Download - Case Report CHF
LAPORAN KASUS
CONGESTIVE HEART FAILURE
Disusun oleh:
Nia Tri MulyaniG1A2101017
Pembimbing :
dr. Bambang Poernomo, Sp.PD
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU – ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERANSMF. ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARDJOPURWOKERTO
2011
LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN KASUSCONGESTIVE HEART FAILURE
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik
SMF. Ilmu Penyakit Dalam
RSUD. Prof. dr. Margono Soekardjo
Purwokerto
Disusun oleh
Nia Tri MulyaniG1A2101017
Disetujui dan disahkan :
Tanggal : ......................
Pembimbing,
dr. Bambang Poernomo, Sp.PD
2
STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. D
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Keniten RT 03 RW 02 Kedung banteng,
Banyumas
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tgl. Masuk RS : 16 November 2011 Pukul 14.00 WIB
Tgl. Periksa : 17 November 2011
II. ANAMNESIS
1. Keluhan utama:
Sesak napas sejak dua minggu yang lalu tetapi memberat sejak 3 hari
sebelum masuk RSMS.
2. Keluhan tambahan :
Perut membesar, kaki membengkak, cepat merasa kenyang, dan
lemas.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien perempuan usia 70 tahun datang ke IGD RSMS diantar oleh
keluarganya pada tanggal 16 November 2011 dengan keluhan sesak
napas sejak dua minggu yang lalu tetapi memberat sejak 3 hari sebelum
masuk RSMS. Selain itu, ia juga mengeluhkan perut mulai membesar,
kaki membengkak, cepat merasa kenyang dan lemas.
Pada awalnya, sesak napas dirasakan apabila beraktivitas berat
seperti berjalan cepat dan jauh (kurang lebih 200 m) tetapi tidak terlalu
mengganggu aktivitas sehari-hari, selain itu ia juga sering terbangun
saat malam hari karena sesak napasnya. Sesak napas ini berkurang
apabila ia tidur dengan menggunakan tiga bantal. Keluhan sesak napas
ini tidakdipengaruhi oleh hawa dingin, debu, serbuk bunga, bulu
3
binatang dan bau-bauan yang menyengat. Sesak napas ini pun tidak
disertai bunyi suara napas “ngik-ngik”. Ia menyangkal gangguan buang
air besar dan kecil.
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui sejak 8 tahun yang lalu
b. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
c. Diabetes mellitus : Disangkal
d. Riwayat penyakit liver : Disangkal
e. Riwayat alergi : Disangkal
f. Riwayat penyakit paru : Disangkal
g. Riwayat mondok : Disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
b. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
c. Diabetes mellitus : Disangkal
d. Riwayat alergi : Disangkal
e. Riwayat penyakit paru : Disangkal
6. Riwayat sosial dan exposure
a. Community
Lingkungan rumah pasien tidak dekat dengan kawasan industri. Ia
sering berinteraksi dengan tetangganya tetapi sejak mengeluhkan
sesak napas, ia jarang berinteraksi.
b. Home
Di rumah, ia tinggal bersama kedua anaknya dan suaminya.
Rumahnya terdiri dari 4 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga,
dapur dan kamar mandi. Rumah terbuat dari dinding tembok dan
lantai semen. Rumah pasien memiliki beberapa jendela di kamar
tidur, ruang tamu dan ruang keluaga, ventilasi udara pun tersedia
di setiap ruangan serta cahayapun dapat masuk.
c. Occupational
4
Ia tidak bekerja, ia adalah ibu rumah tangga. Kegiatannya sehari-
hari yaitu membereskan rumah, pergi ke pasar dan memasak.
Tetapi sejak ia merasa sesak napas ia tidak dapat pergi ke pasar
tetapi dapat membereskan rumah dan memasak.
d. Drugs and diets
Ia tidak rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi dan juga asam
urat, ia mengkonsumsinya hanya bila merasa pusing. Ia tidak
pernah meminum OAT. Sejak ia merasa sesak napas, ia cenderung
sulit makan karena ia merasa sesak napas dan apabila ia makan
sedikit saja maka akan terasa cepat kenyang.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital sign
a. Tekanan darah : 160/100 mmHg
b. Nadi : 120 x/menit, irreguler
c. Frekuensi napas : 26 x/menit
d. Suhu : 36,2 °C
4. Tinggi badan : 158 cm
5. Berat badan : 45 kg
6. Status gizi (IMT) : 18,02 kg/m2 (BB Kurang)
7. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala : Mesochepal
Rambut : Warna keputihan, tidak rontok
Venektasi temporal : (+/+)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung : Discharge (-) dan napas cuping hidung (-),
deformitas (-)
Telinga : Discharge (-), deformitas (-)
Mulut : Lidah sianosis (+)
b. Pemeriksaan leher
5
Deviasi trachea : (+) ke kanan
Pembesaran kelenjar
getah benang
: (-)
JVP : R + 4 cm
c. Pemeriksaan thorax
Paru
Inspeksi : Dinding dada asimetris dan tampak
ketertinggalan gerak pada hemitoraks
kanan.
Palpasi : Vocal fremitus lobus superior dextra
sama dengan sinistra serta vocal fremitus
lobus inferior dextra berkurang
dibandingkan dengan sinistra.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru tetapi
redup dari SIC IV LMCS 1 Jari lateral .
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (menurun/+), Rbh
(+/+), Rbk (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC VI 2 jari
lateral LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari
lateral LMCS dan kuat angkat (+)
Perkusi : Batas Jantung
Kanan atas SIC II LPSD
Kiri atas SIC II LPSS
Kanan bawah sulit dinilai
Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1 > S2, reguler-irreguler, Murmur
sistolik di SIC VI 2 jari lateral LMCS
menjalar ke axilla derajat III dan tidak
terpengaruh inspirasi serta Gallop (+).
d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Cembung
6
Auskultasi : Bising usus terdengar setiap 2-5 detik
(normal)
Perkusi : Pekak sisi (+), pekak alih (+)
Palpasi : Undulasi (+)
Hepar : teraba 7 cm di bawah arcus
costae dextra dan 5 cm di bawah
processus xipoideus, tepi tumpul,
konsistensi kenyal dan permukaan rata.
Lien: tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok costo vertebrae (-/-)
e. Pemeriksaan Ekstremitas
Tabel 1. Pemeriksaan Ekstremitas
PemeriksaanEkstremitas
superiorEkstremitas
inferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - + +Sianosis - - - -Kuku kuning (ikterik)
- - - -
Reflek fisiologis + + + +Reflek patologis - - - -Akral dingin + + + +
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboraturium
Tabel 2. Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan Satuan Rujukan KeteranganDarah lengkapHb 12,9 g/dL 12-16 NormalLeukosit 8540 /uL 4800-10800 NormalHematokrit 38 % 27-37 MeningkatEritrosit 4,5 10^6/uL 4,2-5,4 NormalTrombosit 130.000 /uL 150.000-
450.000Menurun
MCV 85,9 fL 79-99 NormalMCH 28,9 pg 27-31 NormalMCHC 33,6 % 33.0-37.0 NormalRDW 18,9 % 11.5-14.5 MeningkatMPV 11,2 fL 7.2-11.1 Meningkat
7
Hitung jenis leukositBasofil 0,1 % 0-1 NormalEosinofil 1,3 % 2-4 MenurunBatang 0 % 2-5 MenurunSegmen 79,4 % 40-70 MeningkatLimfosit 11,2 % 25-40 MenurunMonosit 8 % 2-8 NormalKimia darahUreum 52,7 mg/dL 14.98-38.52 MeningkatKreatinin 1,09 mg/dL 0,6-1 MeningkatSGOT 43 U/L 13-37 MeningkatSGPT 46 U/L 30-65 NormalGDS 133 mg/dL ≤ 200 Normal
2. Thoraks
Gambar 1. Foto Rontgen Thoraks
Hasil Ekspertisi
Cor : Apeks bergeser ke laterokaudal, pinggang jantung
mendatar, elevasi bronkus kiri.
Arcus aorta : Terjadi kalsifikasi arcus aorta
Pulmo : Corakan vaskuler meningkat diserta blurring, tampak
bercak perihiler kanan dan kiri
Tampak perselubungan homogen pada laterobasal hemithoraks kanan.
Sinus kostofrenikus kiri lancip.
8
Kesan : Kardiomegali (LV)
Edema pulmo
Efusi pleura dextra
3. EKG
Gambar 2. EKG Lead I, II, III, aVR, aVL dan aVF
9
Gambar 3. EKG Lead V1, V2, V3, V4, V5 dan V6
Interpretasi Hasil EKG:
Irama tidak teratur, tidak ditemukan gelombang P, kompleks GRS tidak
teratur dan kompleks QRS berbentuk normal (Atrial Fibrillation)
V. RESUME
1. Anamnesis
a. Pasien perempuan usia 70 tahun
b. Keluhan utama :
Sesak napas sejak dua minggu yang lalu tetapi memberat sejak 3
hari sebelum masuk RSMS.
c. Keluhan tambahan :
Perut membesar, kaki membengkak, cepat merasa kenyang, dan
lemas.
d. Riwayat penyakit sekarang :
Sesak napas dirasakan apabila beraktivitas berat seperti berjalan
cepat dan jauh (kurang lebih 200 meter) tetapi tidak terlalu
mengganggu aktivitas sehari-hari (dyspneu on effort), tetapi sering
terbangun saat malam hari karena sesak napas tersebut (paroxysmal
nocturnal dyspneu). Sesak napas ini berkurang apabila ia tidur tanpa
menggunakan bantal tetapi berkurang dengan menggunakan tiga
bantal (orthopneu).
e. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat tekanan darah tinggi dan asam urat yang tinggi diakui.
f. RSE:
Ia tidak rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi dan juga obat asam
uratnya. Ia mengkonsumsinya hanya bila merasa pusing.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Tampak sakit berat
b. Kesadaran : Compos mentis
10
c. Vital sign
1) Tekanan darah : 160/100 mmHg
2) Nadi : 120 x/menit, reguler-irregular
3) Frekuensi napas : 26 x/menit (tachipneu)
4) Suhu : 36,2 °C
d. Tinggi badan : 158 cm
e. Berat badan : 45 kg
f. Status gizi (IMT) : IMT = 18,02 kg/m² (BB Kurang)
g. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan kepala
Venektasi temporal : (+/+)
Mulut : Lidah sianosis (+)
2) Pemeriksaan leher
JVP : R + 4 cm
3) Pemeriksaan thorax
Paru
Inspeksi : Dinding dada asimetris dan tampak
ketertinggalan gerak pada hemitoraks
kanan.
Palpasi : Vocal fremitus lobus superior dextra
sama dengan sinistra serta vocal fremitus
lobus inferior dextra menurun
dibandingkan sinistra.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru tetapi
redup dari SIC IV LMCS
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (menurun/+), Rbh
(+/+), Rbk (-/-), wheezing (-/-).
Jantung (Cardiomegal)
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC VI 2 jari
lateral LMCS.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari
lateral LMCS dan kuat angkat (+)
Perkusi : Batas Jantung
11
Kanan atas SIC II LPSD
Kiri atas SIC II LPSS
Kanan bawah sulit dinilai
Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1 > S2, reguler-irreguler, Murmur
sistolik di SIC VI 2 jari lateral LMCS
menjalar ke axilla derajat III dan tidak
terpengaruh inspirasi serta Gallop (+).
4) Pemeriksaan Abdomen (Asites dan hepatomegali)
Inspeksi : Cembung, terdapat pulsasi epigastrium
Auskultasi : Bising usus terdengar setiap 2-5 detik
(normal)
Perkusi : Pekak sisi (+), pekak alih (+)
Palpasi : Undulasi (+)
Hepar : teraba 7 cm di bawah arcus
costae dextra dan 5 cm di bawah
processus xiphoideus, permukaan rata,
tepi tumpul dan konsistensi kenyal.
5) Pemeriksaan ekstremitas
a) Terdapat edema di ekstremitas inferior dextra et sinistra
b) Akral dingin di extremitas superior et inferior (dextra et
sinistra)
h. Pemeriksaan penunjang
1) Laboraturium
Tabel 3. Hasil Laboraturium
Pemeriksaan Satuan Rujukan Keterangan
Ureum 52,7 mg/dL 14.98-38.52 Meningkat
Kreatinin 1,09 mg/dL 0,6-1 Meningkat
2) Foto thorax
12
Kesan : Cardiomegali, efusi pleura dextra dan edema pulmo
3) EKG
Interpretasi : irama tidak teratur, tidak ditemukan gelombang P,
kompleks QRS tidak teratur dan kompleks QRS berbentuk
normal (Atrial Fibrillation).
VI. DIAGNOSIS
1. Dyspneu on effort ec Congestive Heart Failure
a. Diagnosis etiologi : Belum dapat ditentukan
b. Diagnosis anatomi : Left Ventricel Hypertrophy dan Right
Ventricel Hypertrophy
c. Diagnosis fungsonal : NYHA III
2. CHF dengan hepatomegali, asites, edema ekstremitas inferior, efusi
pleura dan insufisiensi renal.
VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan albumin
Pemeriksaan elektrolit
Echocardiography
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakologis
a. O2 4 liter/menit
b. IVFD Martos 15 tpm
c. Injeksi Furosemid 20 mg 3x1 Ampul (iv)
d. Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram (iv)
e. Spironolacton tab 25 mg 1x1 (po)
f. Digoxin tab 0,25 mg 2x ½ (po)
2. Non-farmakologis
a. Bed rest
b. Pembatasan aktivitas fisik, tirah baring
c. Diet rendah garam (natrium)
13
d. Koreksi faktor resiko kardiovaskuler, pencetus dan penyebabnya
e. Terapi Edukasi
1) Batasi aktifitas fisik
2) Hindari faktor risiko
3) Rajin kontrol ke rumah sakit
IX. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad sanationam : dubia ad bonam
3. Ad functionam : dubia ad malam
14