desnutrição e hipoproteinemia vfinal

DESNUTRIÇÃO & HIPOPROTEINÉMIA

Ana AndréUnidade de Tratamento Cirúrgico da Obesidade do CHSetúbal

Coordenador: Dr Luis Cortez

I CURSO PÓS GRADUADO DE CIRURGIA BARIÁTRICA

Desnutrição e Hipoproteinémia

25/02/2013


• Desnutrição

• “Estado nutricional subagudo ou crónico,

em que a combinação de graus variáveis

de sobrenutrição ou subnutrição com

actividade inflamatória, resultou em

alterações da composição corporal e

diminuição functional.”

25/02/2013



• Factores Etiológicos

1. Estado Nutricional Pré-Operatório

2. Tipo de Cirurgia Bariátrica

3. Existência de Complicações Pós-Operatórias

4. Capacidade de Modificação / adaptação do comportamento alimentar

5. Cumprimento de Planos de Acompanhamento em Consulta Multidisciplinar

6. Cumprimento de Suplementação de Macro- e Micronutruientes

25/02/2013




• Défices nutricionais são comuns no período pré-operatório ?

• Prevalência de Desnutrição de Macronutrientes (Proteinas, HC, Lípidos)?

• Escassez de dados literatura

Autores Universo Parâmetro Achados

Flancbaum et al 357 doentes pré-RYGB Albumina “níveis anormais”

4 / 357

Rabkin et al 589 doentesPré-DS n/d

Sem alterações metabolismo

proteico



3. Complicações Pós-Op.




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1. Hábitos Alimentares1. “Dietas Crónicas”2. Vegan3. Perturbações

Comportamento Alimentar

2. Comorbilidade

3. Alterações Digestivas1. Problemas Dentição2. Hipocloridria

4. Nível Educacional1. “O que são proteínas?”

5. Nível Sócio-económico1. Custo de proteínas de

elevado valor biológico

6. Gravidez / lactância

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• Factores Predisponentes a Carências Proteicas








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• Rastreio de Carências Proteicas

1. Anamnese2. Diário Alimentar3. Antropometria

• Ratio massa magra : massa gorda(Impedância Bioelectrica)

4. Biomarcadores Séricosa. Proteinas Totais [6 a 8] g/dlb. Albumina [4 a 6] g/dlc. Pré-Albumina (transtiretina)d. Transferrinae. Ceruloplasminaf. Hemograma

Valores CríticosAlbumina < 3 g/dl Pré-Albumina < 20 mg/dl








25/02/2013


• Protos = “o mais importante”

• Energia

• Cicatrização

• Síntese proteica• P. Funcionais• P. Estruturais• P. Transporte

• Termogénese (?)








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Pobreza na maior parte do mundo

Pobreza na América








2. Tipo de Cirurgia Bariátrica Objectivo: Indução de estado de desnutrição controlada

Mecanismo de Acção Procedimentos Cirúrgicos / Técnicas

RestritivoGastrobandoplastiaGastroplastia de MasonGastrectomia Vertical “Sleeve”BIG

Malabsortivo Puro Bypass Jejuno-ileal / jejuno-cólico

Supressão Apetite Pacemaker Gástrico

Restrição > Malabsorção Bypass Gástrico Y-de-Roux (BGYR)

Malabsorção > Restrição Derivação Biliopancreática (DBP)Derivação Biliopancreática com Switch Duodenal (DBP-DS)Bypass Gástrico Y-de-Roux Distal (BGYR-D)

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MastigaçãoSalivaçãoHCl

Pepsina / GastrinaAcção Mecânica

Δ tCCK / PPPAbsorção 50% Oligopéptidos

Absorção Proteica Restante

Restrição

Malabsorção

25/02/2013

DIGESTÃO PROTEICA








• Estado Nutricional Pós-Operatório

• Défices nutricionais são comuns no período pós-operatório ?

• Prevalência de Desnutrição de Macronutrientes (Proteinas, HC, Lípidos)?

• Escassez de dados consistentes

25/02/2013


Albumina < 3,5 g/dl








Autores / ano Técnica Seguimento Incidência

Estudos Prospectivos

Brolin et al; 2002RYGB distal (> 150cm) 2 anos 13% (39/298)

RYGB proximal (<150 cm) 2 anos n/sign (n = 45)

Brolin et al; 1992 RYGB distal 43 meses n/sign

Totte et al DBP 24 meses 0,3% (2/180)

Estudos Retrospectivos

Avinnoah et al RYGB 6 a 8 anos n/sign

Faintuch et al RYGB 68 meses 4,7% (11/236 *)

Marceau et al; 1996 DBP 79 meses 11% (10/92)

Nanni et al; 1997 DBP n/d 3,4% (2/59)

Kalfarentzos et al; 1999RYGB 20 meses 0% (n = 38)

RYGB distal 20 meses 5,9% (1/17)

Skroubis et al; 2002 RYGB vs DBP 1 a 2 anos 1,7% (3/174)

Skroubis et al; 2002 DBP 2 anos 3% (3/95)

Rabkin et al; 2004 DBP-DS 3 anos 0% (n = 589)

Dolan et al; 2004 DBP / DBP-DS 28 meses 18% (24 /134)25/02/2013









• Dimensão Portuguesa

• Desconhecida

• PTCO 2010 – 1980 Cirurgias Bariátricas



(1º semestre)

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• Objectivo: Indução de estado de desnutrição controlada

• Risco de Desenvolvimento de Carências Macronutrientes

• Cirurgia Malabsortiva (<18%) > Cirurgia Mista (<13%) > Cirurgia Restritiva *

• Perda Ponderal Rápida

• Complicações Cirúrgicas

DESCONTROLO

* Stocker, D. J. Endocrinol Metab Cli N Am 2003; 32: 437-457Scott, S. Am J Medical Science. April 200625/02/2013









• Necessidades Proteicas Diárias (NPD)

25/02/2013


1. Dependem da Massa Corporal

± 50 g / dia

2. NPD variáveis segundo fases pós-cirúrgicas

Sexo NPD (peso ideal)

Fem 0,6 – 0,8 g / kg

Masc 0,8 – 1,0 g / kg

1ª fase < 3º mês Perda Peso Rápida

2ª fase 2 – 2,5 anos Ajustamento dietéticoPerda Peso Lenta

3ª fase Manutenção Peso Perigo de Reganho








• Necessidades Proteicas Diárias (NPD)

25/02/2013


3. NPD variáveis segundo técnicas cirúrgicas

RYGB -> 1,0-1,5 g /kg (peso ideal) -> 60 a 80 g/d

BPD/DS -> NPD superiores (malabsorção: > 30%)-> 90 g/d

BPD -> NPD superiores (malabsorção: > 50%)-> 90 a 120 g/d

Coppini et al. Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after Gastric Bypass. Obes Surf. 2006 Nov; 16(11): 1520-5Aills, L et al. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient; Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (2008) S73-S108








• Défice de Ingestão Proteica após BGYR

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Autores Timing pós-op Variável Consumo Pré-Op

(g/d)Consumo Pós-Op

(g/d) % p

Coppini et al 6º mês

Proteína 144,0 ± 22,0 47,2 ± 10,5 (-) 78% < 0,05

HC 316,8 ± 49,5 77,5 ± 1,7 (-) 76% < 0,05

Lípidos 115,2 ± 18,0 17,9 ± 5,1 (-) 84% < 0,05Calorias Totais 2880 ± 450 620 ± 17,5 (-)75 % < 0,05

Moize et al 3º mês

Proteína - 24,5 ± 8,0 - -

HC - 47,4 ± 11,1 - -

Lipidos - 28,0 ± 6,9 - -

Calorias - 772 ± 323 - -

Coppini et al. Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after Gastric Bypass. Obes Surf. 2006 Nov; 16(11): 1520-5Moize V, Geliebter A, Gluck ME, Yahav, Lourence MBS, Colarusso TRD, et al. Obese patients have inadequate protein intake related to protein intolerance up to 1 year

following Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2003; 13: 23-8








25/02/2013

Desnutrição e HipoproteinémiaDose Alimento Proteínas (g / dose) Calorias (por dose)

1 Ovo 7 75

2 Claras de ovo 7 35

30g30g

Carne Frango (Peito sem pele)Carne Frango (Coxa sem pele)

77

3555

30g Peixe (salmão, bacalhau, truta, linguado, dourada) 7 35 a 55

30g Carne perú / vaca (magra) 7 35 a 55

60g Atum (em água) 7 35

30g Marisco 5,5 35

30g Fiambre (magro) 5 55

30g Rosbife 7 55

30g Lombo porco 7 55

60g60g

Requeijão (0%)Requeijão (reduzido)

77

3555

30g Queijo (magro – normal) 8 60 a 80

120g Leite soja 8 35 a 50

120g120g120g

Leite magro (0%)Leite magro (1%)Leite magro (2%)

444

455570

60g Tofu 5 75

120g Iogurte (magro – normal) 4 35 a 50

60g Feijão / lentilhas 3 60

120g Vegetais 2 25

Capacidade Gástrica após Cirurgia








3. Complicações Pós-Operatórias• Hemorragia

• Infecção

• “Leak” anastomótico

• Vómitos Prolongados

• Estenose anastomose

• Fístulas (GG, GE, EE)

25/02/2013









• Desnutrição• Timing

25/02/2013


Classificação Timing pós-op Patogénese

Precoce 3 a 6 meses

Variáveis relacionados com DoenteHábitos Alimentares

Capacidade de AdaptaçãoIntolerância a alimentos proteicos

Alimentação deficitária em proteinasStatus Sócio-Económico

Tardio / recorrente 1 a 2 anos

Variáveis relacionadas com CirurgiaVolume Gástrico

Comprimento de Ansa intestinalCapacidade Individual de absorção

Capacidade Individual de adaptaçãoQuantidade de perda de nitrogénio endógeno

Aills, L et al. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient; Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (2008) S73-S108








Desnutrição Proteica Primária Desnutrição Proteica Secundária ou Proteico-Calória

Défice de Ingesta Proteinas(Excesso relativo de HC) Calorias Totais

Insulinémia ↑ ↓

Síntese Proteica Visceral ↓ Inicialmente N;

Prolongada ↓

Massa Gorda Preservada ↓

Massa Magra ↓ Inicialmente N; Prolongada ↓

Características

HipoalbuminémiaAnemia

Dermatite↓ imunidade

EDEMA

↓ proteínas hepáticas sarcopénia

asteniaAlopécia

Múltiplos défices minerais/Vit

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Sinais / Sintomas Desnutrição Proteica Primária Desnutrição Proteica Secundária ou Proteico-Calória

Caquéxia + +++

Edema + Ø

Alt. Cabelo Frequentes Raras

Alt. Mentais Muito frequentes Raras

Dermatose Frequente Ø

Apetite Fraco Bom

Anemia Grave Menos grave

Gordura sc Reduzida, mas presente Ausente

Face Edema Magra

Esteatose Hepatica Presente Ausente

25/02/2013









• Clínica• Sinais e sintomas

• Adinamia• Fadiga• Alopécia• Alterações cutâneas (dermatite, hipopigmentação)• Diminuição de força muscular (“sarcopénia”)• Aumento de Infecções• Atraso Cicatrização• Edema localizado ou generalizado• Irritabilidade

25/02/2013









• Clínica• Diagnóstico Diferencial

• Insuficiência Cardíaca• Défice Tiamina (Béri-Béri Húmido)• Défice Selénio• Hipoalbuminémia Secundária

• EHNA• Inflamação Crónica• Síndrome Sobrecrescimento Bacteriano

• Sarcopénia• Edema localizado ou generalizado

25/02/2013


Excluir Complicações Cirúrgicas








• Clínica

• Laboratório• Hemograma• Proteinas Viscerais

• Proteinas Totais / Albumina -> semi-vida 3 semanas• Transferrina -> semi-vida 8 a 10 dias• Pré-Albumina (transtiretina) -> semi-vida 2 dias

• Electrólitos• Micronutrientes

• Antropometria• Ratio massa magra : massa gorda (Impedância Bioelectrica)

25/02/2013









• Tratamento

• Défice Proteico Moderado – Albuminémia ]3,5 – 2,5] g/dl

1. Aumento Aporte Alimentar - Proteínas Valor Biológico Elevado2. Suplementos Proteicos3. Enzimas Proteolíticas => Amilase / Protease – 30,000 a 60,000 U 3id (às refeições)

• Défice Proteico Grave - Albuminémia < 2,5 g/dl]

• Realimentação Controlada em Ambiente Hospitalar (entérica / parentérica)• Síndrome de Realimentação

• Taxa de hospitalização = 1 % / ano (mal-absorptivos)

• Recidiva• Avaliação Psicosocial• Revisão Cirúrgica ?25/02/2013



Suplementos Proteicos Modulares1) Concentrados proteicos derivados de proteina completa (leite, soja, ovos)2) Concentrados proteicos derivados de colagénio, isolado ou associado a proteina completa 3) Doses de um ou vários aminoácidos não-essenciais4) Híbridos de proteínas completas / baseadas em colagénio com

aminoácidos

Ex.: Fortimel (líquido) – 200ml / 20g proteína / 260 kcalProtifar (pó) – 1 Colher-medida ± 2,2g proteína







• Prevenção• Qualidade Alimentar

• Proteínas de valor biológico mais elevado em quantidade• Suplementação Proteica (OBRIGATÓRIA na 1ª FASE)

• Educação e Capacitação• Hábitos Peri-Alimentares

• Acompanhamento Regular ad eternum• Hospitalar / Cuidados Primários

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• Conclusões• DP é aparentemente rara• DP é potencialmente grave• Diagnóstico precoce previne consequências irreversíveis• Elevado grau de suspeita clínica• Prevenção

• Pré-Operatório• Educação Nutricional + Planos Alimentares + Avaliação Socio-Económica

• Pós-Operatório• Suplementação Proteica obrigatória na 1ª fase pós-cirúrgica

• Acompanhamento Médico ad eternum25/02/2013


I CURSO PÓS GRADUADO DE CIRURGIA BARIÁTRICA25/02/2013


Recursos na Rede

www.plataformacontraaobesidade.dgs.pt

www.dgs.pt

www.alimentacaosaudavel.org

www.adexo.pt

http://www.plataformacontraaobesidade.dgs.pt/

http://www.dgs.pt/

http://www.alimentacaosaudavel.org/

http://www.adexo.pt/


1. Nguyen NT, Masoomi H, Magno CP, Nguyen XM, Laugenour K, Lane J. Trends in use of bariatric surgery. 2003-2008. J Am Coll Surg. 2011;213(2):261-266.

2. Weight-Control Information Network. Longitudinal assessment of bariatric surgery (LABS). NIH Publication No. 04-5573. http://win.niddk.nih.gov/publications/PDFs/LABS_FactSheet.pdf. Accessed February 25, 2012.

3. Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Nutritional consequences of weight-loss surgery. Med Clin N Am. 2007;91:499-514.

4. Shikora SA, Kim JJ, Tarnoff ME. Nutrition and gastrointestinal complications of bariatric surgery. Nutr Clin Pract. 2007;22(1):29-40.

5. Furtado LC. Nutritional management after Roux-en-Y gastric bypass. Br J Nurs. 2010;19(7):428-436.

6. Flancnaum L, Belsey S, Drake V et al. Preoperative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1033–1037.

7. Toh SY, Zarshenas N, Jorgensen J. Prevalence of nutrient deficiencies inbariatric patients. Nutrition 2009; 25: 1150–1156.

8. Schweiger C, Weiss R, Berry E et al. Nutritional deficiencies in bariatric surgery candidates. Obes Surg 2010, 20 (2): 193–197.

9. Gehrer S, Kern B, Peters T et al. Fewer nutrient deficiencies after laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) than after laparoscopic Roux-Y-gastric bypass (LTYGB)- a prospective study. Obes Surg 2010, 20 (4): 447–453.

10. Shea MK, Booth SL, Gundberg CM et al. Adulthood obesity is positively associated with adipose tissue concentrations of vitamin K and inversely associated with circulating indicators of vitamin K status in men and women. J Nutr 2010, 140 (5): 1029–1034.

11. Secchi GP. Dietary supplements and the risk of Wernicke’s encephalopathy. Clin Pharmacol Ther 2010; 88: 164. 8. Skroubis G, Sakellaropoulos G, Pouggouras K. Comparison of nutritional deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass and after biopancreatic diversion with Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2002; 12: 551-558.

12. Flanchaum L, Belsey S, Drake V, Clarusso T, Tayler E. Preoperative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1033-1037.

13. Coupaye M, Puchaux K, Bogard C, Msika S, Jouet P, Clerici C. Nutritional Consequences of adjustable gastric banding and gastric bypass: a 1-year prospective study. Obes Surg 2009; 19: 56-65.

14. Gasteyger C, Suter M, Calmes JM, Gaillard RC and Giusti V. Changes in body composition, metabolic profile and nutritional status 24 months after gastric banding. Obes Surg 2006; 16: 243-250.

15. Hakeam HA, O’Regan PJ, Salem AM, Bamehriz FY, Elderly AM. Impact of laparoscopic sleeve gastrectomy on iron indices: 1 year follow-up. Obes surg 2009; 19: 1491-1496.

16. 13. Puzziferri N, Austrheim-Smith IT, Wolfe BM, Wilson SE, Nguyen NT. Three year follow-up of a prospective randomized trial comparing laparoscopic verus open gastric bypass. Annals of surgery 2006; 243 (2): 181-188.

17. 14. Skroubis G, Anesidis S, Kehagias I, Mead N, Vagenas K, Kalfarentzos F. Roux-en-Y Gastric Bypass versus variant of biliopancreatic diversion in a non-superobese population: prospective comparison of the efficacy and the incidence of metabolic deficiencies. Obesity Surgery 2006; 16: 488-495.

18. 15. Madan et al. Vitamin and trace mineral levels after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 2006; 16: 603-606.

19. 16. Brolin RE, Gorman RC, Milgrim LM, Kenler HA. Multivitamin prophylaxis in prevention of post-gastric bypass vitamin and mineral deficiencies. Int J Obes 1991; 15: 661-668.

20. 17. Sovik TT, Taha O, Aasheim ET, Engström M, Kristinsson J, Björkman S. Randomized clinical trial of laparoscopic gastric bypass versus laparoscopic duodenal switch for superobesity. British Journal Surgery 2010; 97: 160-66.

Bibliografia

25/02/2013

I CURSO PÓS GRADUADO DE CIRURGIA BARIÁTRICA25/02/2013


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