LAPORAN KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE

Disusun oleh:

Nia Tri MulyaniG1A2101017

Pembimbing :

dr. Bambang Poernomo, Sp.PD

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU – ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERANSMF. ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARDJOPURWOKERTO

2011

LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN KASUSCONGESTIVE HEART FAILURE

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik

SMF. Ilmu Penyakit Dalam

RSUD. Prof. dr. Margono Soekardjo

Purwokerto

Disusun oleh

Nia Tri MulyaniG1A2101017

Disetujui dan disahkan :

Tanggal : ......................

Pembimbing,

dr. Bambang Poernomo, Sp.PD

2

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. D

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Keniten RT 03 RW 02 Kedung banteng,

Banyumas

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tgl. Masuk RS : 16 November 2011 Pukul 14.00 WIB

Tgl. Periksa : 17 November 2011

II. ANAMNESIS

1. Keluhan utama:

Sesak napas sejak dua minggu yang lalu tetapi memberat sejak 3 hari

sebelum masuk RSMS.

2. Keluhan tambahan :

Perut membesar, kaki membengkak, cepat merasa kenyang, dan

lemas.

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien perempuan usia 70 tahun datang ke IGD RSMS diantar oleh

keluarganya pada tanggal 16 November 2011 dengan keluhan sesak

napas sejak dua minggu yang lalu tetapi memberat sejak 3 hari sebelum

masuk RSMS. Selain itu, ia juga mengeluhkan perut mulai membesar,

kaki membengkak, cepat merasa kenyang dan lemas.

Pada awalnya, sesak napas dirasakan apabila beraktivitas berat

seperti berjalan cepat dan jauh (kurang lebih 200 m) tetapi tidak terlalu

mengganggu aktivitas sehari-hari, selain itu ia juga sering terbangun

saat malam hari karena sesak napasnya. Sesak napas ini berkurang

apabila ia tidur dengan menggunakan tiga bantal. Keluhan sesak napas

ini tidakdipengaruhi oleh hawa dingin, debu, serbuk bunga, bulu

3

binatang dan bau-bauan yang menyengat. Sesak napas ini pun tidak

disertai bunyi suara napas “ngik-ngik”. Ia menyangkal gangguan buang

air besar dan kecil.

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui sejak 8 tahun yang lalu

b. Riwayat penyakit jantung : Disangkal

c. Diabetes mellitus : Disangkal

d. Riwayat penyakit liver : Disangkal

e. Riwayat alergi : Disangkal

f. Riwayat penyakit paru : Disangkal

g. Riwayat mondok : Disangkal

5. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

b. Riwayat penyakit jantung : Disangkal

c. Diabetes mellitus : Disangkal

d. Riwayat alergi : Disangkal

e. Riwayat penyakit paru : Disangkal

6. Riwayat sosial dan exposure

a. Community

Lingkungan rumah pasien tidak dekat dengan kawasan industri. Ia

sering berinteraksi dengan tetangganya tetapi sejak mengeluhkan

sesak napas, ia jarang berinteraksi.

b. Home

Di rumah, ia tinggal bersama kedua anaknya dan suaminya.

Rumahnya terdiri dari 4 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga,

dapur dan kamar mandi. Rumah terbuat dari dinding tembok dan

lantai semen. Rumah pasien memiliki beberapa jendela di kamar

tidur, ruang tamu dan ruang keluaga, ventilasi udara pun tersedia

di setiap ruangan serta cahayapun dapat masuk.

c. Occupational

4

Ia tidak bekerja, ia adalah ibu rumah tangga. Kegiatannya sehari-

hari yaitu membereskan rumah, pergi ke pasar dan memasak.

Tetapi sejak ia merasa sesak napas ia tidak dapat pergi ke pasar

tetapi dapat membereskan rumah dan memasak.

d. Drugs and diets

Ia tidak rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi dan juga asam

urat, ia mengkonsumsinya hanya bila merasa pusing. Ia tidak

pernah meminum OAT. Sejak ia merasa sesak napas, ia cenderung

sulit makan karena ia merasa sesak napas dan apabila ia makan

sedikit saja maka akan terasa cepat kenyang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit berat

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Vital sign

a. Tekanan darah : 160/100 mmHg

b. Nadi : 120 x/menit, irreguler

c. Frekuensi napas : 26 x/menit

d. Suhu : 36,2 °C

4. Tinggi badan : 158 cm

5. Berat badan : 45 kg

6. Status gizi (IMT) : 18,02 kg/m2 (BB Kurang)

7. Status generalis

a. Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala : Mesochepal

Rambut : Warna keputihan, tidak rontok

Venektasi temporal : (+/+)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung : Discharge (-) dan napas cuping hidung (-),

deformitas (-)

Telinga : Discharge (-), deformitas (-)

Mulut : Lidah sianosis (+)

b. Pemeriksaan leher

5

Deviasi trachea : (+) ke kanan

Pembesaran kelenjar

getah benang

: (-)

JVP : R + 4 cm

c. Pemeriksaan thorax

Paru

Inspeksi : Dinding dada asimetris dan tampak

ketertinggalan gerak pada hemitoraks

kanan.

Palpasi : Vocal fremitus lobus superior dextra

sama dengan sinistra serta vocal fremitus

lobus inferior dextra berkurang

dibandingkan dengan sinistra.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru tetapi

redup dari SIC IV LMCS 1 Jari lateral .

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (menurun/+), Rbh

(+/+), Rbk (-/-), wheezing (-/-).

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC VI 2 jari

lateral LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari

lateral LMCS dan kuat angkat (+)

Perkusi : Batas Jantung

Kanan atas SIC II LPSD

Kiri atas SIC II LPSS

Kanan bawah sulit dinilai

Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1 > S2, reguler-irreguler, Murmur

sistolik di SIC VI 2 jari lateral LMCS

menjalar ke axilla derajat III dan tidak

terpengaruh inspirasi serta Gallop (+).

d. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Cembung

6

Auskultasi : Bising usus terdengar setiap 2-5 detik

(normal)

Perkusi : Pekak sisi (+), pekak alih (+)

Palpasi : Undulasi (+)

Hepar : teraba 7 cm di bawah arcus

costae dextra dan 5 cm di bawah

processus xipoideus, tepi tumpul,

konsistensi kenyal dan permukaan rata.

Lien: tidak teraba

Ginjal : Nyeri ketok costo vertebrae (-/-)

e. Pemeriksaan Ekstremitas

Tabel 1. Pemeriksaan Ekstremitas

PemeriksaanEkstremitas

superiorEkstremitas

inferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - + +Sianosis - - - -Kuku kuning (ikterik)

- - - -

Reflek fisiologis + + + +Reflek patologis - - - -Akral dingin + + + +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboraturium

Tabel 2. Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan Satuan Rujukan KeteranganDarah lengkapHb 12,9 g/dL 12-16 NormalLeukosit 8540 /uL 4800-10800 NormalHematokrit 38 % 27-37 MeningkatEritrosit 4,5 10^6/uL 4,2-5,4 NormalTrombosit 130.000 /uL 150.000-

450.000Menurun

MCV 85,9 fL 79-99 NormalMCH 28,9 pg 27-31 NormalMCHC 33,6 % 33.0-37.0 NormalRDW 18,9 % 11.5-14.5 MeningkatMPV 11,2 fL 7.2-11.1 Meningkat

7

Hitung jenis leukositBasofil 0,1 % 0-1 NormalEosinofil 1,3 % 2-4 MenurunBatang 0 % 2-5 MenurunSegmen 79,4 % 40-70 MeningkatLimfosit 11,2 % 25-40 MenurunMonosit 8 % 2-8 NormalKimia darahUreum 52,7 mg/dL 14.98-38.52 MeningkatKreatinin 1,09 mg/dL 0,6-1 MeningkatSGOT 43 U/L 13-37 MeningkatSGPT 46 U/L 30-65 NormalGDS 133 mg/dL ≤ 200 Normal

2. Thoraks

Gambar 1. Foto Rontgen Thoraks

Hasil Ekspertisi

Cor : Apeks bergeser ke laterokaudal, pinggang jantung

mendatar, elevasi bronkus kiri.

Arcus aorta : Terjadi kalsifikasi arcus aorta

Pulmo : Corakan vaskuler meningkat diserta blurring, tampak

bercak perihiler kanan dan kiri

Tampak perselubungan homogen pada laterobasal hemithoraks kanan.

Sinus kostofrenikus kiri lancip.

8

Kesan : Kardiomegali (LV)

Edema pulmo

Efusi pleura dextra

3. EKG

Gambar 2. EKG Lead I, II, III, aVR, aVL dan aVF

9

Gambar 3. EKG Lead V1, V2, V3, V4, V5 dan V6

Interpretasi Hasil EKG:

Irama tidak teratur, tidak ditemukan gelombang P, kompleks GRS tidak

teratur dan kompleks QRS berbentuk normal (Atrial Fibrillation)

V. RESUME

1. Anamnesis

a. Pasien perempuan usia 70 tahun

b. Keluhan utama :

Sesak napas sejak dua minggu yang lalu tetapi memberat sejak 3

hari sebelum masuk RSMS.

c. Keluhan tambahan :

Perut membesar, kaki membengkak, cepat merasa kenyang, dan

lemas.

d. Riwayat penyakit sekarang :

Sesak napas dirasakan apabila beraktivitas berat seperti berjalan

cepat dan jauh (kurang lebih 200 meter) tetapi tidak terlalu

mengganggu aktivitas sehari-hari (dyspneu on effort), tetapi sering

terbangun saat malam hari karena sesak napas tersebut (paroxysmal

nocturnal dyspneu). Sesak napas ini berkurang apabila ia tidur tanpa

menggunakan bantal tetapi berkurang dengan menggunakan tiga

bantal (orthopneu).

e. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat tekanan darah tinggi dan asam urat yang tinggi diakui.

f. RSE:

Ia tidak rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi dan juga obat asam

uratnya. Ia mengkonsumsinya hanya bila merasa pusing.

2. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Tampak sakit berat

b. Kesadaran : Compos mentis

10

c. Vital sign

1) Tekanan darah : 160/100 mmHg

2) Nadi : 120 x/menit, reguler-irregular

3) Frekuensi napas : 26 x/menit (tachipneu)

4) Suhu : 36,2 °C

d. Tinggi badan : 158 cm

e. Berat badan : 45 kg

f. Status gizi (IMT) : IMT = 18,02 kg/m² (BB Kurang)

g. Pemeriksaan fisik

1) Pemeriksaan kepala

Venektasi temporal : (+/+)

Mulut : Lidah sianosis (+)

2) Pemeriksaan leher

JVP : R + 4 cm

3) Pemeriksaan thorax

Paru

Inspeksi : Dinding dada asimetris dan tampak

ketertinggalan gerak pada hemitoraks

kanan.

Palpasi : Vocal fremitus lobus superior dextra

sama dengan sinistra serta vocal fremitus

lobus inferior dextra menurun

dibandingkan sinistra.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru tetapi

redup dari SIC IV LMCS

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (menurun/+), Rbh

(+/+), Rbk (-/-), wheezing (-/-).

Jantung (Cardiomegal)

Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC VI 2 jari

lateral LMCS.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari

lateral LMCS dan kuat angkat (+)

Perkusi : Batas Jantung

11

Kanan atas SIC II LPSD

Kiri atas SIC II LPSS

Kanan bawah sulit dinilai

Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1 > S2, reguler-irreguler, Murmur

sistolik di SIC VI 2 jari lateral LMCS

menjalar ke axilla derajat III dan tidak

terpengaruh inspirasi serta Gallop (+).

4) Pemeriksaan Abdomen (Asites dan hepatomegali)

Inspeksi : Cembung, terdapat pulsasi epigastrium

Auskultasi : Bising usus terdengar setiap 2-5 detik

(normal)

Perkusi : Pekak sisi (+), pekak alih (+)

Palpasi : Undulasi (+)

Hepar : teraba 7 cm di bawah arcus

costae dextra dan 5 cm di bawah

processus xiphoideus, permukaan rata,

tepi tumpul dan konsistensi kenyal.

5) Pemeriksaan ekstremitas

a) Terdapat edema di ekstremitas inferior dextra et sinistra

b) Akral dingin di extremitas superior et inferior (dextra et

sinistra)

h. Pemeriksaan penunjang

1) Laboraturium

Tabel 3. Hasil Laboraturium

Pemeriksaan Satuan Rujukan Keterangan

Ureum 52,7 mg/dL 14.98-38.52 Meningkat

Kreatinin 1,09 mg/dL 0,6-1 Meningkat

2) Foto thorax

12

Kesan : Cardiomegali, efusi pleura dextra dan edema pulmo

3) EKG

Interpretasi : irama tidak teratur, tidak ditemukan gelombang P,

kompleks QRS tidak teratur dan kompleks QRS berbentuk

normal (Atrial Fibrillation).

VI. DIAGNOSIS

1. Dyspneu on effort ec Congestive Heart Failure

a. Diagnosis etiologi : Belum dapat ditentukan

b. Diagnosis anatomi : Left Ventricel Hypertrophy dan Right

Ventricel Hypertrophy

c. Diagnosis fungsonal : NYHA III

2. CHF dengan hepatomegali, asites, edema ekstremitas inferior, efusi

pleura dan insufisiensi renal.

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan albumin

Pemeriksaan elektrolit

Echocardiography

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Farmakologis

a. O2 4 liter/menit

b. IVFD Martos 15 tpm

c. Injeksi Furosemid 20 mg 3x1 Ampul (iv)

d. Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram (iv)

e. Spironolacton tab 25 mg 1x1 (po)

f. Digoxin tab 0,25 mg 2x ½ (po)

2. Non-farmakologis

a. Bed rest

b. Pembatasan aktivitas fisik, tirah baring

c. Diet rendah garam (natrium)

13

d. Koreksi faktor resiko kardiovaskuler, pencetus dan penyebabnya

e. Terapi Edukasi

1) Batasi aktifitas fisik

2) Hindari faktor risiko

3) Rajin kontrol ke rumah sakit

IX. PROGNOSIS

1. Ad vitam : dubia ad bonam

2. Ad sanationam : dubia ad bonam

3. Ad functionam : dubia ad malam

14