Cardiopatia ischemica

suferinta a miocardului produsa de deficitul de irigatie coronariana

suferinta reversibila / ireversibila

-metabolismul miocardului este exclusiv aerob

Anatomia coronarelor

Artera coronara dreapta - porneste din sinusul aortic drept - iriga nodulul sinoatrial, atriul drept, ventriculul drept, peretele posteroinferior al ventriculului stang

Artera coronara stanga - porneste in sinusul aortic stang - are doua ramuri principale - ramura interventriculara anterioara si artera circumflexa

Anatomia coronarelor

ramurile celor doua artere coronare nu se anastomozeaza

circulatia este de tip terminal

-daca este obliterat un ram arterial circulatia nu poate fi deviata prin colaterale - teritoriul cardiac se necrozeaza

Fiziopatologia ischemiei miocardice

ischemie - dezechilibru intre fluxul sanguin coronarian si consumul miocardic de oxigen

lipsa sau scaderea concentratiei de oxigen

-nu se elimina metabolitii toxici

Ischemia miocardica

- daca dureaza peste 30 - 40 minute se produce necroza miocardului

Ischemia miocardica

scade contractilitatea miocardului

scade forta de ejectie

-scade debitul sistolic si consecutiv debitul cardiac

Ischemia miocardica

scade complianta ventriculului stang la umplerea diastolica

scade fractia de ejectie (FE=DS/VTD * 100)

-scaderea fractiei de ejectie si scaderea compliantei ventriculului stang determina staza in venele si capilarele din mica circulatie

Ischemia miocardica

organismul compenseaza prin stimulare simpatica

creste consumul de oxigen al miocardului

- scade durata diastolei - durata in care se face irigatia miocardului

Stenoza coronariana

reducerea diametrului coronar

stenoza coronariana critica - debitul de repaus este pastrat dar la efort debitul prin vas nu mai poate sa creasca pentru a aduce suplimentul de oxigen si glucoza necesar

Hipoxia miocardica - cauze extracardiace

hemoragie grava cu soc hipovolemic

anemie severa

-deficit de oxigenare a sangelui la nivel pulmonar

Cardiopatia ischemica

ingustarea lumenului coronarelor prin placi de aterom

formarea unui trombus in teritoriul coronar, cel mai frecvent pe o placa de aterom

- spasm coronarian

Cardiopatia ischemica diagnostic

tablou clinic

ECG

-probe biologice

Cardiopatia ischemica

cardiopatia ischemica dureroasa (CID)

-cardiopatia ischemica nedureroasa (CIND)

Cardiopatia ischemica cronica dureroasa

angina stabila

angina instabila

-infarctul miocardic

Angina stabila

provocata de efort, emotii, frig, masa copioasa

localizata retrosternal

localizata pe o suprafata extinsa

- caracterul durerii - constrictie, gheara, apasare, torsiune, arsura, greutate la respiratie

Angina stabila

iradiaza in umar sau bratul stang, pe partea cubitala a antebratului, la nivelul ultimelor doua degete, interscapulovertebral, spre mandibula

-dispare rapid (5 minute) dupa incetarea factorului declansator sau la administrare de nitroglicerina

Angina instabila

durata mai lunga (15 - 20 de minute)

cedeaza greu dupa mai multe tablete de nitroglicerina

apare si in repaus

-apar mai multe episoade pe zi

Infarctul miocardic

durere intensa

persista peste 30 de minute

- nu cedeaza la nitroglicerina

Manifestari clinice asociate

Palpitatii

Dispnee

Transpiratii

Astenie

Sincopa

Probe biologice in infarctul miocardic

prin necroza celulelor musculare se elibereaza in circulatie o serie de produsi din interiorul acestora

- CK - MB- troponinele- mioglobina- TGO, LDH

CK-MB

enzima specifica miocardului

- nivelul seric creste incepand cu primele ore de la instalarea infarctului

Troponinele

-I si T

proteine din miocard

se elibereaza incepand cu primele 3 ore de la instalarea hipoxiei

-sunt mai specifice decat CK-MB

Mioglobina

proteina prezenta in muschii scheletici si in miocard

creste rapid dupa infarct

-este nespecifica, apare si in alte leziuni musculare

TGO si LDH

transaminaza glutamica oxalacetica (TGO)

lactat dehidrogenaza (LDH)

cresc mai lent

-dupa 12 ore de la producerea hipoxiei

Manifestari ECG in cardiopatia ischemica

la pacientii cu angina stabila ECG este normal in afara acceselor (o treime)

- la pacientii cu angina stabila pot exista modificari de faza terminala (de repolarizare) - doua treimi din cazuri

Cardiopatie ischemica ECG

curent de ischemie

curent de leziune

-curent de necroza

Irigatia miocardului

se face de la epicard spre endocard

afectare usoara - localizare subendocardica

-afectare mai severa - localizare sub epicardica

Curentul de ischemie

hipoxie moderata, reversibila

ischemie subendocardica - unda T apare ascutita si pozitiva

-ischemie subepicardica - unda T ascutita si negativa

Curentul de leziune

hipoxie mai severa, dar inca reversibila

prezinta modificari la nivelul segmentului ST

segment ST subdenivelat - leziune subendocardica

-segment ST supradenivelat - leziune subepicardica

Curentul de necroza

modificari grave, ireversibile

zona necrozata nu are activitate electrica

-unda R din derivatia respectiva dispare sau este amputata

Curentul de necroza

unda Q de necroza are o durata de cel putin 0,0 4 secunde

unda Q de necroza are amplitudinea de cel putin 1 / 4 din unda R care urmeaza

-unda Q de necroza este permanenta pe traseul ECG dupa producerea unui infarct miocardic

Infarctul miocardic

obstructie brusca a unei coronare

teritoriul respectiv nu mai este irigat cu sange

-in zona respectiva se produc distrugeri ale miocitelor, se dezvolta tesut de granulatie apoi tesut cicatriceal

Infarctul miocardic cauze

tromboza pe placa de aterom

embolie coronariana

disectie coronariana

-cauze de hipoxie generala

Infarctul miocardic consecinte

asincronismul sistolic

- tulburari de ritm si de conducere - fibrilatie ventriculara, bloc atrioventicular de gradul 3

Infarctul miocardic consecinte

deficite de contractie ale peretelui miocardic:

Hipokinezie

Akinezie

Diskinezie

Infarctul miocardic diagnostic

sunt necesare cel putin doua criterii din 3:

Durere sugestiva

Modificari biologice specifice

Modificari ECG

Infarctul miocardic - modificari ECG

infarctul miocardic supraacut - primele 6 ore

infarctul miocardic acut - 6 ore - 7 zile

infarctul miocardic subacut 1 saptamana - 6 saptamani

-infarctul miocardic vechi sau sechelar - peste 6 saptamani

Infarctul miocardic supraacut

primele 6 ore

supradenivelarea segmentului S T care inglobeaza unda T

- unda in dom

Infarctul miocardic acut

6 ore - 7 zile

incepe sa se formeze cicatricea fibroasa

apare unda Q patologica

- apare unda Pardee, care inglobeaza segmentul S T, ce coboara spre linia izoelectrica si aparitia undei T negative

Infarctul miocardic subacut

1 saptamana - 6 saptamani

segmentul S T revine la linia izoelectrica

persista unda Q de necroza

-unda T negativa

Infarct miocardic vechi sau sechelar

peste 6 saptamani

se incheie procesul de vindecare prin cicatrice fibroasa

persista unda Q de necroza

-unda T redevine pozitiva

Localizarea infarctului derivatii directe

Anteroseptal V1 V2

Anteroapical V1 - V4

Inferior DII, DIII, aVF

Lateral DI, aVL, V5, V6