Laporan Kasus

STATUS ILMU PENYAKIT DALAMSMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANGNama Mahasiswa: Grace KahonoNIM

: 406148035Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Tanggal

: 23 Juli 2015I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.SJenis Kelamin : Perempuan

Usia : 48 tahunSuku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : MenikahAgama : Islam

Pekerjaan : SwastaPendidikan : SMP

Alamat : GenuksariTgl Masuk RS : 22 Juli 2015

II.ANAMNESISDiambil dari anamnesis pada tanggal 28 Juli 2015 pukul 12.00 WIB di bangsal Nakula 2 dan status rekam medik.Keluhan Utama Sesak sejak 2 hari yang laluKeluhan TambahanPerut kembung sejak 1 bulan yang laluKaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit SekarangOnsetNy.S datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang, pada tanggal 22 Juli 2015 dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu

KualitasSesak menggangu aktivitas pasien sehari-hari KuantitasSesak dirasakan hilang timbulFaktor memperberatSesak dirasakan saat pasien merasa kelelahan dan kurang tidurFaktor memperinganSesak berkurang saat pasien beristirahatGejala penyerta

Perut merasa kembung sejak 1 bulan yang lalu

Kronologis

Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang dengan sesak sejak 2 hari yang lalu disertai dengan perut kembung sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan tersebut menggangu aktivitas pasien. Pasien juga mengaku sering merasa nyeri pada dada. Nyeri berlangsung 10 menit. Frekuensi nyeri dada 5 kali dalam seminggu. Sesak dan nyeri dada diperberat jika pasien merasa kelelahan dan diperingan jika pasien beristirahat.

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi Mempunyai riwayat penyakit gula sejak 5 tahun yang laluRiwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan kakak pasien mempunyai penyakit gula yang serupa dengan pasien Ayah pasien mempunyai riwayat sesak napas yang serupa dengan pasienRiwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini bekerja swasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Compos Mentis Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Suhu

: 37 (C

Pernapasan: 22 kali/menit Berat Badan

: 55 kg Tinggi Badan

: 160 cm Kepala

: Normocephali, rambut hitam Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-. Leher: KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5 + 4 cmH0 Thorax :Dada Bagian BelakangInspeksi: Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri sama kuat.

Perkusi:Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor.

Auskultasi

:

Kiri: Suara napas vesikuler vesikuler, rhonki -, wheezing - Kanan: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing -

Dada Bagian DepanInspeksi

: Kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Tidak tampak deviasi trachea.

Pernapasan terlihat normal.

Tidak tampak retraksi suprasternal.Palpasi: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri sama kuat.Perkusi: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.Auskultasi

Kiri:Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing - Kanan: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing - Cor

Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS 5 antara midclavicular line sinistra

Perkusi: Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra. Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra. Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis dextra. Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 antara midclavicular line dengan linea axilaris anterior sinistra.

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-), gallop(-) Abdomen: Inspeksi: Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-), venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).Auskultasi: Bising usus (+) normal.Perkusi:

Didapatkan bunyi timpani. Shifting dullness (+) Fluid wave (+)Palpasi: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-) di semua kuadran perut, tepi hepar teraba dengan palpasi bimanual, lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat Tungkai bawah edem +/+ CRT < 2 detikIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

TANGGAL PEMERIKSAAN22/07/2015

HEMATOLOGIHASILNILAI NORMAL

Hemoglobin13,2 g/dl12 16

Hematokrit41,80 %37 47

Jumlah leukosit12,1 /uL4,8 10,8

Jumlah trombosit571.000150.000 - 400.000

KIMIA KLINIK

HDL kolestrol44,8mg/dL35 60

LDL kolestrol indirek168 mg/dL