case - chf+hhd

Download Case - Chf+Hhd

Post on 15-Jun-2015

1.409 views

Category:

Documents

13 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

PRESENTASI KASUS

CARDIAC SIROSISPRESENTER : Yogi Putra Adhi Pradana (030.03.260)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 18 AGUSTUS 24 OKTOBER 2009 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH JAKARTA

1

STATUS PASIENI.

IDENTITAS: Tn. S : 80 tahun : Laki-laki : Menikah : Islam : Jl. Cawang no 78 Rt. 11 Rw. 09, Keramatjati : 10 Agustus 2009 : SKTM. : 58-22-45

Nama Umur Jenis Kelamin Status Pekawinan Agama Alamat Tanggal Masuk RS Status Rawat No. CM

II.

ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara Auto-Anamnesa pada tanggal 1 September 2009 dengan pasien sendiri.

A. KELUHAN UTAMASesak nafas sejak 3 hari SMRS.

B. KELUHAN TAMBAHANBatuk-batuk, Mencret, BAK kuning seperti air teh.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien pria 80 tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak timbul pada saat beraktifitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien merasa sesak bila berjalan lebih dari 20 langkah, sakit dada ( - ). Pasien biasa tidur diganjal dengan menggunakan 2 bantal. Selain itu pasien juga mengalami nyei sendi. Pasien juga mengaku batuk-batuk berdahak berwarna putih, darah ( - ), bibi terasa kering, dan sering terasa haus. Pasien 3 hari yang lalu sempat mengalami sumer (panas yang tidak tinggi) BAB pasien mencret berampas 1x sehari berwarna hitam. BAK pasien warna seperti air teh, keruh. Riwayat hipertensi sejak tahun 1988 (11 tahun). Dan pernah dirawat 1x di Rumah Sakit Bhudi Asih dengan sesak nafas. Riwayat kencing manis, riwayat kuning, dan riwayat asma disangkal.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU-

E. RIWAYAT HIDUP DAN KEBIASAANRiwayat merokok 2 bungkus per hari dan sudah berhenti sejak 1 tahun yang lalu. Pasien minum jamu (temulawak, kunyit, akar alang-alang) tetapi tidak sering. Pasien tidak pernah minum obat selain resep dokter.

2

Makanan harian pasien berupa nasi tempe, tahu, ikan asin, telor jarang, daging jarang, sayur jarang.

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan atau kelainan yang sama dengan yang dialami pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK: Tampak Sakit Sedang. : Composmentis : 140/60 mmHg : 92 kali/menit, reguler, isi cukup. : 37 C : 26 kali/menit : 55 kg : 165 cm : Kurang.

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tek. Darah Nadi Suhu Laju Nafas Berat Badan Tinggi Badan Gizi

STATUS GENERALISKepala Mata : Normocephali, Rambut hitam, Distribusi merata, tidak mudah rontok. : Pupil bulat isokor, sikap bola mata simetris Reflek Cahaya Langsung +/+, Reflek Cahaya Tidak Langsung +/+, Conjungtiva Anemis -/-, Sclera Icterik +/+. : Normotia, Sekret -/-, Serumen +/+. : Septum Deviasi (-), Sekret -/-,Nafas cuping hidung (-). : Bibir kering (+), coated tongue (-), faring hiperemis (-) tonsil T1-T1 tenang : Kel. Thiroid tidak membesar, KGB tidak membesar. JVP 5+2 cm H2O : : Ictus Cordis tidak terlihat. : Ictus Cordis teraba di ICS V : Batas Jantung Kiri linea mid clavikula 2 jari lateral. : S1 dan S2 reguler, Diastolik Murmur (+), Gallop (-). : Simetris pada kedua hemithorak, saat statis dan dinamis. : Vocal Frenitus kanan = kiri. : Sonor di kedua lapang paru. : Suara Nafas Vesikuler, Wheezing +/+, Ronchi +/+.

Telinga Hidung Mulut Leher Thorak Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

3

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstrimitas Atas Ekstrimitas Bawah

: Buncit, asites, supel, Spider Nevi (-). : Shifting Dulness (+),.Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-), Defans Muskuler (-). : Redup disemua regio abdomen. : Bising Usus (+) N. : Akral hangat, Oedem -/-, Deformitas (-), Palmar Eritema (-) : Akral hangat, Oedem +/+, Deformitas (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: 10 Agustus 2009 Darah Rutin Hemoglobin * Hematokrit * Leukosit Thrombosit* Kimia Darah Glukosa Sewaktu SGOT* SGPT* Ureum* Ceatinine* Foto Ronsen Thorax Foto Ronsen Thorax Kesan : Oedema Pulmo Hasil 11.7 37 7.7 41 Hasil 139 407 1286 69 3.8 Satuan g/dl % ribu/ul ribu/ul Satuan mg/dl U/1 U/1 mg/dl mg/dl Nilai Normal 13-16 40-48 5-10 150-400 Nilai Normal 50 g/dL, Creatinin > 3 mg/dL SGOT abnormal atau tanda penyakit hati menahun dan penderita yang tidak bisa bangun dari tempat tidur Intra peritoneal, intra torakal, operasi aorta Operasi darurat Jumlah Jumlah Nilai 05 6 12 13 25 > 26 komplikasi tdk ada/ringan (%) 99 93 86 22 komplikasi berat (%) 0,7 5 11 22 11 3 7 7 3 3 3 4 53

Jenis operasi

Kelas I II III IV

kematian oleh krn jantung (%) 0,2 2 2 56

Pada pasien ini didapat kelas II dengan komplikasi tidak ada/ringan 93%, komplikasi berat 5%, dan kematian oleh karena jantung 2%..

7

FOLLOW UPPasien menjalani perawatan sejak 10 Agustus 2009. Catatan perkembangan dan hasil laboratorium disertakan. 11 Agustus 2009 S: Batuk berdahak Dingin menggigil Sesak nafas Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tek. Darah Nadi Cor Paru CHF RL ISDN Lincomycin 3x1 Adalat Oros 1x1 Hepa Q 3x1 Tonar 3x1 Aldactone 2x100 : Tampak Sakit Sedang. : Composmentis : 80/40 mmHg : 84 kali/menit : S1S2 reg, diastolic murmur + : SnVes, Wh +/+, Rh +/+

O:

A: P:

12 Agustus 2009 S: Mual Menggigil Perut sakit Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tek. Darah Nadi Cor Paru Darah Rutin Leukosit Hemoglobin * Hematokrit * Thrombosit* : Tampak Sakit Sedang. : Composmentis : 100/40 mmHg : 72 kali/menit : S1S2 reg, diastolic murmur + : SnVes, Wh +/+, Rh +/+ Hasil 9.4 12.1 35 59 Satuan ribu/ul g/dl % ribu/ul Nilai Normal 5-10 13-16 40-48 150-400

O:

8

Kimia Darah Na.K.Cl+Astrup Natrium* Kalium* Chlorida pH PCO2* PO2 HCO3* O2SAT* TCO2* Base Excess* A: P: CHF Lincomycin 3x1 RL Hepa Q 3x1 Tonar 3x1 Aldactone 2x100 Aminoleban /24j Stabixim 2x1 Ambroxol 3x1 Curliv 2x1

Hasil 130 5.4 101 7.41 26.6 99.8 16.9 97.5 17.8 -5.5

Satuan mmol/L mmol/L mmol/L mmHg mmHg mmol/L % mmol/L mmol/L

Nilai Normal 135 - 153 3.5 5.3 98 - 109 7.35 7.45 35 45 80 - 105 22 26 92 - 96 23 27 -2 - 3

13 Agustus 2009 S: O: keluhan berkurang Batuk + Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tek. Darah Nadi Mata Cor Paru Abdoment Ekstrimitas Bawah Urine Lengkap Warna Kejernihan* Glukosa : Tampak Sakit Sedang. : Composmentis : 110/70 mmHg : 70 kali/menit : CA -/-, SI +/+ : S1S2 reg, diastolic murmur + : SnVes, Wh +/+, Rh +/+ : Shifting Dulness (+) : Oedem +/+ Hasil Kuning Keruh Negatif Satuan Nilai Normal Jernih Negatif

9

Bilirubin Keton Berat Jenis pH Albumin* Urobilinogen Nitrit* Darah Samar* Esterase Leukosit SEDIMEN Leukosit Eritrosit* Epitel Silinder Kristal Bakteri* Jamur USG Abdomen Kesan :

Negatif Negatif 1010 5.5 (+2) 0.2 Positif (+2) Negatif 1-2 9-12 Positif Negatif Negatif Positif Negatif

U.E/dl

Negatif Negatif 1000-1030 5 - 8.5 Negatif 0.1-1 Negatif Negatif Negatif 1-5 90 mmHg secara kronik, atau bila pasien memakai obat antihipertensi. Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : 1.Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, disebut juga hipertensi idiopatik. Meliputi sekitar 95% kasus. 2.Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem renin-angiotensin, defek dalam ekskresi natrium, peningkatan Na dan Ca intraseluler dan faktor-faktor yang meningkatkan risiko seperti obesitas, alkohol, merokok. 3.Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat pada sekitar 5% kasus. Penyebab spesifiknya diketahui seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskular renal, hiperaldosteronisme primer dan sindrom Cushing, feokromositoma, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.(3,4) Tabel I. Klasifikasi tekanan darah untuk dewasa diatas 18 tahun Klasifikasi Tekanan Darah Tekanan Sistolik dan Diastolik (mmHg) Normal 100 * Sumber JNC VII 2003 JNC 7 (the Seventh US National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) mempublikasikan klasifikasi baru (2003) yang membatasi tekanan darah normal ialah sistolik di bawah 120 mmHg dan diastolik di bawah 80 mmHg, dan menambahkan satu kategori baru yakni "prehipertensi" jika tekanan sistolik antara 120 dan 139 atau tekanan diastolik di antara 80 dan 89 mmHg. Strategi pencegahan direkomendasikan pada populasi ini Kebanyakan pasien hipertensi tidak mempunyai gejala spesifik sehingga hanya ditemukan pada saat pemeriksaan fisik. Pasien biasanya datang ke dokter karena 3 alasan di bawah ini : 1.Peningkatan tekanan darah itu sendiri. 2.Penyakit vaskular hipertensi. 3.Penyakit yang menjadi penyebab, dalam hal ini hipertensi sekunder. GEJALA Gejala yang sering dikeluhkan adalah nyeri kepala, biasanya hanya pada hipertensi berat, kebanyakan terlokalisir di daerah oksipital dan hanya muncul pada saat bangun di pagi hari, dan akan hilang spontan setelah beberapa jam. Keluhan lain yang berhubungan dengan peningkatan tekanan darah antara lain: pusing, palpitasi, cepat lemas dan impotensi. Keluhan lain yang menunjukkan penyakit vaskular termasuk di antaranya adalah epistaksis, hematuri, penglihatan kabur(2).

24

KOMPLIKASI Kebanyakan pasien hipertensi meninggal akibat penyakit jantung, stroke dan/atau gagal ginjal, selain itu juga dapat ditemukan komplikasi retinopati. 1.Komplikasi jantung Jantung mengalami peningkatan kerja akibat peningkatan tekanan darah sistemik mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri. Kemudian katup akan mengalami kemunduran fungsi, dilatasi kavitas, sehingga gejala dan tanda gagal jantung akan muncul. 2.Komplikasi neurologi Dibagi menjadi retinal dan sistem saraf pusat. Disfungsi sistem saraf pusat sering muncul pada pasien hipertensi, sakit kepala oksipital pada pagi hari, pusing, vertigo, tinitus disebabkan oleh pembuluh darah yang macet, perdarahan dan encephalopati. Selain itu h