529Apendicitis aguda secundaria a una vasculitis lúpica / Alejandro Barrera E y cols

Apendicitis aguda secundaria a una vasculitis lúpica

Drs. ALEJANDRO BARRERA E, GUILLERMO BANNURA C, YAMILE CORREDOIRA S,ANGELA GARCÍA R

Servicio y Departamento de Cirugía y Anatomía Patológica, Hospital Clínico San Borja Arriarán,Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

RESUMEN

Se presenta un caso de una paciente de 33 años, con evidencias clínicas de cuadro de vasculitis concompromiso cutáneo y articular, que cursa con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y signos de irritaciónperitoneal. Se interviene encontrándose un apéndice cecal levemente inflamado. Evoluciona en buenascondiciones con remisión de la sintomatología articular y cutánea, luego de recibir un tratamiento concorticoides. El estudio de laboratorio comprueba la existencia de un lupus eritematoso sistémico (LES). Labiopsia demostró una apendicitis por vasculitis con necrosis fibrinoide de los vasos medianos. Se recomien-da la utilización de los índices de actividad lúpica para orientar la sospecha diagnóstica entre una apendicitisaguda habitual y una inflamación del órgano secundario a la enfermedad lúpica.

PALABRAS CLAVES: Apendicitis aguda, lupus, cirugía precoz

SUMMARY

This is a case report of a 33 year-old female who presented with clinical signs of vasculitis, with skinand joint involvement. She developed pain in the right lower quadrant with peritoneal signs. At laparotomy,a slightly inflammed vermiform appendix was found. Her postoperative course was fair; following steroidtherapy, her articular and skin symptomatology disappeared. Laboratory tests confirmed the diagnosis ofsystemic lupus erithematosus. The surgical specimen showed appendicitis secondary to a vasculitis withfibrinoid necrosis of mid-sized vessels. For the differential diagnosis between a usual acute appendicitis andlupic involvement of the organ, the use of the lupic activity indexes is recommended.

KEY WORDS: Acute appendicitis, systemic lupus erithematosus, early surgery

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs. 529-531

CASOS CLÍNICOS

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es unaenfermedad reumatológica común, con una inci-dencia de 1 en 5000 habitantes en los EstadosUnidos.1 La enfermedad se caracteriza por compro-miso articular, cutáneo, renal, neurológico, hemato-lógico y de serosas. El compromiso gastrointestinalse encuentra hasta en el 50% de los pacientes y fuedescrito por Sir William Osler en 1895.2 Este secaracteriza principalmente por dolor abdominal,náuseas, vómitos y diarrea, pudiendo afectar cual-

quier segmento del tubo digestivo (Tabla 1). Lasmanifestaciones gastrointestinales se presentancomo consecuencia del compromiso primario delLES o debido a una complicación del tratamien-to.3,4

El síntoma más común en el área digestiva esel dolor abdominal, pudiendo encontrarse en tressituaciones clínicas:

1. Paciente joven, habitualmente mujer, condolor abdominal y manifestaciones cutáneas, arti-culares y renales que la hacen sospechosas depadecer de un LES.

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2. Paciente portadora de un LES, que desarro-lla dolor abdominal en relación a su tratamiento.

3. Paciente conocida con LES sin tratamiento,que inicia un cuadro doloroso.

En estas tres condiciones la evaluación delcirujano resulta de primordial importancia para evi-tar la morbilidad y mortalidad derivada del retardode la cirugía.5

Debido a las dificultades que plantea al diag-nóstico y a la oportunidad del tratamiento de unaapendicitis aguda en un paciente lúpico, nos parecede interés presentar un caso que nos correspondiótratar y efectuar una revisión de la literatura sobreel tema.

CASO CLÍNICO

Paciente de 33 años previamente sana, conantecedentes de 3 embarazos con un aborto es-pontáneo. Su cuadro actual se inicia 2 meses pre-vio a su ingreso caracterizado por compromiso delestado general, baja de peso de 10 kg, anorexia,poliartralgias, lesiones cutáneas eritematosas encara y tórax, caída difusa del pelo, a lo que seagrega sensación febril en las últimas 2 semanas.Por exacerbación de las poliartralgias consulta aServicio de Urgencia HUAP, donde es hospitaliza-da y derivada a nuestro Hospital al día siguiente.

A su ingreso se encuentra febril (37,8° Caxilar), con lesiones eritematosas faciales y torá-cicas y alopecia difusa. En los exámenes de labo-ratorio destaca una anemia con hematocrito de30%, hemoglobina 10 mg/dl, leucopenia de 3.000/mm3, trombocitopenia leve al frotis y una leuco-cituria aséptica de 40-50 leucocitos por campo.

Tabla 1

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALESDEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Localización Síntomas

Membranas mucosas Ulceraciones, xerostomíaEsófago Dismotilidad, reflujo ácido, vas-

culitis con o sin perforación

Estómago Ulcera péptica, anemia perni-ciosa, ectasia vascular

Intestino delgado Dismotilidad, vasculitis, trombosis,y grueso mala absorción, enfermedad infla-

matoria intestinal, sobrepoblaciónbacteriana, serositis

Hígado Hepatitis autoinmune o medica-mentosa

Páncreas Pancreatitis autoinmune o medica-mentosa

Evoluciona al segundo día de hospitalizacióncon inflamación de articulaciones interfalángicas ymetacarpofalángicas. Luego aparece dolor en fosailíaca derecha de intensidad progresiva, fiebre de37,8° C y Blumberg (+) localizado en dicha zona.Por sospecha de una apendicitis aguda se decidecirugía, observándose durante la laparotomía unapéndice levemente inflamado con eritema en subase, ausencia de líquido libre peritoneal con ciegoe íleon distal normales. Recibe antibióticos en elpreoperatorio inmediato (gentamicina y metroni-dazol), a lo que se agrega hidrocortisona en dosisde 100 mg cada 8 horas, la que luego se cambia aprednisona y cloroquina, con rápida remisión de lasintomatología articular y de la curva febril.

El estudio inmunológico confirma un LES, conanticuerpos antinucleares (+), complemento dismi-nuido, anticuerpos antimúsculo liso y antiribonu-cleoproteínas elevados.

La paciente egresa al día undécimo del post-operatorio en buenas condiciones generales sincomplicaciones quirúrgicas y asintomática. Mantie-ne controles en reumatología con un seguimientode 11 meses asintomática y sin nuevos cuadros dedolor abdominal. En este tiempo ha recuperadopeso y mantiene tratamiento con prednisona 40 mgpor día.

La biopsia mostró vasculitis con necrosisfibrinoide de los vasos medianos del apéndice (Fi-gura 1).

DISCUSIÓN

El dolor abdominal se presenta con frecuenciaen los pacientes con un LES. Muchos episodiosson autolimitados y responden adecuadamente altratamiento sintomático o al ajuste de la terapiaesteroidal.6 Sin embargo, con cierta frecuencia estecuadro requiere de hospitalización y estudios com-

Figura 1. Vasculitis con necrosis fibrinoide de la capamedia en arteríolas medianas.

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plementarios para aclarar su naturaleza y su ade-cuado tratamiento.

Una vez establecido el diagnóstico de abdo-men agudo en un paciente de estas características,una primera aproximación etiológica debe ser defi-nir si se trata de una patología común o por elcontrario nos encontramos frente a una complica-ción propia del lupus o su terapia. Una forma deaproximarse a ésta consiste en la aplicación de unaserie de parámetros clínicos y de laboratorio que sereúnan en un puntaje, conocido como SLEDAI(sistemic lupus erythematosus disease activityindex).7 Medina5 reconoce que en el grupo de pa-cientes sin enfermedad activa, es decir un puntajeen el SLEDAI entre 0 y 4 puntos, los hallazgos dela laparotomía corresponden a patología habitualno relacionada con el lupus en el 100% de loscasos. Por el contrario, los pacientes con enferme-dad activa que presentaron los mayores valores delSLEDAI se encontraron en los aquejados de unavasculitis o una trombosis de vasos intraabdomi-nales. Un grupo intermedio lo constituyen pacientescon enfermedad activa que presentaron patologíacomún, con valores entre los anteriores. El casopresentado cuenta con algunos criterios de activi-dad, como la artritis, las lesiones cutáneas y elcomplemento bajo. Aunque no fueron evaluadostodos los parámetros, era posible sospechar en elpreoperatorio una complicación derivada del lupus.

Si existe la fuerte sospecha clínica que se asis-te a una complicación de la enfermedad, los cua-dros principales a considera en el diagnóstico dife-rencial son la vasculitis y la trombosis de vasosmesentéricos. Si bien no difieren en cuento a lapresencia de actividad lúpica, es posible intentar undiagnóstico etiológico mediante algunos paráme-tros clínicos y de laboratorios.5,6 La presencia devasculitis cutánea, trombocitopenia y compromisodel sistema nervioso central, es más frecuente enlos cuadros asociados a vasculitis. La presencia deanticuerpos anticardiolipinas, en cambio, se asociacon la trombosis mesentérica por hipercoagula-bilidad. Nuestra paciente presentaba lesiones detipo vasculitis y trombocitopenia, por lo cual eraplanteable la existencia de un cuadro vasculíticoabdominal.

En cuanto a los estudios radiológicos, en la ra-diografía simple de abdomen es posible encontrarneumatosis intestinal, signo casi patognomónico devasculitis y mandatorio de cirugía.6 La tomografíacomputada de abdomen puede mostrar cambios en

el grosor de la pared intestinal, aumento del coefi-ciente de atenuación de la grasa mesentérica,ascitis o trombosis de vasos mesentéricos.8 Ningu-no de estos exámenes se realizó en el caso presen-tado, pero si se dispone de ellos son un elementoútil en la toma de decisiones. También es posiblerealizar estudios cintigráficos, especialmente conglóbulos blancos marcados con Indio111, técnicacapaz de detectar compromiso inflamatorio del in-testino en pacientes con mesenquimopatías.1

Hechas las consideraciones diagnósticas, laoportunidad de la laparotomía resulta fundamentalen los resultados de sobrevida de los pacientes.Independiente de la causa del cuadro doloroso,relacionado o no con la enfermedad, si la laparoto-mía se realiza después de 48 horas la mortalidadalcanza sobre el 80%. En cambio si la laparotomíaes realizada antes de las 48 horas de iniciado elcuadro, la mortalidad es menor al 5% en general, yausente en la serie de Medina.5 También resultaimportante en evitar complicaciones mayores comola necrosis intestinal por vasculitis, como en el casopresentado por Palma,4 al instaurar el tratamientoesteroidal en forma precoz.

BIBLIOGRAFÍA

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