretodo, porque facilita la orientación al pacientey su familia. El diagnóstico de TBF se realizapor exclusión y la garantía diagnóstica la pro-porciona únicamente la propia evolución. Nose puede catalogar a un paciente como porta-dor de la misma solo por cumplir con los crite-rios de talla baja y tener algún antecedente fa-miliar positivo, si no ha sido sometido a un es-tudio completo. Los antecedentes familiaresdemostrarán la existencia, en efecto, de unatalla baja materna y/o paterna o de otrosmiembros. Es importante resaltar que nosiempre que los padres sean bajos va a tratar-se de una TBF, ya que la presencia de este datono excluye al niño/a de poder padecer ademásotras causas de retraso de crecimiento trata-bles. Debemos considerar que un pacientepresenta talla baja familiar cuando cumplecon los siguientes criterios diagnósticos: pesoy longitud normales al nacimiento, talla pordebajo de –2 SDS para edad, sexo y poblaciónde referencia, antecedentes familiares de tallabaja, proporciones corporales normales, velo-cidad de crecimiento normal, pubertad nor-mal, edad ósea concordante, pronóstico de ta-lla adulta semejante a talla diana, talla finalbaja y ausencia de enfermedad orgánica, en-docrina, nutricional o carencia afectiva. ElRCCD, sin embargo, se ha descrito como un en-lentecimiento en el ritmo de maduración. Des-de el punto de vista de la herencia, su compor-

tamiento es autosómico dominante, por loque está ampliamente difundido en la pobla-ción en la que podemos encontrar hasta en un50% de familias uno o dos sujetos afectados;además, en los niños existirá el antecedenteen uno o ambos padres en un 60 hasta un80%. El diagnóstico de retraso constitucionalno puede establecerse de entrada, en una pri-mera consulta, sino más bien de forma evolu-tiva, según sea no solo la situación estaturalactual sino también su evolución puberal. Laclínica del retraso constitucional viene marca-da por una longitud y peso neonatal normales,con una velocidad de crecimiento adecuadadurante un periodo de tiempo variable, segui-da de una desaceleración. A partir de los 7-8años puede darse ya una ralentización del cre-cimiento, con una ganancia anual que, confrecuencia, no supera los 3 cm/año. El estirón yel desarrollo, propios del periodo puberal, seretrasan 2-4 años con respecto a lo habitual,debutando con un retraso similar al de la edadósea. La presentación de la pubertad se corres-ponde mejor con la edad ósea que con la edadcronológica. Una vez que se inicia la pubertad,la progresión de los caracteres sexuales y delcrecimiento lineal sigue un ritmo normal. Enrelación a la talla final, hay divergencia de opi-niones. Algunos autores señalan que seríanormal; sin embargo, otros indican que nosiempre es así, ya que de un 10 a un 20% que-darían por debajo de los límites normales, loque hace pensar en alguna circunstancia queno les permite desarrollar su potencial genéti-co. La coincidencia de más de un trastorno delcrecimiento puede modificar la presentaciónclásica del retraso constitucional. Particular-mente, la talla baja familiar que exacerba ladisminución de la estatura. Estos niños pue-den ser muy bajos, de manera que se presen-tan como un verdadero reto para el diagnósti-

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co diferencial con otras causas de talla bajapatológica.

Talla baja patológica

Así como en el grupo anterior el término refle-jaba el desconocimiento de la etiología, en es-te se engloban todas las causas conocidas quepueden ocasionar efectos negativos en la evo-lución normal de la talla. Se pueden subclasifi-car en función del análisis de las proporcionescorporales (figura 1), que nos orientará haciala etiopatogenia, distinguiendo aquellos niñoscon talla baja y proporciones normales (armó-nicas) de los segmentos corporales de los quepresentan talla baja con proporciones corpo-rales inadecuadas (disarmónicas).

Proporcionada

Se debe valorar el momento del inicio de ladesviación del crecimiento, y según este pode-mos diferenciarlas en formas:

Prenatales

• Retraso del crecimiento intrauterino, el ni-ño pequeño para edad gestacional (PEG):los niños nacidos con un crecimiento pre-natal restringido o limitado se agrupan ba-jo este término, que engloba a aquellos re-cién nacidos cuyo peso y/o longitud se si-

túa por debajo del límite inferior de lo nor-mal para su edad gestacional. Actualmen-te, gracias al avance de la Neonatología, lasupervivencia de estos niños ha aumenta-do considerablemente. Si bien muchos deestos niños van a presentar una recupera-ción de su crecimiento antes de los dosaños de edad, en algunos (aproximada-mente 1 de cada 10) el retraso persistirá.Hoy día se sabe que en el niño PEG puedepersistir con retraso de crecimiento post -natal y con cambios metabólicos y en lacomposición corporal que podrían estarimplicados en el origen del síndrome me-tabólico en el adulto. En los casos en losque no se evidencia una recuperación delcrecimiento a los cuatro años de edad, estáindicado el tratamiento con hormona decrecimiento (tabla 1).

• Síndromes dismórficos: en muchas ocasio-nes dan lugar a un hipocrecimiento de ori-gen intrauterino. Se identifican por sus pe-culiaridades clínicas (facies peculiar, mal-formaciones asociadas y, en la mayoría delos casos, talla baja y retraso psicomotor) yradiográficas. El tipo más frecuente deevolución en estos trastornos es un ritmoconstantemente lento del desarrollo li -neal, desde la vida prenatal temprana has-ta lograr la talla del adulto. La importanciade realizar el diagnóstico en estos pacien-

Tabla 1.Hormona de crecimiento: indicaciones aprobadas para su uso en España.

Indicación DosisDéficit de hormona de crecimiento 0,025-0,035 mg/kg/díaSíndrome de Turner 1,4 mg/m2/día SCInsuficiencia renal crónica 0,045-0,050 mg/kg/díaSíndrome de Prader-Willi 1,0 mg/m2/día SCPequeño para edad gestacional 0,035-0,067 mg/kg/díaDeficiencia de crecimiento debida a alteración en el gen SHOX 0,045-0,050 mg/kg/día

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tes radica en poder dar un pronóstico ade-cuado y en realizar consejo genético.

• Cromosomopatías: la mayoría suelen cur-sar con retraso de crecimiento. Cabe desta-car entre ellas el síndrome de Turner, quetambién es una indicación de tratamientocon hormona de crecimiento (tabla 1).

Postnatales

• Hipocrecimientos de origen psicosocial:este síndrome se caracteriza por talla bajao retraso de la pubertad, o ambas, en ni-ños y adolescentes, en asociación con hos-tigamiento psicológico o deprivación emo-cional, y para el cual no existe otra explica-ción.

• Hipocrecimiento de origen nutricional: lamalnutrición severa es la causa más fre-cuente de hipocrecimiento.

• Hipocrecimientos en las enfermedadescrónicas: las enfermedades crónicas soncausa frecuente de retraso del crecimien-to. En algunos casos este efecto no es im-portante y, desde luego, de mucho menorrelevancia que el problema de base. Sinembargo, hay ocasiones en que puede darlugar a una afectación importante del cre-cimiento.

• Enfermedad gastrointestinal: existe unafrecuente asociación entre la enfermedadcrónica intestinal y el retraso de crecimien-to. Enfermedades como la enfermedad in-flamatoria intestinal, la enfermedad deCrohn, la enfermedad celíaca o la fibrosisquística cursan con trastornos del creci-miento.

• Enfermedades cardiopulmonares: la en-fermedad cardiaca crónica por lo generalsecundaria a defectos congénitos, tieneefectos particularmente negativos sobre elcrecimiento. Entre las enfermedades respi-ratorias crónicas que se asocian a retrasodel crecimiento destacan la fibrosis quísti-ca y el asma crónica severa.

• Enfermedad hepática: las causas de hipo-crecimiento en las hepatopatías son va-rias. Por un lado, implican una desnutri-ción por malabsorción de grasas a las quese añade anorexia, disminución de la sín-tesis proteica, etc. Si el origen es un errormetabólico (glucogenosis), pueden asociarhipoglucemia. Por otro lado, el hígado es ellugar de síntesis de las IGF, por lo que susniveles estarán disminuidos junto a nive-les altos de GH.

• Enfermedad hematológica: la anemia cró-nica severa puede contribuir al retraso decrecimiento, tanto si se trata de una enfer-medad hemática primaria o bien acompa-ñando a otras enfermedades crónicas.

• Insuficiencia renal crónica (IRC): la talla fi-nal alcanzada por individuos que durantesu niñez desarrollaron IRC es considera-blemente más baja que la talla final predi-cha cuando se presentó la primera mani-festación de insuficiencia renal. Es una in-dicación de tratamiento con hormona decrecimiento (tabla 1). Otras enfermedadesrenales que podrían condicionar hipocre-cimiento serían las tubolopatías crónicas(acidosis tubular renal, hipercalciuria idio-pática, tubulopatías congénitas comple-jas) y las nefropatías intersticiales y glo-merulares crónicas.

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• Infecciones crónicas e inmunodeficiencias:las infecciones crónicas o recurrentes pue-den ser causa de un hipocrecimiento, ymás si se unen a una nutrición deficiente,hechos más evidentes en ambientes debajo desarrollo socioeconómico. Seríanresponsables entre otros el déficit de in-gesta de nutrientes y el aumento de lasnecesidades energéticas. En estos niños esposible un crecimiento recuperador unavez superada la noxa.

• Metabolopatías: muchos errores congéni-tos del metabolismo se asocian a hipocre-cimiento. La causa puede estar en un défi-cit en la síntesis de metabolitos esencialeso en el aumento de sustancias tóxicas quese depositan entre otros órganos, en elhueso y glándulas endocrinas.

• Hipocrecimiento en las enfermedades en-docrinológicas:

– Déficit de GH: constituye alrededor del5% de las causas de talla baja. En el cre-cimiento el eje hormonal más impor-tante en el crecimiento postnatal es elde la hormona de crecimiento, aunquetambién influyen otros sistemas hor-monales como las hormonas tiroideas,la insulina, cortisol y esteroides sexua-les. El eje somatrotopo es el principalresponsable del crecimiento y cual-quier alteración en su funcionamientopuede repercutir en el crecimiento. Eltrastorno puede ser hipofisario (prima-rio), suprahipofisario (secundario) obien por resistencia periférica a la GH oa los IGF (periférico). En el primer casoes insuficiente tanto la secreción es-pontánea como la inducida por fárma-

cos; en los suprahipofisarios la libera-ción espontánea de GH es anormal, pe-ro la respuesta puede ser normal trasestímulo con GHRH (déficit de GHRH) ocuando se utilizan otros estímulos far-macológicos. En los trastornos periféri-cos la producción de GH es normal o in-cluso elevada, pudiendo existir una re-sistencia periférica por alteración delreceptor de GH (síndrome de Laron), al-teraciones postreceptor (señalizaciónintracelular anómala) o una resistenciaperiférica a los IGF-1.

Los hechos clave de la historia clínicaque pueden indicar la existencia dedéficit de GH son (tabla 2): hipogluce-mia, ictericia prolongada o micropeneen el neonato, parto traumático, irra-diación craneal, traumatismo cranealo infección del sistema nervioso cen-tral, consanguinidad o afectación deun miembro de la familia, anomalíasde la línea media craneofacial y en laexploración una talla baja importante,aumento del panículo adiposo a nivel

Tabla 2. Algunas características clínicas del niñocon déficit de GH.

• Talla baja• Velocidad de crecimiento disminuida (documentada

por una cuidadosa auxología en un intervalo mínimo de 12 meses)

• Hipoglucemia• Micropene• Exceso de grasa subcutánea• Retraso de la maduración ósea• Pubertad retrasada• Pico de respuesta de GH < 10 ng/ml en las pruebas

de estimulación• Posible asociación de otros déficits hormonales

(PRL, TSH, ACTH, FSH, LH)

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de abdomen, proporciones esqueléti-cas normales, frente amplia, hipopla-sia del tabique nasal, retraso de la ma-duración ósea e incluso de la puber-tad. En ocasiones el hecho clínico másdestacable es solo la talla baja. Los cri-terios auxológicos a valorar para ini-ciar la investigación en la búsquedadel diagnóstico de déficit de GH son:a) el paciente presente una talla bajaimportante, más de 3 DS por debajode la media; b) la talla esté a más de1,5 DS por debajo de la talla media pa-

rental; c) la talla esté a más de 2 DSpor debajo de la media y que la veloci-dad de crecimiento esté durante unaño a más de 1 DS por debajo de lamedia para la edad cronológica o queexista una disminución de la DS de latalla de más de 0,5 durante un año enniños mayores de dos años; d) en au-sencia de talla baja, una velocidad decrecimiento más de 2 DS por debajode la media durante un año o más de1,5 DS de forma sostenida durante dosaños; e) signos indicativos de lesiónintracraneal; f) signos de deficienciacombinada de hormonas hipofisarias;g) signos y síntomas de déficit de GHen el neonato. Una vez que se hananalizado los hechos clínicos y los cri-terios auxológicos, la sospecha clínicade déficit de GH debe ser confirmadamediante otras exploraciones comple-mentarias: bioquímica hormonal parael estudio de la secreción de GH, estu-dios radiológicos y genéticos.

En la tabla 3 se indican las causas de de-ficiencia de hormona de crecimiento:

• Déficit idiopático: en la mayoría delas ocasiones el déficit de hormonade crecimiento es de origen desco-nocido. Por definición, en estos ca-sos no se identifica ningún factoretiológico.

• Déficits genéticos: dentro de lascausas condicionantes de deficien-cia de GH, un grupo en el que se hanproducido avances significativos re-cientemente es el de los defectoshereditarios. Se conocen varios ti-

Tabla 3. Causas de deficiencia de hormona de crecimiento.

IdiopáticaCongénitas• Genéticas• Asociada con defectos estructurales del cerebro

– Agenesia del cuerpo calloso– Displasia septoóptica– Holoprosencefalia– Encefalocele

• Asociadas con defectos de la línea media– Fisura palatina, labio leporino– Displasia septoóptica– Holoprosencefalia– Incisivo central único

Adquiridas• Traumáticas

– Trauma perinatal– Trauma postnatal

• Infecciosas– Meningitis o encefalitis

• Tumores del sistema nervioso central– Craneofaringioma– Germinoma hipofisario– Adenoma hipofisario– Glioma óptico

• Otras– Histiocitosis– Enfermedades granulomatosas– Irradiación craneal– Postquimioterapia– Deprivación psicosocial– Hipotiroidismo

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pos. El único criterio necesario parasospecharlos es la presencia de undéficit grave de GH. La consanguini-dad de los padres aumentará la sos-pecha de un trastorno recesivo.

• Déficits secundarios a lesiones hi-potalamohipofisarias: la alteracióndel hipotálamo-hipófisis puede de-berse a alteraciones congénitas:malformaciones del sistema ner-vioso central (displasias septoópti-cas, holoprosencefalia, disgenesiahipofisaria y otras anomalías de lalínea media), o bien ser secundariaa lesiones adquiridas como tumo-res (craneofaringioma, germino-ma), histiocitosis, traumatismocraneoencefálico grave, radiotera-pia craneal.

• Alteraciones en la secreción de GH:se debería a una alteración en elcontrol neurorregulador de la GHque produciría una secreción alte-rada o disminuida. Se trata, portanto, de un concepto fisiopatoló-gico, englobándose dentro de losllamados déficits “no clásicos” deGH, en los que falta el fenotipo pe-culiar de los clásicos, pero que cur-san con talla baja y que respondenal tratamiento. Por último, en de-terminadas situaciones se ha de-mostrado una disminución de lasecreción de GH, pero en este casode carácter reversible, ya que senormalizaría al desaparecer el fac-tor causal (obesidad extrema, en-fermedad de Cushing, tratamientocon corticoides, hipotiroidismo, en-

fermedad celíaca, la carencia afec-tiva, el fallo renal y hepático).

• Alteración en el mecanismo de ac-ción de la GH: dentro de este grupode trastornos destaca el síndromede Laron o síndrome de insensibili-dad a la GH, que se debe a un de-fecto molecular en el receptor deGH que conduce a una incapacidadpara sintetizar el factor de creci-miento IGF-1.

• Déficit múltiple de hormonas hipo-fisarias: se define como la deficien-cia de GH asociada a la de una omás hormonas hipofisarias. El défi-cit múltiple de hormonas hipofisa-rias usualmente se presenta en lainfancia con hipoglucemia, comoresultado de la combinación del dé-ficit de ACTH que conduce a hipo-cortisolismo, y déficit de hormonade crecimiento. La presencia de mi-cropene, producto de la deficienciaprenatal de LH, hipoglucemia e ic-tericia es prácticamente sugestivodel diagnóstico de hipopituitarismocongénito. El hipotiroidismo de ori-gen hipofisario puede estar presen-te, aunque suele tener una presen-tación posterior.

El tratamiento en el déficit de GH es lahormona de crecimiento y los casos enque se demuestre la deficiencia prima-ria de IGF-1 se utilizará el tratamientocon IGF-1 recombinante.

– Hipotiroidismo: algunos niños con for-mas leves de hipotiroidismo pueden

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ser esencialmente normales tanto enapariencia como en grado de inteligen-cia, si bien presentan retraso de creci-miento y de la maduración ósea. En de-finitiva, en estos casos, la talla consti-tuye la única alerta.

– Diabetes mellitus: se puede producirun hipocrecimiento si la enfermedaddebuta antes de la pubertad y más, sise asocia a un mal control.

– Hipocrecimiento en el hipogonadismo:en estos niños, la pubertad va a estarausente o incompleta, con ausencia de“estirón puberal” por falta de “impreg-nación” esteroidea en el momento dela pubertad. No todos los hipogonadis-mos asocian talla baja, algunas entida-des como el Klinefelter, presentan unatalla superior a la normal.

– Pubertad precoz: en la pubertad pre-coz y en la hiperplasia suprarrenalcongénita además de un desarrollo se-xual acelerado, se produce una madu-ración ósea y crecimiento lineal muyrápidos, con cierre precoz de los cartí-lagos epifisarios que conduce a unatalla baja final.

– Hipercortisolismo: en muchos de loscasos el hipercortisolismo es de ori-gen iatrogénico por administración deesteroides exógenos por diferentes vías de administración. En cualquierade los casos, las manifestaciones clíni-cas serán secundarias al exceso deglucocorticoides independientementede la causa y estas incluyen obesidadde tipo centrípeto, plétora facial, hir-

sutismo, acné, estrías violáceas en ab-domen, giba dorsal, hipertensión ar-terial en el 72% de los casos y hastaen un 15% de los casos hipergluce-mia, entre otros. La talla baja es unhallazgo habitual en el síndrome deCushing.

– Patología paratiroidea: la talla baja,aunque puede asociarse al hipoparati-roidismo, es más frecuente en el pseu-dohipoparatirodismo, especialmenteen el tipo Ia, presentando además es-tos pacientes unos rasgos peculiaresque conforman el denominado “feno-tipo de Albright”.

• Iatrogenia: en primer lugar, hay que hacermención a la corticoterapia, por su claraefectividad en el tratamiento de muchosprocesos y su difusión en muchas de lasespecialidades médicas y pediátricas. Te-nemos claro ahora que tienen algún efectosobre el crecimiento, actuando en al me-nos tres niveles: tienden a reducir la pro-ducción hipofisaria de GH, interfieren conla producción hepática de IGF y tienen pro-fundos efectos sobre la síntesis proteica enel cartílago de crecimiento.

Desproporcionada

La exploración se orientará en la búsqueda odetección de signos de raquitismo o displasiasóseas.

Displasias esqueléticas

Las alteraciones esqueléticas son causa fre-cuente de talla baja de tipo desproporciona-do. Se clasifican en osteodisplasias (se aso-

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cian a alteraciones primarias en la consisten-cia e integridad del hueso) y en condrodis-plasias (anomalías primarias del hueso y delcartílago). Actualmente se diferencian másde 300 formas clínicas por el fenotipo, las ca-racterísticas radiológicas y la forma de he-rencia. Las displasias óseas, en su conjunto,tienen una incidencia de 1:4100 en el mo-mento del nacimiento. Entre las claves quepueden sugerirnos este diagnóstico estaríanlas siguientes: talla baja extrema, historiafamiliar muy evocadora (muchas displasiasson dominantes), proporciones corporalesanormales y alteraciones de las extremida-des del tronco. Su identificación se puederea lizar ya intraútero y, aunque habitual-mente se hace al nacer, en ocasiones puedetardarse en reconocerlas. Es exigible una cui-dadosa medida de los segmentos corporalesy un estudio radiológico óseo. La nomencla-tura internacional de las enfermedades óse-as constitucionales, en su última revisión,propone una clasificación que incorpora da-tos del diagnóstico molecular. En algunos ca-sos se valora el tratamiento quirúrgico parala elongación de miembros el cual debe serrealizado por un equipo con experiencia.También alteraciones en el gen SHOX quecausan las discondrosteosis o sindrome deLeri weill y el síndome de Langer, está indica-do el tratamiento con hormona de creci-miento (tabla 1).

Raquitismo

El déficit de vitamina D puede conducir a unhipocrecimiento desproporcionado, con mal-formaciones óseas asociadas. En el raquitismohipofosfatémico, ya sea en su forma familiar ohereditaria, aparece también una talla bajadesproporcionada.

DIAGNÓSTICO/VALORACIÓN DEL PACIENTE

A pesar de que inicialmente el diagnóstico dela talla baja parezca sencillo, cada una de susposibles causas debe ser evaluada. Para ello serealizará una correcta historia clínica.

Antecedentes personales

• Datos de la gestación (tiempo, número defetos, enfermedades maternas, tóxicosmaternos), factores que afectan a la nutri-ción y crecimiento del feto y, por tanto,también al tamaño del recién nacido. Valo-rar posibles lesiones del parto (instrumen-tales, podálica, asfixia).

• Peso, longitud del recién nacido y períme-tro cefálico.

• Estado nutricional desde el nacimiento, asícomo situación socioeconómica.

• Evolución del desarrollo psicomotor.

• Tiempo de evolución de la talla baja y an-tecedentes de cualquier enfermedad, valo-rando posibles signos o síntomas asocia-dos (hipoglucemia, ictericia prolongada alnacimiento).

• Búsqueda de problemas psicológicos, so-ciales, familiares, escolares, entre otros.

Antecedentes familiares

La herencia influye de manera significativa enla talla, por lo se debe investigar:

• Talla de padres, hermanos y otros familia-res cercanos, y también datos del fenotipo

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Tabla 4.Metodología de estudio: datos fundamentales de la historia clínica y la exploración física.

Interpretación

Comparar con los estándares de crecimiento intrauterino y descartar sies pequeño para edad gestacional (PEG)El retraso del crecimiento fetal puede condicionar un niño PEG yalrededor de un 15% de estos niños no hacen el cath-up de talla. Lostóxicos e infecciones afectan el crecimiento intrauterino. Alteracioneshipofisarias se han asociado con presentación podálica y también conictericia prolongadaEs fundamental para la evaluación el contar con una curva decrecimiento con la mayor cantidad de datos posibles, así como contarcon datos sobre la pubertad: precoz, normal o retrasadaBuscar causas iatrogénicas (medicamentos) u orgánicas de talla baja.Fundamental descartar anemia y enfermedad celíaca. Síntomassugerentes de enfermedades del sistema nervioso central (tumores,histiocitosis, sarcoidosis). La fatiga puede ser un síntoma de anemia,enfermedad celíaca, enfermedad renal

Orienta la decisión de las gráficas de referencia a utilizar. En los niñosadoptados en países en vías de desarrollo lo ideal es utilizar gráficas delpaís de origen en la primera generación, luego en las siguientesgeneraciones las del país de adopciónSu presencia incrementa a posibilidad de encontrar enfermedades genéticasPermite el cálculo de la talla dianaObservar: características dismórficas (especialmente de cara y manos),proporciones corporalesExiste generalmente un patrón familiar en el tempo y características de la pubertad y el desarrolloOrientar una probable causa genética

Se asocia a cuadros sindrómicos, enfermedades cromosómicas,enfermedades metabólicasInformación sobre de deprivación emocional, negligencia en el cuidadodel niño, desnutrición. Depresión. Anorexia nerviosa. Valoración de lacapacidad de relacionarse con el entorno. Impresión sobre los padres:actitud, preocupación, apoyo

Talla, peso, peso para la talla, IMC y circunferencia de la cabezacomparadas con gráficas de referencia. Valorar los segmentos corporalesda información para descartar displasias óseas. Una menor envergadurao antebrazo corto son sugestivos de alteraciones en SHOX Enfermedades intestinales, hipocortisolismo, enfermedadesmetabólicas, PEGHipotiroidismo. Síndrome de Cushing. Déficit de GH

SíndromesDeficiencia de GH. Resistencia a la GH. Deficiencia de IGF-1Síndrome de CushingPatología tiroideaFrecuencia cardiaca baja: hipotiroidismoHTA elevada: problemas renales, síndrome de CushingEnfermedad celíacaEnfermedad hepática o metabólicaPrecoz, normal o tardíoHipogonadismo. HipopituitarismoHipopituitarismoEnfermedad muscularPatología del sistema nervioso centralDeprivación psicosocioemocional

EvaluaciónHistoria clínicaLongitud, peso y perímetro cefálico del recién nacido. Edad gestacional

Investigar hallazgos prenatales (retraso del crecimiento intrauterino,infecciones, intoxicación por drogas) y del nacimiento (presentaciónpodálica, asfixia, ictericia)

• Datos sobre el crecimiento • Edad de inicio de los signos de pubertad (desarrollo mamario en la

niña, volumen testicular en el varón)• Enfermedades previas y medicación (por ejemplo, terapia con

corticoesteroides inhalados)• Historia médica por aparatos y sistemas: búsqueda de signos y

síntomas de enfermedad cardiaca, pulmonar, intestinal (distensiónabdominal, dolor abdominal, constipación, diarrea), renal, endocrina,hematológica, sistema nervioso central (cefalea, alteraciones visuales,náuseas, vómitos, etc.), fatiga

• NutriciónPaís de origen. Grupo étnico

ConsanguinidadTalla de los padres (preferiblemente recogida por el médico)Valoración global del fenotipo de los padres

Tempo de la pubertad de los padres (madre: menarquia; padre: inicio de vello pubiano, edad del estirón puberal)Historia familiar (enfermedades: autoinmunes, tiroideas, alteracionesdel crecimiento, alteraciones óseas, enfermedades endocrinas) Retraso intelectual

Adaptación social y psicológica: rendimiento escolar (grado,comportamiento social, actividades físicas), relaciones sociales,personalidad, actividades vitales (sueño, humor), actitud de los padres,etc.Exploración físicaMedir: longitud o talla, peso, perímetro cefálico, talla sentado,envergadura, antebrazo

Bajo peso

Sobrepeso. Obesidad (recordar que los niños con obesidad de origennutricional son a menudo relativamente altos para su edad cronológica)Signos de dismorfologíaFrente amplia, hipoplasia medio-facialCara de luna. Plétora facialTamaño del tiroidesFrecuencia cardiaca. Tensión arterial

Distensión abdominalHepatomegalia, esplenomegaliaEstadio puberalMicropeneCriptorquidiaHipotonía muscular, atrofia muscularVisión, fondo de ojo, defectos del campo visualSignos de deprivación emocional, abuso o negligencia

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de los padres. Estos datos orientarán sobrela posible presencia de talla baja familiar ogenética.

• Edad de desarrollo de los padres (apariciónde caracteres sexuales secundarios, me-narquia de la madre).

• Enfermedades familiares de posible carác-ter hereditario. Antecedentes de consan-guinidad.

Exploración física

La valoración clínica incluirá:

• Evaluación auxológica (peso, talla, enver-gadura, perímetro cefálico, talla sentado,medidas de segmentos corporales). To-das estas medidas antropométricas es-tán estandarizadas en tablas de normali-dad para distintas poblaciones por edady sexo. Se obtendrá la talla o longitudmediante un estadiómetro o un infantó-metro, dependiendo de la edad del niño,recordando que la talla en decúbito serámayor que en bipedestación, por lo quepuede llevar a errores de interpretacióncuando se cambia de instrumento demedida.

• De mayor interés que la medida de la tallaen un momento puntual, es la determina-ción de la velocidad de crecimiento (expre-sado en cm/año), que deberá incluir un pe-riodo entre seis meses y un año. Así, inde-pendientemente de la talla, una velocidadde crecimiento disminuida (< P10) es indi-cativa de que el niño debe ser estudiadopara buscar la causa que condiciona el re-traso de crecimiento. Todas estas medidas

se compararán con las curvas de creci-miento de referencia.

• Valoración nutricional/encuesta dietética.

• Es fundamental una valoración del nivelde desarrollo o grado de madurez alcanza-do para obtener datos aproximados de la“edad biológica”. Así, la valoración conjun-ta de los datos aportados por la madura-ción sexual (cambios puberales), la madu-ración ósea y determinados marcadoresbioquímicos (hormonas sexuales, fosfata-sa alcalina, hidroxiprolina) será de granayuda en la interpretación del proceso decrecimiento.

• Evaluación detallada por aparatos, valo-rando la posible presencia de estigmas odismorfias que orienten a un síndrome de-terminado (por ejemplo, facies de muñecay acromicria en el hipopituitarismo, o mi-xedema en el hipotiroidismo). Así es im-portante discernir entre el hipocrecimien-to proporcionado o armónico del despro-porcionado o disarmónico.

• Una buena historia clínica (tabla 4) buscarála presencia de antecedentes, sintomatolo-gía o signos de alguna posible patologíacrónica, como cardiopatías, alteraciones re-nales, broncopulmonares, gastrointestina-les, enfermedades inflamatorias, metabóli-cas, desnutrición, deprivación psicoafecti-va, uso de medicaciones e incluso drogas.

Exploraciones complementarias

La realización de pruebas complementariasvendrá determinada por las característicasauxológicas, evolución del crecimiento, datos

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de la historia clínica y la exploración físicainicial y van dirigidas a establecer el diagnós-tico etiopatogénico. La orientación diagnós-tica y el plan de estudio deben ser amplios,pero sin apresuramientos, avanzando de for-ma escalonada sobre la base de los datos yaconocidos. Las valoraciones aconsejables enel hipocrecimiento se muestran en la tabla 5.El perfil analítico debe incluir: hemograma,glucosa, urea, creatinina, transaminasas,proteínas, calcio, fósforo, fosfatasas alcali-nas, sideremia, análisis de orina y hormonastiroideas. Anticuerpos antitransglutaminasao antiendomisio, junto con inmunoglobuli-nas para descartar enfermedad celíaca. Tam-

bién es importante valorar la edad ósea, paraello se pedirá una radiografía de mano y mu-ñeca (la mano no dominante del paciente) yel método más sencillo para su valoración esmediante comparación por el método deGreulich y Pyle, que nos permitirá valorar lamaduración ósea. En algunos casos será ne-cesario ampliar las evaluaciones, con estu-dios funcionales, radiológicos y genéticos. Laresonancia magnética (RM) del área hipota-lamohipofisaria contribuye al diagnóstico to-pográfico y etiológico en los casos de déficitde GH (neurohipófisis ectópica, ausencia detallo hipofisario, hipoplasia hipofisaria, tu-mores, etc.).

Tabla 5. Pruebas complementarias en la evaluación de talla baja.

Objetivo del análisis descartar patologíaAnemiaInfeccionesEnfermedades renales. Enfermedades del metabolismo fosfocálcico. MalabsorciónAcidosis tubular renalEnfermedad celíacaHipotiroidismoEnfermedad renalSíndrome de Cushing• Deficiencia de hormona de crecimiento• Resistencia a la hormona de crecimientoNota: si hay alteraciones se debe completar el estudio del ejeGH-IGF-1: pruebas de estimulación de GH. Test de generación de IGFSíndrome de TurnerNota: en los niños también pueden detectarse anomalías en el cariotipo, especialmente en los que presentan alguna anomalía genitalMaduración ósea. Puede dar también información sobre la deformidad de Madelug (alteraciones del gen SHOX). Si se observa acortamiento del metacarpo investigar pseudohipoparatiroidismoDisplasias óseas

Hipopituitarimo

PruebaHematología, hierro, ferritina. VSGBioquímica básica: creatinina, potasio, calcio, fósforo, fosfatasaalcalina, albúminaEquilibrio ácido-baseAnticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio. IgA totalTSH, T4LOrina. PH, glucosa. ProteínasCortisol libre en orina (si obesidad presente)IGF-1, IGFBP-3

Cariotipo

Radiografía de mano y muñeca izquierda

Serie ósea (solo en caso de encontrar en la exploración auxológica desproporción en los segmentos corporales y en losque tienen una talla muy baja con respecto a la talla parental)RNM cerebral (en niños sin clínica de patología intracraneal o defectos de línea media no hay indicación para su realización.Se realizará solo si el estudio auxológico y las pruebas bioquímicas sugieren alteración del eje GH-IGF-I)

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Cuando la sospecha clínica es de alteración deleje de la hormona de crecimiento, existen di-ferentes pruebas que nos ayudan a estudiar yconocer la funcionalidad de los elementos vin-culados en el eje GH-IGF-1 (tabla 6). Unas sonllamadas “fisiológicas”, como el ejercicio físicoy el registro durante el sueño espontáneo o de24 horas. Otras llamadas farmacológicas esti-mulan la secreción de GH con distintos fárma-cos (insulina, clonidina, L-dopa, propranolol,arginina, ornitina, glucagón, GHRH). Comonorma general, para hacer el diagnóstico dedéficit de GH deben ser patológicas dos de es-tas pruebas. Las determinaciones de IGF-1 eIGFBP-3 representan una ayuda complemen-taria en el diagnóstico de la deficiencia de GH.El test de generación de IGF-1 tras administra-ción de GH, puede ser de utilidad para el diag-nóstico de los síndromes de insensibilidad a laGH.

Las pruebas de estimulación de GH pueden es-tar influenciadas por factores que deben to-marse en consideración, tales como obesidad,hipotiroidismo e hipercortisolismo, medica-ción concomitante (glucocorticoides, drogaspsicotrópicas), deprivación psicosocial que

pueden alterar la respuesta de GH, tanto enlos test fisiológicos como en los farmacológi-cos. Todas las pruebas de estimulación debenrealizarse en ayunas, dado que la mayoría delos estímulos pueden ser bloqueados en pre-sencia de niveles elevados de glucemia o deácidos grasos libres. En cuanto a la interpreta-ción de los resultados, la dificultad para eva-luar la eficiencia de las pruebas en el déficit deGH reside en que no hay un patrón que repre-sente adecuadamente el rango, que va de dé-ficit moderado a severo, de esta alteración. Detodas maneras se ha establecido a manera deconsenso que el pico de respuesta mínimo quedebe obtenerse es de 10 ng/ml para conside-rar que la respuesta es positiva, lo que signifi-caría que la secreción de GH sería normal.

Por último, destacar los avances en genéticamolecular, que estudian la relación entre undeterminado cambio genético y su expresiónen un fenotipo clínico particular y que tam-bién se han convertido en un apoyo diagnósti-co en algunos casos de talla baja. Por ejemploen las alteraciones del gen SHOX, en déficitshormonales múltiples, déficit de GH y en la re-sistencia a la GH.

Tabla 6. Evaluación bioquímica y respuesta terapéutica en el déficit de GH, resistencia a la GH y resistenciaa IGF-1.

Diagnóstico

Déficit de GH

GH bioinactiva

Disfunción neurosecretorade la secreción de GHResistencia a la GH

Resistencia a IGF-1

n: normal; ↑ : elevada, ↓: disminuida.

GH(pruebas deestimulación)

n

n

GH(secreción espontánea)

n

IGF-1

IGFBP-3

↓⁄n

Observaciones

Excelente respuesta al tratamiento con hormona de crecimientoBuena respuesta al tratamiento con hormona de crecimientoBuena respuesta al tratamiento con hormona de crecimientoTerapia con IGF-1. En la resistencia parcial,dosis elevadas de hormona de crecimientoNo existe tratamiento

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Cada paso en la estrategia diagnóstica debeestar orientado por una correcta interpreta-ción e integración de todos los datos clínicosobtenidos en la anamnesis, la exploración físi-ca incluyendo auxología y pruebas comple-mentarias, recordando siempre que la relaciónentre el pediatra y el endocrinólogo pediatraes fundamental.

TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO

El principal objetivo de la terapia en el déficitde GH en el niño es la normalización de la talladurante la niñez, conseguir que los pacientesalcancen una talla adulta lo más normal posi-ble y evitar las consecuencias psicológicas ne-gativas derivadas de una estatura baja. El tra-tamiento con GH se inició hace aproximada-mente 40 años con hormona obtenida de lapituitaria de cadáveres humanos (p-hGH) y suutilización estaba reservada a casos de déficitsde GH graves. Desde 1985 se comenzó a utili-zar la hormona de crecimiento recombinante(r-hGH) obtenida mediante bioingeniería ge-nética que ha permitido su disponibilidad encantidades prácticamente ilimitadas, posibili-tando la administración de dosis mayores eninyecciones subcutáneas diarias e incluso am-pliando el espectro de indicaciones para suuso (tabla 1).

Posología y forma de administración

El tratamiento con hormona de crecimientoen sus diferentes indicaciones se administrapor vía SC, diariamente y de preferencia en lanoche. La dosis varía dependiendo de la indi-cación (tabla 1). En el déficit de hormona decrecimiento es de 25-50 µg/kg/día (0,025-

0,050 mg/kg/día). El tratamiento con GH debemantenerse hasta que el paciente alcance latalla final, entendiendo por tal cuando la velo-cidad de crecimiento es inferior a 2 cm/año ocuando se comprueba la fusión de las epífisisde los huesos largos.

En los niños diagnosticados de déficit de GHy, por tanto, tratados con prontitud, el catch-up de crecimiento es excelente, aunque pue-de estar afectado por diferentes variables,tales como el peso al nacer, la edad de iniciodel tratamiento, el grado de la deficiencia, laduración del tratamiento, la frecuencia delas inyecciones de hormona, y la talla al ini-cio del tratamiento así como al inicio de lapubertad.

En el caso de la deficiencia múltiple de hor-monas hipofisarias, en el que, como se ha se-ñalado, al déficit de GH se asocia el déficit deuna o más hormonas hipofisarias, debe rea-lizarse la correcta monitorización y trata-miento de los diferentes déficits hormonalesasociados (T4, cortisol, hormonas sexuales yhormona antidiurética), por lo que, si existedéficit de TSH, se administrará hormona ti-roidea en dosis sustitutivas. En pacientescon déficit de ACTH, la dosis de hidrocortiso-na no debe superar los 10 mg/m2/24 horas y,durante las enfermedades intercurrentes oprocesos operatorios, se debe incrementar ladosis. Si faltan las gonadotropinas, se admi-nistran esteroides gonadales cuando la edadósea alcanza la edad en la que suele produ-cirse la pubertad. En cuanto al tratamientodel déficit de GH en este tipo de pacientes, elesquema terapéutico y el seguimiento sonsimilares al del paciente con déficit aisladode GH y la respuesta al tratamiento es bas-tante buena.

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Vigilancia del tratamiento

Debe realizarl el pediatra endocrinólogo y elseguimiento debería ser cada 3-6 meses. Larespuesta en el crecimiento (incremento de latalla y velocidad de crecimiento) es el paráme-tro más importante en la monitorización. Portanto, en el seguimiento del paciente se efec-tuará siempre la valoración auxológica, a finde conocer su evolución, haciendo los ajustesoportunos en la dosis del tratamiento, con es-tudio de la edad ósea una vez al año. Tambiénson útiles, para garantizar el cumplimiento yla seguridad, la valoración de los niveles deIGF-1 e IGFBP-3.

Seguridad y efectos secundarios

La tolerancia es, en general, excelente y noexisten con las dosis aconsejadas (tabla 1)efectos secundarios de importancia. Entre lascomplicaciones, aunque raras, del tratamientocon GH cabe destacar la presencia de lipoatro-fia, lipohipertrofia o eritema en la piel en laszonas de inyección cuando no se realiza unarotación de las mismas, aumento del número,tamaño o pigmentación de nevus, hiperten-sión intracraneal benigna, ginecomastia pre-puberal, artralgia y edema, hipotiroidismotransitorio, hiperglucemia e intolerancia a laglucosa. En algunos casos podría ser necesariala reducción transitoria de la dosis o la inte-rrupción temporal del tratamiento. La relaciónentre el tratamiento de GH y el desarrollo demalignidad no ha podido probarse. En ausen-cia de otros factores de riesgo, no existe evi-dencia de que el riesgo de leucemia, recurren-cia de tumores cerebrales, epifisiólisis de cabe-za femoral o diabetes, esté incrementado enlos pacientes que han recibido tratamientodurante largo tiempo. En el caso de pacientes

oncológicos con déficit de GH el seguimientodebe realizarse en conjunto con el oncólogo yel neurocirujano. Por otra parte, el tratamien-to con GH está contraindicado en pacientescon síndromes y enfermedades con un riesgoincrementado de fragilidad cromosómica, ta-les como síndrome de Down, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi y neurofibromato-sis 1. La terapéutica con GH recombinantepue de inducir una insuficiencia tiroidea par-cial, por inhibición a través de la somatostati-na de la TRH con disminución secundaria deTSH o por aumento de la conversión periféricade la T4 en T3, de lo que se deduce la necesi-dad de monitorizar periódicamente las hor-monas tiroideas. No existe evidencia de que eltratamiento con GH deba ser interrumpidodurante enfermedades intercurrentes del pa-ciente.

Reevaluación del déficit de GH diagnosticadoen la infancia

Antes de reconocer el déficit de GH como unaenfermedad crónica, los niños solo recibíantratamiento hasta conseguir la normalizaciónde la talla adulta. Recientemente se está com-probando que no todas las estructuras y fun-ciones corporales dependientes de la hormonase normalizan paralelamente al crecimiento li-neal. Dado que el déficit de GH podría persistiren la vida adulta y que la GH ejerce accionesmetabólicas importantes, se debe reevaluar eleje GH-IGF una vez alcanzada la talla final.

Otras indicaciones del tratamiento con hormona de crecimiento (tabla 1)

El tratamiento con hormona de crecimientoestá autorizado en España además, de los ca-sos de déficit de GH, en el síndrome de Turner,

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la insuficiencia renal crónica, el síndrome dePrader-Willi, en el niño pequeño para edadgestacional y en las alteraciones del gen

SHOX. En EE. UU., la Food and Drug Adminis-tration (FDA) ha aprobado, además, la utiliza-ción de la GH en la talla baja idiopática.

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