As mudanas fisiolgicas associa-das ao envelhecimento acometem diversos mecanismos, incluindo o processo de deglutio. Muitas vezes elas ocorrem de forma gra-dual, sendo possvel ao idoso se adaptar a essas novas condies sem que haja interferncia no es-tado fsico, nutricional e pulmonar deste indivduo. Porm, a associa-o destas mudanas a outras co-morbidades, coloca este indivduo idoso no grupo de risco para disfa-gia e desnutrio. Disfagia qualquer dificuldade na efetiva conduo do alimento da boca at o estmago por meio das fases inter-relacionadas, coman-dadas por um complexo mecanis-mo neuromotor. uma condio clnica que deve ser abordada in-terdisciplinarmente por mdicos, fonoaudilogos, nutricionistas e enfermeiros, uma vez que cada profissional contribui de forma in-terdependente para a melhora do paciente.

So consequncias da disfagia: desnutrio, desidratao e pneu-monia aspirativa. A pneumonia as-pirativa responsvel por 50% das mortes em idosos.Os instrumentos de triagem nutri-cional (MNA) e disfagia (EAT10) e o uso de espessante so aliados importantes para revertermos as mortes por pneumonia aspirativa. O uso do espessante aparece como um grande coadjuvante na preser-vao da via oral, assim como na preveno da desidratao. Ento, este material foi desenvol-vido, em parceria entre nutrio e fonoaudiologia, com o objetivo de trazer informaes prticas aos profissionais de sade quanto triagem e gerenciamento do risco para disfagia e desnutrio em pa-cientes idosos. Os principais mtodos de triagem e avaliao fonoaudiolgica e nu-tricional sero apresentados a se-guir sob a forma de tabelas auto-explicativas.

Disfagia e Desnutrio|

Identificar o risco nutricional o primeiro passo para a assistncia nutricional e preveno de compli-caes relacionadas ao mau estado nutricional.Diversos fatores so considerados si-nais de risco para desnutrio, um instrumento para ser eficaz necessita

de uma abordagem multifatorial. Para atender a necessidade da identifica-o de risco nutricional em idosos e sua complexidade de forma simples e aplicvel, Guigoz et al. publicaram a Mini Avaliao Nutricional (MNA), um questionrio composto por 18 questes, subdividido em 4 domnios:

Mtodo Aplicador Pontuao Procedimento

MNA Short Form(mini avaliao

nutricional resumida)

Equipe multidisciplinar

Escore > 12

Reaplicar em 6 meses. Em caso de

intercorrncia clnica aplicao imediata

MNA Short Form(mini avaliao

nutricional resumida)

Equipe multidisciplinar

Escore < 11 Avaliao Nutricional

Avaliao Nutricional

MNA Completa Nutricionista Escore>/ 24

Reaplicar MNA Short em 6 meses. Em caso

de intercorrncia clnica aplicao

imediata

MNA Completa Nutricionista Escore < 23,5 e > 17- Risco NutricionalInterveno Nutricional

MNA Completa Nutricionista Escore < 17 - DesnutrioInterveno Nutricional

Mtodos de Triagem eAvaliao do Risco Nutricional

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antropometria, diettica, avaliao global e autoavaliao. Cada questo possui um valor numrico que varia de 0 a 3 e contribui para o escore final, que atinge pontuao mxima de 30. A interpretao baseada no escore total e, quando a MNA menor que 17, representa desnutrio; entre 17 e 23,5, risco nutricional; e maior ou igual a 24, eutrofia.Em comparao com outros instru-mentos de triagem nutricional, a MNA mostra ser mais sensvel para triagem de idosos. A European Society of Pa-renteral and Enteral Nutrition (ESPEN), a Associao Internacional de Geron-tologia (IAG) e a Academia Interna-cional de Nutrio e Envelhecimen-to (IANA) preconizam a MNA como instrumento prefervel para triagem de idosos, principalmente idosos fr-geis, em razo da sensibilidade e da precocidade de risco nutricional, con-templando questes que afetam dire-tamente as reservas corpreas desse pblico e so frequentemente obser-vadas, como funcionalidade e cogni-o. A MNA nos permite intervir no

risco nutricional diminuindo a incidn-cia de desnutrio.

A triagem do risco nutricional pode acontecer por meio da aplicao da forma resumida da MAN (MNA SF short form), composta por 6 ques-tes que correspondem parte inicial do instrumento, sendo estes itens de maior sensibilidade para a deteco da condio de risco nutricional em idosos. Esta triagem pode ser aplicada por qualquer profissional de sade.A MNA resumida pode ser aplicada em at 4 minutos. Em 2009, Kaiser et al props a utilizao da circunfern-cia da panturrilha em substituio ao IMC. A pontuao mxima a ser atingi-da 14. O escore de 12 pontos ou mais considera o idoso normal, sendo des-necessria a aplicao da MNA com-pleta. Para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve-se considerar a possibilidade de risco nutricional ou desnutrio e, portanto, a MNA com-pleta deve ser aplicada e considerada como um instrumento para avaliao nutricional dos idosos.

Mtodos de Triagem eAvaliao do Risco Nutricional

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Um Guia para completar a Mini Avaliao Nutricional

Mini Avaliao Nutricional MNA

:ataD:oxeSPrimeiro Nome::emonerboS

Nmero de Identificao::)mc( arutlA:)gk( oseP:edadI

ControleA ingesto de alimentos diminuiu nos ltimos 3 meses devido falta de apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigao ou deglutio?

0 = perda de apetite severa1 = perda de apetite moderada2 = nenhuma perda de apetite

B Perda de peso nos ltimos 3 meses0 = perda de peso superior a 3 kg (6,6 libras)1 = no sabe 2 = perda de peso entre 1 e 3 kg (2,2 e 6,6 libras)3 = nenhuma perda de peso

C Mobilidade0 = preso cama ou cadeira1 = pode sair da cama/cadeira, mas no sai2 = sai

D Sofreu estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos 3 meses

0 = sim 2 = no

E Problemas neuropsicolgicos0 = demncia severa ou depresso1 = demncia leve2 = sem problemas psicolgicos

F ndice de Massa Corporal (IMC) (peso em kg) (altura em m2)0 = IMC menor do que 191 = IMC 19 at menos do que 212 = IMC 21 at menos do que 233 = IMC 23 ou maior

J Quantas refeies completas o paciente faz diariamente?0 = 1 refeio1 = 2 refeies2 = 3 refeies

K Selecionar os marcadores de consumo para ingesto de protenas Pelo menos uma poro de produtos lcteos

(leite, queijo, iogurte por dia) sim no Duas ou mais pores de legumes

ou ovos por semana sim no Carne, peixe ou frango

onmistodo dia0,0 = se 0 ou 1 sim0,5 = se 2 sim1,0 = se 3 sim

L Consome duas ou mais pores de frutas ou verduraspor dia?0 = no 1 = sim

M Qual a quantidade de lquido (gua, suco, caf, ch, leite)consumida por dia?0,0 = menos de 3 xcaras0,5 = 3 a 5 xcaras1,0 = mais de 5 xcaras

N Modo de se alimentao0 = no consegue se alimentar sem ajuda1 = alimenta-se com alguma dificuldade2 = alimenta-se sem problemas

O Ponto de vista pessoal da condio nutricional0 = v-se desnutrido1 = no tem certeza de sua condio nutricional2 = v-se sem problemas nutricionais

P Em comparao com outras pessoas da mesma idade,como o paciente avalia sua condio de sade?0,0 = no to boa0,5 = no sabe1,0 = to boa quanto2,0 = melhor

Q Circunferncia braquial (CB) em cm0,0 = CB menor do que 210,5 = CB 21 a 221,0 = CB 22 ou maior

R Circunferncia da panturrilha (CP) em cm0 = CP menor do que 31 1 = CP 31 ou maior

Ref.: Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J. Nut Health Aging 2006;10:456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice Developing the Short Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001; 56A: M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutri Health Aging 2006;10:466-487.

Nestl, 1994. Reviso 2006. N67200 12/99 10MPara mais informaes:www.mna-elderly.com

G Vive independentemente(no em uma clnica ou hospital)0 = no 1 = sim

H Toma mais de 3 medicamentos receitados por dia0 = sim 1 = no

I Escaras ou lceras cutneas0 = sim 1 = no

Escore de controle (subtotal mximo 14 pontos)

12 pontos ou mais Normal - fora de risco - no precisade avaliao completa

11 pontos ou menos Possvel desnutriocontinuar a avaliao

Avaliao

,

,

,

,

Avaliao (mximo 16 pontos)Escore do controleAvaliao total (mximo 30 pontos)

,

,

Escore do Indicador de Desnutriode 17 a 23,5 pontos Risco de desnutrio

Menos de 17 pontos Desnutrio

Completar a avaliao preenchendo as caixas com os nmeros apropriados.Somar os nmeros para a avaliao. Se o escore for 11 ou menos, continuar com a avaliao para obter um Escore do Indicador de Desnutrio.

O EAT 10 uma ferramenta va-lidada de triagem do risco de disfagia. um instrumento pr-tico, para uso rotineiro no cui-dado dos idosos, visando me-lhorar a sade e qualidade de vida, e reduzir custos de cuida-dos mdicos. O EAT 10 um questionrio sub-jetivo e especfico especialmen-te desenvolvido para avaliar o grau de severidade dos sinto-mas da disfagia. composto por 10 itens selecionados a partir de

inmeras correlaes de testes e retestes. Foi desenvolvido por uma equipe multidisciplinar e de fcil apli-cao. Atravs dessa triagem, possvel identificar os pacientes que necessitam de uma avalia-o fonoaudiolgica detalhada.Idosos que necessitam ser mo-nitorados constantemente com o EAT 10: portadores de Alzhei-mer, portadores de Parkison, idosos frgeis que tiveram qua-dro de pneumonia.

Mtodo de Triagem do Risco para Disfagia

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Breve Descrio EAT 10|

Mtodo Aplicador Procedimento

TRIAGEM: EAT 10 Profissionais da sadeEm caso de pontuao igual ou superior a 3, o paciente dever ser encaminhado para avaliao fonoaudiolgica especializada

Instrumento de Avaliao da Alimentao (EAT-10)Uma ferramenta para avaliao do risco de disfagia

NOME SEXO IDADE DATA

O EAT-10 te ajuda a avaliar a dificuldade de deglutio. Converse com seu mdico ou fonoaudilogo sobre os possveis tratamentos para os seus sintomas.

Some os pontos escritos nos quadrados.Pontuao mxima de 40 pontos.

Se o total de pontos igual ou maior que 3, voc pode ter problemas de deglutio e segurana. Recomenda-se que voc divida esses resultados com seu medico ou fonoaudilogo.

OBJETIVO:

B. AVALIAES:

C. PONTUAO:

D. O QUE FAZER EM SEGUIDA:

Responda cada questo, escrevendo o nmero de pontos no quadrado.O quanto essas situaes so um problema para voc? Marque o melhor nmero para o seu caso.

A. HISTRICO:

Fale sobre seu problema de engolir:

Liste todos os exames de deglutio que voc fez (data e resultados):

Referncias:

TOTAL:

1 Meu problema para engolir me faz perder peso. 0 1 2 3 4 Sem Problema problemas severo

6 Di para engolir. 0 1 2 3 4 Sem Problema problemas severo

2 Meu problema para engolir no me deixa comer fora de casa. 0 1 2 3 4 Sem Problema problemas severo

7 Meu problema para engolir me tira o prazer de comer. 0 1 2 3 4 Sem Problema problemas severo

3 Preciso fazer fora para beber lquidos. 0 1 2 3 4 Sem Problema problemas severo

8 Fico com comida presa/entalada na garganta. 0 1 2 3 4 Sem Problema problemas severo

4 Preciso fazer fora para engolir comida (slidos). 0 1 2 3 4 Sem Problema problemas severo

9 Eu tusso quando como. 0 1 2 3 4 Sem Problema problemas severo

5 Preciso fazer fora para engolir remdios. 0 1 2 3 4 Sem Problema problemas severo

10 Engolir me deixa estressado. 0 1 2 3 4 Sem Problema problemas severo

Comentrios

210 mm

297

mm

210 mm

297

mm

Mtodos de Avaliao do Risco para Disfagia

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Mtodo Aplicador Procedimento

TRIAGEM: EAT 10+

Avaliao Fonoaudi-olgica Estrutural e

Funcional+

Escala de Severidade da Disfagia (ONeil et

al, 1999)

Fonoaudilogo especialista

De acordo com o resultado da avaliao, os pacientes podero ser encaminha-

dos para avaliaes complementares de deglutio como a videofluoroscopia ou a videoendoscopia da deglutio e/ou

encaminhados para tratamentofonoaudiolgico especializado.

Nesta etapa, podem-se fazer necessrias modificaes de consistncia, indicao

do uso de espessante alimentar e/ou indicao de vias alternativas parciais ou

exclusivas de alimentao.

O padro ouro para o diagnstico de disfagia e determinao do risco de aspirao dada pela associao de mtodos de avaliao clnica e instrumental da deglutio, podendo esta ser a videofluoroscopia ou a vdeo endoscopia da deglutio.

Descrio dos diferentes graus da disfagia a partir da avaliao fonoaudiolgica realizada, seguido do tipo de dieta sugerida e suas principais caractersticas

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Deglutio e Disfagia Tipo de Dieta Caractersticas da dieta

Deglutio normal Normal Inclui todos os alimentos e todas as tex-turas

Deglutio funcional Branda

Alimentos macios que requerem certa habilidade de mastigao, como carnes

cozidas e midas, verduras e legumes cozi-dos, pes e frutas macios. Exclui alimentos de difcil mastigao ou que tendem a se dispersar na cavidade oral, como os secos (farofa), as verduras e os legumes crus, os gros etc., bem como as misturas de con-sistncias (canja de galinha e feijo com

caldo e caroo).

Disfagia leve Dieta pastosa

Alimentos bem cozidos, em pedaos ou no, que requerem pouca habilidade de mastigao, como arroz pastoso, carnes e legumes bem cozidos, picados ou desfia-dos, pes macios e sopas cremosas e/ou com pedaos de legumes bem cozidos ou batidos. Lquidos podem ser espessados

ou no. Pode haver necessidade de suple-mentao nutricional.

Disfagia de leve a moderada Pastosa homognea

Alimentos cozidos e batidos, coados e peneirados formando uma preparao ho-mognea e espessa. Ausncia de grumos. Ex: Purs, mingaus, lquidos espessados.

Pode haver necessidade de suplementao nutricional da alimentao.

Disfagia grave Enteral Via oral suspensa e necessidade de dieta enteral exclusiva

Algoritmo de Assistncia Fonoaudiolgica e Nutricionala Idosos

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Avaliao Nutricional e Fonoaudiolgica

Negativo para Disfagia e Desnutrio

Disfagia severa c/ risco de aspirao

Disfagia leve/moderada c/ ou sem risco de aspirao >50% da ingesto calrica

V.O.

Consistncia Normal TNE

Reabilitao em menos de 1 ms - sonda nasogstrica

Reabilitao em mais de 1 ms - Gastronomia

Adaptar a dieta conforme o grau de disfagia c/ Suple-mentao Nutricional oral

ou enteral

Sugesto para Adaptao da Consistncia Lquida, Conforme o Grau da Disfagia, com o Uso do Espessante

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Deglutio e Disfagia

Descrio da consistncia Exemplos

Deglutio normal Lquidos ralosgua, gelatina, caf, chs, sucos,

refrigerantes

Deglutio funcional Lquidos ralosgua, gelatina, caf, chs, sucos,

refrigerantes

Disfagia leve Nctar - O lquido escorre da colher formando um fio

Suco de manga ou pssego ou iogurte de beber

Disfagia de leve a moderada

Mel - O lquido escorre da colher formando um V Mel

Disfagia moderada Creme - O lquido se solta da colher, caindo em bloco Papa de Frutas e iogurtes cremosos

Disfagia grave Enteral exclusiva

Fonte: adaptada de Crary et al., 2005.

Referncias Bibliogrficas|

Van Nes MC, Herrmann F.R, Gold G, Michael JP, Rizzoli R. Does the Mini Nutritio-nal Assessment predict hospitalizacion outcomes in older people? Age and ageing 2001; 30: 221-6

Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: the mini nutritional assessment as part of the geriatric evaluacion. Nutr Rev 1996; 54 (1pt2): 859-65

Kaiser R, Bauer JM, Ramsch C. Validation of the mini nutritional assessment Short Form (MNA SF): a pratical tool for identificacion of nutritional status. The jour-nal of Nutritional, Health e Angeing 2009; 13(9): 782-8

Rubstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Scrrening for undernutrition in geriatric pratice: developing the short- form Mini Nutritional Assessment (MNA SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56 M 366-72

ONeil KH, Pu rdy M. Falk J et al. The Dysphagia outcome and severty scale. Dys-phagia 1999; 14 : 139- 45.

JOTZ, G.P.; Angelis, E.C. Barros, A.P.B. (Orgs.). Tratado de Deglutio e Disfagia: no adulto e na criana. Rio de Janeiro: Revinter, 2010.

Neto JT, Pintarelli VL, Yamatto TH. Beira do Leito Geriatria e Gerontologia na Prtica Hospitalar Ed . Manole, 2007

I Consenso de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados, coordenadora Najas M. Ed. Manole, 2011

Referncias Bibliogrficas|

Belafsky CP, Mouamed A.D., Ress JC, Pryor CJ, Postma NG, Allen J, Fracs R, Leo-nard J Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool ( EAT 10)- Annals of otology, rhinology e laringology 117 ( 12): 919-924 - 2008

Os formulrios dos mtodos de triagem apresentados nesta publicao podem ser acessados em www.nestle.com.br/healthcarenutrition

Beatrice CarvalhoNutricionista formada pela USUGerontloga titulada pela SBGGMembro da Cmara Tcnica de Gerontologia da SBGG RJNutricionista da Sade do Idoso SES - RJNutricionista do TNC-GAN

M. Sc. Dborah Santos SalesDoutoranda em Neurologia - UNIRIOMestre em Neurologia - UNIRIOMembro do Departamento de Fonoaudiologia - SOTIERJ Coordenadora Tcnica Cientfica da Fonolife - Servios de Fonoaudiologia Hospi-talar e Domiciliar LTDAChefe da Equipe de Fonoaudiologia - Hospital Evanglico do RJ